Massnahmen für eine koordinierte Spitzenmedizin der Kantone

Büttiker Rolf · P-M · Ständerat · Solothurn · Freisinnig-demokratische Fraktion

Der Bundesrat beantragt die Ablehnung der Motion.

Fetz Anita · Mit-F · Ständerat · Basel-Stadt · Sozialdemokratische Fraktion

Ich beantrage Ihnen, die Motion anzunehmen, und möchte Ihnen das kurz erläutern.

Zuerst möchte ich Sie darauf hinweisen, dass die Motion von allen Ständerätinnen und Ständeräten aus sämtlichen Kantonen mit Universitätsspitälern - mit Ausnahme natürlich von Zürich - unterschrieben worden ist. Es handelt sich also bei dieser Motion nicht um meine persönliche Meinung, sondern es handelt sich um ein gemeinsames Anliegen, das auch mit den Regierungen der entsprechenden Kantone, also konkret mit Basel-Stadt, Baselland, Bern, Waadt und Genf, abgesprochen worden ist.

Es ist, entgegen der Interpretation durch den Bundesrat, nicht der Sinn der Motion, die Kantone zu einer Zusammenarbeit zu zwingen oder zu verpflichten. Das fordern wir in dieser Motion nicht. Sondern die Motion verlangt, dass der Bund die Kantone bei ihrer Netzwerkstrategie, bei ihrer Koordinationsstrategie, unterstützt und im Rahmen seiner Kompetenzen Anreize schafft. Ich führe das aus.

Wir haben in der sozialen Krankenversicherung das Ziel und die Aufgabe, eine Versorgung zu sichern, die nicht nur qualitativ gut, sondern auch wirtschaftlich sein soll. Das steht ausdrücklich im KVG. Wenn aber jeder Kanton mit Universitätsspital nach eigenem Gutdünken verfährt, dann kann und wird diese Wirtschaftlichkeit gefährdet sein. Hier, Herr Bundesrat, setzt die Motion an - an diesem Punkt.

Was wir möchten, ist Folgendes: Diejenigen Kantone mit Universitätsspital, die ihr Angebot in der hochspezialisierten Medizin - und nur um diese geht es, um die hochspezialiserte Medizin - nicht mit den anderen Kantonen absprechen wollen, sollen das weiterhin dürfen, aber nicht im Rahmen der sozialen Krankenversicherung. Die Motion will also ausdrücklich das Wettrüsten unter den Universitätsspitälern und den medizinischen Fakultäten auf Kosten der sozialen Krankenversicherung verhindern.

Was wir möchten, ist Folgendes: Diejenigen Kantone mit Universitätsspital, die ihr Angebot in der hochspezialisierten Medizin - und nur um diese geht es, um die hochspezialisierte Medizin - nicht mit den anderen Kantonen absprechen wollen, sollen das weiterhin dürfen, aber nicht im Rahmen der sozialen Krankenversicherung. Die Motion will also ausdrücklich das Wettrüsten unter den Universitätsspitälern und den medizinischen Fakultäten auf Kosten der sozialen Krankenversicherung verhindern. Wir möchten, dass der Bundesrat seinen faktisch existierenden Einfluss dort wahrnimmt, wo er ihn wahrnehmen kann, dass er die Netzwerkstrategie der Kantone unterstützt und dass die Kantone einen deutlichen Anreiz erhalten, sich auch wirklich zu einigen.

Worum geht es in der Spitzenmedizin? Man nennt sie auch die hochspezialisierte Medizin. In der ganzen Debatte um die Spitzenmedizin ist immer wieder ausschliesslich über die Transplantationsmedizin gesprochen worden. An ihr entflammte sich die ganze Diskussion, der ganze Streit, und ich halte es auch nicht für einen Zufall, dass sich die Antwort des Bundesrates auf unsere Motion auf die Transplantationsmedizin bezieht - und nur auf sie. In Tat und Wahrheit aber geht es in der GDK-Vereinbarung um sehr viel mehr Gebiete der hochspezialisierten Medizin als nur um die Transplantationsmedizin. Es geht namentlich auch um die interventionelle Neurobiologie - das sind Eingriffe ins Gehirn -, um die hochspezialisierten Bereiche in der Kinderheilkunde, um die Hypophysenchirurgie, um die Behandlung von Schwerverbrennungen und andere hochspezialisierte medizinische Angebote.

