Krankenversicherungsgesetz. Teilrevision (Spitalfinanzierung)

Cottier Anton · P-M · Ständerat · Freiburg · Christlichdemokratische Fraktion

1. Bundesgesetz über die Krankenversicherung

1. Loi fédérale sur l'assurance-maladie

Art. 35

Antrag der Kommission

Abs. 1bis

Die Leistungserbringer und Versicherer sind, ausser im Sonderfall, in der Wahl der Vertragspartner frei, soweit:

a. die medizinische Versorgung gewahrt ist;

b. die Wirtschaftlichkeit und die Qualitätssicherung gewährleistet sind (Art. 56 und 58);

c. beim Abschluss des Vertrages die Regeln des Kartellgesetzes vom 6. Oktober 1995 nicht verletzt werden.

Abs. 1quinquies

Leistungserbringer und Versicherer vereinbaren Indikatoren zur Konkretisierung der Bedingungen der Wirtschaftlichkeit und der Qualitätssicherung nach Absatz 1bis Buchstabe b. Wird einem Versicherer oder einem Leistungserbringer der Abschluss eines Vertrages verweigert, kann dies einer Kommission, zusammengesetzt aus einer Vertretung von je zwei Personen der Verbände der Versicherer und der Leistungserbringer sowie einer Vertretung des Kantons, zum endgültigen Entscheid unterbreitet werden. Der Vertreter oder die Vertreterin des Kantons führt den Vorsitz.

Art. 35

Proposition de la commission

Al. 1bis

Les fournisseurs de prestations et les assureurs sont libres de choisir leurs partenaires contractuels, sauf cas particulier, à condition que:

a. la couverture en soins médicaux soit garantie;

b. le caractère économique et la garantie de la qualité des prestations soient assurés (art. 56 et 58);

c. lors de la conclusion du contrat, les dispositions de la loi fédérale du 6 octobre 1995 sur les cartels ne soient pas violées.

Al. 1quinquies

Les fournisseurs de prestations et les assureurs conviennent d'indicateurs qui concrétisent les conditions du caractère économique et de la garantie de la qualité visées à l'alinéa 1bis lettre b. Si un assureur ou un fournisseur de prestations se voit refuser la conclusion d'un contrat, il peut soumettre ce refus à une commission composée de deux représentants de la fédération des assureurs, de deux représentants de la fédération des fournisseurs de prestations et d'un représentant du canton concerné, qui tranche à titre définitif. Cette commission est présidée par le représentant du canton.

Beerli Christine · Ständerat · Bern · Freisinnig-demokratische Fraktion

Ich möchte ganz kurz den Rahmen abstecken, in dem wir heute noch einen Entscheid zu fällen haben. Der Präsident hat es Ihnen bereits gesagt, es handelt sich vordringlich um Artikel 35 Absatz 1bis.

In der letzten Session haben Sie den Grundsatzentscheid gefällt, dass wir den Kontrahierungszwang aufheben möchten. Sie haben das in Artikel 35 Absatz 1 Buchstabe a verankert. Dieser Buchstabe wurde beschlossen. Sie haben zudem festgehalten, dass die Kantone die Möglichkeit haben sollen, für die Sicherstellung der Versorgung und für die Wahlfreiheit zu sorgen, und dass einem Leistungserbringer auch die Möglichkeit offen steht, mit der Berufung auf die Sicherstellung der Versorgung und die Wahlfreiheit bei den Kantonen zu rekurrieren, sollte ihm ein Vertrag verweigert werden. Das haben wir in Artikel 35 Absatz 1quater festgehalten. Dieser Absatz ist von Ihnen ebenfalls beschlossen worden. Zudem haben wir einen Sonderfall für versicherte Personen umschrieben, die bereits eine langjährige Verbindung zu einem Leistungserbringer haben und die wegen ihres Alters, wegen ihrer Leiden und aus therapeutischen Gründen die Beziehung zu diesem Leistungserbringer aufrechterhalten sollten. Für diese Personen haben wir in Artikel 35 Absatz 1ter ebenfalls eine Regelung getroffen.

Offen gelassen haben wir Artikel 35 Absatz 1bis und namentlich die Umschreibung der Wirtschaftlichkeit und der Qualitätssicherung, weil wir uns zum Zeitpunkt der Behandlung in der Herbstsession noch mit Vertretern der Leistungserbringer in Gesprächen befanden und versuchen wollten, hier eine Lösung zu erarbeiten, die differenziert ist und auf die Bedürfnisse sowohl der Leistungserbringer als auch der Versicherer und natürlich der Kunden im Gesundheitswesen, der Patienten wie auch der Kantone, eingeht.

