Übernahme der Kosten von medizinischen Behandlungen im Ausland

Büttiker Rolf · P-M · Ständerat · Solothurn · Freisinnig-demokratische Fraktion

Herr Bürgi ist von der schriftlichen Antwort des Bundesrates nicht befriedigt. Er beantragt Diskussion. - Sie ist gewährt.

Bürgi Hermann · Mit-M · Ständerat · Thurgau · Fraktion der Schweizerischen Volkspartei

Eine Vorbemerkung: Grundsätzlich ist festzustellen, dass der Bundesrat, wenn ich seine Antwort auf die Interpellation richtig interpretiere, davon ausgeht, dass in der Schweiz im Spitalbereich Überkapazitäten bestehen. Ohne diese Frage näher zu werten, Herr Bundesrat, mutet diese Feststellung doch eher merkwürdig an und gibt mir zu denken, denn es war doch der Bundesrat, der die kantonalen Spitalplanungen geprüft und genehmigt hat. Was nun das Miteinbeziehen von Auslandkliniken anbelangt, ist zumindest eines sicher: Diese tragen nicht zum Abbau der Überkapazitäten im Inland bei, sofern diese tatsächlich vorhanden sind. Im Gegenteil, diese Problematik würde noch verschärft.

Selbstverständlich ist es dem Bundesrat unbenommen, die Frage der Lockerung des Territorialitätsprinzips zu prüfen. Mit Nachdruck ist indessen festzuhalten, dass diese Prüfung das eine, das Einhalten des gesetzlichen Zustandes das andere ist. Die geltende Gesetzgebung verankert das Territorialitätsprinzip für die obligatorische Krankenversicherung ausdrücklich. Und im Gegensatz zum Bundesrat bin ich entschieden der Auffassung, dass diesbezüglich die Aufsicht nicht ausreichend wahrgenommen wird. In dieser Schlussfolgerung bin ich kürzlich noch durch einen Artikel in der "NZZ" bestätigt worden, den man in der Ausgabe vom 10. November dieses Jahres findet. Der Titel lautet: "Sparen bei Originalmedikamenten". In diesem Zusammenhang habe ich Folgendes gelesen: "Die Krankenkasse Helsana bietet ihren Grundversicherten auch ohne Gesetzesänderung bereits heute Rehabilitationen im Ausland an. Darauf angesprochen, sagte Bundesrat Couchepin, man werde Fragen in diesem Zusammenhang von Fall zu Fall beurteilen und 'nicht Polizei spielen'. Er habe das Bundesamt für Gesundheit aber angewiesen, das geltende Gesetz grosszügig anzuwenden." Dem ist nur noch beizufügen, dass die Lockerung des Territorialitätsprinzips offensichtlich eine Tatsache ist und dass diese Tatsache im Gegensatz zur geltenden gesetzlichen Regelung steht. Das ist für mich rechtsstaatlich bedenklich und unhaltbar. Es geht nicht an, sich bereits in einem Überprüfungsstadium über das Gesetz hinwegzusetzen. Wenn das Territorialitätsprinzip aufgebrochen werden soll, dann braucht das eine Gesetzesänderung.