Politisch geht es im Grundsatz aber um die Frage, ob wir in der Schweiz in der hochspezialisierten Medizin eine koordinierte Netzwerkstrategie fahren - und das will die Motion unterstützen - oder auf Monopolzentren setzen, wie es der Kanton Zürich möchte, der ja aus der GDK-Vereinbarung ausgeschert ist, die er zuerst unterschrieben hat. Ich finde die Netzwerkstrategie weit besser für die Patientinnen, günstiger für die Prämien- und Steuerzahlerinnen und auch volkswirtschaftlich sinnvoller.

Ich möchte Ihnen das anhand der Transplantationen erklären, weil darüber schon am meisten diskutiert worden ist: Die Transplantation selbst ist für die Patientin oder den Patienten die kürzeste Phase. Die wirklich lange Phase ist diejenige der Betreuung vor und vor allem nach der Transplantation. Diese Langzeitbetreuung ist oft ambulant und braucht sehr, sehr viel Zeit; sie kann Jahre dauern. Auch die Spezialisten, die Chirurgen und Chirurginnen, sind nicht dauernd am Transplantieren; sie sind zuvor und danach auch für Patientinnen und Patienten in anderen hochspezialisierten Bereichen zuständig. Das heisst: Ein einziges Transplantationszentrum müsste also zusätzliche chirurgische Kapazitäten einrichten, und das kostet weit mehr, als wenn man das aufgrund der Netzwerkstrategie mit den bewährten Standorten macht.

Auch die Frage der verbesserten Qualität ist sehr umstritten. Eine minimale Anzahl von Transplantationen ist wegen den Fallzahlen zwar notwendig, das sehen alle ein. Aber auf der einen Seite beginnt irgendwann einmal die Massenabfertigung, die der Qualität nicht zuträglich ist, und auf der anderen Seite haben wir in der Schweiz ein ganz spezifisches Problem: Wir haben nämlich gar nicht genug Organspenden, um das alles zu realisieren. Ich möchte dies hier klar festhalten, Herr Bundesrat Couchepin.

Ich bitte Sie, meine Motion anzunehmen, damit der Bund die Kantone in ihrem Bestreben unterstützen kann, eine koordinierte Netzwerkstrategie aufzubauen und vorwärts zu machen, damit über das KVG ein entsprechender Anreiz geschaffen werden kann, falls es zu langsam geht, und damit es nicht zum medizinischen Wettrüsten kommt. Es soll auch eine gewisse Zeitspanne genannt werden; ich habe in der Motion vorgeschlagen, man solle bis im Frühjahr 2006 abwarten. Die Kantone sollen nochmals versuchen, sich zu einigen; sie sind auch daran. Aber wenn es bis dahin ohne Hilfe des Bundes nicht gelingt, soll dieser unterstützend eingreifen können.

In diesem Sinne möchte ich Sie bitten, die Motion anzunehmen.

Ich mache Sie, Herr Bundesrat Couchepin, noch auf etwas aufmerksam: In der Antwort steht, dass Sie auf den NFA hoffen. Das ist auch aus meiner Sicht in Ordnung. Das Problem ist einfach, dass es bis dahin noch drei Jahre dauert, und wir können es nicht zulassen, dass diese Auseinandersetzung während den drei Jahren möglicherweise noch auf Kosten der sozialen Krankenversicherung stattfindet und dass es zu einem Wettrüsten kommt.

Deshalb wünschen wir uns eine Unterstützung des Bundes im Hinblick auf die Netzwerkstrategie der Kantone - so, wie das innerhalb der GDK bereits besprochen und verabschiedet worden ist, auch wenn jetzt ein einziger Kanton ausgeschert ist.