Ich spreche also jetzt zu Artikel 35 Absatz 1bis und einem neuen Absatz, den wir in Ergänzung erarbeitet haben, nämlich Absatz 1quinquies. Was waren die Kriterien, die wir unserer Suche nach einer Lösung zugrunde gelegt haben?

1. Es ist festzuhalten - und das habe ich vorhin schon umschrieben -, dass es nicht um die Fragen der Versorgungssicherheit und der Wahlfreiheit geht. Diese Fragen haben wir bereits in Absatz 1quater behandelt und beschlossen.

2. Es ist festzuhalten, dass wir nicht Kriterien verankert haben wollten, die einen justiziablen Rechtsanspruch auf einen Vertragsabschluss geben. Wir wollten also nicht ein System kreieren, das dem Leistungserbringer, der keinen Vertrag erhält, einen Rechtsanspruch gibt, den er mit einem Rekurs weiterziehen kann.

3. Das ist nun wieder der andere Pol, den es zu berücksichtigen gilt: Wir wollten die Aufgabe nicht alleine den Versicherern überlassen bzw. nicht alleine ihnen das Recht geben - je nachdem, wie Sie das ausdrücken wollen -, die Begriffe der Wirtschaftlichkeit und der Qualitätssicherung zu umschreiben und auszulegen. Sie sollten diesen Begriffen nicht alleine einen Inhalt geben können. Wir wollten auch nicht den Versicherern alleine - die in dieser ganzen Diskussion notabene Vertragspartner sind - die Möglichkeit geben, gestützt auf die Kriterien der Wirtschaftlichkeit und der Qualitätssicherung keinen Vertrag abzuschliessen. Wenn sie Verträge abschliessen, ist das weniger ein Problem als wenn sie sich dazu entschliessen, keinen Vertrag abzuschliessen; die Machtfülle bei den Versicherern wäre doch zu gross, wenn wir ihnen alleine die Möglichkeit geben würden, zu entscheiden, mit wem sie keinen Vertrag abschliessen möchten. Hier sind die Sensibilitäten der Leistungserbringer zu Recht gross. Wir haben diesen Sensibilitäten gegenüber sehr viel Verständnis gezeigt. Wir haben auch mit den Vertretern der Leistungserbringer lange und vertiefte Gespräche geführt. Ich möchte dies hier doch noch einmal betonen, weil man in der letzten Zeit gerade über Medien oder Zuschriften das Gegenteil gehört hat. Wir sind auf die an uns herangetragenen Anliegen stark eingegangen und haben versucht, gemeinsame Lösungen zu finden. Wir sind deshalb der Ansicht, dass mit dem, was wir Ihnen jetzt vorschlagen, eine vernünftige Lösung gefunden worden ist. Diese Lösung kommt allen Beteiligten dieses komplexen - ich würde mir einmal erlauben zu sagen: - "Spiels" oder "Handels" grösstmöglich entgegen und wahrt die Interessen aller.

Wir haben demzufolge neu den Absatz 1quinquies verankert, der den erwähnten Bedenken Rechnung trägt. Ich möchte Ihnen den Inhalt dieses Absatzes kurz erklären:

Wir haben in Absatz 1quinquies als Erstes festgehalten, dass die Leistungserbringer und die Versicherer gemeinsam Indikatoren zur Konkretisierung der Bedingungen der Wirtschaftlichkeit und Qualitätssicherung erarbeiten; die Aussage ist also klar. Es liegt nicht einzig an den Versicherern, diese Begriffe zu definieren und diese Indikatoren zu erarbeiten, sondern die Leistungserbringer und die Versicherer müssen sich zusammensetzen, um die Begriffe Wirtschaftlichkeit und Qualitätssicherung mit Inhalt zu füllen. Dies kommt auch den Leistungserbringern entgegen, die uns mit Recht dargelegt haben, es könne nicht angehen, dass betriebswirtschaftliche Durchschnittskosten zum alleinigen Kriterium erhoben werden; der volkswirtschaftlichen Betrachtungsweise würde auf diese Weise zu wenig Rechnung getragen. Man muss tiefer gehen und kann nicht einfach auf statistische Durchschnittszahlen abstellen. Deshalb unsere Bestimmung, wonach Leistungserbringer und Versicherer gemeinsam diese Indikatoren zu erarbeiten haben. Das ist das eine Bein von Absatz 1quinquies.