Unzulässig ist aus meiner Sicht auch die unterschiedliche Betrachtung des Territorialitätsprinzips bezüglich Grundversicherung auf der einen Seite und Zusatzversicherung auf der anderen Seite. Wieso komme ich zu diesem Schluss? Das geschieht aufgrund eines Urteils des Versicherungsgerichtes. Dieses hat nämlich im Zusammenhang mit der Begründung, dass die Kantone den Aufenthalt einer zusatzversicherten Person in einem öffentlichen Spital mitzufinanzieren hätten - das war jener berühmte Entscheid -, erklärt, jeder Zusatzversicherte sei in der Basisversicherung auch obligatorisch krankenpflegeversichert; dementsprechend hätten sich die Kantone an der Finanzierung dieser Basiskosten zu beteiligen. Aber daraus lässt sich meines Erachtens keine andere Schlussfolgerung ziehen, als dass das Territorialitätsprinzip auch für die Zusatzversicherten gelten muss. Sollte der Bundesrat eine andere Auffassung vertreten, so würde nämlich auch die Rechtfertigung für die Mitfinanzierung der Aufwendungen der Zusatzversicherten im Rahmen der obligatorischen Krankenversicherung durch die Kantone wegfallen. Es kann ja nicht sein, dass für Zusatzversicherte in einem Inlandspital - das ist die Regelung aufgrund des Bundesgerichtsentscheides - eine andere Regelung gelten soll als in einem Auslandspital; das kann doch nicht sein! Auch diese rechtliche Betrachtensweise zeigt klar und eindeutig, dass der nun immer weitere Kreise ziehende Einbruch in das Territorialitätsprinzip aufgehalten werden muss und dass diese Fragen - wenn sie tatsächlich gestellt und beurteilt werden müssen - im Rahmen einer Gesetzesrevision anzugehen sind.

Es erübrigt sich, noch weiter auf die ausweichenden und, gestatten Sie mir den Hinweis, doch eher nichtssagenden Feststellungen in der Antwort des Bundesrates einzugehen.

Ich stelle unmissverständlich fest, dass ein eklatanter Widerspruch zum geltenden Recht besteht. Das betrifft als Erstes das im KVG verankerte Territorialitätsprinzip. Es ist im Weiteren auch ein Widerspruch zum Bundesgesetz über die Anpassung der kantonalen Beiträge für die innerkantonalen stationären Behandlungen nach dem Bundesgesetz über die Krankenversicherung festzustellen. Ich ersuche Sie deshalb, Herr Bundesrat, dieser schleichenden Aushöhlung des Territorialitätsprinzips Einhalt zu gebieten. Das hat nichts mit der laufenden Überprüfung zu tun. Sollte dann der Bundesrat aufgrund dieser Abklärungen zu neuen Erkenntnissen kommen, ist es ihm ja unbenommen, die politische Diskussion im Rahmen einer Gesetzesänderung zu eröffnen. In einem Rechtsstaat sollte nach wie vor der Grundsatz gelten, dass nach Recht und Gesetz zu handeln ist und dass man sich nicht der normativen Kraft des Faktischen unterzieht.

Im Übrigen, Frau Kollegin Forster, ersuche ich die SGK dringend - dringend! -, sich dieses Fragenkomplexes anzunehmen, weil nämlich die Gefahr besteht, dass die Spitalplanung, notabene als ein Pfeiler der geltenden KVG-Regelung, ausgehebelt wird.

Stähelin Philipp · Mit-M · Ständerat · Thurgau · Christlichdemokratische Fraktion

Die Beantwortung der Interpellation Bürgi zeichnet sich nicht durch ein Übermass an Konsequenz aus. Die Kantone werden in die Pflicht genommen; sie haben bei allen Versicherten, auch bei den Zusatzversicherten, im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung mitzuzahlen. Dieser Sockelbeitrag bei den Zusatzversicherten dürfte oft das grössere Betreffnis ausmachen als jenes der Krankenversicherer. Die gesonderte Betrachtung der Zusatzversicherung ist schon aus diesem Grunde mehr als fragwürdig. Gilt für die KVG-Leistungen das Territorialprinzip, dann kann nicht unter Hinweis auf eine möglicherweise sehr kleine Zusatzversicherung, die heute sinnigerweise ja oft "Ganze Schweiz" genannt wird, auch die Leistungserbringung im Ausland mit einbezogen werden.

