Krankenversicherungsgesetz. Teilrevision (Spitalfinanzierung)

Saudan Françoise · P-F · Ständerat · Genf · Freisinnig-demokratische Fraktion

1. Bundesgesetz über die Krankenversicherung

1. Loi fédérale sur l'assurance-maladie

Detailberatung - Examen de détail

Titel und Ingress, Ziff. I Einleitung, Ingress

Antrag der Kommission

Zustimmung zum Entwurf des Bundesrates

Titre et préambule, ch. I introduction, préambule

Proposition de la commission

Adhérer au projet du Conseil fédéral

Angenommen - Adopté

Art. 7a

Antrag der Kommission

Titel

Information der Versicherten

Abs. 1

Die Versicherten haben jederzeit das Recht, beim Versicherer in die Liste der Leistungserbringer Einsicht zu nehmen oder über diese Auskünfte zu verlangen. Der Versicherer muss seine Versicherten zudem rechtzeitig und umfassend darüber informieren, welche Leistungserbringer für die obligatorische Krankenpflegeversicherung mit ihm einen Vertrag über die Zulassung abgeschlossen haben, und sie über jede Änderung der Liste informieren.

Abs. 2

Diese Liste darf während eines Kalenderjahres nicht eingeschränkt werden. Die Bestimmungen über den Ausschluss von Leistungserbringern (Art. 59) bleiben vorbehalten.

Antrag Berger

Abs. 2

Streichen

Art. 7a

Proposition de la commission

Titre

Information des assurés

Al. 1

Les assurés ont en tout temps le droit de consulter auprès de l'assureur la liste des fournisseurs de prestations ou d'exiger des renseignements à son sujet. L'assureur doit en outre indiquer à temps et de manière complète à ses assurés les fournisseurs de prestations avec lesquels il a conclu un contrat d'admission pour pratiquer à la charge de l'assurance obligatoire des soins et les aviser de chaque changement intervenant dans la liste.

Al. 2

Aucun fournisseur de prestations ne peut être radié de la liste au cours de l'année civile. Sont réservées les dispositions relatives à l'exclusion de fournisseurs de prestations (art. 59).

Proposition Berger

Al. 2

Biffer

Art. 35

Antrag der Kommission

Abs. 1

....

b. soweit sie im ambulanten Bereich tätig sind, einen Vertrag über die Zulassung mit einem oder mehreren anerkannten Krankenversicherern abgeschlossen haben.

Abs. 1bis

Die Leistungserbringer und Versicherer sind, ausser im Sonderfall, in der Wahl der Vertragspartner frei, soweit:

a. die medizinische Versorgung gewahrt ist;

b. die Wirtschaftlichkeit und die Qualitätssicherung gewährleistet sind (Art. 56 und 58);

c. beim Abschluss des Vertrages die Regeln des Kartellgesetzes vom 6. Oktober 1995 nicht verletzt werden.

Abs. 1ter

Ein Sonderfall liegt vor, wenn eine Beziehung zwischen einem Leistungserbringer und einer versicherten Person aufgrund ihrer Langjährigkeit sowie des Alters und des Leidens der versicherten Person aus therapeutischen Gründen aufrechterhalten werden muss.

Abs. 1quater

Die Kantone können regeln, wie viele Leistungserbringer die Versicherer zur Sicherstellung der Versorgung und der Wahlfreiheit in das Vertragsverhältnis mindestens aufzunehmen haben. Die Versorgungssicherheit beurteilen sie nach den demographischen Verhältnissen und der Erreichbarkeit der Leistungserbringer. Das Angebot in den anderen Kantonen ist zu berücksichtigen.

Abs. 2

....

i. Aufheben

....

Ordnungsantrag der Kommission

Abs. 1bis

b. Aussetzung der Beratung

Antrag Berger

Abs. 1

....

b. Streichen

Abs. 1bis, 1ter

Streichen

Abs. 1quater

.... in das Vertragsverhältnis aufzunehmen haben. Die Versorgungssicherheit ....

Antrag Forster

Abs. 1ter

.... muss. Diese Voraussetzungen gelten in angemessener Weise auch für die Pflege.

Art. 35

Proposition de la commission

Al. 1

....

b. pour autant qu'ils soient actifs dans le secteur ambulatoire, ont conclu un contrat d'admission avec un ou plusieurs assureurs-maladie reconnus.

Al. 1bis

Les fournisseurs de prestations et les assureurs sont libres de choisir leurs partenaires contractuels, sauf cas particulier, à condition que:

a. la fourniture en soins médicaux soit garantie;

b. le caractère économique et la garantie de la qualité des prestations soient assurés (art. 56 et 58);

c. lors de la conclusion du contrat, les dispositions de la loi du 6 octobre 1995 sur les cartels ne soient pas violées.

Al. 1ter

Est considérée comme cas particulier la relation entre un fournisseur de prestations et un assuré qui en raison de sa durée ainsi que de l'âge et de l'affection dont souffre ce dernier doit être poursuivie par nécessité thérapeutique.

Al. 1quater

Les cantons peuvent déterminer le nombre de fournisseurs de prestations que les assureurs doivent au moins admettre pour garantir la couverture en soins et la liberté de choix dans le rapport d'assurance. Les cantons jugent de la garantie de la couverture en soins en fonction des conditions démographiques et de l'accessibilité aux autres fournisseurs de prestations. L'offre dans les cantons limitrophes doit être prise en considération.

Al. 2

....

i. Abroger

....

Motion d'ordre de la commission

Al. 1bis

Reporter les délibérations au sujet de la lettre b

Proposition Berger

Al. 1

....

b. Biffer

Al. 1bis, 1ter

Biffer

Al. 1quater

.... que les assureurs doivent admettre pour garantir ....

Proposition Forster

Al. 1ter

.... thérapeutique. Ces dispositions s'appliquent également aux soins, de manière appropriée.

Beerli Christine · Ständerat · Bern · Freisinnig-demokratische Fraktion

Artikel 7a Absätze 1 und 2 hängt mit Artikel 35 Absatz 1 zusammen. Beide Artikel betreffen die Frage der Aufhebung des Kontrahierungszwanges. Ich schlage Ihnen daher vor, dass wir die beiden Artikel gemeinsam behandeln bzw. dass ich zuerst zu Artikel 35 Absatz 1 Stellung beziehe.

Dieser Absatz beschlägt den Grundsatzentscheid betreffend die Aufhebung des Kontrahierungszwanges. Alle übrigen Absätze von Artikel 35 sind davon abgeleitet, ebenso Artikel 7a. Ich schlage Ihnen vor, Artikel 7a in dieser Reihenfolge am Schluss zu behandeln. Bezüglich Artikel 35 schlage ich Ihnen zudem vor - wie schon gestern im Eintretensreferat angekündigt -, die Beratung von Absatz 1bis auszusetzen. Absatz 1bis Buchstabe b betrifft die Ausgestaltung der Rahmenbedingungen in Bezug auf Wirtschaftlichkeit und Qualitätskriterien bzw. -sicherung. Die Kommission ist noch an der Erarbeitung einer detaillierteren Regelung, auch gemeinsam mit den Leistungserbringern. Wir werden diesen Absatz 1bis in die Wintersession 2001 vorlegen und würden also nur die übrigen Absätze von Artikel 35 behandeln.

Als Erstes zu Artikel 35 Absatz 1: Hier wird die Aufhebung des Kontrahierungszwanges für die Krankenversicherer im ambulanten Bereich stipuliert. Im stationären Bereich - es scheint mir wichtig, dies auch festzuhalten - erfolgt keine Änderung.

Wieso die Kommission trotz angekündigter heftiger Proteste zum Schluss gekommen ist, den Schritt hin zur Aufhebung des Kontrahierungszwanges zu wagen, habe ich Ihnen bereits im Eintretensreferat dargelegt. Der enge Zusammenhang zwischen dem Zuwachs frei praktizierender Ärzte und der Erhöhung der Gesundheitskosten ist augenfällig. Dazu kommt die Wahrscheinlichkeit von Praxiseröffnungen durch Ärztinnen und Ärzte aus dem EU-Raum, denen mit der Einführung einer ordnungspolitisch höchst problematischen Bedürfnisklausel auf die Länge nicht begegnet werden kann.

Es geht Ihrer Kommission - abgesehen von der Bekämpfung so genannter schwarzer Schafe - nicht darum, die Ärztedichte zu reduzieren, sondern es geht ihr vielmehr darum, das Wachstum zu begrenzen. Dynamisch gesehen besteht ein erhebliches Sparpotenzial, wenn nicht jedes Jahr beliebig viele neue Ärzte dazukommen. Auf ein paar Jahre hinaus gesehen können so mehrere hundert Millionen Franken gespart werden. Die Aufhebung des Kontrahierungszwanges wird uns davor bewahren, in einigen Jahren weitaus drastischere und ordnungspolitisch bedenklichere Regulierungsmassnahmen einführen zu müssen.

Ich bitte Sie daher, mit Ihrer Kommission, dem Grundsatz zuzustimmen. Die Detailregelung der Rahmenbedingungen in Bezug auf Qualitätssicherung und Effizienz werden wir Ihnen, wie gesagt, in der Wintersession mit einem separaten Absatz 1bis unterbreiten.

Pfisterer Thomas · Ständerat · Aargau · Freisinnig-demokratische Fraktion

Ich beantrage Ihnen, die Beratung des ganzen Artikels 35 auszusetzen. Wenn ich die Kommissionspräsidentin richtig verstanden habe, könnte ich ihren Ausführungen an sich zustimmen. Ich meine auch, der Kommission sei damit integrale Handlungsfreiheit gegeben.

Die Kommissionspräsidentin hat im Eintretensreferat vom ganzen Artikel 35 gesprochen. Eines der Ziele dieser zusätzlichen Regelung - wenn ich das richtig verstehe - ist erstens, die übermässige Macht der Krankenkassen zu vermeiden. Auch das hat das Eintretensreferat hervorgehoben. Zusätzlich geht es um das Recht der Patienten auf die möglichst freie Arztwahl. Zusätzlich geht es um den Schutz vor den "schwarzen Schafen". Wir haben es eben gehört, dahinter steht eine Reihe von schwierigen verfassungsrechtlichen Problemen.

Ich meine, zwischen den verschiedenen Absätzen bestehe ein Sachzusammenhang, auch wenn die Kommission gesamthaft auf dem richtigen Weg ist. Es geht aber darum, diese staatspolitische Dimension - Freiheit, Machtkontrolle, Leistung des Staates - insgesamt ausloten zu können. Die Sorge gehört aus meiner Sicht primär dem Recht der Patienten, den Arzt ihres Vertrauens zu wählen. Es geht nicht an, dass sie den Kassen ausgeliefert sind und diese bestimmen, welche Risiken vom wem zu behandeln sind. Es geht sicher auch um die Pflicht der Öffentlichkeit, ärztliche Leistungen sicherzustellen.

Die Rahmenbedingungen sind gesamthaft zu betrachten. Vor allem ist das Problem der "schwarzen Schafe" unter den Ärzten anzugehen, d. h. die Durchsetzung bestimmter Massnahmen gegenüber solchen, die nicht wirtschaftlich genug agieren. Das hängt u. a. mit der Mindestversorgungsklausel gemäss Absatz 1quater zusammen. Auch das, würde ich meinen, sei eigentlich gesamthaft zu betrachten.

Es geht nur darum, die gesamtheitliche Betrachtung zu ermöglichen. Ich wäre dankbar, wenn die Kommission dabei auch noch der verfassungsrechtlichen Problematik Rechnung tragen könnte, denn das muss ja bei uns der Gesetzgeber tun. Es geht nicht nur um den Arzt, sondern es geht vor allem um den Patienten und um die Leistungspflicht der Öffentlichkeit. Das sind Probleme, bei denen es - mindestens nach den mir vorliegenden Unterlagen - wünschenswerter wäre, sie noch vertieft zu behandeln.

Bürgi Hermann · Ständerat · Thurgau · Fraktion der Schweizerischen Volkspartei

Im Anschluss an das, was Kollege Pfisterer Thomas gesagt hat, möchte ich der Kommission, die ja so oder so über diese Frage nachdenken muss, sei es nun im Sinne ihres Antrages oder im Sinne des Antrages Pfisterer Thomas, noch eine weitere Hausaufgabe mitgeben. Ich bin der Meinung, dass man die Frage der Einschränkung des Kontrahierungszwanges auch unter einem spezifisch verfassungsrechtlichen Gesichtspunkt näher überprüfen muss.

Ich habe festgestellt, dass in der Botschaft zum Gesichtspunkt der Wirtschaftsfreiheit nichts ausgesagt wird. Natürlich können wir das in einem Bundesgesetz regeln. Wir unterliegen ja nicht der Verfassungsgerichtsbarkeit. Ich habe überhaupt nicht gesagt, die Wirtschaftsfreiheit sei verletzt. Ich habe nur gesagt, wenn man diese Frage prüfe, gehe es darum, auch noch zu schauen, ob die Regelung, die man ausarbeite, unter dem Gesichtspunkt der Wirtschaftsfreiheit zulässig sei.

Was meine ich damit ganz konkret? Zur Wirtschaftsfreiheit gehört die Gleichbehandlung der Gewerbegenossen. Das ist ein Aspekt der Wirtschaftsfreiheit. Im Sinne einer Anregung - nur im Sinne einer Anregung - wäre ich sehr dankbar, wenn man sich bei der Überarbeitung auch noch im Detail dazu äussern könnte, ob diese Gleichbehandlung gewährleistet ist, wenn irgendjemand - lassen wir jetzt noch offen, wer das sein könnte - das Recht hat zu sagen: Mit dem schliesse ich einen Vertrag, aber mit diesem nicht. Da könnten sich unter dem Gesichtspunkt der Wirtschaftsfreiheit so, wie sie in Artikel 94 der Bundesverfassung statuiert ist, Probleme ergeben. Wir sollten diese Frage prophylaktisch überprüfen und hierüber auch Aufschluss erteilen.

Saudan Françoise · P-F · Ständerat · Genf · Freisinnig-demokratische Fraktion

Je vous rappelle que la motion d'ordre déposée par M. Pfisterer Thomas vise à reporter les délibérations sur les articles 7a et 35.

Forster-Vannini Erika · Ständerat · St. Gallen · Freisinnig-demokratische Fraktion

Ich möchte Sie bitten, die Anträge zurückzuweisen. Wir haben uns in der Kommission sehr eindringlich mit diesen Fragen auseinander gesetzt. Wir haben bewusst entschieden, dass wir die Kostendämpfungsmassnahmen hier und heute einführen wollen. Wenn wir diesen Teil hier jetzt herausbrechen, befürchte ich, dass wir letztendlich wieder dort sind, wo wir eigentlich nicht hinwollen, und dass Kostendämpfungsmassnahmen dann letztlich nicht eingeführt werden. Ich habe das schon beim Eintreten gesagt: Es ist wichtig, dass wir hier jetzt beschliessen und die Kriterien - wie das Frau Berger und auch Herr Pfisterer wollen - dann in einem zweiten Umgang beschliessen. Die Gesamtabstimmungen können wir später durchführen.

Ich bitte Sie eindringlich, diesen Anträgen nicht zuzustimmen.

Beerli Christine · Ständerat · Bern · Freisinnig-demokratische Fraktion

Ich könnte mich durchaus damit einverstanden erklären, alle übrigen Absätze von Artikel 35 in der Wintersession zu behandeln, ausser Absatz 1. Denn es ist wichtig, dass Sie einen Grundsatzentscheid fällen. Wir haben gestern davon gesprochen, dass wir ein Paket vor uns haben, und haben dessen Inhalt gestern in extenso dargelegt. Es besteht aus drei verschiedenen Teilpaketen. Wir müssen jetzt nicht den Entscheid über einen Pfeiler offen lassen, sondern Sie müssen uns - d. h. der Kommission - doch klar ein Zeichen geben, ob Sie den Kontrahierungszwang aufheben möchten.

Die Ausgestaltung werden wir Ihnen, wie gesagt, in der Wintersession vorlegen. Wenn Sie die Ausgestaltung allenfalls nicht gut finden, werden Sie noch einmal darauf zurückkommen und den Pfeiler Kontrahierungszwang herausstreichen können, falls Sie allenfalls nicht befriedigt sein sollten. Aber jetzt müssten wir doch einen Entscheid dazu haben, damit wir das ganze Paket beieinander behalten. Damit wir das haben, müssen wir über Artikel 35 Absatz 1 beschliessen. Die übrigen Absätze - Absatz 1ter und Absatz 1quater - können wir zurückstellen, die können wir Ihnen dann im Gesamtpaket im Winter unterbreiten. Wenn wir über Artikel 35 Absatz 1 beschliessen, können wir auch über Artikel 7a zu Beginn des Gesetzes beschliessen, der ein allgemeiner Artikel ist, den ich Ihnen dann noch ganz kurz darstellen werde. Dann hätten wir eine konsistente Beschlussfassung und könnten Ihnen die Ausgestaltung in der Wintersession zur Diskussion stellen.

Wir würden dann in der Zwischenzeit auch die Frage der Verfassungsmässigkeit noch prüfen, wie sie von Herrn Pfisterer und Herrn Bürgi angesprochen worden ist. Wir nehmen das sehr gerne entgegen, wobei ich persönlich auf den ersten Blick nicht glaube, dass wir auf ein Problem zumarschieren, aber wir werden es ganz sicher noch überprüfen.

Berger Michèle · Ständerat · Neuenburg · Freisinnig-demokratische Fraktion

Je suis surprise aujourd'hui. Je comprends tout à fait la proposition Pfisterer Thomas, soutenue par M. Bürgi. Hier, c'était parce que justement je voyais qu'il y avait des tas de problèmes à l'article 35 que je souhaitais renvoyer le projet à la commission, et personne n'a soutenu ma proposition. Aujourd'hui, on demande de suspendre la discussion sur l'article 35, ce qui veut dire qu'on renvoie le tout à la commission.

Je soutiens la proposition Pfisterer Thomas. Je trouve dommage qu'on ne puisse pas en discuter en commission, parce que cet article soulève des tas de questions. J'ai dit hier que si je proposais le renvoi de cet objet à la commission, c'est parce que des tas de questions étaient encore en suspens, auxquelles on devrait répondre, et des questions juridiques. On ne peut pas l'accepter comme ça. Ce n'est pas possible! Je comprends donc la proposition faite aujourd'hui, mais je regrette qu'on n'ait pas accepté ma proposition de renvoi à la commission hier.

Pfisterer Thomas · Ständerat · Aargau · Freisinnig-demokratische Fraktion

Ich habe mich überhaupt nicht zu Artikel 7a geäussert. Mit der Lösung, die die Kommissionspräsidentin zu Artikel 35 vorschlägt, wonach man die Absätze 1bis und folgende jetzt aussetzt, kann ich leben. Wenn sich aufgrund dieser Debatte - vor allem aus der verfassungsrechtlichen Problematik - zeigen sollte, dass eine Änderung in Absatz 1 vorzunehmen wäre, kann man das immer noch tun. Das Prinzip ist für mich durchaus diskutabel.

Brändli Christoffel · Ständerat · Graubünden · Fraktion der Schweizerischen Volkspartei

Ich habe natürlich befürchtet, dass wir jetzt beginnen, Dinge aus der Vorlage herauszubrechen. Ich möchte einfach sagen, dass wir hier einen gefährlichen Weg gehen. In Artikel 35 Absatz 1bis Buchstabe a geht es darum, ob die medizinische Versorgung gewahrt ist, und in Buchstabe c wird der Bezug zum Kartellgesetz hergestellt. Ob wir das jetzt oder im Dezember beschliessen, ist an und für sich nicht so wichtig.

Aber jetzt wollen Sie auch noch die Absätze 1ter und 1quater zurückstellen. Es ist ja von der Kommission beantragt, dass wir eine Härtefall- bzw. eine Sonderfallregelung treffen. Es ist in der jetzigen Kommunikation auch wichtig, dass diese Absichten klar zum Ausdruck gebracht werden. Wenn wir in dieser Frage wieder eine Unsicherheit in den Raum stellen, dann ist das für die Vorlage kein guter Weg.

In Absatz 1quater geht es um die ganze Frage der Versorgungssicherheit. Gegenwärtig finden Verhandlungen zwischen Krankenversicherern und Kantonen betreffend die Umsetzung der Spitalfinanzierung statt. Es ist natürlich auch für die Kantone wichtig, dass der Ständerat sich zu den Fragen der Versorgungssicherheit und der Aufgabe der Kantone auf diesem Gebiet äussert. Ich muss Ihnen sagen, es macht keinen Sinn, Absatz 1quater zurückzustellen. Sie müssten das, wenn schon, auf Absatz 1bis beschränken, wobei Sie dann materiell nichts anderes machen, als was die Kommission schon gemacht hat. Sonst wird man dann die Verhandlungen mit den Kantonen verschieben müssen, und dann haben wir keine Antwort auf diese ganzen Finanzierungsfragen.

Deshalb möchte ich bitten, am Antrag der Kommission festzuhalten und allenfalls nur die Beratung von Absatz 1bis zurückzustellen.

Stähelin Philipp · Ständerat · Thurgau · Christlichdemokratische Fraktion

Ich möchte mich Herrn Kollege Brändli anschliessen. Insbesondere wenn Sie auch Absatz 1quater hinausschieben, nehmen Sie entscheidend Einfluss auf die Ausgestaltung. Absatz 1quater sichert schlussendlich die weitgehend freie Arztwahl. Darum geht es. Wenn Sie es lediglich bei Artikel 35 Absatz 1 belassen, dann ist hier ein Verzicht auf den Kontrahierungszwang bereits vollumfänglich konstituiert. Damit begeben wir uns auf einen sehr gefährlichen Weg.

Ich möchte Sie bitten, hier tatsächlich bei den Anträgen der vorberatenden Kommission zu bleiben, damit wir in der Folge nicht quasi ein "Jekami" betreiben und man nicht überall noch etwas herausnehmen kann.

Berger Michèle · Ständerat · Neuenburg · Freisinnig-demokratische Fraktion

Moi, je demande de renvoyer à la commission tout l'article 35 et tous les articles qui en dépendent. J'aimerais juste poser une question à Mme Dreifuss, conseillère fédérale, concernant l'article 35 alinéa 1er lettre b qui est la disposition fondamentale touchant la suppression de l'obligation de contracter. J'aimerais savoir si les fournisseurs de soins peuvent conclure un contrat collectif, par exemple comme ils l'ont fait jusqu'à maintenant avec Santésuisse ou s'il faut conclure un contrat individuel avec chaque caisse-maladie. Est-ce que de fait, à partir de cette nouvelle loi, si on a un contrat collectif on a une entente cartellaire? Est-ce qu'on a une entente tarifaire avec un groupe d'assureurs-maladie, alors que c'est ce qu'on ne veut pas dans la loi?

Je vous donne un exemple: on a 25 000 médecins en Suisse, on a 120 assureurs-maladie, ce qui ferait plus de 3,5 millions de contrats individuels uniquement avec les médecins. A côté de cela, vous avez les pharmaciens, les physiothérapeutes et les chiropraticiens. Multipliez ça par le nombre de contrats individuels: quel rallye va suivre le pauvre assuré? J'aimerais qu'on me le dise.

Il y a tellement de contradictions: il y a la contradiction entre les lettres a et b de l'alinéa 1bis de l'article 35. Selon la lettre a, si la fourniture en soins médicaux n'est pas remplie, il y a obligation de contracter. Avec la lettre b, si le caractère économique et la garantie de la qualité de prestations ne sont pas assurés, il y a interdiction de contracter. Avec la lettre a, il y a obligation, avec la lettre b, il y a interdiction. Et si les deux cas se présentent en même temps? Est-ce la lettre a qui sera prioritaire ou sera-ce la lettre b? Si c'est la lettre a, est-ce que les cantons seront accusés de non-assistance à personne en danger parce que la couverture de soins ne sera pas réalisée? Pour moi, c'est trop compliqué, c'est inapplicable dans la pratique.

Je vous demande de reporter les délibérations sur l'entier de l'article 35 et les articles qui en découlent.

Saudan Françoise · P-F · Ständerat · Genf · Freisinnig-demokratische Fraktion

Nous sommes un peu en ce moment comme dans un débat de commission, j'en suis navrée.