Das zweite Bein besteht darin, dass wir Folgendes festlegen: Wenn eine Versicherung mit einem Leistungserbringer keinen Vertrag abschliessen will - wenn sie also der Ansicht ist, die Indikatoren Wirtschaftlichkeit und Qualitätssicherung seien nicht erfüllt, und sie deshalb keinen Vertrag abschliessen möchte -, kann sie diesen Entscheid nicht einfach alleine fällen. Wir sehen für solche Fälle eine Kommission vor, die abschliessend und ohne Rekursmöglichkeit den Entscheid fällt. Die Kommission setzt sich zusammen aus je zwei Vertretern der Leistungserbringer und der Versicherer sowie einem Vertreter des Kantons, wobei der Vertreter des Kantons den Vorsitz führt. Wir haben - dies ist vielleicht eine Detailfrage, aber trotzdem von einigem Interesse - auch lange darüber gesprochen, ob diese Kommission so richtig zusammengesetzt sei, ob man sie allenfalls mit nur je einem Vertreter kleiner halten könne. Wir sind dann zur Ansicht gelangt, dass wir mit einer Zweiervertretung der Interessierten und dem Vorsitz des Kantonsvertreters eine möglichst entscheidfreudige Kommission schaffen, eine Kommission auch, die gross genug ist, dass nicht jeder Vertreter nur gerade in absoluter Weise die Interessen seines Verbandes oder derjenigen vertritt, die ihn nominiert haben. Es sollte sich eine gewisse Unabhängigkeit und Diskussionsfreudigkeit ergeben, die dann schlussendlich zu sachlich richtigen Entscheiden führt.

Wir sind der Überzeugung, damit ein System geschaffen zu haben, das die Vorteile der Aufhebung des Kontrahierungszwangs weiterhin fortführt, das nicht zu rigide ist, das trotzdem vor allem generalpräventiv zu einer Kostensenkung führen wird, das andererseits aber - es erscheint mir doch wichtig, das hier zu erwähnen - den Bedenken der Leistungserbringer Rechnung trägt, auch den Ängsten, die wir spüren und die wir aufgenommen haben, dass die Krankenversicherer in eine übermächtige Position gelangen würden. Ich glaube, dass wir hier doch eine Leitplanke gesetzt haben, die diesen Ängsten entgegensteht und sie wirklich als unberechtigt erscheinen lässt.

Ich bitte Sie, Artikel 35 Absätze 1bis und 1quinquies zu genehmigen.

Brändli Christoffel · Ständerat · Graubünden · Fraktion der Schweizerischen Volkspartei

Ich glaube, wir haben uns bei dieser Revision richtigerweise für ein freiheitliches, wettbewerbsorientiertes Gesundheitswesen entschieden, und es ist deshalb folgerichtig, wenn wir die Vertragsfreiheit umsetzen. Ich kann mich in Bezug auf die Anträge der Kommission unserer Präsidentin anschliessen.

In der letzten Zeit sind wir von Ärzteseite her ja sehr intensiv bearbeitet worden. Ich möchte hier festhalten, dass man daraus entnehmen kann, dass unsere Vorschläge wahrscheinlich nicht sehr intensiv oder detailliert studiert wurden. Teilweise geht es einfach darum, den Ist-Zustand in die Zukunft zu retten.

Ich möchte daran erinnern, dass wir in der letzten Session die Beratung ausgesetzt haben, um diese Vorschläge von Leistungserbringerseite her aufzunehmen. Es wurde gesagt: Diese Vorschläge sind leider nicht eingegangen. Wir haben uns aber doch bemüht, hier eine gute Lösung zu finden.

Wenn ich hier das Wort ergreife, dann deshalb, weil ich doch nochmals darauf hinweisen möchte, dass dringender Handlungsbedarf besteht und dass wir Verzögerungen nicht in Kauf nehmen dürfen, weil die Gesundheitskosten jeden Monat um Beträge in der Grössenordnung von 50 bis 100 Millionen Franken steigen. Ich weise auf folgende Punkte hin: Das Defizit der sozialen Krankenversicherungen im Jahr 2001 - also im laufenden Jahr - wird rund 500 Millionen Franken betragen. Nun, was heisst das? Diese 500 Millionen Franken müssen im Jahr 2003 bei den Prämien kompensiert werden. Wenn wir jetzt die normale Kostenentwicklung im Gesundheitswesen dazurechnen, plus die Reservenbildung, dann ist schon heute absehbar, dass wir für 2003 wieder eine Prämiensteigerung von wahrscheinlich über zehn Prozent haben werden. Die Situation ist also äusserst dramatisch.