Stähelin Philipp · Mit-M · Ständerat · Thurgau · Christlichdemokratische Fraktion

In der Sache stimme ich Frau Kollegin Fetz klar zu: Eine Koordination der hochspezialisierten Medizin tut in unserem Lande Not. Ich spreche da als ehemaliger Präsident der Gesundheitsdirektorenkonferenz aus eigener Erfahrung. Es war jahrelang zum Verzweifeln, wie sich die Kantone hier nicht haben einigen können, und ich spreche hier von den Universitätskantonen. Es war nicht immer Zürich. Einmal war es Basel, einmal war es Bern; irgendjemand hat immer wieder einen Fuss dazwischengeschoben und sich quergestellt. Das ist eine ärgerliche Geschichte, und sie kostet auch Geld. Wir müssen hier, dieser Meinung bin ich auch, endlich zu einer Lösung kommen. Jetzt kommt aber das Aber.

Was Frau Fetz vorschlägt, ist eine Einflussnahme des Bundesrates - ich zitiere sie hier -: Der Bundesrat soll seinen faktisch existierenden Einfluss wahrnehmen. Das widerstrebt mir. Ich will eine gesetzliche Grundlage für den Bundesrat, ich will eine Rechtsgrundlage, welche hält und aufgrund derer er tätig werden soll. Nicht wahr, den faktisch existierenden Einfluss kann man beziffern, beispielsweise mit dem Budget des BAG. Es sind 2,5 Milliarden Franken. Das ist faktischer Einfluss. Aber ich will nicht, dass der Bund mit seinen Mitteln auf diese Art in die Entscheide der Kantone eingreift. Wenn das Schule macht, können die Kantone ihren Laden schliessen. Ich will, dass der Bundesrat im Rahmen der Rechtsordnung tätig wird, nicht mehr, aber auch nicht weniger. Die ist aber noch nicht gegeben.

In der Sache, ich sage es noch einmal, unterstütze ich Frau Fetz, aber wir haben auch in diesem Rate eine entsprechende Motion für eine Rechtsgrundlage angenommen. Es liegt auch ein Vorschlag zu dieser Rechtsgrundlage im KVG auf dem Tisch. Wir müssen diese Rechtsgrundlage beförderlich verabschieden. Dann soll der Bundesrat, gestützt darauf und in deren Rahmen, tätig werden. Nur Artikel 32 KVG anzuwenden - also im Sinne einer gesetzlichen Vermutung die Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit im Sinne dieses Artikels nur als gegeben zu betrachten, wenn das Angebot der hochspezialisierten Medizin mit den anderen Universitätsspitälern koordiniert worden ist - scheint mir doch eine etwas zu weitgehende Auslegung dieses Gesetzesartikels zu sein. Man muss sich dann immer überlegen: Wozu führt das in anderen Bereichen? Wenn der Bundesrat das KVG dann auch in anderen Bereichen so auslegt, dann wünsche ich Glück, nicht wahr. Das können wir nicht tun. Das wäre präjudizierend.

Ich kann die Motion aus einem weiteren Grund nicht unterstützen: Es ist nämlich so, dass sich bis jetzt zu dieser sogenannten Netzwerklösung eigentlich nur die Gesundheitsdirektorenkonferenz geäussert hat. Das sind nicht die Kantone. Das ist die Konferenz der Fachdirektoren, nicht mehr, auch nicht weniger; aber es sind nicht die Kantone. Wenn es Schule macht, dass der Bundesrat die Entscheide der Fachkonferenzen quasi zur Grundlage seines Wirkens macht, dann wünsche ich Glück; ich sage es noch einmal. Das entspricht auch nicht unserem Staatsrecht. Auch hier fürchte ich die Auswirkungen der Motion - nicht im Sachlichen, sondern im Institutionellen.

Schliesslich ist auch der Vorgriff, gewissermassen, auf die Neuregelung im NFA nicht von Gutem. Wir legen damit quasi die NFA-Lösung bereits wieder in einer ganz bestimmten Richtung aus. Im Grunde genommen wird hier die NFA-Lösung sogar ausgehebelt. Wir haben keinen Antrag von mindestens 18 Kantonen und keinen entsprechenden interkantonalen Vertrag, welcher allgemein verbindlich erklärt werden könnte. Auch das trifft nicht zu.

