Verständliche Begriffe und bessere Information rund um Tiers payant, Tiers garant und Tiers soldant

Rossini Stéphane · P-M · Nationalrat · Wallis · Sozialdemokratische Fraktion

Antrag der Mehrheit

Der Initiative keine Folge geben

Antrag der Minderheit

(Steiert, Bortoluzzi, Carobbio Guscetti, Fridez, Gilli, Gysi, Schenker Silvia, van Singer)

Der Initiative Folge geben

Proposition de la majorité

Ne pas donner suite à l'initiative

Proposition de la minorité

(Steiert, Bortoluzzi, Carobbio Guscetti, Fridez, Gilli, Gysi, Schenker Silvia, van Singer)

Donner suite à l'initiative

Le président (Rossini Stéphane, président): Vous avez reçu un rapport écrit de la commission. Madame Fehr renonce à prendre la parole.

Steiert Jean-François · Mit-M · Nationalrat · Freiburg · Sozialdemokratische Fraktion

Die parlamentarische Initiative Fehr Jacqueline handelt von Begriffen, die nicht nur schwer verständlich sind, sondern vor allem auch den Alltag eines Patienten oder einer Patientin massiv beeinträchtigen können. Sie begründen die Wahl einer Krankenkasse oder eines Leistungserbringers und führen immer wieder dazu, dass Versicherte aus Verständnisproblemen in kritische Situationen geraten. Ob eine Kasse ein System anwendet, bei welchem der oder die Versicherte eine Leistung zuerst bezahlt und nachher eine Rückvergütung erhält, oder ob die Kasse die Leistung direkt bezahlt, ist wie Servicequalität, Kundendienst usw. ein Wettbewerbselement, aufgrund dessen sich jemand für oder gegen eine Kasse entscheidet. Das setzt aber voraus, dass die Menschen wissen, worum es geht, und die Vor- und Nachteile kennen, wenn sie eine Kasse wählen, die mit dem einen oder anderen System abrechnet.

Niemand versteht die Begriffe Tiers payant, Tiers garant und Tiers soldant, mit Ausnahme - hoffentlich - der meisten Kommissionsmitglieder, die sich damit beschäftigt haben. Die Verständlichkeit von zentralen Gesetzesbegriffen ist aber eine Voraussetzung und gehört zu guter Gesetzesformulierung. Die parlamentarische Initiative Fehr Jacqueline weist auf ein Problem hin, welches auch von den Gegnern der Initiative nicht bestritten wird. Die Begriffe Tiers payant, Tiers garant und Tiers soldant führen in der Praxis zu einem problematischen Umgang, zu Missverständnissen und teilweise auch zu materiellen Schwierigkeiten, die dann von den entsprechenden Behörden, auch von den Fürsorgebehörden, wieder bewältigt werden müssen.

Die Patientenvereinigungen stossen immer wieder auf ganz konkrete Probleme, die auf einem schlechten Verständnis der verschiedenen Rückzahlungsmethoden beruhen. Das führt zum Teil zu durchaus erheblichen Schwierigkeiten, die eigentlich vermieden werden könnten, wenn das Ganze transparent und vor allem verständlich angewendet würde. Die Begriffe stehen zwar nur in Klammern im Gesetz, wie dies die Mehrheit im Rahmen der Kommissionsdiskussion bemerkt hat. Aber das ist eigentlich gar nicht die Frage. Sie werden systematisch verwendet, insbesondere auch in Angeboten von Versicherern, die voraussetzen, dass der Versicherte weiss, was er mit welchen Konsequenzen unterzeichnet. Das weiss er aber oft nicht. Diese Begriffe wurden im Übrigen auch hier im Rat schon verwechselt, was den Handlungsbedarf definitiv aufzeigen sollte.

In der Kommission hat sich gezeigt, dass auch innerhalb der Ärzteschaft die Begriffe nicht immer klar sind. Man weiss dort nicht immer, welche Konsequenzen mit den unterschiedlichen Abrechnungsformen verbunden sind. Immer wieder erleben deshalb auch Ärztinnen und Ärzte schwierige Situationen, weil sie mangels zeitgerechter Rückerstattung der Rechnungen durch die Versicherer phasenweise faktisch zur Bank der Krankenversicherer werden. Es stimmt zwar, dass es bei anderen Begriffen nicht anders ist; das wurde auch in der Kommissionsdiskussion hervorgehoben. Hier ist aber die Praxisrelevanz sicher deutlich grösser als in anderen Fällen.

In der Kommission wurde erwähnt, es gebe im ambulanten Bereich seitens der Kassen heute schon eine ausserordentlich differenzierte Praxis. Das spricht eigentlich dafür, dass es wohl etwas mehr Klarheit bräuchte. Je komplexer und differenzierter die Situation in der Praxis ist, desto wichtiger ist es, dass klar kommuniziert wird.