Die Kantone werden aber auch zur "Planung einer bedarfsgerechten Spitalversorgung" verpflichtet; ich zitiere hier Artikel 39 Absatz 2 KVG in der Fassung des Entwurfes des Bundesrates zur Spitalfinanzierung vom 15. September des letzten Jahres, weil diese Fragen gemäss Ziffer 3 der Interpellationsantwort Gegenstand der laufenden Überprüfung sind. Diese "muss sich auf die Versorgung aller nach diesem Gesetz versicherungspflichtigen Personen", also auch der zusatzversicherten, "beziehen und die Patientenströme zwischen den Kantonen berücksichtigen. Private Trägerschaften sind angemessen in die Planung einzubeziehen." Den letzten Satz zitiert der Bundesrat in seiner Antwort. Dass aber nur die Patientenströme zwischen den Kantonen, nicht aber jene aus dem Ausland und ins Ausland zu berücksichtigen sind, lässt er aus. Ja was gilt nun? Müssen nun, entgegen dem Wortlaut des Gesetzes, auch ausländische Kliniken einbezogen werden? Welche? Werden diese durch die Versicherer bestimmt? Gilt diese neue Interpretation extra lege auch für Kliniken ausserhalb der EU und der Efta-Staaten bzw. des Anwendungsbereichs des Freizügigkeitsabkommens? Man ist versucht zu sagen: Rehabilitation am Indischen Ozean, kostengünstig, auch für Begleitpersonen. Kann das der Sinn sein? Wie verhält es sich umgekehrt: Können die Kantone nun ausserschweizerische Behandlungen einführen? Ich erinnere mich, dass die Zusammenarbeit des Kantons Thurgau mit Kliniken im Raum Konstanz durch das damals noch zuständige BSV unterbunden worden ist - sinnigerweise auf Intervention der Krankenkassen hin.

Herr Bundesrat, Ihre Praxis des Nichthandelns lässt hier Fragen über Fragen offen. Die bisherige kantonale Spitalplanung wird heute, zumindest im Rehabilitationsbereich, völlig unterlaufen. Die Zusammenarbeit in diesem Bereich, welche beispielsweise in der Ostschweiz endlich ins Rollen gekommen war, wurde bereits wieder blockiert, weil schlagartig Unterbelegungen entstanden. Es müssten Reha-Betten geschlossen werden, und kein Kanton ist ohne weiteres dazu bereit, weil diese Kapazitäten erst in den letzten Jahren mit nicht wenigen Steuermitteln aufgebaut worden sind. Entfällt das ausländische Angebot - aus welchen Gründen auch immer -, sind die Kantone aber verpflichtet, wieder ein genügendes Angebot aufzubauen, wiederum aus Steuermitteln. Der Finanzierungswirrwarr im stationären Bereich erhält hier eine neue Komponente, statt dass hier gewagt würde, konsequent den Weg hin zu einer einheitlichen - sprich monistischen - Finanzierung einzuschlagen. Sie kennen hierzu meine Meinung. Es geht bei diesen Fragen nicht um den berühmten Zaun um die Schweiz, es geht nicht um Protektionismus. Wie gesagt, wir haben gerade im Thurgau in früheren Jahren durchaus erfolgreich über die Grenze hinweg zusammengearbeitet. Aber es geht um Konsequenz. Ich bitte den Bundesrat deshalb, wenigstens für Regelungen einzutreten, die eine widerspruchsfreie Umsetzung erlauben. Andernfalls wurd - leider muss ich sagen: wie bisher - der Prämien- und Steuerzahler insgesamt eben die höhere Zeche zu bezahlen haben.

Couchepin Pascal · BR-M · Bundesrat · Wallis

Monsieur Bürgi a commencé son intervention en évoquant la surcapacité qui existe dans le domaine hospitalier. Je ne vais pas ouvrir un débat ici sur la genèse de cette surcapacité: il est évident qu'elle existe. Elle est due en grande partie à l'évolution des techniques médicales qui permettent de libérer beaucoup plus tôt les patients et d'éviter des traitements trop invasifs; ceux-ci sont moins invasifs que ce n'était le cas dans le passé. Je crois que c'est un fait qu'il y a aussi des raisons politiques qui rendent difficiles, pour les cantons, la réduction du nombre de lits; et ceux qui ont eu le courage de faire cela l'ont souvent payé cher.