Ich muss Ihnen sagen: Zu unserem Bedauern müssen wir feststellen, dass auch der Bund und seine Institutionen zu wenig tun, um diese Kostenentwicklung in den Griff zu bekommen und echte Signale zu setzen.

Ich weise auf ein Beispiel hin, obwohl man auch andere erwähnen könnte: Die Krankenversicherer haben für die Logopädie einen Tarif von 78 Franken vereinbart. Nun stelle ich aber fest, dass die IV in den letzten Wochen Tarife von 96 Franken akzeptiert hat, das sind 23,5 Prozent mehr als die vereinbarten Tarife der Krankenversicherer. Sie sehen, dass hier Signale gesetzt werden, die nicht zur Kostendämpfung beitragen. Das Gleiche trifft für die Suva zu, die bereits einen Taxwert von einem Franken festgelegt hat und damit auch Kostensteigerungen provoziert.

Ich möchte auf einen dritten Punkt hinweisen: Im nächsten Jahr werden die bilateralen Verträge in Kraft treten. Wir haben immer wieder darauf hingewiesen, dass 2500 ausländische Ärzte kurzfristig die Möglichkeit erhalten, zusätzliche Praxen bei uns zu eröffnen und über die soziale Krankenversicherung abzurechnen. Jede neue Praxis bringt bis zu 500 000 Franken Mehrkosten. Hier wird immer wieder bagatellisiert und gesagt, es würden schon nicht alle Ärzte eine Praxis eröffnen. Aber schauen Sie die Zahlen im Fürstentum Liechtenstein nach dessen Beitritt zum EWR an: Da hat im Bereich der Arztpraxen eine eigentliche Explosion stattgefunden. Es gibt eine Überversorgung, und das Problem ist dort nicht unter Kontrolle. Es besteht die Gefahr, dass bei uns in den nächsten Monaten oder im nächsten Jahr dasselbe passiert.

Ein vierter Punkt: Gegenwärtig steht die Revision der Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV) zur Diskussion, welche auch die Pflegeheime umfasst. Es geht dort um die Abrechnungssysteme und anderes, und es ist davon auszugehen, dass nach Inkraftsetzung dieser Verordnung neue, massive Beträge zulasten der sozialen Krankenversicherung abgerechnet werden. Das heisst, dass auch von dieser Seite her mehrere Prämienprozente zu erwarten sind. Es scheint uns deshalb wichtig zu sein, dass diese Verordnung erst später - etwa auf das Jahr 2004 - in Kraft gesetzt wird, wenn wir die gesamte Entwicklung überschauen können. Wir müssen alles daransetzen, jetzt weitere Explosionen in dieser Kostenentwicklung zu vermeiden oder zumindest zu vermeiden, dass die soziale Krankenversicherung zusätzlich belastet wird.

Ich habe diese Beispiele aufgeführt, weil ich damit unterstreichen möchte, dass diese Revision des Krankenversicherungsgesetzes eine dringende Angelegenheit ist. Es ist auch wichtig, dass der Nationalrat diese Revision sehr rasch beschliesst und durchzieht, sonst werden wir in den nächsten Jahren mit Bezug auf die Prämienentwicklung eine Situation haben, die nicht akzeptabel ist. Ich habe darauf hingewiesen. Pro Monat müssten wir mit Mehrkosten von 50 bis 100 Millionen Franken rechnen. Das wollte ich hier noch anführen.

Ich bitte Sie, den Antrag der Kommission zu unterstützen.

Saudan Françoise · Ständerat · Genf · Freisinnig-demokratische Fraktion

Permettez-moi brièvement d'exprimer ma position qui m'amène à refuser l'article 35 alinéas 1bis et 1quinquies et, en votation finale, le projet de loi tel qu'il est ressorti des travaux de la commission.