Madame Beerli, tâchez d'éclaircir la situation. Après, je résumerai les propositions présentées.

En effet, je vous rappelle que nous sommes dans le cadre d'une motion d'ordre et qu'il s'agit de se prononcer en fait, si l'on reporte les délibérations sur tout l'article 35 et sur l'article 7a, sur une partie de l'article 35 ou sur l'article 35 alinéa 1bis seulement.

Beerli Christine · Ständerat · Bern · Freisinnig-demokratische Fraktion

An sich ist es recht einfach. Die Kommission hat Ihnen beantragt, heute auf die Beratung von Artikel 35 Absatz 1bis zu verzichten. Ich möchte Sie bitten, dem Antrag Ihrer Kommission zu folgen.

In Absatz 1bis werden die Qualitätssicherungskriterien und die Wirtschaftlichkeitskriterien angesprochen. Wir haben Ihnen dargelegt, dass wir hier noch nicht so weit sind, Ihnen konsistente Vorschläge unterbreiten zu können, dass wir immer noch in Diskussion mit Leistungserbringern sind mit dem Ziel, Ihnen in der Wintersession Vorschläge unterbreiten zu können.

In Absatz 1 wird der Grundsatz behandelt. Ich bitte Sie, diesen Grundsatzentscheid zu fällen, damit wir das Paket beieinander halten können, wie wir das gestern in der Eintretensdebatte lange diskutiert haben. In den Absätzen 1ter und 1quater, zu denen ich anschliessend, wenn ich Gelegenheit habe, gerne noch Stellung nehme, werden Rahmenbedingungen behandelt, die die Kompetenz der Kantone umschreiben und die an sich klar und eindeutig sind. Ich kann mir nicht vorstellen, dass Herr Pfisterer oder Herr Bürgi irgendetwas gegen diese Absätze einzuwenden haben. Diese Absätze sind wirklich von Bedeutung und müssen so oder so im Gesetz verankert werden - unabhängig davon, dass wir die Prüfungen, die die beiden Herren anbegehrt haben, noch vornehmen und Ihnen die Resultate in der Wintersession vorlegen.

Frau Berger hat in ihrem Votum zu Absatz 1bis gesprochen. Dazu brauchen wir in der Tat nicht zu sprechen, weil wir Ihnen von Anbeginn an gesagt haben, dass wir Absatz 1bis heute nicht behandeln und Ihnen dazu erst für die Wintersession Vorschläge unterbreiten möchten.

Ich bitte Sie, dem Antrag der Kommission zu folgen, die Beratung von Absatz 1bis auszusetzen und die übrigen Artikel und Absätze zu beraten.

Berger Michèle · Ständerat · Neuenburg · Freisinnig-demokratische Fraktion

La présidente de la commission n'a pas entendu ce que j'ai dit au sujet de l'article 35 alinéa 1er. J'ai parlé en tout premier de l'article 35 alinéa 1er dans lequel, à la lettre b, il y a des problèmes que je souhaite voir mis au clair. Je ne peux pas accepter cet article ainsi. J'ai fait ce matin une proposition de renvoi de tout l'article 35.

Dreifuss Ruth · BR-F · Bundesrat · Genf

C'est un débat de procédure sur la motion d'ordre qu'il faut trancher. Il s'agit de savoir si nous entrons maintenant dans cette discussion ou non. Je ne pourrai donc pas répondre à ce stade aux questions que pose Mme Berger. Je le ferai volontiers dans la mesure où je peux y répondre si vous entrez en matière.

Je vous l'ai expliqué très brièvement hier - et je ne voudrais pas m'appesantir sur ce thème. Je crois pouvoir dire, au nom du Conseil fédéral, que nous sommes très sensibles à l'idée de créer, par cette réforme, un paquet de mesures qui ont à la fois un effet sur les coûts et sur la transparence du système ainsi que sur le poids des primes; et cette idée de trouver un équilibre entre les différents projets de réforme me paraît très importante et politiquement très juste aussi. Par contre, je ne vous cacherai pas les doutes que le Conseil fédéral a exprimés dans son message en ce qui concerne une suppression de l'obligation de contracter et la voie contractuelle qui en découle. Dans ce sens-là, Mme Beerli et M. Brändli ont tout à fait raison, les articles qui atténuent la rigueur du choix contractuel devraient dans ce cas être traités en même temps si on décidait d'aborder l'article 85 alinéa 1er. Mais les doutes du Conseil fédéral n'ont pas été dissipés par le travail en commission.

Saudan Françoise · P-F · Ständerat · Genf · Freisinnig-demokratische Fraktion

Je vous invite à passer au vote sur la motion d'ordre. Nous opposerons dans un premier temps la proposition Berger, qui prévoit de reporter les délibérations sur tout l'article 35 ainsi que l'article 7a, à la proposition Pfisterer Thomas, qui prévoit de reporter les délibérations sur l'article 35 alinéas 1bis, 1ter et 1quater. Le résultat du vote sera opposé à la proposition de la commission/Brändli, qui propose de ne reporter les délibérations que sur l'article 35 alinéa 1bis.

Abstimmung - Vote

Eventuell - A titre préliminaire

Für den Ordnungsantrag Pfisterer Thomas .... 17 Stimmen

Für den Ordnungsantrag Berger .... 7 Stimmen

Definitiv - Définitivement

Für den Ordnungsantrag der Kommission/Brändli .... 32 Stimmen

Für den Ordnungsantrag Pfisterer Thomas .... 3 Stimmen

La présidente (Saudan Françoise, présidente): Les délibérations sur l'article 35 alinéa 1bis sont donc reportées.

Art. 35 Abs. 1 - Art. 35 al. 1

Beerli Christine · Ständerat · Bern · Freisinnig-demokratische Fraktion

Ich schlage Ihnen vor, dass wir bei Artikel 35 die Absätze, die zu behandeln wir beschlossen haben, auch gleich noch bereinigen, bevor wir zu Artikel 7a gehen.

Zu Artikel 35 Absatz 1 muss ich, glaube ich, nicht noch viele Worte verlieren, Sie haben mit der Ablehnung der Ordnungsanträge Pfisterer Thomas und Berger praktisch schon darüber abgestimmt. Dort ist das Prinzip verankert, ob wir den Kontrahierungszwang aufheben wollen oder nicht - das ist in Artikel 35 Absatz 1 Litera b behandelt.

Ich möchte Sie bitten, Absatz 1, nach all den gemachten Ausführungen, zuzustimmen.

Berger Michèle · Ständerat · Neuenburg · Freisinnig-demokratische Fraktion

Je souhaite en préambule poser une question à Mme Dreifuss, conseillère fédérale, à propos de l'article 35 concernant l'admission des fournisseurs de prestations: pourquoi les médecins-dentistes ne figurent-ils pas dans cette liste?

J'en viens à l'article 35. Si l'objectif est d'éliminer les moutons noirs et d'augmenter les qualités, l'entier de l'article 35 est parfaitement inutile. Selon l'article 58 LAMal, la recherche de qualité se fait paritairement, c'est-à-dire avec les associations professionnelles de fournisseurs de soins, les assureurs-maladie et le Conseil fédéral. S'il faut augmenter ces critères, il faut simplement modifier cet article. Quant à l'exclusion d'un fournisseur de soins d'une convention tarifaire, elle est déjà possible aujourd'hui, selon l'article 59 de la LAMal.

Dans un arrêt tout récent puisqu'il date du 9 juillet 2001, le Tribunal fédéral des assurances vient de confirmer que, lorsqu'une ou plusieurs caisses-maladie estiment, sur la base de leurs propres chiffres, qu'un médecin est dispendieux, elles peuvent s'adresser au tribunal arbitral cantonal concerné pour le faire condamner et leur restituer les honoraires perçus en trop, en se fondant sur l'article 56 LAMal qui traite du caractère économique des prestations de soins. En outre, si les faits sont graves, le fournisseur de prestations peut aussi être exclu de toute prise en charge de ses honoraires au sens de l'article 59 LAMal. C'est dire que les assureurs-maladie disposent déjà des moyens nécessaires pour combattre les abus. Les dispositions actuelles de la LAMal les obligent à faire reconnaître le caractère dispendieux des prestations de soins par un tribunal qui vérifiera leurs chiffres. Mais les articles 56 et 59 LAMal permettent surtout aux fournisseurs de prestations de démontrer, cas échéant, que les chiffres allégués par les assureurs-maladie, qui les déclarent supérieurs à la moyenne de la spécialité, s'expliquent par l'âge élevé de leurs patients, par les pathologies traitées comme des maladies chroniques ou par certains traitements onéreux comme les trithérapies, par exemple. Les abus sont ainsi sanctionnés sans arbitraire.

A mon avis, le chemin parcouru pour arriver à la procédure d'exclusion démontre qu'il faut la simplifier. Donc, il faut simplifier cet article, mais ne pas inventer de nouveaux articles contradictoires et inapplicables dans la pratique.

Je m'explique. Concernant l'article 35 alinéa 1er lettre b, pourra-t-on continuer à conclure un contrat général, comme précédemment avec Santésuisse, par exemple? Ou faudra-t-il conclure un contrat individuel avec chaque assureur-maladie? En cas de contrat général, est-ce une entente cartellaire? Y aura-t-il une entente au niveau des tarifs, individuellement ou avec un groupe de caisses-maladie? La question ne va pas être réglée avec la lettre b.

En pratique, cela donne 25 000 médecins qui traitent avec 120 caisses-maladie. Faites le calcul, cela donne, comme je l'ai dit tout à l'heure, plus de 3,5 millions de contrats individuels. A cela, vous ajoutez les pharmaciens, les laboratoires, les chiropraticiens, les physiothérapeutes. Je vous laisse le soin de calculer les coûts administratifs d'une telle décision et le véritable rallye pour l'assuré.

Comment comprendre l'antagonisme entre les lettres a et b de l'article 35 alinéa 1bis? A la lettre a, si la fourniture des soins médicaux n'est pas garanie, il y a bien obligation de contracter. A la lettre b, si le caractère économique et la garantie de la qualité ne sont pas assurés, il y a interdiction de contracter. Si les deux sont pris ensemble, ils sont contraires aux objectifs qui veulent que ces prestations répondent aux exigences. Les fournisseurs de prestations ne seront donc pas admis, il n'y a aucune garantie qu'ils le soient. Que fait-on dans le cas où la fourniture de soins n'est pas garantie et que le fournisseur de soins ne répond pas aux critères économiques et de qualité? Dans ce cas, lequel des critères prédomine, a ou b?

La lettre c n'indique en tout cas pas d'entente entre les fournisseurs de soins et les assureurs-maladie. Le contrat se négocie de personne à personne. Elle est donc contraire à la lettre b de l'alinéa 1er. Je rappelle que la LAMal est sociale, elle est une lex specialis qui prime sur la loi sur les cartels.

Saudan Françoise · P-F · Ständerat · Genf · Freisinnig-demokratische Fraktion

Madame Berger, je vous suggère de donner la parole à Mme Dreifuss, conseillère fédérale, parce que la question a été tranchée avec la motion d'ordre. Je comprends bien que, pour vous, l'article 35 alinéa 1bis a un rapport avec l'article 35, c'est pour cela que je vous ai donné la parole. Cependant, si nous continuons dans cette voie, je ne vois pas comment nous arriverons à mener à bien nos travaux durant cette matinée.

Dreifuss Ruth · BR-F · Bundesrat · Genf

D'abord une réponse claire à la question soulevée par Mme Berger en ce qui concerne le sort des dentistes: les dentistes sont des médecins. L'interprétation que l'on doit donner de l'article 35 alinéa 1er, c'est que lorsque les dentistes pratiquent à la charge de l'assurance-maladie, ils sont considérés comme fournisseurs de soins. Il n'y a donc pas besoin de les ajouter à la liste des fournisseurs de prestations. Moi-même, je signe je ne sais plus combien de centaines - parfois j'ai l'impression que c'est un peu beaucoup! - de diplômes des professions médicales reconnues; je signe exactement de la même façon les diplômes des médecins-dentistes et ceux des médecins "tout court", si vous me permettez l'expression. Donc il ne faut pas mentionner les médecins-dentistes à l'article 35.

Le problème que vous avez soulevé est lié à l'article 31, c'est-à-dire à une restriction des soins dentaires remboursés par l'assurance-maladie. Il est clair que lorsque l'on dit que "l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des soins dentaires: a. s'ils sont occasionnés par une maladie grave et non évitable du système de mastication, ou b. s'ils sont occasionnés par une autre maladie grave ou ses séquelles, ou c. s'ils sont nécessaires pour traiter une maladie grave ou ses séquelles", cette liste est exclusive et elle doit être définie. Il faut chaque fois savoir si c'est pour les prestations mentionnées aux lettres a, b ou c que le médecin-dentiste est appelé à intervenir. Vous m'avez tout à l'heure posé des questions de prescription par des dentistes, par exemple d'antibiotiques en cas d'abcès. Alors la question se pose: est-ce que finalement la prescription de cet antibiotique est nécessaire pour une des trois raisons - a, b ou c - qui sont énumérées ici, ou pour une autre raison?

Excusez-moi, je vois que je m'allonge sur le sujet, mais c'est uniquement pour rappeler le caractère extrêmement sensible de la question du remboursement des soins dentaires. Sur le plan politique, je lui attribue une grande responsabilité dans l'échec des projets des années soixante et quatre-vingt relatifs à la réforme du système des assurances sociales où on a plus parlé de brosses à dents que de justice sociale. Donc, nous avons là un point extrêmement sensible. C'est la raison pour laquelle, dans cette révision, on a été extrêmement restrictif en matière de soins dentaires.

La question, en cas de problème dentaire, est de savoir si la prestation correspond aux lettres a, b ou c? Alors, il faut poser la question d'abord à l'assurance-maladie, et s'il y a un doute, je pense que la Commission fédérale des prestations doit traiter ce genre de questions: cette prestation-là correspond-elle à une prestation obligatoire de l'assurance de base?

Mentionner expressément les médecins-dentistes ne change rien à l'affaire, ils sont déjà inclus à l'article 35 sous le vocable de "médecins". J'espère que ma réponse est absolument claire dans ce domaine, et définitive. Cela ajouterait plutôt de la confusion d'ajouter cette précision à l'article 35 et ne réglerait strictement rien par rapport à la fourniture de prestations par les dentistes qui est reconnue dans le cadre de l'assurance de base.

Permettez-moi d'ajouter que l'exclusion quasi totale des soins dentaires est un des grands pans de la fourniture de soins que la LAMal ne prend pas en compte, alors que dans beaucoup de systèmes de santé et d'assurances sociales des pays qui nous entourent, ces soins sont inclus. Quand on parle d'un catalogue des prestations qui serait excédentaire en Suisse, j'aimerais rappeler que nous avons, soit par la loi - c'est le dentiste -, soit par la difficulté de mettre en place l'ordonnance - c'est le cas des psychothérapies -, des pans entiers de la fourniture de soins qui sont quasiment exclus du domaine de l'assurance-maladie sociale, alors que dans la plupart des pays européens, ils sont inclus. La fourniture de ces prestations est comprise dans les 40 milliards de francs que représentent les coûts de la santé en Suisse, et pas dans les 14 ou 15 milliards de francs pris en charge par l'assurance de base.

En ce qui concerne les questions que vous avez posées, j'aimerais bien que Mme Beerli, présidente de la commission, écoute les réponses qu'il m'appartient quand même de tenter de donner, pour pouvoir les corriger, les compléter, les commenter.

Les contrats en question doivent-ils être conclus individuellement entre une caisse-maladie et un fournisseur de prestations ou peuvent-ils l'être collectivement? Le contrat purement individuel est possible. Je crois qu'il est même, dans l'esprit des caisses-maladie, l'instrument qui devrait leur permettre de sélectionner les médecins. J'ajouterai que, en ce qui me concerne, si ce système devait se mettre en place, j'espère qu'il y aura beaucoup de groupes de médecins, de HMO, etc., qui entreront en relation avec une caisse-maladie sous la forme d'un contrat collectif. Donc, du côté des médecins, je pense que la logique du système est plutôt qu'ils contractent avec des caisses-maladie, individuellement ou dans le cadre de groupes thérapeutiques. Cela ne peut pas être l'association des médecins d'un canton, ce ne serait pas dans la logique du système. Cela poserait d'ailleurs des problèmes, parce que cette dernière est une association, dont la qualité de membre s'acquiert, j'imagine, par le versement d'une très modeste cotisation ou peut-être n'est-elle pas très modeste, je ne le sais pas, mais il y aurait là en tout cas une contradiction de devoir être membre d'une association pour conclure des contrats, sans que les non-membres bénéficient de droits correspondants. Je verrais là un certain nombre de problèmes sous l'angle du droit cartellaire.

Votre question était plutôt de savoir quels seraient les partenaires du côté des caisses-maladie. Je dois dire que tout est ouvert, avec cet article 35. Si les caisses-maladie d'un canton, par exemple, s'entendaient toutes pour exclure, dans un contrat collectif, les mêmes médecins, nous serions dans une situation où un certain nombre de médecins n'auraient plus la possibilité de pratiquer à la charge de l'assurance-maladie sociale sur le territoire de ce canton. Je crois que ce n'est pas l'intention des caisses-maladie. Celles-ci nous disent: "La liberté du choix du médecin est garantie parce qu'il suffit de changer de caisse-maladie." L'article 7a précise que les caisses-maladie doivent informer leurs assurés sur les fournisseurs de prestations admis à pratiquer pour leur compte. C'est la logique de cette proposition.

Je dirai que le texte de loi que nous avons sous les yeux ne tranche pas la question que vous avez posée. On pourrait aussi imaginer que l'ensemble des caisses-maladie passe des contrats avec les mêmes médecins, soit parce qu'elles le font ensemble - mais c'est contraire à leur intention qui est de faire jouer la concurrence -, soit parce que, par hasard, les différents contrats individuels touchent les mêmes médecins. Si c'est un médecin dont les contraventions à la loi sont très graves, c'est-à-dire s'il s'agit non seulement d'un mouton noir mais d'un mouton noirissime, cela ne pose pas de grand problème. Mais s'il s'agit de quelqu'un qui est choisi négativement et qui est donc exclu de la pratique à la charge de l'assurance-maladie sociale, cela pose problème. Pour les autres, la seule garantie que nous avons, si je ne me trompe pas, Madame Beerli, c'est que le canton pourrait dire: "En excluant cette personne de la pratique à la charge de l'assurance-maladie sociale, vous n'atteignez pas le niveau d'offre médicale dont nous avons besoin."

Berger Michèle · Ständerat · Neuenburg · Freisinnig-demokratische Fraktion

D'après la réponse que vient de donner Mme la conseillère fédérale, cet article est absolument en contradiction avec la lettre c de l'article 35 alinéa 1bis.

Beerli Christine · Ständerat · Bern · Freisinnig-demokratische Fraktion

Nur einige Bemerkungen, ich möchte zwei Dinge vorweg sagen: Man darf zum Ersten in den Artikel 35 nicht hineininterpretieren, was auch noch in Artikel 59 geregelt ist. Der Ausschluss der so genannten schwarzen Schafe ist also in Artikel 59 zu regeln. Das ist, glaube ich, klar.

Zum Zweiten müssen wir aufpassen, dass wir in Artikel 35 Absatz 1 wirklich den Grundsatzentscheid treffen und nicht allzu sehr schon das diskutieren, was im Prinzip in Absatz 1bis enthalten ist. Das haben wir zurückgestellt, weil wir Ihnen detailliertere Vorschläge unterbreiten möchten. Klar ist - um vielleicht doch ganz kurz eine Antwort auf das zu geben, was Frau Berger vorgebracht hat, ohne ins Detail zu gehen -, dass im Prinzip alles möglich ist. Wir möchten wirklich eine Vielzahl von Möglichkeiten geben, die die Konkurrenz fördern. Es kann sein, dass ein einzelner Leistungserbringer - wir dürfen nicht immer nur von den Ärzten sprechen, es sind generell die Leistungserbringer - mit einer einzelnen Kasse einen Vertrag abschliesst.

Es kann aber auch Folgendes vermehrt eintreten: Ich habe gestern von einer kreativen Unruhe gesprochen; wir haben diesbezüglich gesehen, dass sich schon Gruppierungen von Ärzten zu bilden beginnen, es gibt all die alternativen Versicherungsmodelle, von denen Frau Bundesrätin Dreifuss gesprochen hat, es gibt aber auch z. B. regionale Verbindungen von Ärzten, die dann gemeinsam mit Kassen oder mit Gruppen von Kassen Verträge abschliessen können. Das sind alles Dinge, die wir ermöglichen wollen und die, wie wir glauben, zu Wettbewerb und damit zu mehr Wirtschaftlichkeit und schliesslich auch zu geringeren Kosten im Gesundheitswesen beitragen.

Wir möchten nicht überregulieren, sondern wir möchten im Prinzip auch der Kreativität der Leistungserbringer und der Kassen die Möglichkeit geben, sich zu entfalten, und ich muss Ihnen sagen, dass ich an sich ziemlich erfreut über das bin, was in Gang kommt. Es ist auch typisch, dass sich sehr viele junge, dynamische Leistungserbringer vor dieser Aufhebung des Kontrahierungszwanges nicht fürchten, sondern finden, das gebe ihnen neue Möglichkeiten, sich qualitativ gut zu positionieren; sie vertreten auch die Meinung, dass sie bei den Kassen begehrt sind, wenn sie entsprechende Leistungen und einen entsprechenden Service anbieten. Die Kassen müssen schliesslich ihren Versicherten auch ein entsprechendes Angebot bieten. Die Kassen müssen die qualitativ guten Leistungserbringer im Prinzip im Angebot haben, wenn sie ihre Versicherungen an die Versicherten "verkaufen" wollen. Wir glauben einerseits, dass sich da doch die Konkurrenz einspielen wird und dass wir da einen gewissen Markt bekommen.

Andererseits - hier kommt dann der Absatz 1bis zum Zuge, den wir Ihnen jetzt noch nicht unterbreitet haben - sehen wir durchaus auch die Gefahren. Wir sehen namentlich auch die Gefahr einer Nachfragemacht vonseiten der Kassen. Konkret befürchten wir schon, dass sich die Kassen zusammenschliessen könnten, und zwar in einer Art und Weise, die dann die Leistungserbringer unter Druck setzt. Deshalb, Frau Berger, haben wir in Absatz 1bis - das werden wir dann noch ausführen - das Kartellgesetz noch einmal ganz ausdrücklich erwähnt; dies, obschon es sich an sich von selbst versteht, dass dieses Gesetz überall in der Schweiz zur Anwendung gelangt. Man soll sich bewusst werden, dass auch bei den Krankenkassen die Gefahr besteht, ein Kartell zu werden, und dass wir das eben nicht wollen, dass wir hier dann aufmerksam sein wollen und es ist so, dass wir auch von den Kartellbehörden erwarten, dass sie gegenüber einer solchen Machtzusammenballung aufmerksam sind. Wir werden das noch vertiefter ausführen, und wir werden auch noch Wirtschaftlichkeits- und Qualitätssicherungskriterien vertieft auflisten, damit doch die Leistungserbringer auf eine gewisse Weise beruhigt werden können, damit sie nicht das Gefühl haben müssen, sie seien der "Willkür" der Krankenkassen ausgesetzt.

Dazu erhalten Sie, wie gesagt, vertieftere Ausführungen in der Wintersession und auch Bestimmungen, die das noch detaillierter regeln. Im Moment haben Sie einzig zu Artikel 35 Absatz 1 zu beschliessen.

Studer Jean · Ständerat · Neuenburg · Sozialdemokratische Fraktion

En complément à ce que vient de nous dire Mme Beerli, présidente de la commission, j'attire aussi votre attention sur l'article 45 alinéa 4 proposé par la commission, disposition qui garantit ou à l'assureur-maladie, ou au fournisseur de prestations le droit d'exiger son admission si la liberté de choix de l'assureur n'est pas garantie.