Il y a donc trop de lits, et il est vrai que si on ouvrait de manière trop libérale - je reviendrai plus tard sur le problème de la base légale - l'accès aux cliniques étrangères pour les patients suisses, probablement qu'on rendrait la situation encore plus difficile et qu'on pousserait à une augmentation de l'offre et, finalement, de la demande dans l'économie de la santé. C'est ce qui arrive. Par conséquent, je partage avec l'auteur la conviction que l'ouverture précipitée de l'accès aux cliniques étrangères n'est certainement pas possible ni souhaitable, et qu'il faut être extrêmement prudent.

A l'avenir, je ne crois pas qu'un système moniste amènerait des améliorations; à l'avenir, ce qui serait le meilleur système - mais Monsieur Bürgi le veut aussi -, ce serait l'introduction du financement par DRG, qui permettrait d'instaurer la concurrence entre les hôpitaux suisses, de montrer quels hôpitaux sont les plus chers ou les plus efficaces, et qui permettrait aussi la comparaison avec les coûts à l'étranger. Et il faut se préparer "de lege ferenda" - je crois qu'on disait cela autrefois, si on peut encore citer du latin dans une enceinte publique!

Il faut penser à ce que sera la loi dans cinq, dix ou quinze ans: on aura à coup sûr un marché européen de la santé. On sera mis en compétition avec toute une série d'hôpitaux ou d'institutions dans l'ensemble de l'Europe, si ce n'est à l'échelle des continents - pensez à l'Inde et à la Thaïlande. Par conséquent, entre l'application rigide de la loi d'aujourd'hui, qui en effet consacre le principe de la territorialité, et la volonté d'utiliser la loi sans la violer pour faire un certain nombre d'expériences, pour commencer à s'adapter à la concurrence et voir si on est capable de résister sur un marché européen, il y a une voie à trouver, ce qui est difficile - Monsieur Bürgi hoche en effet la tête. A la fin, il y a la loi, et si on veut faire certaines choses, on ne peut pas parce qu'il faudrait la modifier. Je crois que c'est clair, on doit l'accepter.

Mais, à un stade ultérieur, on regrettera peut-être d'avoir été tellement rigide, au point d'avoir bloqué des évolutions et de ne pas avoir utilisé un certain nombre de chances, qui sont aussi positives pour la place de travail et la place sanitaire suisse. Alors, j'ai dit qu'on n'allait pas faire la chasse à Helsana - et on ne la fera pas -, mais qu'on appliquerait la loi. Il ne faut pas être absolument rigide, mais chaque fois qu'un cas est signalé, il faut appliquer la loi; et on le fera.

Au cours du premier trimestre 2006, on proposera un assouplissement du principe de territorialité dans les ordonnances. Il s'agira d'un assouplissement expérimental, ciblé et contrôlé qui se limitera à quelques domaines de prestations. L'un des objectifs de cette solution est de permettre à la Confédération de participer à l'aménagement de projets pilotes actuellement en préparation, notamment dans la région frontalière bâloise. L'évaluation de ces projets permettra de constater si l'augmentation de l'offre de prestations médicales peut être compensée par l'effet positif des prix. Et puis, le résultat de la consultation permettra de voir s'il est politiquement possible de proposer une solution permanente allant dans le sens d'un assouplissement du principe de territorialité dans la loi.

Mais ce qui est certain, c'est que même si, dans un premier temps, nous n'arrivons pas à modifier la loi pour des raisons pratiques ou politiques, dans dix ans nous regretterons peut-être notre timidité et nous constaterons que nous avons peut-être défendu les hôpitaux thurgoviens dans un premier temps, mais qu'à la fin, nous avons manqué une chance d'être plus efficaces et plus ouverts à la concurrence internationale. Mais la loi d'abord: nous la respecterons de la manière la plus intelligente possible - ce qui ne contredit pas son application!