Die Lösung, die angeboten wird, ist gesetzestechnisch äusserst einfach, indem die betreffenden Begriffe in Klammern mit verständlichen Begriffen vervollständigt werden und damit erläuternd wirken könnten. Zwar hat das Bundesamt bereits versprochen, im Rahmen seiner Kommunikation Klärungen herbeizuführen; das ist ein sinnvoller erster Schritt und wohl auch ein gutes Nebenprodukt der parlamentarischen Initiative Fehr Jacqueline. Wir von der SP-Fraktion sind trotzdem der Meinung, dass der Initiative Folge gegeben werden solle, damit wir auch mit dem Gesetz selbst zur notwendigen Klärung beitragen können.

de Courten Thomas · Mit-M · Nationalrat · Basel-Landschaft · Fraktion der Schweizerischen Volkspartei

Die parlamentarische Initiative Fehr Jacqueline fordert, dass die Begriffe Tiers payant, Tiers garant und Tiers soldant, die die Abrechnungssysteme im Krankenversicherungsbereich umschreiben, ausgedeutscht werden, damit sie für Bürgerinnen und Bürger verständlicher seien. Grundsätzlich geht es aber nicht um die Begrifflichkeit, sondern um die Mechanik der Leistungsabrechnung, die nach Ansicht der Initiantin zu wenig bekannt ist, was den Versicherten keine klare Wahl ermögliche.

Das KVG, das betreffende Gesetz, ist in der Sache und im Wortlaut allerdings bereits klar und deutlich. Artikel 42 KVG hält in Absatz 1 fest: "Haben Versicherer und Leistungserbringer nichts anderes vereinbart, so schulden die Versicherten den Leistungserbringern die Vergütung der Leistung. Die Versicherten haben in diesem Fall gegenüber dem Versicherer einen Anspruch auf Rückerstattung (System des Tiers garant). In Abweichung von Artikel 22 Absatz 1 ATSG kann dieser Anspruch dem Leistungserbringer abgetreten werden." Das wäre der Tiers soldant.

In Absatz 2 heisst es: "Versicherer und Leistungserbringer können vereinbaren, dass der Versicherer die Vergütung schuldet (System des Tiers payant). Im Falle der stationären Behandlung schuldet der Versicherer, in Abweichung von Absatz 1, den auf ihn entfallenden Anteil an der Vergütung."

Absatz 3 lautet schliesslich: "Der Leistungserbringer muss dem Schuldner eine detaillierte und verständliche Rechnung zustellen. Er muss ihm auch alle Angaben machen, die er benötigt, um die Berechnung der Vergütung und die Wirtschaftlichkeit der Leistung überprüfen zu können. Im System des Tiers payant erhält die versicherte Person eine Kopie der Rechnung, die an den Versicherer gegangen ist. Bei stationärer Behandlung weist das Spital die auf Kanton und Versicherer entfallenden Anteile je gesondert aus. Der Bundesrat regelt die Einzelheiten." So weit das Gesetz.

Die Mechanik ist damit definiert: Im System des Tiers garant schickt der Arzt die Rechnung an den Patienten, der von seiner Versicherung das Geld garantiert zurückerhält, abzüglich Franchise und Kostenbeteiligung. Im System des Tiers payant schickt der Arzt die Rechnung direkt der Versicherung, die Versicherung bezahlt und stellt dem Versicherten die Kostenbeteiligung in Rechnung. Im System des Tiers soldant, dem Ausnahmefall, schickt der Arzt die Rechnung ebenfalls an den Patienten, der Patient reicht sie bei der Versicherung ein. Hier aber geht die Rückerstattung der Versicherung nicht an den Patienten, sondern direkt an den Arzt.

Die Frage, ob diese drei rechnungsmechanischen Varianten mit einer neuen Begrifflichkeit wie "Systemrückerstattung" oder auch "Systemdirektzahlung" für die Patienten beziehungsweise Bürger verständlicher wären, hat die Kommission verneint. Sie sieht keinen gesetzgeberischen Handlungsbedarf; dies, zumal auch über ein einfaches Googeln oder über eine entsprechende Anfrage im Spital, beim Arzt oder auch bei jeder Versicherung die Begrifflichkeiten mündlich, schriftlich, persönlich oder im Internet umgehend und verständlich erklärt werden.

Eine Minderheit der Kommission möchte die Abrechnungssysteme im KVG dennoch deutsch beziehungsweise klarer umschreiben. Das Bundesamt seinerseits ist gewillt, die Information der Versicherten über die drei Abrechnungssysteme in leichter und zugänglicher Weise zu verbessern, ohne Anpassung der Gesetzgebung, beispielsweise durch die Ergänzung einschlägiger Broschüren.