Si on met cette disposition de l'article 45 alinéa 4 en corrélation avec le rappel de la législation sur les cartels, on constate que la commission a été attentive à éviter la constitution de monopoles dans n'importe quel sens, et à éviter en particulier qu'un assureur-maladie puisse passer un contrat avec un fournisseur de prestations en lui imposant de ne pas recevoir des patients qui seraient assurés ailleurs. De cette manière-là, les autres assureurs-maladie auraient la possibilité de demander leur admission, et il en serait de même, inversement, pour les fournisseurs de prestations qui seraient exclus du contrat qu'un groupe d'assureurs-maladie aurait passé avec d'autres fournisseurs de prestations.

Je l'ai dit lors du débat d'entrée en matière: je pense qu'il y a encore des réflexions à mener sur la question de la liberté de contracter, mais je voudrais bien qu'on soit conscient que la commission a été attentive aux objections qui sont soulevées.

Permettez-moi une toute petite pointe d'humour, Madame la Présidente, s'agissant de la liste des prestations qui, dans notre pays, se singularise par l'exclusion des frais dentaires. J'ai appris récemment que notre pays se singularisait aussi par la prise en charge, unique en Europe, d'une prestation médicale qui est la psychothérapie de groupe. J'ai le sentiment que, vu les heures que nous sommes en train de vivre dans ce pays, c'est une bonne chose!

Saudan Françoise · P-F · Ständerat · Genf · Freisinnig-demokratische Fraktion

Abstimmung - Vote

Für den Antrag der Kommission .... 33 Stimmen

Für den Antrag Berger .... 3 Stimmen

Art. 35 Abs. 1bis - Art. 35 al. 1bis

La présidente (Saudan Françoise, présidente): Les délibérations sur l'alinéa 1bis sont reportées.

Art. 35 Abs. 1ter - Art. 35 al. 1ter

Forster-Vannini Erika · Ständerat · St. Gallen · Freisinnig-demokratische Fraktion

Hier sind wir im Bereich des Sonderfalls, der vorliegt, wenn eine Beziehung zwischen einem Leistungserbringer und einer versicherten Person aufrechterhalten werden muss. Ich möchte mich bei der Kommissionspräsidentin und bei der Kommission entschuldigen. Ich bin selber zwar Kommissionsmitglied, habe das Thema dort aber noch nicht eingebracht, weil ich erst im Nachhinein von verschiedenen Organisationen auf ein mögliches Problem angesprochen worden bin.

Die Organisationen haben mich auf die Frage angesprochen, ob in der Kategorie der Leistungserbringer auch nichtärztliche zu subsumieren sind. Ich möchte Ihnen das an einem Beispiel erklären. Die Spitexorganisationen sind Leistungserbringer im Sinne von Artikel 35 Absatz 2 Litera e KVG. In Artikel 35 Absatz 1, der in der Fassung der Kommission den Grundsatz zur Aufhebung des Kontrahierungszwanges festhält, geht man von den Leistungserbringern aus, ebenfalls in allen mit der Aufhebung des Vertragszwanges geänderten Artikeln. Es ist somit klar, dass ein Patient - so meinen die Organisationen - nur dann Anspruch darauf hat, dass seine Versicherung die Leistung seiner Spitexorganisation bezahlt, wenn zwischen seiner Versicherung und seiner Spitexorganisation ein Vertrag besteht. Somit muss ein Patient - oder eine Patientin -, der auf die Spitexpflege angewiesen ist, darauf bedacht sein, dass sowohl sein Arzt wie auch seine Spitexorganisation mit seiner Versicherung einen Vertrag abgeschlossen haben, damit er die Grundleistung, die ihm vom KVG zugesichert ist, auch erhält.

Bezüglich Sonderfall sind - so meine ich - deshalb in Bezug auf nichtärztliche Leistungserbringer vertiefte Überlegungen nötig. Die kumulative Forderung der drei Kriterien erscheint für die Pflege nicht ganz sachgerecht.

Ich möchte Frau Bundesrätin Dreifuss bitten, hierzu Stellung zu nehmen. Wenn Sie meinem Antrag nicht zustimmen bzw. der Meinung sind, dass man diese Frage im Nationalrat noch einmal vertieft überprüfen soll, könnte ich meinen Antrag zurückziehen. Ich möchte aber hören, was Frau Bundesrätin Dreifuss zu meinem Antrag zu sagen hat.

Berger Michèle · Ständerat · Neuenburg · Freisinnig-demokratische Fraktion

Il est clair que je retire ma proposition de biffer l'article 35 alinéa 1ter puisqu'il était lié aux alinéas 1er et 1bis. Je demandais la suppression de l'obligation de contracter, donc il était bien clair qu'il fallait biffer aussi l'alinéa 1ter. Puisque le Conseil des Etats décide de garder l'alinéa 1er, il faut que je laisse la possibilité des cas particuliers.

Je retire donc ma proposition à l'alinéa 1ter.

Dreifuss Ruth · BR-F · Bundesrat · Genf

La proposition Forster consiste à élargir aux soins les dispositions relatives à la suppression de l'obligation de contracter. Je crois que cette proposition est inutile. Tout le mécanisme qui est proposé par votre commission repose sur l'établissement d'un contrat ou non entre une caisse-maladie et un fournisseur de soins. Cela concerne tous les soins fournis ambulatoirement, tous les fournisseurs de soins du secteur ambulatoire. Cela peut donc concerner aussi bien les médecins, les pharmaciens, les dentistes, les chiropraticiens, les sages-femmes, que les personnes qui prodiguent des soins sur prescription médicale et les organisations qui les emploient. Donc, effectivement, on pourrait dire que telle organisation Spitex est admise ou non. Tous les articles proposés par votre commission en relation avec la suppression de l'obligation de contracter s'appliqueraient alors à cette organisation, et non pas à une personne individuelle.

Si j'ai bien compris, c'est cela votre souci. Vous n'aimeriez pas que, parce qu'une organisation, par exemple, n'est plus au bénéfice d'un contrat, un traitement de longue durée qui a été initié doive être interrompu. Je puis vous assurer que sous le terme "fournisseurs de prestations", vous n'avez pas que des personnes, vous pouvez aussi avoir des institutions dans le secteur ambulatoire. Votre souci est donc pris en compte par la proposition de la commission.

Forster-Vannini Erika · Ständerat · St. Gallen · Freisinnig-demokratische Fraktion

Aufgrund dieser Erklärung ziehe ich meinen Antrag zurück.

Saudan Françoise · P-F · Ständerat · Genf · Freisinnig-demokratische Fraktion

Angenommen gemäss Antrag der Kommission

Adopté selon la proposition de la commission

Art. 35 Abs. 1quater - Art. 35 al. 1quater

Berger Michèle · Ständerat · Neuenburg · Freisinnig-demokratische Fraktion

L'objectif de laisser la clause du besoin aux cantons ne me choque pas trop, parce que j'ai toujours dit que la quantité doit être gérée par les collectivités publiques, quoique à nouveau les critères soient aujourd'hui inconnus. On ne connaît pas ces critères. Ma proposition d'amendement demande de biffer les termes "au moins" à l'article 35 alinéa 1quater. Ces termes veulent-ils dire combien chaque assureur-maladie doit avoir de contrats avec les fournisseurs de prestations ou non? Est-ce que chaque assureur-maladie devra avoir dix, vingt ou trente contrats? En supprimant les termes "au moins, est-ce qu'on n'assure pas plus de liberté aux fournisseurs de soins et aux assureurs-maladie?

Beerli Christine · Ständerat · Bern · Freisinnig-demokratische Fraktion

Ich bin froh, dass der vorangehende Absatz ganz ohne mein Zutun erledigt werden konnte.

Zu Absatz 1quater: Hier geht die Kommission davon aus, dass sich das Verhältnis zwischen Leistungserbringern und Versicherern grundsätzlich selber einpendeln sollte. Wenn dem nicht so ist, wenn man sieht, dass sich Schwierigkeiten ergeben könnten, dann haben die Kantone die Möglichkeit, hier Regeln aufzustellen und zu sagen, wie sie die Versorgungssicherheit in ihrem Gebiet garantiert haben möchten.

Das ist der Grund - ich wurde hierzu angefragt -, weshalb wir hier eine Kann-Formulierung gewählt haben und nicht schreiben: "Die Kantone regeln ...." Wir gehen also nicht davon aus, dass mit dem Inkrafttreten dieses Gesetzes jede Kantonsregierung einfach flächendeckend darlegen muss, wie viele Allgemeinpraktiker, Gynäkologen, Urologen und was auch immer sie in ihrem Kantonsgebiet unter Vertrag haben möchte. Aber wir gehen davon aus, dass eine Kantonsregierung entsprechende Regeln erlassen kann, wenn sie das Gefühl hat, es könnten Schwierigkeiten entstehen.

Ich habe schon gestern im Eintretensreferat darzulegen versucht, dass es dann im Ermessen der Kantonsregierung liegt zu schauen, wie sie die Versorgungssicherheit garantiert haben möchte - auch nach Branchen. Es wird also nicht generell über alle Ärzte eine Verfügung erlassen werden können, sondern es wird nach Spezialitäten geregelt werden müssen. Wir sehen auch, dass die Versorgungssicherheit über das ganze Gebiet der Schweiz sehr unterschiedlich geregelt ist. Wir haben zum Beispiel in der gesamten Ostschweiz erstaunlicherweise einen Mangel an Augenärzten; es gibt praktisch keine Augenärzte in der Ostschweiz. Dort werden also für diese Spezialisten noch vermehrt Möglichkeiten bestehen, sich anzusiedeln; in anderen Gebieten gibt es dagegen Überversorgungen. Deshalb haben wie die Sorge um die Versorgungssicherheit in die Hand der Kantone gelegt.

Gleichzeitig haben wir auch von Wahlfreiheit gesprochen. Auch hier ist es wichtig, dass man eine solche Auswahl zur Verfügung stellt, dass dem einzelnen Versicherten noch die Möglichkeit offen steht, zwischen verschiedenen Leistungserbringern auszuwählen.

Ich bitte Sie, Absatz 1quater zuzustimmen.

Dreifuss Ruth · BR-F · Bundesrat · Genf

J'aimerais dire à Mme Berger que supprimer les termes "au moins" n'apporte rien d'utile parce qu'il s'agit d'un seuil minimum dans ce que le canton fixe. C'est le minimum qui doit être offert et, pour répondre très clairement, par chaque caisse-maladie. Il n'est pas possible - j'insiste là-dessus, c'est pour cela que j'ai redemandé la parole - qu'une caisse-maladie, par l'offre médicale qu'elle fait, arrive indirectement à sélectionner un public particulier. Chaque caisse-maladie doit offrir la gamme complète des soins à ses assurés. C'est cela qui est la règle implicite. Peut-être que la commission pourra se poser la question de savoir si elle doit encore l'expliciter ou non, mais la règle implicite est que chaque caisse-maladie assure la couverture de l'intégralité des soins pris en charge selon la LAMal. S'il n'y a qu'un seul ophtalmologue dans un canton, par exemple, il doit être au bénéfice d'un contrat d'admission avec toutes les caisses-maladie, car chacune doit en avoir un.

La deuxième question qui se pose est plutôt de nature géographique et, comme l'a indiqué Mme Beerli, peut être une incitation à compléter l'offre dans une région. Mais encore une fois, le principe essentiel - je crois que Mme Beerli est d'accord avec moi -, c'est qu'il ne peut pas y avoir, par la sélection de fournisseurs de soins, une sélection des assurés. Et ça va être difficile: il y a un petit danger auquel il faut être attentif. Si par exemple on n'a pas de gériatre et puisque les maladies liées à la vieillesse peuvent être aussi prises en charge par d'autres médecins, est-ce pour se séparer des personnes âgées? Il y a donc là-derrière une tâche des cantons extrêmement complexe.

Berger Michèle · Ständerat · Neuenburg · Freisinnig-demokratische Fraktion

Ce que je souhaitais, c'est que soit consigné dans le Bulletin officiel de l'Assemblée fédérale ce que vient de dire Mme Dreifuss, conseillère fédérale. Par conséquent, je retire mon amendement à l'article 35 alinéa 1quater, après avoir entendu les propos de Mme Dreifuss.

Saudan Françoise · P-F · Ständerat · Genf · Freisinnig-demokratische Fraktion

Angenommen gemäss Antrag der Kommission

Adopté selon la proposition de la commission

Art. 7a

Berger Michèle · Ständerat · Neuenburg · Freisinnig-demokratische Fraktion

Il est clair que l'article 7a dépend de l'article 35 puisque notre Conseil accepte la suppression de l'obligation de contracter. Il faut biffer l'alinéa 2 de l'article 7a.

Je voudrais simplement encore demander à Mme Dreifuss, conseillère fédérale, ce que veut dire, au niveau de l'information de l'assuré, "à temps": est-ce que cela veut dire suffisamment tôt pour que l'assuré puisse changer de caisse-maladie? A ce moment-là, il me semble qu'il manque un alinéa 3 concernant les radiations: à quel moment l'assureur-maladie avertira-t-il l'assuré des radiations contractuelles?

Dreifuss Ruth · BR-F · Bundesrat · Genf

L'interprétation me paraît tout à fait juste. Le "à temps", c'est bien à temps pour pouvoir changer de caisse-maladie, pour pouvoir prendre des mesures, pour pouvoir faire valoir aussi les exceptions des alinéas 1bis, 1ter et 1quater de l'article 35. Mais je crois que l'information sur la radiation est aussi "à temps" et je ne crois pas que ce soit nécessaire de le préciser. Je vous demanderai, Madame la Présidente, de voir si la présidente de la commission peut nous aider.

Beerli Christine · Ständerat · Bern · Freisinnig-demokratische Fraktion

Der neue Artikel 7a wurde eben wegen des Entscheides zur Aufhebung des Kontrahierungszwanges notwendig. Die Versicherten brauchen in diesem Fall die Möglichkeit, sich jederzeit beim Versicherer über die unter Vertrag stehenden Leistungserbringer zu erkundigen. Die Versicherer müssen zudem verpflichtet werden, ihre Versicherten rechtzeitig und umfassend zu informieren. In Absatz 2 wird zudem festgehalten, dass die Liste der Leistungserbringer während eines Kalenderjahres nicht eingeschränkt werden kann. Vorbehalten bleiben natürlich die wichtigen Gründe zum Ausschluss nach Artikel 59.

Hier kann ich gerade auf das antworten, was Frau Berger fragte: Wir haben explizit verankert, dass innerhalb eines Jahres die Liste nicht geändert werden kann, damit die Versicherten davon ausgehen können, dass sie über eine Periode, während der sie gehalten sind, in der Versicherung zu bleiben, dieselben Leistungserbringer zur Verfügung haben. Die Liste kann nur auf den Zeitpunkt der Kündigung hin geändert werden; und die Versicherten müssen rechtzeitig informiert werden, damit sie auch die Kündigung aussprechen und die Versicherung wechseln können, wenn sie sehen, dass der Leistungserbringer, den sie konsultieren möchten, nicht mehr auf der Liste ihrer Versicherung enthalten ist. Das haben wir explizit so festgehalten.

Berger Michèle · Ständerat · Neuenburg · Freisinnig-demokratische Fraktion

J'avais simplement posé la question de savoir s'il ne fallait pas ajouter un alinéa 3 concernant les radiations.

Beerli Christine · Ständerat · Bern · Freisinnig-demokratische Fraktion

Nach unserer Ansicht ist dies nicht notwendig, weil wir die notwendigen Bestimmungen klar verankert haben: wann eben die Liste geändert werden kann und dass garantiert ist, dass die Versicherten auch genug Zeit haben, um zu reagieren und die Versicherung zu wechseln, wenn sie sehen, dass der von ihnen bevorzugte Leistungserbringer nicht mehr auf der Liste ihrer Versicherung enthalten ist. Ich nehme das Anliegen entgegen, diese Frage in der Kommission noch einmal zu überprüfen, aber ich bin nach jetzigem Wissensstand der Überzeugung, dass wir diesen Absatz nicht benötigen.

Saudan Françoise · P-F · Ständerat · Genf · Freisinnig-demokratische Fraktion

Angenommen gemäss Antrag der Kommission

Adopté selon la proposition de la commission

Art. 35 Abs. 2 - Art. 35 al. 2

Beerli Christine · Ständerat · Bern · Freisinnig-demokratische Fraktion

Hier wird eine Bestimmung aufgehoben, über die ich Sie später noch orientieren werde. Wir streichen hier einfach den Begriff "Einrichtungen der teilstationären Krankenpflege". Aber darüber werde ich Sie dann bei der Behandlung von Artikel 21 noch orientieren. Das ist an sich eine reine Formalität. Wir müssen hier Litera i streichen, wenn wir in unseren Entscheiden, die noch zu fällen sind, konsequent bleiben wollen.

Saudan Françoise · P-F · Ständerat · Genf · Freisinnig-demokratische Fraktion

Angenommen - Adopté

Art. 13 Abs. 2 Bst. f

Antrag der Kommission

Zustimmung zum Entwurf des Bundesrates

Art. 13 al. 2 let. f

Proposition de la commission

Adhérer au projet du Conseil fédéral

Beerli Christine · Ständerat · Bern · Freisinnig-demokratische Fraktion

Um das Angebot an besonderen Versicherungsformen mit eingeschränkter Wahl des Leistungserbringers - z. B. "managed care" oder Hausarztmodell - zu erhöhen, wird den Versicherern hier die Verpflichtung auferlegt, diese besonderen Versicherungsformen in ihrem ganzen Tätigkeitsgebiet anzubieten. Den Versicherten soll so die Möglichkeit geboten werden, sich kostenbewusst zu verhalten und sich für eine Einschränkung in der Wahl des Leistungserbringers zu entscheiden.

Saudan Françoise · P-F · Ständerat · Genf · Freisinnig-demokratische Fraktion

Angenommen - Adopté

Art. 21 Abs. 4

Antrag der Kommission

Die Spitäler und die Pflegeheime müssen den zuständigen Bundesbehörden die Daten bekannt geben, die diese benötigen, um die Anwendung der Bestimmungen dieses Gesetzes über die Wirtschaftlichkeit und Qualität der Leistungen zu überwachen. Die Anonymität der Versicherten muss gewahrt bleiben.

Art. 21 al. 4

Proposition de la commission

Les hôpitaux et les établissements médico-sociaux doivent communiquer aux autorités fédérales compétentes les données qui sont nécessaires à celles-ci pour surveiller l'application des dispositions de la présente loi relatives au caractère économique et à la qualité des prestations. L'anonymat des assurés doit être garanti.

Art. 49a

Antrag der Kommission

Als stationäre Behandlung gilt ein Spitalaufenthalt von mindestens 24 Stunden zur Untersuchung, Behandlung und Pflege, welcher eine Spitalinfrastruktur erfordert. Spitalaufenthalte von weniger als 24 Stunden, bei denen während einer Nacht ein Bett belegt wird, gelten ebenfalls als stationäre Behandlung.

Art. 49a

Proposition de la commission

Est considéré comme traitement hospitalier le séjour d'au moins 24 heures relatif à des examens, des traitements et des soins, qui nécessitent une infrastructure hospitalière. Le séjour à l'hôpital de moins de 24 heures impliquant l'occupation d'un lit pendant une nuit est également considéré comme un traitement hospitalier.

Beerli Christine · Ständerat · Bern · Freisinnig-demokratische Fraktion

Artikel 21 Absatz 4 behandeln wir gemeinsam mit Artikel 49a. Anhand dieses Artikels möchte ich Ihnen einen weiteren Entscheid Ihrer Kommission darlegen, der eben auch noch redaktionelle Änderungen in anderen Artikeln nach sich ziehen wird. Grundsätzlich handelt die Bestimmung davon, dass Spitäler und Pflegeheime den zuständigen Bundesbehörden die Daten bekannt zu geben haben, die diese benötigen, um die Anwendung der Bestimmungen des KVG über die Wirtschaftlichkeit und Qualität der Leistungen zu überwachen. Vom Inhalt her besteht bei der Version Ihrer Kommission keinerlei Abweichung von der Version des Bundesrates; sie hat einzig die Worte "und Einrichtungen der teilstationären Krankenpflege" aus dem Text gestrichen. Dies deshalb, weil Ihre Kommission Ihnen vorschlägt, nur noch von den Begriffen stationär und ambulant auszugehen und die Umschreibung teilstationär nicht mehr zu verwenden. Der Praxis ist es nach Einführung dieses Begriffs nie gelungen, ihn mit klaren Inhalten zu füllen. Die Abgrenzung zum ambulanten und zum stationären Bereich blieb immer schwierig. Tariflich wurde "teilstationär" bis heute als "ambulant" abgerechnet.

Der Bundesrat wollte in seinem Entwurf hier eine Änderung vornehmen und "teilstationär" dem stationären Bereich zuschlagen. Ihre Kommission ist klar der Ansicht, dass diese Änderung in die falsche Richtung gehen würde: Da langfristig ein monistisches Finanzierungssystem angestrebt wird, sollten nicht noch weitere Teile des Gesundheitswesens dem dualistischen Finanzierungssystem zugeschlagen werden. Die vom Bundesrat vorgeschlagene Änderung hätte zudem eine Mehrbelastung für die Kantone mit sich gebracht. Ihre Kommission schlägt Ihnen daher wie gesagt vor, lediglich noch von "stationär" und "ambulant" zu sprechen.

Die stationäre Behandlung wird in einem neuen Artikel 49a - ich bitte Sie, diesen Artikel ebenfalls jetzt zu behandeln - definiert als ein Spitalaufenthalt von mindestens 24 Stunden zur Untersuchung, Behandlung und Pflege, welcher eine Spitalinfrastruktur erfordert. Spitalaufenthalte von weniger als 24 Stunden, bei denen während einer Nacht ein Bett belegt wird, gelten dabei ebenfalls als stationäre Behandlung.

Ich bitte Sie um Zustimmung zu Artikel 21 Absatz 4 und zu Artikel 49a.

Dreifuss Ruth · BR-F · Bundesrat · Genf

Je dois prendre ici la parole pour expliquer la position du Conseil fédéral et annoncer ensuite mon ralliement à la proposition de la commission. Je dois aussi montrer que cela pose quand même un certain nombre de problèmes dans la pratique, ou en montrer les conséquences.

Le Conseil fédéral a été très sensible à une évolution à la fois souhaitable, et dont il craignait aussi qu'elle n'ait des effets un peu pervers, des hospitalisations vers l'ambulatoire stationnaire ou les institutions de soins semi-hospitaliers comme ils sont ici définis dans le projet du Conseil fédéral. Pourquoi est-ce que je dis, d'un côté, que cette évolution est bienvenue, de l'autre côté, qu'elle est un peu perverse? Bienvenue, parce que si on peut soigner une affection en un jour sans devoir envisager une hospitalisation complète, c'est certainement un avantage en termes de qualité de vie et de prise en charge. C'est une évolution que nous avons souhaitée comme celle du raccourcissement des séjours hospitaliers. Nous avons des durées d'hospitalisation particulièrement longues dans ce pays, en comparaison internationale, et il y a là un potentiel d'économies, mais qui ne doivent pas présenter de risques pour la santé. Quand je dis "pas de risques pour la santé", je le sais parce que j'ai reçu des lettres de patients qui étaient quasiment mis à la porte de l'hôpital sans que la prise en charge extra-hospitalière soit suffisamment garantie. Il y a là certainement, dans la pratique, un effort à faire à chaque fois pour que la coordination entre le domicile et l'hôpital, l'hôpital et le domicile intervienne de manière correcte. Les cloisons entre ces différents types de traitements sont malsaines et ne peuvent conduire à se désintéresser de la question de savoir d'où viennent les gens et où ils vont retourner après leur séjour. L'hôpital a un rôle de pivot. Il y a donc cet aspect certainement très positif qui est dû à l'évolution des techniques médicales, mais aussi des connaissances, et qui contribue à réduire les coûts de la santé.