Obwohl ich auch nicht gerne warte und auf diese Lösungen schon viel, viel länger gewartet habe als viele hier im Saale, meine ich, dass es aus der Sicht des Institutionellen auch hier nicht von Gutem wäre, wenn wir nun vorprellen würden. Ich unterstütze eine Lösung in der Sache. Aber ich kann die Motion aus diesen Gründen nicht mittragen.

Couchepin Pascal · BR-M · Bundesrat · Wallis

En effet, si on se réfère au texte de la motion Fetz, celle-ci ne tend pas à la création d'une base légale, mais demande que le Conseil fédéral se comporte de telle manière que l'on atteigne les objectifs souhaités par Madame Fetz.

Tout comme Monsieur Stähelin - et chacun d'entre vous le pense certainement aussi -, nous pensons que ces objectifs sont positifs, qu'ils sont réels. Mais est-ce qu'on peut, avec les moyens que l'on a actuellement, indirectement - suivant la formule répétée par Monsieur Stähelin -, employer notre "faktisch existierender Einfluss" pour forcer les cantons à faire ce qu'ils ne sont pas en mesure de faire par eux-mêmes, en fonction des dispositions légales existantes? Je crois qu'on peut les y encourager, mais utiliser pratiquement la "force" que nous avons par les dispositions existantes - mais qui n'ont pas été créées pour atteindre l'objectif que vous souhaitez -, cela me paraît tout à fait difficile, voire impossible.

C'est la raison pour laquelle le Conseil fédéral propose de rejeter cette motion, mais il est prêt, dans le cadre des démarches qu'il fait auprès des cantons, à travailler dans ce sens. Je l'ai fait avec un bonheur moyen lorsqu'il s'est agi d'autoriser le remboursement par l'assurance-maladie de la transplantation du foie d'un donneur vivant; il a accepté de l'introduire sur la liste à la seule condition qu'il n'y ait que deux hôpitaux qui la pratiquent. Je vous dis que c'est avec un bonheur moyen parce qu'un troisième hôpital, celui de Berne, l'a prié de dire pourquoi il avait donné cette possibilité à Zurich et à Genève. Et finalement, les raisons étaient très proches de celles que vous invoquez, mais elles ne sont pas juridiquement tout à fait claires. C'est un exercice que je ne voudrais pas recommencer et en tous les cas pas dans le climat actuel qui existe entre les cantons.

C'est aux cantons de prouver qu'ils sont capables de s'arranger pour maintenir leurs compétences, sinon qu'ils nous demandent d'exercer cette compétence, et si nous la recevons - je dis ouvertement que je n'en serais pas heureux -, je l'exercerai. Ce conflit permanent entre les cantons, entre les hôpitaux, entre les intérêts économiques et scientifiques, les jalousies et les ambitions cantonales: ce n'est pas un nid de vipères, mais quasiment. C'est une chose absolument difficile pour laquelle nous n'avons pas les moyens de prendre des décisions qui soient équilibrées, équitables, justes et scientifiquement fondées.

Tout bien considéré, nous vous demandons de rejeter la motion, tout en disant à Madame Fetz que nous sommes d'accord avec l'idée que ce serait mieux si on arrivait à coordonner les réseaux de médecine de pointe. Mais aujourd'hui, il faut laisser du temps au temps, de telle sorte que les cantons démontrent, comme ils en ont l'intention jusqu'au printemps prochain, s'ils sont capables d'atteindre un résultat. Et s'ils n'en sont pas capables, il faut nous donner une compétence légale, mais aussi les moyens de l'exercer. Aujourd'hui, nous n'avons ni la compétence légale, ni les moyens en expertise de prendre en main cette affaire. Musique d'avenir!

Büttiker Rolf · P-M · Ständerat · Solothurn · Freisinnig-demokratische Fraktion

Abstimmung - Vote

Für Annahme der Motion .... 11 Stimmen

Dagegen .... 27 Stimmen