M. Jean Studer, je crois, avait parlé, à propos de la LAMal, d'une espèce de machine de Tinguely dans laquelle les droits et les obligations s'équilibraient de manière à peu près égale. Notre commission a profondément modifié le projet du Conseil fédéral qui, pour moi, était parfaitement acceptable, parce qu'il allait dans la bonne direction. Elle l'a modifié dans deux domaines, en prévoyant la suppression de l'obligation de contracter et en introduisant dans les dispositions transitoires un système moniste, ce qui rompt cet équilibre totalement en faveur des caisses-maladie, sans avoir exigé de leur part des efforts en termes de transparence dans les comptes, de simplification et de clarté entre l'assurance de base et l'assurance complémentaire, sans avoir réglé un problème fondamental, celui des réserves, qui, vous le savez, a le don d'énerver et d'agacer nos concitoyens à chaque annonce d'augmentation des primes.

La troisième raison qui m'amène à m'opposer à cette révision, c'est une raison purement genevoise, mais je représente ici les intérêts genevois. J'ai soutenu la limitation de la charge en matière d'assurance-maladie à 8 pour cent, mais cette limitation, ajoutée au nouveau financement des hôpitaux tel qu'un jour ou l'autre il devra entrer en vigueur, va mettre mon canton dans une situation absolument impossible en matière financière pour remplir les obligations telles qu'elles sont prévues par la loi. Je sais très bien que c'est un problème purement genevois, mais je ne peux pas faire abstraction des conséquences sur la situation genevoise des décisions que nous prenons.

Alors, vous me direz que c'est très simple de refuser un projet de loi sans apporter de solutions.

C'est vrai que je n'ai pas de solution miracle, même si j'ai esquissé en commission certaines pistes. Mais j'aimerais simplement vous livrer une réflexion qui d'ailleurs vous avait été faite par Mme Beerli, présidente de notre commission, qui a rapporté de manière excellente sur l'ensemble de nos travaux.

J'ai simplement constaté que nos concitoyens et nos concitoyennes consacrent à leurs loisirs, aux télécommunications - c'est-à-dire téléphone portable, Internet -, à l'alcool et au tabac 12,5 pour cent de leurs revenus. Si on y ajoute les 9,3 pour cent pour leurs moyens de transport, les 9,5 pour cent pour le restaurant et l'hôtellerie - même si une partie de ces frais sont à usage professionnel -, on constate que, pour leurs loisirs, pour leur bien-être, qui sont nécessaires, nos concitoyens dépensent le double de ce qu'ils consacrent à leur santé. Je vous rappelle simplement que nos voisins allemands ont renoncé à un jour de congé payé pour affecter ces montants à leur système de santé qui est, comme on le sait, comme beaucoup de systèmes européens, au bord du "collapse", dirons-nous, Madame la Conseillère fédérale. Je sais très bien que nos concitoyens et concitoyennes sont des votants auxquels on a peine à dire la vérité, qu'ils sont également des assurés que les assureurs ont vraiment peur de perdre. Ils sont également des patients ou de futurs patients que les médecins tiennent à tout prix à garder. Alors, permettez-moi cette dernière réflexion: quand on me parle de concurrence dans ce domaine, d'économie de marché, j'ai envie de sourire! Et c'est une économiste de terrain qui vous tient ces propos.

Stähelin Philipp · Ständerat · Thurgau · Christlichdemokratische Fraktion

Ich möchte nochmals betonen, was unsere Kommissionspräsidentin bereits ausgeführt hat, was aber jetzt von Kollegin Saudan teilweise wieder infrage gestellt worden ist, will sie doch Artikel 35 Absatz 1bis gänzlich streichen. Wir haben in der Herbstsession die Beratung der Vertragsfreiheit zwischen Versicherten und Leistungserbringern lediglich mit Bezug auf die Frage der Wirtschaftlichkeit und der Qualitätssicherung ausgesetzt. Klar haben wir der Aufhebung des Kontrahierungszwangs bereits zugestimmt, ebenso deren Einschränkung im Rahmen der medizinischen Versorgungssicherheit durch die Kantone sowie der Regelungen des Kartellgesetzes, also den Absätzen 1bis Buchstaben a und c sowie Absatz 1quater. Es geht heute nur mehr um Absatz 1bis Buchstabe b und dann Absatz 1quinquies.

Auf eine weitere "Vorgabe" möchte ich ebenfalls hinweisen: Die Gewährleistung von Wirtschaftlichkeit und Qualitätssicherung ist an sich bereits in den bisherigen Artikeln 56 und 58 festgeschrieben, welche die Revision unberührt belässt. Soweit im Übrigen diese Artikel Wirtschaftlichkeit und Qualitätssicherung nicht bereits selbst umschreiben, enthalten sie weitgehende Kompetenzdelegationen an den Bundesrat. Auch ein Einbezug von Berufsverbänden ist dort bereits vorgesehen. Wir machen also mit Absatz 1quinquies nicht etwas völlig Neues.