Il y a un effet pervers, et c'est celui-là seulement que nous voulions essayer de supprimer. L'effet pervers, c'est qu'on ne facture strictement pas de la même façon les prestations de soins dans le domaine ambulatoire hospitalier et dans le domaine stationnaire hospitalier. Il n'y a plus de forfaits dans l'ambulatoire. Chaque soin est facturé et ainsi, dans l'évolution des coûts du domaine ambulatoire hospitalier et dans l'évolution des coûts des médicaments, il y a un effet comptable pervers: les médicaments actuellement inclus dans le forfait hospitalier apparaissent tout à coup dans la rubrique médicaments et ne sont plus payés forfaitairement, mais à la pièce lors d'un traitement ambulatoire hospitalier. Nous avons là des effets pervers dus au système de financement différent. C'est la raison pour laquelle nous avons espéré pouvoir trouver une définition des traitements qui requièrent une infrastructure hospitalière pour être pratiqués, même de façon semi-hospitalière, c'est-à-dire pour une durée de temps réduite, avec les mêmes principes, le forfait, etc.

Mme Maury Pasquier, vice-présidente du Conseil national, me racontait que l'accouchement de sa fille en ambulatoire a coûté naturellement beaucoup plus cher qu'un accouchement hospitalier. Elle serait restée trois ou quatre jours à l'hôpital, ça serait revenu beaucoup moins cher à son assureur. Donc, ça, ce n'est pas très brillant, et ce n'est pas un bon système, d'autant plus si, encore, il y a un effet de myopie des assureurs-maladie qui fait qu'ils préfèrent choisir la forme qui leur coûte le moins cher, et pas celle qui est vraiment la meilleure pour le patient. C'est ce problème que nous voulions résoudre.

Qu'est-ce qu'on nous a répondu? "Très joli, d'accord, beau raisonnement, mais votre définition ne joue pas. Vous n'arrivez pas à définir de façon claire ce qu'est une institution de soins semi-hospitaliers et vous risquez même de créer des injustices par rapport à des groupes de médecins qui auraient, par exemple, installé des équipements de type hospitalier dans leur cabinet et qui pratiqueraient ce genre de soins." C'est donc parce qu'on nous a dit que nous avions une bonne idée, mais que nous n'avions pas la bonne façon de résoudre le problème, que nous nous rallions à la proposition de votre commission. Mais je tenais à vous signaler que ces problèmes existent, que nous devrons les aborder à un moment ou à un autre, parce qu'il y a autrement des effets pervers, dans l'application des soins, qui sont à éviter.

Ensuite, ce que j'aimerais dire - Mme Beerli l'a déjà fort bien dit - c'est que les cantons sont déchargés. Avec sa proposition, la commission ne veut pas que les cantons soient associés au financement des soins semi-hospitaliers, ce qui pourrait avoir justement comme tendance, nous le craignons, que l'on pousse des gens vers le semi-hospitalier parce que l'hôpital public est meilleur marché pour les cantons. Il est clair qu'en déchargeant les cantons, on charge les assurés eux-mêmes. Ce qu'on a dit hier lors de la discussion sur la proposition de renvoi reste vrai ici. Ce que les cantons ne payent pas, les assurés le payent. Donc, en plus du financement des investissements, il y a encore cette charge qui n'est pas enlevée des épaules des assurés, comme le Conseil fédéral le proposait.

Je crois qu'il faut être conscient de tout ça, il faut être conscient du fait qu'on ne peut pas tout résoudre à la fois. Quand il y a des difficultés d'application, alors on ne peut pas établir une règle, parce que c'est dans la pratique que se jugent les lois. Or, effectivement, la solution du Conseil fédéral aurait soulevé une série de problèmes pratiques.

C'est la raison, la seule raison, je dirai, pour laquelle le Conseil fédéral se rallie à la proposition de la commission et accepte ainsi la modification à l'article 21 alinéa 4 et de tout ce qui en découle: la suppression, partout, de l'expression "institutions de soins semi-hospitaliers".

Saudan Françoise · P-F · Ständerat · Genf · Freisinnig-demokratische Fraktion

Angenommen - Adopté

Art. 25 Abs. 2

Antrag der Kommission

Mehrheit

....

a. die Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die ambulant, bei Hausbesuchen, stationär oder in einem Pflegeheim durchgeführt werden von:

....

3. Personen, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin Leistungen erbringen;

....

e. den Aufenthalt im Spital mit Basisservice;

f. Aufheben

Minderheit

(Stähelin, Jenny, Paupe)

....

a. ....

....

3. .... Ärztin oder unter den vom Bundesrat bestimmten Voraussetzungen eines Chiropraktors oder einer Chiropraktorin Leistungen erbringen;

....

Art. 25 al. 2

Proposition de la commission

Majorité

....

a. les examens, traitements et soins dispensés sous forme ambulatoire, au domicile du patient, en milieu hospitalier ou dans un établissement médico-social par:

....

3. des personnes fournissant des prestations sur prescription ou sur mandat médical;

....

e. le séjour à l'hôpital avec un service de base;

f. Abroger

Minorité

(Stähelin, Jenny, Paupe)

....

a. ....

....

3. .... sur mandat d'un médecin ou, dans les conditions définies par le Conseil fédéral, d'un chiropraticien;

....

Bst. a - Let. a

Beerli Christine · Ständerat · Bern · Freisinnig-demokratische Fraktion

Bei Buchstabe a Ziffern 1 und 2 werden die Ärztinnen und Ärzte sowie die Chiropraktorinnen und Chiropraktoren als Leistungserbringer anerkannt. In Ziffer 3 wird festgehalten, dass auch die Leistungen von Personen, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin Leistungen erbringen, umfasst werden. Die Minderheit möchte nunmehr Ziffer 3 ausweiten und - unter vom Bundesrat zu bestimmenden Voraussetzungen - auch die Chiropraktorinnen und Chiropraktoren Leistungen verordnen lassen. Die Mehrheit Ihrer Kommission ist mit dem Bundesrat der Ansicht, dass hier keine weitere Türe geöffnet werden sollte und dass die Triage und die Behandlungsleitungsfunktion der Ärzte zu erhalten sind. Eine Ausweitung der Verordnungskompetenz würde auch einem allfällig einzuführenden Hausarztmodell entgegenstehen.

Ich bitte Sie daher, der Mehrheit Ihrer Kommission zu folgen.

Stähelin Philipp · Ständerat · Thurgau · Christlichdemokratische Fraktion

Artikel 25 Absatz 2 des geltenden KVG sieht im Grundsatz eine weit gehende Gleichbehandlung von Ärzten und Chiropraktoren vor. Chiropraktoren handeln wie Ärzte in eigener Verantwortung und entscheiden über die diagnostischen und therapeutischen Massnahmen, die für ihre Patientinnen und Patienten notwendig sind. Mit anderen Worten: Die Chiropraktoren handeln selbstständig und nicht etwa im ärztlichen Auftrag, wie das bei medizinischen Hilfspersonen der Fall ist.

Wie auch zahlreiche Mediziner überweisen die Chiropraktoren ihre Patientinnen und Patienten zur erweiterten Abklärung bei Bedarf, etwa in der Radiologie, an Spezialisten und zur gezielten Weiterbehandlung etwa an Physiotherapeuten. Die Leistungen der Chiropraktoren werden seit 1964 im Rahmen der Krankengrundversicherung übernommen. Dabei sind auch unter dem KVG die Kosten der Überweisungen ursprünglich ohne Weiteres übernommen worden. Auch der Tarifvertrag von 1986 enthielt die Delegationsmöglichkeit der Chiropraktoren.

Seit einiger Zeit machen nun aber einzelne Kassen Schwierigkeiten. Sie können sich dabei auf das Gesetz abstützen. Artikel 25 sieht heute nicht vor, dass Chiropraktoren Leistungen zulasten der Grundversicherung delegieren dürfen. In der Folge dürfen in diesen Fällen auch die Kosten für notwendige Folgebehandlungen bei Physiotherapeuten nicht mehr übernommen werden. Was bedeutet dies aber?

Es hat zur Folge, dass die Patientin oder der Patient vom Chiropraktor zum Hausarzt geschickt wird, der die formell notwendige Überweisung vornimmt. War der Patient nicht in allgemein ärztlicher Behandlung oder hat er keinen Hausarzt, dann muss er sich zuerst einen solchen suchen. Dieser muss nach einer weiteren Konsultation und allenfalls eigenen Abklärungen die notwendige Verordnung bestätigen und den Patienten weiter verweisen. Es versteht sich im Übrigen, dass der Patient zuallerletzt auch wieder beim Chiropraktor vorbeikommt.

Durch dieses Prozedere wird die Geschichte kompliziert und erheblich verteuert. Das Verfahren ist kompliziert. Die Doppelkonsultationen verursachen nicht zu rechtfertigende Mehrkosten. Diese Kosten mögen im Lichte des Gesundheitswesens als tragbar erscheinen. Es handelt sich jährlich vielleicht um einen Betrag in der Grössenordnung von einigen hunderttausend Franken. Aber es ist nicht einzusehen, weshalb die Gesundheitskosten nicht auch im Kleinen nach unten korrigiert werden sollen.

Der Minderheitsantrag geht in diese Richtung. Er will Kosten senken und entspricht einer vernünftigen Praxis. Er entspricht einer vernünftigen Praxis und vereinfacht die Abläufe. Ich habe mich hierzu im Detail orientieren lassen, weil ich gelegentlich die Schweizerische Chiropraktorengesellschaft berate. Ich hätte diesen Antrag aber nicht gestellt, wenn nicht klar herausgekommen wäre, dass die Kosten tatsächlich gesenkt werden können. Ich habe in der Folge im Übrigen auch festgestellt, dass die Krankenversicherer - Santésuisse also - diese Auffassung teilen und diesen Antrag auch unterstützen.

Beizufügen ist im Übrigen auch, dass heute bereits verschiedene Kantone in diese Richtung tätig geworden sind und im kantonalen Recht den Chiropraktoren das Verordnungsrecht zugestehen. So legt beispielsweise Artikel 44 des neuen Genfer "Loi sur l'exercice des professions de la santé, les établissements médicaux et diverses entreprises du domaine médical" vom 11. Mai 2001 fest, dass "les chiropraticiens inscrits ont le droit .... de prescrire des traitements de physiothérapie et de masso-kinésithérapie". Oder die bernische Verordnung über die beruflichen Tätigkeiten im Gesundheitswesen enthält die Vorschrift, dass physikalische Behandlungen nur auf ärztliche oder chiropraktische Anordnung durchgeführt werden dürfen. Das sind die beiden neuesten Erlasse, die ich kenne. Auch die Kantone sehen also in der Verordnungskompetenz der Chiropraktoren keine Ausweitung, sondern eine Vereinfachung und damit Einsparung.

Der Antrag der Minderheit regelt im Übrigen den Anordnungsumfang nicht, sondern legt die Lösung in die Hand des Bundesrates. Dieser kann die Voraussetzung umschreiben und auch neuen Entwicklungen anpassen.

Ich bitte Sie, dem Minderheitsantrag zuzustimmen.

Brändli Christoffel · Ständerat · Graubünden · Fraktion der Schweizerischen Volkspartei

Es geht bei den Anträgen der Mehrheit und der Minderheit um die Frage, welches die kostengünstigere Variante ist. Ich habe seinerzeit den Antrag der Minderheit nicht unterschrieben, weil ich nicht sicher war, welche Variante die günstigere ist. Wir haben das in der Zwischenzeit abgeklärt. Ich kann die Ausführungen von Herrn Stähelin bezüglich der Kosten bestätigen und werde deshalb mit der Minderheit stimmen.

Berger Michèle · Ständerat · Neuenburg · Freisinnig-demokratische Fraktion

Je soutiendrai la proposition de minorité. Les chiropraticiens sont des personnes qui peuvent poser un diagnostic, qui peuvent prescrire. Je trouve que le passage par le médecin est un passage inutile. Je crois qu'il est possible au chiropraticien de faire une ordonnance directement pour que le patient puisse aller chez le physiothérapeute, à la seule condition qu'un rapport soit donné au médecin traitant. Dans la pratique et dans la réalité, le passage chez le médecin augmente les coûts de la santé - cela va dans le sens contraire de la loi que nous voulons adopter, qui est l'économicité des coûts de la santé - et, souvent, le médecin traitant téléphone au chiropraticien pour lui demander ce qu'il doit mettre sur sa prescription.

Je soutiens donc la proposition de minorité.

Beerli Christine · Ständerat · Bern · Freisinnig-demokratische Fraktion

Eine eher humoristisch zu verstehende Bemerkung: Im Bereich der Krankenversicherung und namentlich im Zusammenhang mit der Kostensenkung habe ich Kollege Stähelin den Kanton Genf relativ selten als absolutes Musterbeispiel zitieren hören.

Ich möchte noch ein Wort zugunsten der Lösung der Kommissionsmehrheit verlieren, und zwar deshalb, weil wir klar der Meinung sind, wir sollten hier "keine Dämme brechen" und die Behandlungsleitungs- und Triagefunktion der Ärzte wirklich aufrechterhalten. Wenn Sie hier eine Ausnahme einführen, werden sehr viele andere Berufsgruppen sich auch melden. Ich erinnere Sie an die unzähligen Interventionen vonseiten der Psychotherapeuten usw.

Ich bitte Sie, der Kommissionsmehrheit zu folgen.

Dreifuss Ruth · BR-F · Bundesrat · Genf

Je me rallie à la proposition de la majorité de la commission en disant que nous avons un grand problème dans la gestion des fournisseurs de prestations admis à fournir des soins à la charge de l'assurance-maladie sociale et qu'il n'y a aucune raison que l'on favorise ainsi une profession particulière. Le principe de la LAMal, c'est que le médecin est le pivot de l'ensemble des soins. C'est de lui que partent les différentes prescriptions. Ce principe peut être rigoureux dans certains cas, mais si l'on commence à octroyer aux uns et aux autres la possibilité de jouer ce rôle, le système devient rapidement ingérable.

Saudan Françoise · P-F · Ständerat · Genf · Freisinnig-demokratische Fraktion

Abstimmung - Vote

Für den Antrag der Mehrheit .... 20 Stimmen

Für den Antrag der Minderheit .... 19 Stimmen

Bst. e, f - Let. e, f

Beerli Christine · Ständerat · Bern · Freisinnig-demokratische Fraktion

Eine Bemerkung zu Litera e: Hier wird der neue Begriff des Aufenthaltes im Spital mit Basisservice eingeführt. Ich habe Ihnen in meinem Eintretensreferat darzulegen versucht, dass die von der Grundversicherung abgedeckten Leistungen bei einer Behandlung im stationären Bereich neu den Aufenthalt im Spital mit Basisservice umfassen. Es kann nicht mehr von einer örtlichen Fixierung auf die allgemeine Abteilung ausgegangen werden. Dieser Basisservice kann von jedem Versicherten, ob nur grund- oder auch zusatzversichert, in einem öffentlichen Spital oder in einem in die kantonale Spitalplanung einbezogenen Privatspital bezogen werden. Die in der Rechnung ausgewiesenen leistungsbezogenen Kosten des Basisservice lösen die 50-prozentige Zahlungspflicht des Kantons aus. Die Basisservice-Dienstleistungen öffentlicher und privater Spitäler fallen jedoch auch in die Planungskompetenz der Kantone. Sie haben dabei - wir kommen bei Artikel 39 noch einmal darauf zurück - private Trägerschaften angemessen in die Planung einzubeziehen.

Saudan Françoise · P-F · Ständerat · Genf · Freisinnig-demokratische Fraktion

Angenommen - Adopté

Art. 29 Abs. 2 Bst. b

Antrag der Kommission

b. die Entbindung zu Hause oder in einem Spital sowie die Geburtshilfe durch Ärzte und Ärztinnen oder Hebammen;

Art. 29 al. 2 let. b

Proposition de la commission

b. l'accouchement à domicile ou dans un hôpital ainsi que l'assistance d'un médecin ou d'une sage-femme;

Beerli Christine · Ständerat · Bern · Freisinnig-demokratische Fraktion

Hier wurde redaktionell wieder der Begriff "teilstationär" gestrichen.

Saudan Françoise · P-F · Ständerat · Genf · Freisinnig-demokratische Fraktion

Angenommen - Adopté

Art. 39

Antrag der Kommission

Abs. 1

Anstalten oder deren Abteilungen, die der stationären Behandlung akuter Krankheiten oder der stationären Durchführung von Massnahmen der medizinischen Rehabilitation dienen (Spitäler), sind zur Erbringung von nach diesem Gesetz obligatorisch versicherten Leistungen zugelassen, wenn sie:

....

Abs. 2

Zustimmung zum Entwurf des Bundesrates

Abs. 3

Die Spitalliste nach Absatz 1 Buchstabe e muss sämtliche für die Versorgung notwendigen Spitäler des Kantons, die über einen Leistungsauftrag verfügen, umfassen; sie kann auch Spitäler in anderen Kantonen umfassen, für die der Kanton mit einem oder mehreren anderen Kantonen oder mit denen er direkt eine Vereinbarung abgeschlossen hat.

Abs. 4

Zustimmung zum Entwurf des Bundesrates

Antrag Berger

Abs. 2

Die Planung einer .... zwischen den Kantonen berücksichtigen. (Rest des Absatzes streichen)

Abs. 2bis

Die Planung kann private Trägerschaften einbeziehen, die einen Auftrag erhalten haben, das von einem Kanton oder gemeinsam von mehreren Kantonen erstellte Versorgungsangebot zu vervollständigen.

Art. 39

Proposition de la commission

Al. 1

Les établissements et celles de leurs divisions qui servent au traitement hospitalier de maladies aiguës ou à l'excéution, en milieu hospitalier, de mesures médicales de réadaptation (hôpitaux) sont admis à fournir des prestations obligatoirement assurées en vertu de la présente loi, s'ils:

....

Al. 2

Adhérer au projet du Conseil fédéral

Al. 3

La liste au sens de l'alinéa 1er lettre e comprend l'ensemble des hôpitaux du canton qui sont nécessaires à la couverture en soins et qui disposent d'un mandat de prestations; elle peut également comprendre des hôpitaux situés dans d'autres cantons, et faisant l'objet d'un accord entre le canton et un ou plusieurs autres cantons, ou directement entre le canton et ceux-ci.

Al. 4

Adhérer au projet du Conseil fédéral

Proposition Berger

Al. 2

La planification des soins .... des flux de patients entre les cantons. (Biffer le reste de l'alinéa)

Al. 2bis

La planification peut inclure les organismes privés qui ont reçu une mission pour compléter l'offre de couverture établie par un canton ou conjointement par plusieurs cantons.

Beerli Christine · Ständerat · Bern · Freisinnig-demokratische Fraktion

In Artikel 39 Absätze 1 und 3 wird erneut der Begriff der teilstationären Krankenpflege gestrichen.

Im Übrigen werden in diesem Artikel die Planungskompetenzen der Kantone im stationären Bereich umschrieben. Die Kantone planen den Basisservice in öffentlichen und privaten Spitälern. Sie haben dabei, wie das in Absatz 2 festgehalten ist, private Trägerschaften angemessen in die Planung einzubeziehen. Die Festschreibung im Gesetz entspricht der heute vom Bundesrat angewandten Praxis. Im Bereich der zusatzversicherten Leistungen besteht keine Planungskompetenz der Kantone.

Berger Michèle · Ständerat · Neuenburg · Freisinnig-demokratische Fraktion

J'ai fait une proposition pour l'introduction d'un nouvel alinéa 2bis à l'article 39, parce que la dernière phrase de l'alinéa 2 du projet du Conseil fédéral ne m'éclaire pas sur les termes "de manière adéquate".

J'aimerais dire que si l'offre correspond à un besoin avéré, c'est-à-dire que si un établissement privé offre une prestation que les hôpitaux publics ou subventionnés n'offrent pas ou qu'elle n'est pas prévue dans leur planification à moyen terme, alors cet établissement peut recevoir un mandat de l'autorité exécutive cantonale, et à ce titre seulement il pourra être traité sur pied d'égalité.

Tout autre versement de subventions à un établissement privé à but lucratif aura pour effet d'augmenter une offre déjà pléthorique et ajoutera des obstacles sur le chemin des efforts de planification sanitaire cantonaux. Le but de l'assurance sociale n'est pas de subventionner des institutions privées à but commercial. Cette intention est contraire à tout ce que j'ai entendu concernant le financement des écoles privées. Dès lors, pourquoi alors ne pas accepter un chèque de formation et permettre à chaque élève de choisir son établissement scolaire?

C'est la raison pour laquelle je vous propose un alinéa 2bis dont la teneur précise qu'un organisme privé peut être subventionné pour autant qu'il ait reçu "une mission pour compléter l'offre de couverture établie par un canton". Cette formulation est ainsi plus précise que les termes "de manière adéquate" à l'article 39 alinéa 2 du projet du Conseil fédéral.

Beerli Christine · Ständerat · Bern · Freisinnig-demokratische Fraktion

Ich möchte Frau Berger sagen, dass sie von ganz falschen Voraussetzungen ausgeht. Wir haben die Spitalfinanzierung jetzt grundsätzlich umfunktioniert. Es gibt keine Institutfinanzierung mehr. Es werden keine privaten Spitäler subventioniert, entgegen dem, was Sie jetzt gerade sagten. Es gibt einzig noch Leistungen, die verrechnet werden. Diese Leistungen können Sie entweder in einem öffentlichen oder in einem privaten Spital beziehen. Diese Leistungen im Basisservice werden dann die Zahlungspflicht des Kantons respektive der Krankenkasse auslösen.

Es ist ganz wichtig, dass wir das festhalten, weil hier immer wieder Unklarheiten bestehen. Es gehen keine Subventionen an private Kliniken. Der Patient, der eine Leistung bezieht, erhält einen Anteil an die ihm dadurch entstehenden Kosten. Das ist eine der Änderungen, die in der Spitalfinanzierung eingeführt wurden. Der gesamte Basisservice wird von der Planungskompetenz der Kantone umfasst. Ein privates Spital, das diese Basisleistung erbringt und für dessen Dienstleistung ein Patient den Anteil des Kantons beansprucht, muss in der Kantonsspitalplanung aufgenommen sein. Es muss auf der Spitalliste des Kantons enthalten sein. Das heisst, dass ein Kanton rationell entscheiden wird: Er wird jene Leistungserbringer auf seine Spitalliste nehmen, d. h. jene Spitäler, die sein Angebot an öffentlichen Spitälern ergänzen und eine Leistung erbringen, die für den Kanton von Nutzen ist. Wir gehen aber auch davon aus, dass die Kantone wirklich rationell entscheiden und ihre Leistungen dort einkaufen, wo sie qualitativ am besten und kostenmässig am günstigsten sind. Das kann nun auch einmal eher bei einer privaten Klinik der Fall sein als bei einem öffentlichen Spital. Wir gehen davon aus, dass dann der Kanton seine Restrukturierungen bei den öffentlichen Spitälern vornimmt und nicht einfach weiterhin die teureren Leistungen beim öffentlichen Spital einkauft, weil es für ihn politisch einfacher ist, dies zu tun, als ein Privatspital auf die Liste zu nehmen.

Wir gehen also davon aus, dass vonseiten der Kantone durchaus rationell, effizient, wirtschaftlich und qualitätsbewusst geplant wird und dass dabei sowohl die öffentlichen Angebote als in angemessener Art und Weise auch die Angebote von Privatspitälern berücksichtigt werden. Der Bundesrat wird diese Praxis in der Art und Weise überprüfen, wie er das schon bis anhin getan hat.

Lauri Hans · Ständerat · Bern · Fraktion der Schweizerischen Volkspartei

Es ist unbestritten, dass eine zu grosse Zahl von Leistungserbringern die Gesundheitskosten in die Höhe treibt. Kantone mit einer sehr hohen Ärztedichte liegen bei den Kosten an der Spitze, und solche mit einer geringen Ärztedichte weisen ein entsprechend tiefes Kosten- und Prämienniveau auf. Was für den Bereich der frei praktizierenden Ärzte gilt, trifft grundsätzlich auch auf den Spitalbereich zu. Anhaltende Überkapazitäten verteuern das Gesundheitswesen.