Die Kommission beantragt Ihnen darum mit 12 zu 8 Stimmen bei 4 Enthaltungen, der parlamentarischen Initiative keine Folge zu geben.

Moret Isabelle · Mit-F · Nationalrat · Waadt · FDP-Liberale Fraktion

Par son initiative, Madame Fehr propose que les termes "tiers payant", "tiers garant" et "tiers soldant" soient remplacés par des termes compréhensibles dans la LAMal. De plus, l'auteure de l'initiative souhaite que les patients reçoivent des informations claires au sujet de ces notions et de leurs implications. Selon elle, ces propositions permettraient aux assurés de faire valoir leurs droits, mais aussi de choisir leur caisse-maladie en connaissance de cause.

Concernant la proposition de modification de la LAMal, la majorité de la commission considère que le texte de la loi est clair. En effet, les termes "tiers payant" et "tiers garant" y figurent. Ils y figurent, mais seulement entre parenthèses. Il y a aussi dans cette loi une définition claire de ces termes. Ainsi, selon l'article 42 LAMal, ces deux systèmes sont définis de la manière suivante: "l'assuré a le droit d'être remboursé par son assureur", pour le tiers garant, et "les assureurs et fournisseurs de prestations peuvent convenir que l'assureur est le débiteur de la rémunération", pour le tiers payant. Quant au terme "tiers soldant", il n'est pas mentionné en tant que tel. Cependant, ce même article prévoit que le droit au remboursement "peut être cédé au fournisseur de prestations".

La majorité de la commission arrive donc au constat que la loi actuelle est déjà suffisamment claire. De plus, la majorité rappelle que la plupart des gens ne lisent pas les lois, quel que soit le domaine concerné. Ce qui leur importe, c'est d'avoir une information. Par conséquent, une modification de la loi n'aboutirait pas au fait que les patients soient mieux informés ni même à ce qu'ils saisissent la portée de ces termes.

Compte tenu de ces éléments, il n'y a pas lieu de légiférer sur ce point.

Néanmoins, la majorité de la commission est consciente des lacunes dans l'information aux assurés. Elle s'est donc posé la question de savoir comment améliorer l'information et quels étaient les différents rôles des divers acteurs. L'enjeu n'est pas que les assurés comprennent ce que signifient ces termes, mais qu'ils sachent s'ils devront avancer les frais ou non.

La question ne se pose pas pour les traitements hospitaliers stationnaires, puisque ceux-ci sont décomptés, de par la loi, selon le système du tiers payant. Cependant, la situation est plus compliquée en ce qui concerne les factures de pharmacie et celles des médecins. Pour ce qui est des médicaments, certains assureurs pratiquent le système du tiers garant, ce que beaucoup de personnes peuvent ignorer lorsqu'elles choisissent leur assurance. En effet, ces caisses sont souvent parmi les moins chères. Par conséquent, la concurrence serait plus efficace si les assurés étaient en mesure de savoir ce qu'implique le système du tiers garant.

Concernant les médecins, il est de la responsabilité du praticien d'informer aussi son patient à ce sujet, en particulier de mentionner au patient l'existence du tiers soldant, c'est-à-dire la possibilité de céder le droit au remboursement.

Compte tenu de ces faits, la majorité de la commission souhaite que l'Office fédéral de la santé publique (OFSP) améliore l'information aux patients. Ainsi, la majorité de la commission a obtenu de l'OFSP que les systèmes du tiers payant, du tiers garant et du tiers soldant soient mieux expliqués sur son site Internet. En particulier, il a été proposé de compléter la brochure "L'assurance-maladie obligatoire en bref. Vos questions, nos réponses", qui est disponible sur le site Internet de l'OFSP, et d'ajouter une explication claire concernant la possibilité de céder le droit au remboursement.

La commission suivra donc ce dossier. La commission peut d'ailleurs déposer une motion si elle constate que la demande qu'elle a formulée à l'endroit de l'OFSP n'est pas mise en oeuvre en temps utile.

En conséquence, la commission vous propose, par 12 voix contre 8 et 4 abstentions, de ne pas donner suite à l'initiative, car il n'y a pas lieu de modifier la loi.

Abstimmung

Le président (Rossini Stéphane, président): La majorité de la commission propose de ne pas donner suite à l'initiative. Une minorité propose d'y donner suite.

Abstimmung - Vote

Für Folgegeben ... 57 Stimmen

Dagegen ... 119 Stimmen

(1 Enthaltung)

Schluss der Sitzung um 18.50 Uhr

La séance est levée à 18 h 50