Aus diesem Grund haben zahlreiche Kantone in den letzten Jahren ihre Spitalplanungen tief greifend überarbeitet. In einem schmerzhaften und politisch aufwendigen Prozess haben sie die Anzahl der öffentlichen Spitäler deutlich gesenkt und in bestehenden Spitälern zahlreiche Abteilungen geschlossen. Neue Behandlungsmethoden, weiter verkürzte Aufenthaltszeiten im Spital, neue Erkenntnisse über die optimale Betriebsführung von Spitälern und neue Bedürfnisse der Bevölkerung werden dazu führen, dass sich die Spitallandschaft auch in Zukunft immer wieder verändern wird. Da Anpassungen an neue Bedürfnisse für alle Beteiligten aufwendig und kostspielig sind und bis zur praktischen Umsetzung in jedem Fall zahlreiche Jahre nötig sind, kommt einer gründlichen, auf weite Sicht angelegten und wirklich auch durchsetzbaren Spitalplanung grösste Bedeutung zu. Die Spitalplanung wird in Zukunft weiter an Bedeutung zunehmen, da im Vergleich zum heutigen Zustand noch mehr unterschiedliche Interessen und noch höhere Einsätze öffentlicher Mittel mit zu berücksichtigen sein werden.

Damit stellt sich für mich die Frage, ob die in der Revisionsvorlage vorgesehenen Planungsbestimmungen ausreichen oder nicht. Ausreichend sind sie dann, wenn sie bei hoher Rechtssicherheit von Anfang an in einem klar geordneten Verfahren ohne unzulässig lange Rechtsmittelfristen zu umsetzungsfähigen Ergebnissen führen. In Artikel 39 Absätze 1 und 2 finden wir hierzu nun entsprechende Rechtsnormen.

Folgendes ist für mich beunruhigend: Die Kommission ist offenbar der Auffassung, die Planungsbestimmungen würden den Kantonen zweckmässige, neuen Gegebenheiten immer wieder anpassbare Planungen ermöglichen, welche Überkapazitäten oder Kapazitäten an falschen Standorten verhinderten, was in grossen Kantonen von grösster Bedeutung ist. Die Schweizerische Sanitätsdirektorenkonferenz und verschiedene Kantone vertreten aber entschieden die gegenteilige Auffassung. Das vorgesehene Instrumentarium sei zu unbestimmt, allzu viel werde auf die zukünftige Praxis und damit in zukünftige Rechtsmittelverfahren mit ihren in der Realität schwer abschätzbaren Ergebnissen verlagert. Dies werde auf mittlere Frist zu zusätzlichen Kostensteigerungen im Spitalbereich führen, was wir ja in jedem Fall vermeiden müssten. Die Rechtsunsicherheit werde weiter zunehmen, was unakzeptabel sei.

Die stark unterschiedlichen Auffassungen zwischen den Bundesbehörden und den kantonalen Verantwortungsträgern, die letztlich für eine sichere und geordnete Spitalversorgung zuständig sind, geben zu Sorgen Anlass. Es war in der zur Verfügung stehenden Zeit für ein nicht der Kommission angehörendes Mitglied dieses Rates nicht möglich, sich hier eine eigene, abschliessende Meinung zu bilden, wo nun die richtige Argumentation liege. Ich wäre aber sehr dankbar - und möchte entsprechend darum bitten -, wenn in der nationalrätlichen Kommission diesen Fragen der Planung, der genügenden Sicherheit und der genügenden Durchsetzbarkeit in vernünftigen Fristen noch einmal alle Beachtung geschenkt würde und wenn in diesem Verfahren die Schweizerische Sanitätsdirektorenkonferenz noch einmal gründlich einbezogen würde.

Dreifuss Ruth · BR-F · Bundesrat · Genf

Je comprends tout à fait les remarques qui ont été faites par M. Lauri. Il est clair que l'introduction de la LAMal s'est accompagnée d'un grand nombre de recours et que, au fond, la jurisprudence qui s'est dégagée a parfois surpris certains cantons qui sont très directement impliqués dans ce problème. Les clarifications nécessaires pour pouvoir appliquer la LAMal interviennent justement dans le cadre de cette révision. Je crois savoir que la durée du traitement des recours, en particulier pour les listes hospitalières, a régulièrement diminué et que nous nous approchons de l'objectif extrême, c'est-à-dire quatre mois avec prolongation de quatre mois. Nous en sommes actuellement aux environs de huit mois, et je crois que nous avons de bonnes chances d'arriver à la règle elle-même.

J'aimerais ajouter que le Conseil fédéral a eu trois fois, en tout cas, l'occasion de rencontrer des représentants de cantons pour expliciter et approfondir les décisions qu'il avait prises sur recours. Les cantons avaient exprimé des réserves sur ces décisions et nous avons pu - en veillant toujours à l'équilibre absolu des parties -, après décision, en discuter avec eux. Une partie des modifications qui vous sont proposées ici sont la suite d'imprécisions qui avaient été constatées - "bemängelt" - par les cantons dans les décisions du Conseil fédéral.

Mais je crois que votre appel au Conseil national et à sa commission sera entendu et que c'est bien ainsi.

Berger Michèle · Ständerat · Neuenburg · Freisinnig-demokratische Fraktion

M. Lauri a posé des questions, et il suggère de laisser la proposition que dans la commission du Conseil national s'occuper de ces problèmes. Je n'ai donc plus besoin de faire un amendement et je laisse, comme M. Lauri le préconise, le Conseil national s'occuper de ces dispositions qui ne sont pas encore tout à fait exactes dans le projet de loi.

Je retire donc ma proposition.

Saudan Françoise · P-F · Ständerat · Genf · Freisinnig-demokratische Fraktion

Abs. 1, 3, 4 - Al. 1, 3, 4

Angenommen - Adopté

Abs. 2 - Al. 2

Angenommen gemäss Antrag der Kommission

Adopté selon la proposition de la commission

Art. 41

Antrag der Kommission

Abs. 1

Die Versicherten können unter den für sie zugelassenen Leistungserbringern, die für die Behandlung ihrer Krankheit geeignet sind, frei wählen. Bei ambulanter Behandlung übernimmt der Versicherer die vertraglich vereinbarten Tarife. Bei stationärer Behandlung muss der Versicherer die Kosten höchstens nach dem Tarif übernehmen, der in Spitälern gilt, die auf der Liste des Wohnkantons der versicherten Person aufgeführt sind.

Abs. 2

Beanspruchen Versicherte aus medizinischen Gründen einen anderen Leistungserbringer, so richtet sich die Kostenübernahme nach dem Tarif, der für diesen Leistungserbringer gilt. Medizinische Gründe liegen bei einem Notfall vor, oder wenn die erforderlichen Leistungen nicht angeboten werden:

a. bei ambulanter Behandlung durch einen Leistungserbringer, mit dem der Versicherer einen Vertrag abgeschlossen hat;

b. bei stationärer Behandlung in Spitälern, die auf der Liste des Wohnkantons der versicherten Person aufgeführt sind.

Abs. 3

Bei einer stationären Behandlung aus medizinischen Gründen in einem Spital ausserhalb des Wohnkantons vergütet der Wohnkanton den nach Artikel 49 geschuldeten Anteil.

Antrag Berger

Abs. 3

Zustimmung zum Antrag der Kommission

(die Änderung betrifft nur den französischen Text)

Art. 41

Proposition de la commission

Al. 1

L'assuré a le libre choix entre les fournisseurs de prestations admis et aptes à traiter sa maladie. En cas de traitement ambulatoire, l'assureur prend en charge les tarifs convenus contractuellement. En cas de traitement hospitalier, il prend en charge les coûts jusqu'à concurrence du tarif applicable dans les hôpitaux qui figurent sur la liste du canton où réside l'assuré.

Al. 2

Si, pour des raisons médicales, l'assuré recourt à un autre fournisseur de prestations, l'assureur prend en charge les coûts d'après le tarif applicable à cet autre fournisseur de prestations. Sont réputés raisons médicales le cas d'urgence et le cas où les prestations nécessaires ne peuvent être fournies:

a. par un fournisseur de prestations avec lequel l'assureur a conclu un contrat, s'il s'agit d'un traitement ambulatoire;

b. dans les hôpitaux figurant sur la liste du canton où réside l'assuré, s'il s'agit d'un traitement hospitalier.

Al. 3

Si pour des raisons médicales, l'assuré subit un traitement hospitalier dans un hôpital situé hors de son canton de résidence, celui-ci rembourse la part due d'après l'article 49.

Proposition Berger

Al. 3

.... de résidence, le canton rembourse la part due d'après l'article 49.

Beerli Christine · Ständerat · Bern · Freisinnig-demokratische Fraktion

In diesem Artikel werden die Wahlmöglichkeiten des Versicherten umschrieben. In Absatz 2 Litera a wird dem Umstand der Aufhebung des Kontrahierungszwanges Rechnung getragen, indem festgehalten wird, dass ein Versicherter im Notfall, oder wenn die erforderlichen Leistungen im ambulanten Bereich vom Leistungserbringer, mit dem der Versicherer einen Vertrag abgeschlossen hat, nicht angeboten werden, auch einen anderen Leistungserbringer aufsuchen kann.

Ich glaube, dass der vorliegende Antrag Berger mit dem vorhergehenden betreffend Kontrahierungszwang zusammenhängt. Diesen Entscheid haben wir an sich gefällt - Frau Berger wird sich aber dazu äussern.

Berger Michèle · Ständerat · Neuenburg · Freisinnig-demokratische Fraktion

Je crois qu'il s'agit d'une modification dans le texte français, à l'alinéa 3. Lorsqu'on lit "celui-ci rembourse la part due d'après l'article 49", on ne sait pas si c'est l'assureur ou le canton. Donc, il est nécessaire de remplacer le terme "celui-ci" par "le canton". Il semble que, dans le texte allemand, on comprend bien qu'il s'agit du canton.

Saudan Françoise · P-F · Ständerat · Genf · Freisinnig-demokratische Fraktion

Je propose que ce soit la Commission de rédaction qui examine toutes les lois, après que nous les aurons adoptées, qui s'occupe de ce problème de traduction. Je ne crois pas que cela soit un problème de fond.

Berger Michèle · Ständerat · Neuenburg · Freisinnig-demokratische Fraktion

Ce n'est pas un problème de traduction. On ne sait pas ce que désigne le terme "celui-ci" qui figure dans le texte.

Saudan Françoise · P-F · Ständerat · Genf · Freisinnig-demokratische Fraktion

Cela se rapporte en français au dernier, au canton, d'après mon interprétation. Mais s'il y a doute, on pourra faire examiner cela quand même par la Commission de rédaction.

Abs. 1, 2 - Al. 1, 2

Angenommen - Adopté

Abs. 3 - Al. 3

Angenommen gemäss Antrag Berger

Adopté selon la proposition Berger

Art. 41a

Antrag der Kommission

Titel

Informationspflicht der Leistungserbringer

Text

Die Leistungserbringer müssen die versicherte Person vor der Behandlung darüber informieren, für welche Versicherer sie zulasten der sozialen Krankenversicherung Leistungen erbringen dürfen.

Art. 41a

Proposition de la commission

Titre

Devoir d'information des fournisseurs de prestations

Texte

Les fournisseurs de prestations doivent indiquer aux assurés, avant le traitement, le nom des assureurs pour lesquels ils peuvent fournir des prestations à charge de l'assurance obligatoire des soins.

Beerli Christine · Ständerat · Bern · Freisinnig-demokratische Fraktion

Dieser Artikel ist das Gegenstück zu dem von Ihnen schon beschlossenen Artikel 7a. Es geht hier um die Informationspflicht der Leistungserbringer. Diese müssen ihre Patienten vor der Behandlung darüber aufklären, mit welcher Versicherung sie Verträge abgeschlossen haben.

Saudan Françoise · P-F · Ständerat · Genf · Freisinnig-demokratische Fraktion

Angenommen - Adopté

Art. 45

Antrag der Kommission

Titel

Zustimmung zum Entwurf des Bundesrates

(die Änderung betrifft nur den französischen Text)

Abs. 1

Zustimmung zum Entwurf des Bundesrates

Abs. 2

Macht ein Leistungserbringer geltend, dass die Versorgung im ambulanten Bereich ohne seine Zulassung unzureichend wäre, so kann er bei der Kantonsregierung die Zulassung nach Artikel 35 Absatz 1 verlangen.

Abs. 3

Die Kantonsregierung berücksichtigt bei der Beurteilung des Bedarfs die neuesten Versorgungsstandards. Das Angebot ausserhalb des Kantons ist einzubeziehen.

Abs. 4

Macht ein Versicherer oder ein Leistungserbringer geltend, dass die freie Wahl des Versicherers nicht garantiert wäre, so kann er bei der Kantonsregierung die Zulassung nach Artikel 35 Absatz 1 verlangen.

Art. 45

Proposition de la commission

Titre

Garantie de la couverture en soins médicaux

Al. 1

Adhérer au projet du Conseil fédéral

Al. 2

Si un fournisseur de prestations fait valoir que, sans son admission, la couverture en soins serait insuffisante dans le secteur ambulatoire, il peut exiger du gouvernement cantonal l'admission d'après l'article 35 alinéa 1er.

Al. 3

Le gouvernement cantonal tient compte des standards les plus récents en matière de couverture des besoins en soins lors de l'appréciation de celle-ci. L'offre à l'extérieur du canton doit également être prise en considération.

Al. 4

Si un assureur ou un fournisseur de prestations fait valoir que la liberté de choix de l'assureur ne serait pas garantie, il peut exiger du gouvernement cantonal l'admission d'après l'article 35 alinéa 1er.

Beerli Christine · Ständerat · Bern · Freisinnig-demokratische Fraktion

Dieser Artikel wurde von Ihrer Kommission neu gestaltet, da auch hier ein direkter Zusammenhang mit der Aufhebung des Kontrahierungszwanges besteht. In Absatz 2 wird festgehalten, dass ein Leistungserbringer, sollte ein Versicherer mit ihm keinen Vertrag abschliessen können, geltend machen kann, dass die Versorgung im ambulanten Bereich ohne seine Zulassung unzureichend wäre. Er kann in einem solchen Fall bei der Kantonsregierung die Zulassung nach Artikel 35 Absatz 1 verlangen. In Absatz 3 wird ausgesagt, dass die Kantonsregierung bei der Beurteilung des Bedarfs die neuesten Versorgungsstandards und das Angebot ausserhalb des Kantons - natürlich nicht im Ausland, aber in der Schweiz - mit zu berücksichtigen hat. Absatz 4 behandelt den Fall, wo ein Versicherer oder ein Leistungserbringer geltend macht, dass die freie Wahl des Versicherers nicht garantiert ist. Auch in diesem Fall kann bei der Kantonsregierung eine Zulassung gemäss Artikel 35 Absatz 1 verlangt werden.

Saudan Françoise · P-F · Ständerat · Genf · Freisinnig-demokratische Fraktion

Angenommen - Adopté

Art. 47 Abs. 2

Antrag der Kommission

Besteht für die ambulante Behandlung der versicherten Person trotz Vertrag über die Zulassung kein Tarifvertrag zwischen dem Versicherer und dem Leistungserbringer oder für die stationäre Behandlung der versicherten Person ausserhalb ihres Wohnkantons, so setzt die Regierung des Kantons, in dem die ständige Einrichtung des Leistungserbringers liegt, den Tarif fest.

Art. 47 al. 2

Proposition de la commission

Si, malgré le contrat d'admission, il n'existe entre l'assureur et le fournisseur de prestations aucune convention tarifaire pour le traitement ambulatoire de l'assuré ou pour le traitement hospitalier de l'assuré hors de son canton de résidence, le gouvernement du canton dans lequel le fournisseur de prestations est installé de façon permanente fixe le tarif.

Beerli Christine · Ständerat · Bern · Freisinnig-demokratische Fraktion

Hier wird auch wieder einzig der Begriff "teilstationär" gestrichen.

Saudan Françoise · P-F · Ständerat · Genf · Freisinnig-demokratische Fraktion

Angenommen - Adopté

Art. 49

Antrag der Kommission

Titel

Zustimmung zum Entwurf des Bundesrates

Abs. 1

Für die Vergütung der stationären Behandlung einschliesslich Aufenthalt in einem Spital (Art. 39 Abs. 1) vereinbaren die Vertragsparteien Pauschalen. Die Pauschalen sind leistungsbezogen und beruhen auf gesamtschweizerisch einheitlichen Strukturen. Die einheitlichen Strukturen können in Kategorien aufgeteilt werden. Sie werden von den Tarifpartnern vereinbart. Können sich diese nicht einigen, so legt der Bundesrat die Strukturen fest.

Abs. 2

Zustimmung zum Entwurf des Bundesrates

Abs. 3

Die Vergütungen nach den Absätzen 1 und 2 werden je zur Hälfte vom Versicherer und dem jeweiligen Wohnkanton der versicherten Person übernommen. Die Vergütungen dürfen keine Kostenanteile für Forschung und universitäre Lehre enthalten. Die Kantone können bestimmen, dass sie weitere Leistungsbereiche separat finanzieren. Der Wohnkanton kann seinen Anteil dem Versicherer entrichten.

Abs. 4

Zustimmung zum Entwurf des Bundesrates

Abs. 5

Mit den Vergütungen nach den Absätzen 1 bis 4 sind alle Ansprüche des Spitals für die Leistungen nach diesem Gesetz abgegolten.

Abs. 6

Zustimmung zum Entwurf des Bundesrates

Abs. 7

Die Spitäler verfügen über geeignete Führungsinstrumente; insbesondere führen sie nach einheitlicher Methode zur Ermittlung ihrer Betriebs- und Investitionskosten und zur Erfassung ihrer Leistungen eine Kostenrechnung und eine Leistungsstatistik. Die Kantonsregierung und die Vertragsparteien können die Unterlagen einsehen. Der Bundesrat erlässt die notwendigen Bestimmungen.

Abs. 8

Die Kantonsregierungen und, wenn nötig, der Bundesrat ordnen Betriebsvergleiche zwischen Spitälern an. Die Spitäler und die Kantone müssen dafür die nötigen Unterlagen liefern. Ergibt der Betriebsvergleich, dass die Kosten eines Spitals deutlich über den Kosten vergleichbarer Betriebe liegen, oder sind die Unterlagen eines Spitals ungenügend, so können die Versicherer den Vertrag nach Artikel 46 Absatz 5 kündigen und der Genehmigungsbehörde (Art. 46 Abs. 4) beantragen, die Tarife auf das richtige Mass zurückzuführen.

Art. 49

Proposition de la commission

Titre

Adhérer au projet du Conseil fédéral

Al. 1

Pour rémunérer le traitement hospitalier, y compris le séjour à l'hôpital (art. 39 al. 1er), les parties à une convention conviennent de forfaits. Ces derniers s'appliquent aux prestations et se basent sur des structures uniformes pour l'ensemble de la Suisse. Les structures uniformes peuvent être réparties par catégories. Elles font l'objet d'une convention entre les partenaires tarifaires. Si ces derniers ne peuvent s'entendre, elles sont fixées par le Conseil fédéral.

Al. 2

Adhérer au projet du Conseil fédéral

Al. 3

Les rémunérations visées aux alinéas 1er et 2 sont prises en charge pour moitié par l'assureur et pour moitié par le canton où réside l'assuré. Elles ne comprennent pas les parts que représentent les coûts de recherche et de formation universitaire. Les cantons peuvent décider de financer séparément d'autres types de prestations. Le canton de résidence peut verser à l'assureur sa part à la rémunération.

Al. 4

Adhérer au projet du Conseil fédéral

Al. 5

Les rémunérations au sens des alinéas 1er à 4 épuisent toutes les prétentions de l'hôpital pour les prestations prévues par la présente loi.

Al. 6

Adhérer au projet du Conseil fédéral

Al. 7

Les hôpitaux doivent disposer d'instruments de gestion adéquats; ils doivent en particulier, selon une méthode uniforme, tenir une comptabilité analytique ainsi qu'une statistique de leurs prestations pour calculer leurs coûts d'exploitation et d'investissement et classer leurs prestations. Les gouvernements cantonaux et les partenaires tarifaires peuvent consulter les pièces. Le Conseil fédéral édicte les dispositions d'exécution à cet effet.

Al. 8

Les gouvernements cantonaux et, au besoin, le Conseil fédéral font procéder à des comparaisons entre hôpitaux. Les cantons et les hôpitaux doivent fournir les pièces nécessaires à cet effet. Si la comparaison montre que les coûts d'un hôpital se situent nettement au-dessus des coûts d'hôpitaux comparables ou si les pièces présentées par un hôpital sont insuffisantes, les assureurs peuvent dénoncer la convention selon l'article 46 alinéa 5 et demander à l'autorité qui approuve (art. 46 al. 4) de réduire les tarifs dans une juste mesure.

Beerli Christine · Ständerat · Bern · Freisinnig-demokratische Fraktion

Artikel 49 ist Teil des Spitalfinanzierungspakets. Hier wird die Leistungsfinanzierung festgelegt, indem die Abrechnung über leistungsbezogene Pauschalen stipuliert wird. Diese sollen auf gesamtschweizerisch einheitlichen Strukturen beruhen, die von den Tarifpartnern zu vereinbaren sind. Können die Tarifpartner sich nicht einigen, so erfolgt die Festsetzung durch den Bundesrat.

In der Fassung der Kommission ist gegenüber der Fassung des Bundesrates die teilstationäre Behandlung gestrichen.

Saudan Françoise · P-F · Ständerat · Genf · Freisinnig-demokratische Fraktion

Angenommen - Adopté

La présidente (Saudan Françoise, présidente): L'article 49a a été traité avec l'article 21 alinéa 4.

Art. 50

Antrag der Kommission

Zustimmung zum Entwurf des Bundesrates

Proposition de la commission

Adhérer au projet du Conseil fédéral

Beerli Christine · Ständerat · Bern · Freisinnig-demokratische Fraktion

Hier werden nur zwei Ziffern von zitierten Absätzen angepasst. Im Übrigen ist der ganze grosse und zu vielen Diskussionen Anlass gebende Problembereich der Pflegeversicherung bewusst nicht in die vorliegende Revision einbezogen worden.

Saudan Françoise · P-F · Ständerat · Genf · Freisinnig-demokratische Fraktion

Angenommen - Adopté

Art. 51

Antrag der Kommission

Titel

Globalbudget für Spitäler und Pflegeheime

Abs. 1

Der Kanton kann als finanzielles Steuerungsinstrument einen Gesamtbetrag für die Finanzierung der Spitäler oder der Pflegeheime festsetzen. Die Kostenaufteilung nach Artikel 49 Absatz 3 bleibt vorbehalten.

Art. 51

Proposition de la commission

Titre

Budget global pour les hôpitaux et établissements médico-sociaux

Al. 1

.... fixer un montant global pour le financement des hôpitaux ou des établissements médico-sociaux ....

Beerli Christine · Ständerat · Bern · Freisinnig-demokratische Fraktion

Auch hier wird der Begriff der teilstationären Krankenpflege gestrichen.

Saudan Françoise · P-F · Ständerat · Genf · Freisinnig-demokratische Fraktion

Angenommen - Adopté

Art. 52 Abs. 1 Bst. b

Antrag der Kommission

Zustimmung zum Entwurf des Bundesrates

Art. 52 al. 1 let. b

Proposition de la commission

Adhérer au projet du Conseil fédéral

Beerli Christine · Ständerat · Bern · Freisinnig-demokratische Fraktion

Hier wird eine bis anhin fehlende Regelung für wichtige Arzneimittel für seltene Krankheiten, so genannte "orphan drugs", eingeführt. Diese sind ebenfalls in die Arzneimittelliste aufzunehmen.

Saudan Françoise · P-F · Ständerat · Genf · Freisinnig-demokratische Fraktion

Angenommen - Adopté

Art. 53 Abs. 1

Antrag der Kommission

.... nach den Artikeln 39, 45, 46 Absatz 4, 47, 48 Absätze 1 bis 3, 49 Absatz 8 ....

Art. 53 al. 1

Proposition de la commission

.... des articles 39, 45, 46 alinéa 4, 47, 48 alinéas 1er à 3, 49 alinéa 8 ....

Beerli Christine · Ständerat · Bern · Freisinnig-demokratische Fraktion

Hier ist irrtümlich im Entwurf des Bundesrates in der Aufzählung "Artikel 48 Absätze 1 bis 3" verloren gegangen. Dieser Fehler wird im Antrag Ihrer Kommission korrigiert.

Saudan Françoise · P-F · Ständerat · Genf · Freisinnig-demokratische Fraktion

Angenommen - Adopté

Art. 59

Antrag der Kommission

Zustimmung zum Entwurf des Bundesrates

Proposition de la commission

Adhérer au projet du Conseil fédéral

Beerli Christine · Ständerat · Bern · Freisinnig-demokratische Fraktion

Hier wird die bereits im geltenden Recht vorhandene Möglichkeit, Leistungserbringer aus wichtigen Gründen von der Erbringung von Leistungen nach diesem Gesetz auszuschliessen, verschärft und präzisiert. Mit Absatz 2 wird eine beispielhafte Liste von wichtigen Gründen angefügt. Wir haben über diesen Artikel schon zu Beginn gesprochen. Es würde sich da um die so genannten schwarzen Schafe handeln.

Dreifuss Ruth · BR-F · Bundesrat · Genf

Je veux insister sur la nécessité d'établir la distinction entre la possibilité de se retourner contre des médecins ou d'autres fournisseurs de prestations qui abuseraient du système en faisant appel à l'instrument de l'exclusion et celle de choisir l'instrument de la liberté de contracter. Ce sont vraiment, Mme Beerli l'a dit, deux choses totalement différentes, et on ne devrait en aucun cas utiliser l'instrument de la liberté de contracter pour punir, en fait, alors qu'on a un article spécifique relatif à l'exclusion qui permet d'abord d'avertir puis de punir les personnes qui abusent de notre système.

Saudan Françoise · P-F · Ständerat · Genf · Freisinnig-demokratische Fraktion

Angenommen - Adopté

Art. 61a

Antrag der Kommission

Titel, Abs. 1

Zustimmung zum Entwurf des Bundesrates

Abs. 2

Hat die Mahnung keine Zahlung zur Folge und wurde im Betreibungsverfahren bereits ein Fortsetzungsbegehren gestellt, schiebt der Versicherer die Übernahme der Kosten für die Leistungen auf, bis die ausstehenden Prämien oder Kostenbeteiligungen vollständig bezahlt sind. Gleichzeitig benachrichtigt der Versicherer die für die Einhaltung der Versicherungspflicht zuständige kantonale Stelle über den Leistungsaufschub. Vorbehalten bleiben kantonale Vorschriften, namentlich solche, welche eine vorhergehende Meldung oder eine Meldung an eine andere Stelle vorsehen.

Abs. 3

Zustimmung zum Entwurf des Bundesrates

Abs. 4

.... über bereits gestellte Fortsetzungsbegehren. Ein vom bisherigen Versicherer gestelltes Fortsetzungsbegehren hat auch beim neuen Versicherer ....

Abs. 5

Zustimmung zum Entwurf des Bundesrates

Art. 61a

Proposition de la commission

Titre, al. 1

Adhérer au projet du Conseil fédéral

Al. 2

Si, malgré le rappel, l'assuré n'a effectué aucun paiement et si, dans le cadre d'une procédure de poursuite, l'assureur a déjà déposé une réquisition en continuation de la poursuite, l'assureur suspend la prise en charge des coûts des prestations jusqu'à ce que les primes ou les participations aux coûts échues soient entièrement payées. En même temps, il informe de la suspension des prestations l'autorité cantonale chargée de contrôler l'exécution de l'obligation d'assurance. Sont réservées les dispositions cantonales qui prévoient une annonce préalable ou une annonce à un autre service.

Al. 3

Adhérer au projet du Conseil fédéral

Al. 4

Lorsque des assurés en demeure changent d'assureur, l'ancien assureur avise le nouvel assureur des réquisitions en continuation de la poursuite qu'il a déjà déposées. Le dépôt d'une telle réquisition entraîne également une suspension de prestations de la part du nouvel assureur. L'ancien assureur informe le nouvel assureur dès que les primes ou les participations aux coûts qui lui sont dues sont entièrement payées.

Al. 5

Adhérer au projet du Conseil fédéral

Beerli Christine · Ständerat · Bern · Freisinnig-demokratische Fraktion

Heute haben die ausstehenden Krankenkassenprämien ein beunruhigendes Ausmass erreicht. Es müssen etwa zwei Prämienprozente als Debitorenverluste abgebucht werden. Das sind über 300 Millionen Franken im Jahr. Aus diesem Grunde sind die heute in Artikel 9 der Krankenkassenverordnung enthaltenen Regelungen zu erweitern und zu präzisieren. Die vom Bundesrat entworfene Lösung hat namentlich mit Absatz 2 den Protest der Sozialhilfebehörden hervorgerufen. Diese befürchten, zu einem sehr frühen Zeitpunkt und in Zusammenhang mit Menschen, die an sich keine Sozialhilfeempfänger sind, mit der Problematik belastet zu werden.

Ihre Kommission hat diesen Befürchtungen Rechnung getragen und präzisiert, dass die Benachrichtigung der zuständigen kantonalen Behörde erst zu erfolgen hat, wenn der Versicherer im Betreibungsverfahren bereits das Fortsetzungsbegehren gestellt hat. Mit dieser Formulierung wird auch sichergestellt, dass die Versicherer das Betreibungsverfahren zu Ende führen. Die Möglichkeit, den Aufschub der Leistungen anzudrohen und vorzunehmen, ist zudem ein sehr geeignetes Mittel, um Zahlungen zu erwirken.

Dreifuss Ruth · BR-F · Bundesrat · Genf

Le Conseil fédéral se rallie à la proposition de la commission. Mais il faut être conscient du fait qu'elle représente, par rapport au projet du Conseil fédéral, une charge plus grande pour les assureurs-maladie. Nous avons souhaité, sur la base de l'expérience que nous avions faite dans l'ancienne loi, leur faciliter la tâche. Or, effectivement, nous ne pouvons pas aller aussi loin que les caisses-maladie pensaient qu'il était nécessaire d'aller. Je crois, finalement, que c'est un équilibre qui doit être trouvé ici.

La commission ayant pris, à l'unanimité, sa décision en faveur de sa proposition démontre qu'elle a peut-être trouvé un meilleur équilibre.

Berger Michèle · Ständerat · Neuenburg · Freisinnig-demokratische Fraktion

L'article 61a alinéa 2 prévoit que l'assureur-maladie peut suspendre la prise en charge des coûts des prestations jusqu'à ce que les primes ou les participations aux coûts échues soient entièrement payées. Peut-on me dire, pour les fournisseurs de prestations: à partir du moment où l'assureur suspend la prise en charge des coûts de prestations, est-ce qu'ils peuvent facturer à l'autorité cantonale les frais de leurs prestations? Les fournisseurs de prestations sont accusés de non-assistance à personne en danger s'ils refusent les prestations. Mais si l'assureur est déchargé de ses responsabilités dans certaines conditions malgré le caractère obligatoire de l'assurance-maladie sociale, il me paraît juste que les fournisseurs de prestations soient eux aussi déchargés des coûts pour lesquels ils sont normalement remboursés. Je mets cette question en relation avec l'alinéa 3. Si la suspension dure par exemple une année, il faut bien que les fournisseurs de prestations soient payés. S'ils envoient leurs factures au canton, est-ce que le canton peut demander ensuite à l'assureur le remboursement rétroactif? Je mets cette question encore en relation avec l'alinéa 5. Est-ce que le Conseil fédéral agit pour le canton? Je vous remercie des réponses.

Beerli Christine · Ständerat · Bern · Freisinnig-demokratische Fraktion

Frau Bundesrätin Dreifuss wird das noch detaillierter wissen. Nur kurz: Es ist in der Tat so, dass die Versicherung die kantonalen Behörden avisiert, wenn sie die Kostenübernahme aufschiebt und das Fortsetzungsbegehren im Betreibungsverfahren gestellt hat. Dann läuft die Zahlungspflicht über die kantonalen Fürsorgebehörden. Wenn keine Leistungen der Kasse mehr zu erwirken sind, dann wird der Leistungserbringer schlussendlich über die Fürsorgebehörde bezahlt werden. Das ist für ihn natürlich aufwendiger. Aber er hat immerhin die Möglichkeit, die Zahlungen dort einzuziehen. Wenn die Krankenkassenprämie wieder bezahlt wird, dann wird der Leistungsaufschub aufgehoben, und dann bezahlt die Krankenkasse rückwirkend; sie wird also ihre Leistungen rückwirkend wieder erbringen.

Dreifuss Ruth · BR-F · Bundesrat · Genf

Il semble, à partir de la question posée par Mme Berger, qu'effectivement dans ce système, on joue assez facilement au Pierre Noir!

Qui assume les risques dans le système? Nous essayons de les répartir le mieux possible. La remarque que j'ai faite tout à l'heure à propos des assurances et des services sociaux montre bien qu'il faut trouver un équilibre et je dois dire que le fournisseur de soins doit aussi assumer une part du risque.

Il faut être au clair là-dessus: le contrat entre l'assureur-maladie, l'assuré et le fournisseur de soins est d'abord un contrat triangulaire, il n'y a pas d'autres participants au système; tout simplement, dans le cas de personnes qui ont bénéficié de l'aide sociale, celle-ci supplée à l'obligation de payer la prime, mais c'est tout. Ce rapport peut être réglé de la façon suivante: vous avez soit le système du tiers garant, soit le système du tiers payant. Avec le système du tiers payant, vous avez naturellement l'avantage, normalement, de pouvoir vous adresser directement, en tant que fournisseur de soins, à l'assurance. Donc, peu vous importe la solvabilité de l'assuré dans l'immédiat. Mais si l'assurance suspend ses paiements parce que les primes n'ont pas été payées, elle les suspend aussi dans le système du tiers payant.

Donc, ce qui est proposé ici est plus dur pour les fournisseurs de soins que le système actuel, mais il est absolument clair: c'est au fournisseur de soins, à ce moment-là, de se retourner vers l'assuré s'il ne paye pas; vers les services sociaux si cette personne est bénéficiaire de l'aide sociale - mais en principe c'est la personne elle-même qui doit le faire -, ou vers l'assureur-maladie. Il n'y a pas de possibilité de décharger le fournisseur de soins de ce risque économique.

Berger Michèle · Ständerat · Neuenburg · Freisinnig-demokratische Fraktion

Je ne suis pas satisfaite de la réponse du Conseil fédéral. Je suis d'accord que le fournisseur de soins soit obligé de servir des prestations sinon, comme je l'ai dit tout à l'heure, il est considéré comme étant fautif parce qu'il n'assiste pas une personne en danger. Mais pourquoi alors, si l'assureur-maladie peut suspendre ses prestations de services à quelqu'un qui ne paie pas, le fournisseur de prestations, lui, doit-il s'adresser à quelqu'un qui n'a plus d'assurance-maladie et à qui il faudrait demander encore de payer les soins prodiguées? C'est quasiment impossible! Alors, ou bien on donne la possibilité de s'adresser aux cantons, et cette situation est claire, sinon c'est à la charge du fournisseur de prestations; mais il y a là une décharge de l'assureur-maladie à laquelle je ne peux pas souscrire.

Dreifuss Ruth · BR-F · Bundesrat · Genf

Mme Berger n'est pas satisfaite du contenu de ma réponse, mais je pense qu'elle est satisfaite de la clarté de ma réponse.

Cottier Anton · 1VP-M · Ständerat · Freiburg · Christlichdemokratische Fraktion

Angenommen - Adopté

Art. 62 Abs. 3

Antrag der Kommission

Zustimmung zum Entwurf des Bundesrates

Art. 62 al. 3

Proposition de la commission

Adhérer au projet du Conseil fédéral

Angenommen - Adopté

Art. 65

Antrag der Kommission

Abs. 1bis

Die Prämienverbilligungen sind so zu bemessen, dass die Prämie der versicherten Person für die obligatorische Krankenpflegeversicherung zusammen mit den Prämien von Familienangehörigen, für die sie unterhaltspflichtig ist, 8 Prozent des um einen Vermögensfaktor bereinigten Einkommens nicht übersteigt. Zuständig ist jener Kanton, in dem die versicherte Person bundessteuerpflichtig ist.

Abs. 1ter

Die Ermittlung des für den Anspruch auf Prämienverbilligung herangezogenen Einkommens richtet sich nach den Regeln für die Ermittlung des reinen Einkommens gemäss Artikel 25 des Bundesgesetzes über die direkte Bundessteuer.

Abs. 1quater

Das Einkommen nach Absatz 1bis ist um einen Zuschlag von 10 Prozent des nach kantonalem Recht steuerbaren Vermögens zu erhöhen.

Abs. 1quinquies

Der Bundesrat legt nach Rücksprache mit den Kantonen die für die Ermittlung des Anspruchs auf Prämienverbilligung massgebende Referenzprämie fest.

Abs. 2

Die Prämienverbilligungen sind so festzulegen, dass die jährlichen Beiträge des Bundes und der Kantone nach Artikel 66 grundsätzlich voll ausbezahlt werden. Kann die Belastungsgrenze nach Absatz 1bis mit den ausbezahlten Beiträgen nicht erreicht werden, so übernimmt der Kanton den fehlenden Betrag.

Art. 65

Proposition de la commission

Al. 1bis

Les réductions des primes doivent être calculées de telle manière que le total des primes dues au titre de l'assurance obligatoire des soins par un assuré pour lui-même et pour les membres de sa famille auxquels il est lié par une obligation d'entretien, ne dépasse pas 8 pour cent de son revenu corrigé d'un facteur tenant compte de la fortune. Est compétent le canton où l'assuré s'acquitte de l'impôt fédéral direct.

Al. 1ter

Le calcul du revenu pris en compte pour établir le droit à la réduction de primes s'effectue selon les règles régissant le calcul du revenu net selon l'article 25 de la loi fédérale sur l'impôt fédéral direct.

Al. 1quater

Le revenu selon l'alinéa 1bis doit être augmenté d'un supplément correspondant à 10 pour cent de la fortune imposable d'après la législation cantonale.

Al. 1quinquies

Le Conseil fédéral fixe la prime de référence qui est déterminante pour établir le droit à la réduction des primes après consultation des cantons.

Al. 2

Les réductions des primes sont fixées de telle manière que les subsides annuels de la Confédération et des cantons au sens de l'article 66 soient en principe versés intégralement. Lorsque la limite de la charge selon l'article 1bis ne peut pas être atteinte avec le montant alloué au titre des subsides, le canton prend en charge le montant manquant.

Beerli Christine · Ständerat · Bern · Freisinnig-demokratische Fraktion

In diesem Artikel wird die Neuerung verankert, die ich Ihnen im Eintretensreferat als zweite Säule, also als zweiten Eckpfeiler, umschrieben habe. Es wird das Sozialziel formuliert, dass in diesem Land niemand mehr als 8 Prozent des um einen Vermögensfaktor bereinigten Einkommens für seine Krankenkassenprämien und die Prämien seiner Familienangehörigen, für die er unterhaltspflichtig ist, zu bezahlen hat. Es versteht sich von selbst, dass es sich einzig um die Prämien für die obligatorische Krankenpflegeversicherung handelt. Zudem werden zur Berechnung nicht die real bezahlten Prämien herangezogen, sondern gemäss Absatz 1quinquies eine vom Bundesrat nach Rücksprache mit den Kantonen festgelegte Referenzprämie, die sich aus einem Durchschnitt der niedrigsten Prämien zusammensetzt.

In Absatz 5 der Übergangsbestimmungen wird zudem festgehalten, dass das Sozialziel innert drei Jahren nach Inkrafttreten der Gesetzesrevision zu erreichen ist.

Die Kommission hat Ihnen zur Erläuterung des Finanzierungsbeschlusses, über den am Ende dieser Beratung abzustimmen sein wird, am 10. September 2001 einen schriftlichen Bericht zukommen lassen. In diesem Bericht sind Ausführungen enthalten und Zahlen zusammengestellt, die Ihnen auch bei diesem Artikel als Entscheidgrundlage dienen können. Ich möchte daher darauf verzichten, Ihnen allzu viele Zahlen zu zitieren, und möchte mich nur auf einige Bemerkungen beschränken.

Sie ersehen aus Artikel 65 Absatz 2, dass die Kantone die Prämienverbilligungen so festzulegen haben, dass die jährlichen Beiträge des Bundes und der Kantone nach Artikel 66 grundsätzlich voll ausbezahlt werden. Kann die Belastungsgrenze mit diesen Beiträgen trotzdem nicht erreicht werden, so übernimmt der Kanton den fehlenden Betrag. Diese Bestimmung geht mit Bedacht davon aus, dass die Kantone betreffend die Höhe der in ihrem Gebiet anfallenden Gesundheitskosten in die Pflicht genommen werden sollen.

Die Kommission ist sich jedoch auch bewusst, dass gerade im Bereich der Ausgestaltung des Grundleistungskataloges auch dem Bund Verantwortung zukommt. Sie beantragt Ihnen aus diesem Grund - ich werde später noch darauf zurückkommen -, die für Prämienverbilligungen zur Verfügung gestellten Bundesmittel ab dem Jahr 2004 um jährlich 300 Millionen Franken zu erhöhen. Um eruieren zu können, wie viele zusätzliche Mittel Bund und Kantone zur Verfügung stellen müssen, um das angestrebte Sozialziel zu erreichen, hat die Kommission Modellrechnungen in Auftrag gegeben. Aus diesen Rechnungen können die folgenden Schlüsse gezogen werden:

Damit das Sozialziel erreicht werden kann, müssen in den Jahren 2004 bis 2007 von Bund und Kantonen insgesamt zwischen 2,5 und 3 Milliarden Franken an Subventionen zur Verfügung stehen. Geht man von den heutigen Zahlen und einer vollen Ausschöpfung der vom Bund zur Verfügung gestellten Gelder aus, so könnte einzig der Kanton Waadt mit etwa minus 40 Millionen Franken das angestrebte Ziel nicht erreichen. Nach einer Erhöhung des Bundesbeitrages um 300 Millionen Franken gemäss Finanzierungsvorlage wäre die Deckung auch im Kanton Waadt möglich.

In vielen Kantonen, namentlich der Ost- und Zentralschweiz, wird die Einführung der Achtprozentgrenze nichts ändern, da die Belastungsgrenze bereits heute erheblich unter diesem Wert liegt. Diese Kantone werden daher auch keine Veranlassung haben, vermehrt Bundesbeiträge abzuholen. Die vom Bund zusätzlich zur Verfügung gestellten 300 Millionen Franken werden aus diesem Grund lediglich zu einem Teil und im Rahmen ihrer Bezugsberechtigung von jenen Kantonen ausgeschöpft werden, die das Sozialziel nicht erreichen.

Im Namen Ihrer einstimmigen Kommission bitte ich Sie um Zustimmung zu diesem Artikel.

Langenberger Christiane · Ständerat · Waadt · Freisinnig-demokratische Fraktion

Je crois avoir mentionné hier, lors de l'entrée en matière, les difficultés que cette proposition faisait au canton de Vaud, étant donné que nous n'arrivons pas, l'Office fédéral des assurances sociales et les chefs de service de notre canton, à nous mettre d'accord. Mme Beerli a rappelé que nous allions augmenter les moyens mis à disposition des cantons de 300 millions de francs. Mais moi, on me répète dans le canton de Vaud que ce nivellement des primes coûterait 200 millions de francs, preuves à l'appui, et j'ai donné des explications dans l'entrée en matière. Alors, j'espère que soit vous êtes arrivés maintenant à clarifier la situation de cette différence de chiffres, ou alors il faudrait en tout cas le faire pour les débats en commission du Conseil national, parce que je ne peux pas admettre de charger le canton de Vaud de 200 millions de francs supplémentaires alors qu'il se trouve déjà dans une situation dramatique.

Beerli Christine · Ständerat · Bern · Freisinnig-demokratische Fraktion

Ich antworte Frau Langenberger und indirekt auch Herrn Lauri, der ja gestern den Antrag gestellt hat, dass wir bis zur Wintersession eine wirklich klare Kostenrechnung erstellen, um aufzeigen zu können, wie sich das verhält, und dass alle Mitglieder des Rates - nicht nur die Kommissionsmitglieder - diese Kostenrechnung dann ausgeteilt erhalten.

Dreifuss Ruth · BR-F · Bundesrat · Genf

Hier aussi, à la suite de l'intervention de M. Lauri, j'ai promis que nous ferions ce travail à temps pour la commission et qu'il pourrait être distribué largement.

J'aimerais déjà dire ici que, bien sûr, nous soutenons cette proposition. C'est important de le dire dans la mesure où c'est un des domaines où la commission s'est montrée créative. Elle est allée au-delà des solutions présentées par le Conseil fédéral. Cette proposition, au fond, renoue avec des idées vieilles de dix ans, celles de la commission Schoch. La charge, en particulier sur les revenus moyens des familles, des ménages, représente un problème que les primes d'assurance-maladie posent à ces familles. Je crois que la réponse est bonne. D'un côté, un système de prime par tête et, d'un autre côté, on fixe le seuil à 8 pour cent du revenu du ménage. Donc, on tient compte du facteur familial, et je crois que cela est excellent.

Un des problèmes qui se pose dans les cantons et qui pourrait expliquer aussi ces différences, c'est qu'actuellement il y a des cantons qui, pour les catégories les plus basses de revenu, allègent de plus de 8 pour cent. Il y a des personnes qui ont la quasi-gratuité ou qui ne paient que 1, 2 ou 3 pour cent de leur revenu parce que la limite de ce revenu est très basse, selon les législations cantonales. Et alors, nous ne voyons pas, en commission, comment la Confédération pourrait aider à résoudre une des questions qui s'est posée en commission. Cette question était que des cantons qui voudraient à la fois garder le système en faveur des revenus les plus bas seraient obligés d'étendre vers le haut l'obligation de ne pas dépasser le 8 pour cent du revenu, voire de le dépasser. Là, il y a un effet de cumul devant le choix qui est absolument libre pour les cantons - et que la plupart des cantons ont accepté - entre décharger davantage les plus bas revenus et l'obligation de ne pas dépasser le 8 pour cent.

Nous soulèverons ce point aussi dans notre rapport, et nous montrerons quelles peuvent être les difficultés pour les cantons, parce qu'il est clair que le but de la commission n'est pas de péjorer la situation des personnes qui ont les revenus les plus bas, mais d'étendre vers les classes moyennes l'octroi des subventions. Et là, il peut y avoir la différence que vous soulignez.

Merz Hans-Rudolf · Ständerat · Appenzell A.-Rh. · Freisinnig-demokratische Fraktion

Ich bin nicht Mitglied der Kommission und bitte Sie deshalb um Nachsicht, wenn ich zu Absatz 2 eine Frage zur Interpretation an die Kommission stelle. Hier steht: "Die Prämienverbilligungen sind so festzulegen, dass die jährlichen Beiträge .... grundsätzlich voll ausbezahlt werden." Wenn ich irgendwo in einer Gesetzgebung das Wort "grundsätzlich" antreffe, dann habe ich immer etwas Mühe. Ich weiss dann nicht, ob es ein Grundsatz ist, von dem es Ausnahmen gibt, oder ein Grundsatz, der keine Ausnahmen erlaubt. In diesem Zusammenhang ist mir nicht klar, was "grundsätzlich" bedeutet. Vielleicht hat die Kommission hierzu eine Interpretation, denn je nachdem wäre es für mich sehr wichtig, dass man das mindestens redaktionell nochmals anschaut.

Beerli Christine · Ständerat · Bern · Freisinnig-demokratische Fraktion

Auch wir haben vorhin eben über diesen Absatz diskutiert, und ich gebe jetzt meine Interpretation: Wir haben das in der Kommission nicht durchbesprochen - ich werde es noch einmal in die Kommission nehmen. Ich bin nach jetzigem Wissensstand der Ansicht, dass dieser Satz zu streichen ist. Ich glaube, er wurde aus der alten Fassung des Gesetzes übernommen, und er hat nach der jetzigen Regel keinen Sinn mehr, denn es kann auf gar keinen Fall darum gehen, dass man die Bundesbeiträge in allen Kantonen zu hundert Prozent auszuschöpfen hat. Das ist also wirklich nicht der Sinn unserer Bestimmung. Die Kantone müssen einfach in der Lage sein, gemeinsam mit dem Bundesbeitrag und dem, was sie hinzuzufügen haben, die Achtprozentgrenze zu erreichen, mehr wollen wir ihnen nicht vorschreiben. Wenn sie das erreichen können, ohne den Bundesbeitrag zu hundert Prozent auszuschöpfen, können sie das tun, dann müssen sie nicht mehr ausschöpfen. Wenn sie es nicht können, dann müssen sie die hundert Prozent natürlich ausschöpfen und noch ihren Teil hinzufügen. Es soll aber nicht so sein, dass wir den Kantonen vorschreiben, den Bundesbeitrag zu hundert Prozent auszuschöpfen, sofern sie in der Lage sind, das Sozialziel zu erreichen.

Ich werde diesen Satz noch einmal mit der Kommission überprüfen, und wir werden Ihnen auch darüber im Winter Bericht erstatten.

Stähelin Philipp · Ständerat · Thurgau · Christlichdemokratische Fraktion

Ich habe nichts dagegen, wenn man diesen Satz streicht. Er entspricht aber bisherigem Recht, und der entscheidende Hinweis lautet eben "nach Artikel 66". Es ist hier ein Verweis auf Artikel 66 enthalten, der klar festlegt, dass die Kantone zwingend lediglich 50 Prozent auszurichten haben. Das muss man im ganzen Prozedere sehen.

Gegenüber der heutigen Praxis wird hier nichts ändern, aber ich teile an sich die Auffassung, dass dieser Satz wahrscheinlich auch gestrichen werden könnte.

Fünfschilling Hans · Ständerat · Basel-Landschaft · Freisinnig-demokratische Fraktion

Ich bin auch sehr einverstanden damit, wenn dieser Satz gestrichen wird. Denn auch in unserem Kanton haben wir diese Beträge immer bewusst nicht voll ausgeschöpft. Es geht ja um Folgendes: Absatz 1 besagt, dass den Versicherten in bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen Prämienverbilligungen zu gewähren sind. Wenn wir jetzt diesen Betrag voll ausschöpfen müssten, dann würde das in unserem Kanton heissen, dass weit über 50 Prozent aller Steuerzahlerinnen und Steuerzahler in den Genuss von Prämienverbilligungen kämen. Damit würde dann ein Widerspruch zum Ausdruck "in bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen" entstehen, weil man nicht 60 bis 70 Prozent der Leute als in bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen lebend bezeichnen kann.

Dreifuss Ruth · BR-F · Bundesrat · Genf

Je suis un peu surprise par cette proposition, mais je crois que ce n'est pas juste. L'interprétation que vous faites n'est pas celle du 100 pour cent des moyens mis à disposition par la Confédération, ce qui justifie vos remarques et votre proposition de biffer ce passage. Je crois que cela tient au fait qu'il y a des moyens qui sont réservés pour cela et qu'ils doivent en principe être utilisés pour cela. Mais ces moyens sont, selon les cantons, entre le 50 et le 100 pour cent.

Vous savez, nous avons eu au début - je ne citerai pas quel canton - des difficultés en ce sens que des dizaines de millions de francs restaient dans des caisses cantonales. Ils n'étaient pas dépensés alors que nous les avions mis à disposition du canton concerné pour le seul but de verser des subsides. Et c'était un canton qui nous demandait 50 pour cent. Je ne regarde personne en particulier d'ailleurs, puisque vous êtes tous des représentants des cantons; il faut que je regarde un peu en l'air pour qu'on n'ait pas l'impression que j'accuse un canton nommément! (Hilarité) Mais nous avons eu des cas de ce genre. Nous avons eu, oui, plusieurs dizaines de millions de francs qui étaient dans la caisse d'un canton et qui n'arrivaient pas aux bénéficiaires, parce que la loi était formulée d'une telle façon que, même avec le minimum - 50 pour cent -, le canton en cause ne dépensait pas tout.

J'aimerais donc ici vous prier de laisser ce principe, plutôt que, dans l'enthousiasme général, de biffer quelque chose.

Je peux rassurer en tout cas aussi M. Merz qui dit qu'il y a toujours une ambiguïté dans l'expression "en principe": ça, c'est vraiment un "en principe" de nature comptable et qui n'est donc pas un principe impératif, moral, éthique, etc. Ce qui est demandé doit être utilisé pour le but fixé. Si ce n'est pas au franc près, au moins que ce soit au million près! Nous avons eu de mauvaises expériences dans ce domaine. C'est vraiment lié aux relations entre identification de ressources pour le subventionnement et subventions effectivement versées.

Cottier Anton · 1VP-M · Ständerat · Freiburg · Christlichdemokratische Fraktion

Madame la Présidente de la commission, proposez-vous de reprendre l'examen de l'alinéa 2 en commission?

Beerli Christine · Ständerat · Bern · Freisinnig-demokratische Fraktion

Wir werden das noch einmal ansehen. Wir möchten einerseits in keiner Art und Weise - das habe ich präzisiert -, dass hier eine volle Ausschöpfungspflicht sozusagen über die Hintertür eingeführt wird. Andererseits entspricht diese Bestimmung geltendem Recht. Sie bezieht sich in der Tat auf Artikel 66, in dem man nur von fünfzigprozentiger Ausschöpfung spricht.

Aber wir werden das noch einmal genau prüfen und nehmen deshalb den Absatz zur Beratung in die Kommission zurück.

Cottier Anton · 1VP-M · Ständerat · Freiburg · Christlichdemokratische Fraktion

Abs. 1bis, 1ter, 1quater, 1quinquies

Al. 1bis, 1ter, 1quater, 1quinquies

Angenommen - Adopté

Abs. 2 - Al. 2

Le président (Cottier Anton, premier vice-président): L'alinéa 2 est renvoyé à la commission.

Art. 66a

Antrag der Kommission

Zustimmung zum Entwurf des Bundesrates

Proposition de la commission

Adhérer au projet du Conseil fédéral

Beerli Christine · Ständerat · Bern · Freisinnig-demokratische Fraktion

In der vom Bundesrat vorgeschlagenen Lösung wird die Befristung des Risikoausgleichs aufgehoben. Man ist sich allgemein darüber einig, dass der Risikoausgleich aus heutiger Sicht eine Marktvoraussetzung und nicht eine Marktbehinderung ist. Ohne ihn ergibt sich im Bereich der Krankenversicherung sehr schnell eine umfassende Wettbewerbsverfälschung. Die Kommission ist jedoch der Ansicht, dass der ganze Problembereich des Risikoausgleichs in einem weiteren Schritt vertieft zu überprüfen ist. Sie hat die Erarbeitung eines entsprechenden Berichtes in Auftrag gegeben. Dieser Auftrag ist in Absatz 4 der Übergangsbestimmungen verankert.

Cottier Anton · 1VP-M · Ständerat · Freiburg · Christlichdemokratische Fraktion

Angenommen - Adopté

Art. 79 Abs. 2bis

Antrag der Kommission

Zustimmung zum Entwurf des Bundesrates

Art. 79 al. 2bis

Proposition de la commission

Adhérer au projet du Conseil fédéral

Beerli Christine · Ständerat · Bern · Freisinnig-demokratische Fraktion

Hier wird eine Bestimmung aus dem Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechtes in das KVG übernommen. Bis zu einem sehr späten Zeitpunkt der Kommissionsberatungen erschien diese Bestimmung völlig unproblematisch. Dann erhielt die Kommission jedoch ein Schreiben des Schweizerischen Versicherungsverbandes, in dem erklärt wurde, diese Bestimmung enthalte ein Problempotenzial. Der Frage wird von der Verwaltung nachgegangen, und sie ist bei der Beratung im Zweitrat vertieft zu diskutieren.

Cottier Anton · 1VP-M · Ständerat · Freiburg · Christlichdemokratische Fraktion

Angenommen - Adopté

Art. 104a Abs. 2; 105

Antrag der Kommission

Zustimmung zum Entwurf des Bundesrates

Art. 104a al. 2; 105

Proposition de la commission

Adhérer au projet du Conseil fédéral

Angenommen - Adopté

Verfahrensbeitrag

Ziff. II

Antrag der Kommission

Titel, Abs. 1

Zustimmung zum Entwurf des Bundesrates

Abs. 2

.... in dem die leistungsbezogenen Pauschalen ....

Abs. 3

Mit Inkrafttreten dieser Änderung wird der Anteil der Versicherer und der Kantone an den Vergütungen nach Artikel 49 Absatz 3 zu Beginn jedes Kalenderjahres um einen Prozentpunkt erhöht beziehungsweise reduziert, sodass ....

Abs. 4

Der Bundesrat beantragt innerhalb von fünf Jahren eine Gesetzesrevision, die den Übergang zu einem monistischen Finanzierungssystem vorsieht, sodass den Leistungserbringern nur ein Kostenträger gegenübersteht. Gleichzeitig schlägt der Bundesrat eine Verbesserung des Risikoausgleichs vor. Kantone und Versicherer können den Übergang zu einem monistischen System auf kantonaler Ebene vertraglich vereinbaren.

Abs. 5

Die Kantone haben das in Artikel 65 Absatz 1bis festgesetzte Sozialziel innert drei Jahren nach Inkrafttreten dieser Änderung zu erreichen.

Antrag Büttiker

Abs. 4

Der Bundesrat beantragt innerhalb von drei Jahren ....

Antrag Stadler

Abs. 6

Mit Inkrafttreten dieser Änderung haben die Kantone die festgelegten zusätzlichen Kosten bei privat und halbprivat Versicherten für die Vergütung der stationären Behandlung einschliesslich Aufenthalt in einem Spital nach Artikel 49 zu Beginn jedes Kalenderjahres abgestuft mit Schritten von 25 Prozent zu übernehmen, sodass der volle Finanzierungsanteil im vierten Kalenderjahr erreicht wird.

Ch. II

Proposition de la commission

Titre, al. 1

Adhérer au projet du Conseil fédéral

Al. 2

.... les forfaits liés aux prestations prévus ....

Al. 3

Dès l'entrée en vigueur de la présente modification, la part des assureurs et des cantons aux rémunérations prévues à l'article 49 alinéa 3 doit être augmentée ou réduite d'un point pour cent au début de chaque année civile de sorte que ....

Al. 4

Le Conseil fédéral propose, dans un délai de cinq ans, une révision de la loi qui prévoit le passage à un système de financement moniste, de sorte que les fournisseurs de prestations n'aient en face d'eux qu'un seul agent payeur. Les cantons et les assureurs peuvent prévoir par convention sur le plan cantonal le passage à un système de financement moniste. Dans le même temps le conseil fédéral propose une amélioration de la compensation des risques.

Al. 5

Les cantons doivent atteindre l'objectif social fixé à l'article 65 alinéa 1bis dans un délai de trois ans après l'entrée en vigueur de la présente modification.

Proposition Büttiker

Al. 4

Le Conseil fédéral propose, dans un délai de trois ans ....

Proposition Stadler

Al. 6

Suite à l'entrée en vigueur de la présente modification, les cantons sont tenus de prendre en charge les frais supplémentaires des assurés privés et semi-privés en matière de soins hospitaliers, y compris le séjour à l'hôpital conformément à l'article 49; cette contribution, apportée au début de l'année civile, s'élèvera à 25 pour cent la première année, et augmentera progressivement jusqu'à atteindre cent pour cent au bout de quatre ans.

Beerli Christine · Ständerat · Bern · Freisinnig-demokratische Fraktion

Zu den Absätzen 1 und 2 habe ich keine Bemerkungen. In Absatz 3 wird festgehalten, in welchem Rhythmus die Angleichung des Kostenteilers zwischen Versicherern und Kantonen bei der Spitalfinanzierung vorzunehmen ist.

Zu Absatz 4: Wie bereits erwähnt, verpflichtet Ihre Kommission den Bundesrat, innerhalb von fünf Jahren ab Inkrafttreten dieser Revision eine weitere Gesetzesrevision vorzulegen, die den Übergang zu einem monistischen Finanzierungssystem vorsieht. Die fünf Jahre sind dazu zu nutzen, die Voraussetzungen für die Einführung eines solchen Finanzierungssystems zu schaffen, das heisst, namentlich die Frage zu klären, wie die von den Kantonen einzuwerfenden Mittel am vernünftigsten und effizientesten zu verteilen sind und wie die Versorgungssicherheit im stationären Bereich garantiert werden kann.

Zudem können die Kantone bei Einführung eines monistischen Systems nicht mehr als Leistungserbringer im stationären Bereich auftreten. Die Vorbereitungsarbeiten haben in enger Zusammenarbeit mit den Kantonen zu erfolgen. Innerhalb derselben Frist von fünf Jahren hat der Bundesrat auch Vorschläge zur Verbesserung des Risikoausgleichs zu unterbreiten. Als Letztes wird noch festgehalten, dass Kantone und Versicherer bereits vor Ablauf der erwähnten Frist den Übergang zu einem monistischen System auf kantonaler Ebene vertraglich vereinbaren können. Hierzu gibt es einen Antrag Büttiker.

Büttiker Rolf · Ständerat · Solothurn · Freisinnig-demokratische Fraktion

Sie haben es gestern deutlich abgelehnt, sofort und direkt zum monistischen System überzugehen. Ich habe in dieser Debatte aber festgestellt, dass sehr viel Sympathie dafür vorhanden ist; es wurde höchstens darauf hingewiesen, dass die Zeit dafür noch nicht reif sei, wie gesagt wurde - es brauche mehr Zeit, es brauche noch einige Abklärungen und eine Aufarbeitung der Daten. Der Vollzug müsse in jedem Fall gewährleistet sein.

Wir sind uns einig - die Kommissionspräsidentin hat Ihnen Absatz 4 erläutert -, dass wir früher oder später zu einem monistischen System übergehen werden und müssen. Ich bin dafür, dass wir vorwärts machen und etwas Dampf aufsetzen: lieber früher als später.

Deshalb stelle ich den Antrag, die Frist für den Bundesrat von fünf auf drei Jahre zu reduzieren. Absatz 4 sieht nämlich vor, dass der Bundesrat fünf Jahre Zeit hat, um einen Antrag zu stellen. Dann wird es noch Vernehmlassungen geben, und es wird noch einige Zeit ins Land gehen, bevor etwas umgesetzt werden kann. Deshalb ist es richtig, hier die Frist zu verkürzen, vorwärts zu machen und das monistische System so früh als möglich einzuführen.

Gestern haben mir auch einige Kolleginnen und Kollegen aus dem Rat anheimgestellt, diesen Antrag zu stellen, damit hier nicht sofort umgestellt wird, sondern dass wir eine Zwischenlösung, eine Art Kompromiss, suchen und die ganze Sache auf drei Jahre befristen. Ich glaube, die Zeit reicht, damit der Bundesrat hier einen Antrag stellen kann. Das ganze Verfahren braucht dann noch einmal so viel Zeit. Deshalb ist es angesichts der Situation, in welcher sich unser Gesundheitswesen befindet, richtig, etwas Bewegung und Dynamik hineinzubringen und die Frist auf drei Jahre anzusetzen. Ich glaube, dass der Bundesrat bei etwas gutem Willen auch mit dieser Frist leben könnte, Frau Bundesrätin Dreifuss.

David Eugen · Ständerat · St. Gallen · Christlichdemokratische Fraktion

Ich möchte den Antrag Büttiker unterstützen. Neben den Überlegungen, die er zur Begründung seines Antrages bereits vorgetragen hat, gibt es noch folgende: Es ist ganz wichtig, dass wir die Kohärenz des Systems sicherstellen. Sie wissen, dass die Schnittstelle zwischen stationärer und ambulanter Behandlung immer Probleme macht. Diese Probleme werden mit dem jetzigen Antrag der Kommission eigentlich verschärft. Diese zusätzlichen Probleme dürfen nur während eines möglichst kurzen Zeitraumes bestehen. Im ambulanten Bereich haben wir jetzt mehr Vertragsfreiheit, auch mehr Wettbewerb, während im stationären Bereich noch die Regel der Besitzstandswahrung gilt.

Das führt dann natürlich zu Bestrebungen, sich vom einen in den anderen Bereich zu begeben und die Bereiche voneinander abzuschotten. Das ist für das Gesamtsystem ungünstig. Es sollte im Gegenteil so sein, dass zwischen "ambulant" und "stationär" möglichst vollständige Durchlässigkeit besteht und man den Entscheid, ob man jemanden stationär oder ambulant behandelt, nach sachlichen, insbesondere medizinischen Kriterien fällt und nicht nach der Art der Finanzierung dieser beiden Systeme. Je länger dieser Zustand, diese Zwischenphase, andauert, desto ungünstiger ist es. Daher bin ich der Meinung, man sollte diese Frist herabsetzen.

Ich bin auch überzeugt, dass vom Konzeptionellen her die Lösungsvorschläge auf dem Tisch sind. Man muss sie noch detailliert ausarbeiten und muss selbstverständlich den Spitälern und den Spitalträgern nachher auch genügend Zeit geben, sie umzusetzen. Das kommt ja nachher noch. Wenn der Bundesrat dann Vorschläge macht, muss es natürlich auch eine genügend lange Übergangsfrist geben.

Aber hier geht es eigentlich um die Vorschläge des Bundesrates. Sie sollten innert drei Jahren vorliegen. Ich bitte Sie daher, dem Antrag Büttiker zu folgen.

Lauri Hans · Ständerat · Bern · Fraktion der Schweizerischen Volkspartei

Ich unterstütze diesen Antrag auch. Ich habe gestern dafür plädiert, dass ein Übergang in einem Schritt nicht möglich ist. Dieser Auffassung bin ich immer noch, aber das spricht nicht dagegen, dass man die Frist verkürzt.

Ich möchte noch zwei Dinge präzisieren: Wenn wir jetzt diesen Antrag unterstützen, so heisst das, dass die Änderung in der Grössenordnung etwa auf das Jahr 2010 hin stattfinden kann. Die Vorbereitungszeit beträgt zwei Jahre bis ins Jahr 2004, dann folgen drei Jahre gesetzliche Frist, zwei Jahre in den Räten und zwei bis drei Jahre Umsetzungsfrist; dies entnehme ich dem Votum von Herrn David. Das ergibt etwa das Jahr 2010. Es scheint mir, eine Regelung auf diese Frist hin müsste doch möglich sein.

Das zweite Argument: Die Kantone haben ein Interesse daran, in absehbarer Zeit zu wissen, wohin der weitere Weg geht. Ist es das Bisherige, oder ist es eben der Monismus, der das System der Zukunft ist? Die Kantone sind darauf angewiesen, hier möglichst rasch Klarheit zu haben. Deshalb scheint mir dieser Antrag unterstützenswert.

Dreifuss Ruth · BR-F · Bundesrat · Genf

Bien sûr que je devrais peut-être me taire puisqu'il s'agit d'une proposition de la commission, mais j'ai quand même une légitimité pour en parler puisque c'est le Conseil fédéral qui devrait agir. J'aimerais vous expliquer pourquoi, à mon avis, la limite de trois ans, telle qu'elle vient d'être proposée par M. Büttiker, n'est pas opportune.

D'abord, il faut savoir ce que veut dire "système moniste". Nous en avons parlé hier. Cela veut dire qu'il y a un seul agent payeur. Cela ne veut pas dire que les ressources versées par cet agent payeur ne proviennent que d'une source, au contraire. Nous avons bien vu hier que cela signifie que cet agent payeur, dans ce cas l'assurance-maladie, reçoit de l'argent de ses assurés et de l'Etat. Si vous avez refusé hier de suivre la proposition qui consistait à passer tout de suite au système moniste, ce n'est pas parce que c'est difficile de savoir comment installer un agent payeur, mais parce qu'il est difficile de savoir comment, selon quels mécanismes, l'agent payeur reçoit de l'argent de ceux qui lui en donnent; il peut s'agir soit des primes et ça ce sont les assurés, soit des subventions et ça c'est l'Etat. C'est ça la difficulté avec le système moniste. Si ce n'était qu'une question de savoir à quel guichet on doit s'adresser, je vous aurais suivi hier déjà. Mais, ce n'est pas ça le problème!

Le problème, Monsieur Lauri, c'est comment les cantons participent au financement du système de santé, quand l'agent payeur est unique. Actuellement, il est double. Mais avec des règles très précises: le fifty-fifty, le type de forfait, le paiement des prestations et plus de couverture des déficits, nous mettons déjà en place tous les éléments qui doivent nous permettre aussi d'accumuler de l'expérience, de voir comment ça fonctionne, d'avoir les chiffres que vous nous demandiez hier. Dans ce sens-là, c'est plus difficile que vous le pensez. Il serait alors peu opportun d'introduire le système moniste avant d'avoir passé au système que nous vous proposons. Et là, je crois qu'il y a quand même un lien, Monsieur Stadler, avec l'alinéa 6 des dispositions transitoires, que vous proposez.

Si vous demandez que l'on arrive au système "moitié-moitié", dans un laps de temps de plusieurs années - c'est dans ce sens-là aussi, Monsieur Lauri, que vous avez demandé un échelonnement -, alors, il ne faudrait pas que l'on arrive à la fin de l'échelonnement en ayant déjà en discussion le nouveau système et sans avoir vu toutes les conséquences de ce premier pas. En d'autres termes, Monsieur Büttiker, faisons le premier pas. Nous le faisons de façon déterminée. Peut-être que le délai de cinq ans proposé par M. Stadler est trop long, mais ça, c'est de nouveau une question d'équilibre, n'est-ce pas? Mais ne commençons pas avec un nouveau système avant d'avoir fini le premier pas. Quand on essaie de faire un deuxième pas en ayant encore un pied en l'air, en général, on trébuche.

Lauri Hans · Ständerat · Bern · Fraktion der Schweizerischen Volkspartei

Frau Bundesrätin, ich entschuldige mich, dass ich nach Ihrem Votum noch einmal das Wort ergreife. Ich möchte noch zwei Dinge sagen:

1. An sich hätte ich dies schon in meinem vorhergehenden Votum präzisieren müssen. Wenn wir bestimmen, es seien für den Übergang in den Monismus Vorschläge zu machen, wäre es ja auch denkbar, dass diese vertieften Abklärungen ergeben würden, dass es Probleme gibt, die wir heute noch nicht erkennen - das meine ich jetzt ganz ehrlich. Das würde Ihr Votum teilweise berücksichtigen; das hätte ich vorhin bereits sagen sollen. Für mich ist es entscheidend, dass diese schon ziemlich lange Diskussion über das monistische System irgendeinmal zum Punkt kommt, wo man dann Entscheide treffen kann. Noch einmal: Für mich ist das offen. Ich würde dann mit grossem Interesse sehen, was uns der Bundesrat und die Verwaltung vorlegen würden.

2. Ich glaube nicht, dass sich das, was wir hier einschieben, und der Antrag Stadler, über den wir noch diskutieren werden, ausschliessen. Denn im einen Fall sprechen wir vom Jahr 2010. Der Zeitpunkt, zu dem der Übergang stattfinden könnte, liegt also noch sehr weit vor uns. Das Koordinationsproblem zwischen dieser Frist und der Übergangsbestimmung hinsichtlich der Finanzierung scheint mir nicht unüberwindbar, auch wenn ich es nicht zu gering einschätzen möchte. Die Hauptstossrichtung ist schon, diese Debatte - welche auf die neue Gesetzgebung in den Kantonen, die an verschiedenen Orten unterwegs ist, hemmend wirkt - einmal zu Ende zu führen. Das ist mein Grundanliegen, wenn ich den Antrag Büttiker unterstütze.

Dreifuss Ruth · BR-F · Bundesrat · Genf

Je comprends tout à fait ce désir, et c'est la raison pour laquelle, en commission, j'ai proposé que l'on nous demande un rapport dans un laps de temps plus bref, ce qui ne poserait pas de problème, dans ce cas. Mais dans la mesure où il s'agit d'une révision de la loi, je trouve qu'un laps de temps de trois ans, comme il nous est proposé maintenant, est trop court parce que nous n'aimons pas présenter un projet de révision de la loi avant d'avoir fait l'expérience d'une première réforme. Je dirai donc encore une fois que ce n'est pas ma proposition, mais celle de la commission. Nous pouvons accepter l'idée d'une révision de la loi dans un laps de temps de cinq ans, mais si vous maintenez un laps de temps de trois ans, je dois revenir avec ma proposition: dans trois ans, le Conseil fédéral vous présentera un rapport sur tous les tenants et aboutissants, les premières expériences, etc., en matière de passage au système moniste. A vous de choisir, mais je considère que vous faire présenter un projet de révision de la loi dans les trois ans, c'est trop serré si les expériences n'ont pas encore pu être réellement analysées.

Beerli Christine · Ständerat · Bern · Freisinnig-demokratische Fraktion

Ich möchte vonseiten der Kommission auch noch kurz etwas hinzufügen. Ich wollte den Antrag nicht direkt bekämpfen, da es für mich eine Ermessensfrage ist, wie viele Jahre man hier einsetzt. Ich möchte aber doch ganz klar die Gedanken der Kommission aufzeigen: Wir sind davon ausgegangen, dass man unverzüglich mit der Arbeit beginnt. Es ist also nicht die Meinung, dass man jetzt wartet - auch nicht drei Jahre -, bevor etwas geschieht, sondern dass man unverzüglich beginnt, sich Gedanken zu machen, was geändert werden muss. Man sollte beginnen, die Studien zu erstellen, um zu klären, wie wir diese Probleme, die wir hier alle aufgezeigt haben, lösen wollen, also was die vernünftige Art der Geldverteilung ist, wie man mit der Tatsache umgehen muss, dass die Kantone im stationären Bereich immer auch noch Leistungserbringer sind.

Ich habe auch ausgeführt, dass wir der Meinung sind, dass diese Arbeiten in engem Kontakt zwischen Bund und Kantonen geschehen müssen, weil die Kantone hier auch sehr stark in die ganze Problematik impliziert sind. Ein Bericht wird also ganz sicher schon in einem oder anderthalb Jahren vorliegen müssen, davon gehen wir aus.

Wenn man eine wirklich durchdachte Gesetzesvorlage ausarbeiten will - also nach der Evaluation der erwähnten Berichte und so, dass sie für die parlamentarische Behandlung bereit ist -, so sind fünf Jahre nach der Überzeugung Ihrer Kommission keine lange Zeit. Damit wir diese Zeit zur Verfügung haben und nutzen können, beantrage ich Ihnen daher, der Fassung der Kommission zu folgen.

Stähelin Philipp · Ständerat · Thurgau · Christlichdemokratische Fraktion

Erlauben Sie, dass ich noch einmal ganz kurz das Wort ergreife. Ich habe ein wenig den Eindruck erhalten, dass der Auftrag, tatsächlich einen Revisionsentwurf vorzulegen, welcher den Übergang vorsieht, etwas relativiert wird. Es geht jetzt zum Teil in Richtung eines Berichtes. Kollege Lauri hat gesagt, wenn man dann zur entsprechenden Auffassung kommen würde, könnte man ja auch darlegen, weshalb dieser Schritt nicht zu tun sei. Das war nicht die Auffassung der Kommission. Wir wollen diesen Übergang klar, weil viele Teile der Revisionsvorlage, die wir nun beantragen, nur Sinn machen, wenn wir schlussendlich einen Wechsel vornehmen.

Sonst erhalten wir mit dieser Revision eine Lösung, die von allem Anfang an hinkt und die für die Kantone sowie für die Prämienzahler - allein in der Grundversicherung - Kosten bringt. Das können wir à la longue nicht so halten. Es kann nur eine Übergangslösung sein. Die Übergangsbestimmung richtet sich mit dieser Verpflichtung auch nicht nur an den Bundesrat, sondern sie ist indirekt natürlich auch an die Kantone adressiert. Die Kantone müssen sich auf den Wechsel vorbereiten. Sie müssen die nötigen Voraussetzungen schaffen: beispielsweise rechnungsmässig in den Spitälern, aber auch in Richtung vermehrter Ausgliederung der Spitäler aus der eigentlichen Kantonsverwaltung.

Über die Dauer kann man sich natürlich streiten. Ich habe in der Kommission ja tatsächlich auch einen Antrag auf drei Jahre gestellt, und Frau Bundesrätin Dreifuss hat damals auf sieben Jahre tendiert. Wir sind in der Mitte, bei fünf Jahren, "hängen geblieben". Ich habe gestern schon gesagt: Ich kann mir vorstellen, dass man diese Frist noch etwas verkürzen könnte. Es ist ja nun einfach ein Auftrag. Bis dieser Auftrag umgesetzt ist, wird auch noch einige Zeit ins Land gehen. Deshalb sehe ich keine Unvereinbarkeit mit dem Antrag Stadler.

Studer Jean · Ständerat · Neuenburg · Sozialdemokratische Fraktion

M. Stähelin a déjà parlé des exigences que cette révision imposait aux cantons. Je voudrais que notre Conseil soit conscient du signal politique que l'on donne si, à un moment donné, ayant beaucoup parlé de la santé et mis sous toit une révision assez importante de la loi, on dit qu'on s'engage déjà à la changer dans trois ans. Nos concitoyennes et nos concitoyens vont se demander ce qu'on fait ici depuis des heures si on est en train déjà de dire que dans trois ans seulement, on va quand même bouleverser radicalement le système. Ils ne vont plus s'y retrouver! Il y aura déjà des choses importantes à faire comprendre aux cantons, à faire comprendre aux assurés, à faire comprendre aux fournisseurs de prestations, il y aura des outils à contrôler. On ne peut pas leur dire que tout cela sera mis à plat dans trois ans parce qu'on a déjà décidé de faire autre chose que ce qu'on veut faire aujourd'hui!

Saudan Françoise · P-F · Ständerat · Genf · Freisinnig-demokratische Fraktion

Titel, Abs. 1-3 - Titre, al. 1-3

Angenommen - Adopté

Abs. 4 - Al. 4

Abstimmung - Vote

Für den Antrag der Kommission .... 18 Stimmen

Für den Antrag Büttiker .... 17 Stimmen

Abs. 5 - Al. 5

Beerli Christine · Ständerat · Bern · Freisinnig-demokratische Fraktion

In Absatz 5 der Übergangsbestimmungen wird festgehalten, dass das in Artikel 65 Absatz 1bis festgesetzte Sozialziel innerhalb von drei Jahren nach Inkrafttreten der Revision zu erreichen ist.

Verfahrensbeitrag

Angenommen - Adopté

Abs. 6 - Al. 6

Stadler Hansruedi · Ständerat · Uri · Christlichdemokratische Fraktion

Mein Antrag für einen neuen Absatz 6 der Übergangsbestimmungen will die Finanzierungsumlagerung auf die Kantone abfedern. Diese Umlagerung soll stufenweise in vier Schritten erfolgen.

Ich war für Eintreten auf die Revisionsvorlage; damit stehe ich auch zum Systemwechsel bei der Spitalfinanzierung. So teile ich beispielsweise die entsprechende Beurteilung der Kollegen Briner und Lauri in der Eintretensdebatte zu diesem Punkt vollumfänglich.

Nun gilt es aber, das, was so oder so irgendwann gekommen wäre, abzudämpfen. Mein Antrag will in diesem Sinne eine Brücke zu einem berechtigten Anliegen der Kantone bauen. Wir haben verschiedene Akteure, die in unserem Gesundheitswesen eine entscheidende Rolle spielen. Wir kommen nicht weiter, wenn diese Akteure immer nur auf ihren festen Positionen beharren; wir sitzen alle im gleichen Boot. Wenn es um die enorme Zunahme der Gesundheitskosten geht, werden wir alle von der Bevölkerung gleichermassen in die Pflicht genommen.

Der Systemwechsel bei der Spitalfinanzierung ist eine entscheidende Weichenstellung, die ich wie bereits erwähnt unterstütze. Auf der anderen Seite hoffe ich auf Ihr Verständnis, wenn es nun darum geht, wie dieser Wechsel vollzogen wird. Dazu bieten sich erfahrungsgemäss entsprechende Bestimmungen im Übergangsrecht an. Ich danke allen Kolleginnen und Kollegen, der Berichterstatterin und auch der Departementsvorsteherin dafür, dass sie bereits beim Eintreten meinen Antrag wohlwollend aufgenommen haben - so wohlwollend, dass ich bereits gestern fast vom Wort ergriffen worden wäre.

Wir müssen nun an dieser Stelle nicht die ganze Eintretensdiskussion wiederholen. Ausgangspunkt für meinen Antrag ist aber die Tatsache, dass die KVG-Revision eine Finanzierungsverschiebung zulasten der Kantone mit sich bringt. Die Kantone werden nun verpflichtet, auch für die Zusatzversicherten einen Sockelbeitrag an die Spitalbehandlungen im Bereich der Stufe Basisservice zu bezahlen. Dieser Beitrag entspricht bekanntlich dem Beitrag an die Versicherten ohne Zusatzversicherung.

Wir können jetzt noch lange diskutieren, wie hoch diese Finanzierungsumlagerung zulasten der Kantone sein soll; dies bringt uns auch nicht viel weiter. Anlässlich der Medienkonferenz vor einem Jahr ging das BSV von einer Schätzung von 1,2 Milliarden Franken aus. Beim Eintreten wurde von verschiedener Seite richtigerweise gesagt, dass die Mehrbelastung der Kantone durch den Einbezug der Spitalinvestitionen in die anrechenbaren Kosten gedämpft werde. Das trifft zu. Wir können somit nicht mehr von diesem Betrag von 1,2 Milliarden Franken ausgehen. Aber die Mehrkosten werden trotzdem gegen eine Milliarde Franken betragen.

Ich komme zu einem weiteren Punkt: Die Zusatzbelastung trifft, Ausnahmefälle ausgenommen, die einzelnen Kantone unabhängig von ihrer Kostenstruktur für stationäre Behandlungen. Entscheidend sind vielmehr die folgenden beiden Punkte: erstens einmal die Anzahl der Privat- und Halbprivatbehandlungen im Kanton und zweitens die Leistungen, die in den für die Versorgung anerkannten Privatspitälern erbracht werden. Gerade diese letzteren Leistungen sind heute nicht einfach abschätzbar.

Eine Übergangsbestimmung, die den gleichen Übergangsrhythmus für alle Kantone stipuliert, ist deshalb meines Erachtens gerechtfertigt. Eine Übergangsregelung, wie ich sie vorschlage, ist - wie bereits in Absatz 3 gesehen - auch im KVG nichts Aussergewöhnliches. Ja, mein Vorschlag lehnt sich an diese Regelung an. Mit diesen drei Stufen von je 25 Prozent gehe ich auch zum Teil von der Hoffnung und Erwartung aus, dass für die Jahre 2002 und 2003, d. h. bis und mit Inkrafttreten der vorliegenden Revision, ein Kompromiss zwischen den Kantonen und Kassen gefunden werden kann und gefunden werden sollte. Betrachtet man diese beiden Bereiche miteinander, so erhalten die Kantone eine angemessene Übergangszeit, um den Schritt zu dieser Finanzierungsumlagerung zu vollziehen.

Kollegin Forster hat beim Eintreten die Frage aufgeworfen, wer in dieser Übergangszeit diesen Fehlbetrag zu begleichen habe. Dazu kann ich einfach sagen: Es ist die Zusatzversicherung oder, mit anderen Worten, vermutlich Leute wie Sie, Kollegin Forster, und ich durch unsere Prämien für diese Zusatzversicherung.

Es wurde in den letzten beiden Tagen viel über die Rolle der Kantone gesprochen. Erlauben Sie mir abschliessend noch eine Bemerkung zu dieser Rolle. Die Kantone bemühen sich wirklich, ein qualitativ hoch stehendes medizinisches Versorgungssystem zu betreiben. Dieses System arbeitet in den allermeisten Fällen wirtschaftlich, wenn es zum Teil auch teuer ist. Die Last dieses Versorgungssystems für die Bevölkerung wird dank der öffentlichen Mitfinanzierung und der Prämienverbilligung sozial abgefedert. Sicher ist, dass auch die Kantone, wie alle anderen Akteure im Gesundheitswesen, ihre Hausaufgaben zu erfüllen haben, die nicht immer einfach sind, ein Stichwort sind beispielsweise die Kapazitäten in den Akutspitälern.

Uns allen ist aber auch bestens bekannt, dass es auch hier, wie in allen anderen öffentlichen Bereichen, wo die Mitsprache verschiedener Ebenen respektiert werden muss, nicht nur Zeit, sondern auch eine gehörige Portion Standvermögen braucht, um die notwendigen Massnahmen einzuleiten und diese dann auch umzusetzen. Dies sind häufig schmerzhafte Prozesse, wie Kollege Lauri dies heute bereits einmal erwähnt hat.

Ich danke Ihnen, wenn Sie meinen Antrag unterstützen, denn dadurch kann die Finanzierungsumlagerung zulasten der Kantone etwas abgedämpft werden. Wenn Kollege Brändli aus der Sicht der Kassen beim Eintreten von einer nicht optimalen Lösung gesprochen hat, ist dies eigentlich bereits eine recht gute Qualifikation für den vorliegenden Antrag.

Brändli Christoffel · Ständerat · Graubünden · Fraktion der Schweizerischen Volkspartei

Wir sind hier auf dem Weg zu einer unendlichen Geschichte, und es geht ja nicht nur um die Schmerzen der Kantone, es gibt auch bei den Prämienzahlern Schmerzen. Ich möchte festhalten, dass diese Regel aufgrund von ersten Gerichtsurteilen schon seit Inkrafttreten des KVG 1996 gilt. Man hat dann nachher ein Stillhalteabkommen gemacht und diese Regel bis 1. Januar 2001 ausgesetzt. Jetzt verhandeln wir über eine Übergangsregelung, bis dieses Gesetz in Kraft tritt, und jetzt setzt man "noch einen" drauf und will nochmals eine Verlängerung. Wir landen dann für die Inkraftsetzung einer bestehenden Regelung, die 1996 eingeführt wurde, irgendwo zwischen 2005 und 2010.

An und für sich opponiere ich nicht gegen eine Übergangsregelung. Ich möchte aber immerhin sagen: Wahrscheinlich ist es noch nicht die endgültige Lösung, es ist wahrscheinlich auch davon abhängig, ob wir eine Inkraftsetzung auf den 1. Januar 2004 haben. Wir sollten uns bemühen, diese Gesetzesrevision rasch durchzuziehen. Dann kann ich wahrscheinlich damit leben. Wenn es aber 2005 wird, dann müsste man vielleicht doch noch Modifikationen und Fristverkürzungen prüfen - sage ich einmal.

Ich stelle hier keine Anträge und kann im Grundsatz einer Übergangsregelung zustimmen.

Dreifuss Ruth · BR-F · Bundesrat · Genf

J'ai exprimé effectivement de la sympathie hier pour l'idée d'une transition, mais cette transition me paraît très longue, trop longue. Il faut envisager que le Conseil national résolve un certain nombre de problèmes si le principe, sous la forme où vous le proposez, était accepté. J'aimerais expliquer pourquoi cela me paraît trop long et peut-être un peu contreproductif.

Effectivement, M. Brändli l'a dit, l'obligation est là depuis le 1er janvier 1996, au plus tard confirmée par le tribunal deux ans plus tard.

Vous demandez qui paiera. Ce sont les personnes qui contracteront des assurances complémentaires, mais il n'y en aura bientôt plus beaucoup. Il y a aussi un peu une course contre la montre quant au retrait des personnes des assurances complémentaires parce que celles-ci, en plus d'être sélectives, etc., sont aussi chères, parce qu'elles doivent payer une part des prestations de base. Nous avons déjà passé maintenant de 27 à 22 pour cent, mais la tendance est nettement vers le retrait des assurances complémentaires. Et je dis aux gens, parce que je considère que la situation actuelle est vraiment insatisfaisante: "Si les primes d'assurance sont trop chères, eh bien annulez vos assurances complémentaires. Je veillerai à vous garantir ce dont vous avez besoin dans l'assurance de base." Si vous saviez le genre de lettres que je reçois. Ce ne sont pas des lettres de personnes fortunées, mais de personnes qui trouvent trop injuste d'avoir payé toute leur vie des cotisations, lesquelles maintenant augmentent parce qu'elles sont âgées et qui ne peuvent plus se les payer. Au moment où elles pourraient avoir besoin des prestations prises en charge par les assurances complémentaires, elles renoncent à ces assurances, pour lesquelles elles ont - à tort parce que ce n'est pas un système de capitalisation - payé pendant toute leur vie. Je crois donc qu'il faut agir assez rapidement, en tenant compte de la difficulté des cantons.

Ensuite, Monsieur Stadler, Monsieur Brändli, j'ai un peu peur que, si la proposition Stadler passait comme ça, dans l'enthousiasme général, vos partenaires cantonaux disent: "Mais pourquoi discute-t-on maintenant avec Santésuisse pour mettre déjà en place une solution pour prolonger le 'Stillhalteabkommen', puisque nous savons que nous avons de toute façon encore sept ou huit ans devant nous? Ce n'est vraiment pas le moment de faire des concessions."

Ce que j'aime, dans l'idée de la proposition Stadler, c'est que c'est la même idée que celle du "Stillhalteabkommen" que vous essayez de conclure. Mais j'ai un peu peur que, sous cette forme-là, cette proposition encourage plutôt les parties à ne pas le conclure maintenant, parce que de par la loi, on aura de toute façon cinq ans pour se mettre en ordre. C'est là mon deuxième doute.

De toute façon, au Conseil national, je proposerai autre chose, mais nous ne pouvons pas en discuter ici. Ce que je proposerai sera, probablement, l'obligation de régler ce problème dans les trois ans après l'entrée en vigueur de la modification de la loi. Il n'y a pas que dans les mandats qu'on donne au Conseil fédéral qu'il faut faire rapidement les choses. Je crois que dans ce cas aussi, il faut que ça soit réglé, par exemple, dans les trois ans. Je vous rappelle que l'alinéa 5 des dispositions transitoires fixe le même délai pour la réalisation de l'objectif social. Nous pourrions reprendre ce délai aussi pour les obligations incombant aux cantons.

Une dernière remarque, juste pour dire - vous savez combien j'estime cette idée - qu'on a toujours de la peine, dans cette loi, quand on fixe des pourcentages et qu'on ne sait pas combien sont 100 pour cent. Nous avons nous-mêmes buté parfois sur des questions d'application, vous le savez, en préconisant 50 pour cent. Mais, 50 pour cent de quoi si on ne connaît pas le 100 pour cent? Le mécanisme des 25 pour cent me paraît donner un sentiment de clarté dans un domaine où beaucoup de choses sont imprécises. Donc, voilà. L'idée d'une transition, d'accord, mais pas trop longue et laissant aux cantons le soin de choisir ces étapes.

Je remercie M. Stadler, car je suis aussi intéressée à ce que les cantons vivent bien cette révision. Je crois qu'il est bon de ménager une période de transition.

Beerli Christine · Ständerat · Bern · Freisinnig-demokratische Fraktion

Ich habe in der Eintretensdebatte eine gewisse Sympathie für den Antrag Stadler geäussert. Dies auch deshalb, weil ich die Problematik der Kantone sehe. Die Übergangsbestimmung ist natürlich in der Kommission nicht zur Diskussion gestanden, ich kann Ihnen deshalb nur eine persönliche Meinung bekannt geben. Diese deckt sich vollkommen mit jener von Frau Bundesrätin Dreifuss: Ich glaube auch, dass die Übergangsbestimmung sehr weit geht und dass sie den Verhandlungen zwischen der Santésuisse und den Kantonen eher abträglich ist, weil man jetzt die Kantone so praktisch in Sicherheit versetzt.

Ich persönlich werde dem Antrag nicht zustimmen, wäre aber dankbar, wenn man allenfalls in der Beratung im Nationalrat nicht einfach keine Übergangsbestimmung verankerte: Aber es sollte aber etwas ein wenig Flexibleres sein, das es erlauben würde, den Übergang etwas schneller zu bewerkstelligen.

Saudan Françoise · P-F · Ständerat · Genf · Freisinnig-demokratische Fraktion

Abstimmung - Vote

Für den Antrag Stadler .... 33 Stimmen

Dagegen .... 4 Stimmen

Ziff. III

Antrag der Kommission

Zustimmung zum Entwurf des Bundesrates

Ch. III

Proposition de la commission

Adhérer au projet du Conseil fédéral

Angenommen - Adopté

La présidente (Saudan Françoise, présidente): Le vote sur l'ensemble aura lieu après la discussion sur l'alinéa 1bis de l'article 35 qui aura lieu à la session d'hiver.

2. Bundesbeschluss über die Bundesbeiträge in der Krankenversicherung

2. Arrêté fédéral sur les subsides fédéraux dans l'assurance-maladie

Beerli Christine · Ständerat · Bern · Freisinnig-demokratische Fraktion

Zur Erläuterung dieses Bundesbeschlusses haben Sie den schon mehrmals erwähnten schriftlichen Bericht vom 10. September 2001 erhalten. Ich erlaube mir noch einige wenige zusätzlichen Ausführungen. In der Periode 2000 bis 2003 beläuft sich der vom Bund für Prämienverbilligungen zur Verfügung gestellte Betrag auf zwischen 2213 Millionen und 2314 Millionen Franken. Die jährliche Steigerung wurde auf 1,5 Prozent beschränkt, obschon die Prämienerhöhungen im selben Zeitraum mit grosser Wahrscheinlichkeit wesentlich höher ausfallen werden. Die Ausschöpfungsquote beläuft sich heute im Durchschnitt der Kantone auf 77 Prozent. Das bedeutet, dass von den für das Jahr 2001 zur Verfügung stehenden 2246 Millionen Franken nur 1730 Millionen abgeholt werden und daher auch nur dieser Betrag im Finanzplan und im Budget enthalten ist.

Ihre Kommission ist der Ansicht, dass in der Periode 2004 bis 2007 die jährliche Erhöhung der Bundesbeiträge etwa der realen Kostensteigerung angepasst werden sollte, und schlägt Ihnen daher neu eine jährliche Zunahme um 3 Prozent vor. Die um 300 Millionen Franken aufgestockten und anschliessend - ab 2004 - jährlich um 3 Prozent anwachsenden Bundesbeiträge ersehen Sie aus der Fahne. Es kann im Übrigen davon ausgegangen werden, dass die durchschnittliche Bezugsquote in etwa konstant bei den erwähnten 77 Prozent bleibt.

Im Namen der Kommission, die einstimmig bei einer Enthaltung entschied, bitte ich Sie, dem Bundesbeschluss zuzustimmen.

Saudan Françoise · P-F · Ständerat · Genf · Freisinnig-demokratische Fraktion

Detailberatung - Examen de détail

Titel

Antrag der Kommission

Bundesbeschluss über die Bundesbeiträge in der Krankenversicherung

Titre

Proposition de la commission

Arrêté fédéral sur les subsides fédéraux dans l'assurance-maladie

Angenommen - Adopté

Ingress

Antrag der Kommission

Die Bundesversammlung der Schweizerischen Eidgenossenschaft, gestützt auf Artikel 66 Absatz 2 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung, beschliesst:

Préambule

Proposition de la commission

L'Assemblée fédérale de la Confédération suisse, vu l'article 66 alinéa 2 de la loi fédérale sur l'assurance-maladie, arrête:

Angenommen - Adopté

Art. 1

Antrag der Kommission

Für die Jahre 2004 bis 2007 betragen die jährlichen Beträge des Bundes:

a. im Jahr 2004: 2684 Millionen Franken

b. im Jahr 2005: 2764 Millionen Franken;

c. im Jahr 2006: 2847 Millionen Franken;

d. im Jahr 2007: 2932 Millionen Franken.

Art. 1

Proposition de la commission

Pour les années 2004 à 2007, les subsides fédéraux s'élèvent à:

a. 2684 millions de francs pour l'année 2004;

b. 2764 millions de francs pour l'année 2005;

c. 2847 millions de francs pour l'année 2006;

d. 2932 millions de francs pour l'année 2007.

Angenommen - Adopté

Ausgabenbremse - Frein aux dépenses

Abstimmung - Vote

Für Annahme der Ausgabe .... 36 Stimmen

(Einstimmigkeit)

Das qualifizierte Mehr ist erreicht

La majorité qualifiée est acquise

Art. 2

Antrag der Kommission

Dieser Beschluss untersteht nicht dem Referendum

Art. 2

Proposition de la commission

Le présent arrêté, qui n'est pas de portée générale, n'est pas sujet au référendum.

Angenommen - Adopté

Gesamtabstimmung - Vote sur l'ensemble

Für Annahme des Entwurfes .... 32 Stimmen

(Einstimmigkeit)