Die von der Kommission beantragte neue Regelung belässt die bisherige Fassung von Absatz 1bis unverändert. Dies bedeutet insbesondere - auch das möchte ich nochmals betonen -, dass Vertragsfreiheit besteht, soweit Wirtschaftlichkeit und Qualitätssicherung gewährleistet sind. Anders herum gesagt kann auf das Eingehen eines Vertragsverhältnisses verzichtet werden, wenn die Frage der Wirtschaftlichkeit nicht aufgeworfen wird und Thema ist.

Oder nochmals: Es besteht kein Anspruch auf einen Vertrag, nur weil ein Leistungserbringer in Bezug auf Wirtschaftlichkeit und Qualitätssicherung keinen Grund zu Beanstandungen gibt.

Zu Absatz 1quinquies erlaube ich mir folgende Bemerkungen: Ich habe gar nichts dagegen, dass Leistungserbringer und Versicherer Indikatoren zu Wirtschaftlichkeit und Qualitätssicherung vereinbaren. Dies kann durchaus den nötigen Sachverstand an einen Tisch bringen - allerdings nicht nur Sachverstand, sondern auch Interessen, die sich dann nicht unbedingt decken; die Dauer der TarMed-Erarbeitung zeigt die Schwierigkeit solcher Vereinbarungsübungen deutlich auf. Was die Qualitätssicherung anbetrifft, haben die beiden Parteien im Übrigen weiterhin die gesundheitspolizeilichen Vorschriften der Kantone zu beachten. Diese gehen meines Erachtens rein vertraglichen Abmachungen der privaten Parteien vor, auch wenn sich diese auf das Bundesgesetz abstützen. Eine gewisse Koordination auch mit den gesundheitspolizeilichen Diensten der Kantone, mit den Kantonsärzten also, wird sich somit für die Vereinbarungspartner lohnen, ohne dass wir dies auch noch ins Gesetz aufnehmen müssten.

Der zweite Satz von Absatz 1quinquies, die Möglichkeit also, bei Vertragsverweigerung eine paritätische Kommission, wenn ich so sagen darf, den endgültigen Entscheid treffen zu lassen, bezieht sich nach der klaren Diskussion in der SGK lediglich auf Fälle nach Absatz 1bis Buchstabe b. Auch das möchte ich noch einmal betonen: Stehen Wirtschaftlichkeit oder Qualitätssicherung nicht zur Diskussion, so entfällt auch die Zuständigkeit dieser neuen Kommission. Es liegt mir daran, dies nochmals auszuführen, erstens weil sich der Zusammenhang im Text nur aus der Zusammenfassung der beiden Gedanken im gleichen Absatz ergibt, zweitens weil ich den Vorschlag, der ja die Aufhebung des Kontrahierungszwanges wieder etwas relativiert, nur mit dieser Auslegung wirklich mittragen kann. Ich tue dies unter den gegebenen Umständen ganz klar, verhehle dabei allerdings nicht, dass mir beim Schritt zu vermehrtem Wettbewerb dieses Viertelchen zurück nicht unbedingt behagt. Nachdem ich heute Morgen den Leitartikel der neuesten Ärztezeitung, welche hier aufliegt, gelesen und mich absolut darüber geärgert habe, wäre ich sogar durchaus versucht gewesen, auf Absatz 1quinquies zu verzichten - denn offensichtlich wird hier nicht gesehen, dass die Kommission mit diesem Vorschlag ja gerade der Ärzteschaft entgegenkommen will.

Aber frühmorgendlicher Ärger ist wahrscheinlich ein schlechter Ratgeber, und ich möchte Sie ermuntern, dem Antrag der Kommission zuzustimmen.

Forster-Vannini Erika · Ständerat · St. Gallen · Freisinnig-demokratische Fraktion

Wie die Präsidentin und auch die Vorredner bereits ausgeführt haben, entschieden wir in der Herbstsession, dass selbst unter Erfüllung aller Voraussetzungen kein Anspruch auf einen Vertrag besteht. Wir haben uns für die Aufhebung des Kontrahierungszwanges ausgesprochen. Objektive Kriterien, auf die sich sowohl Leistungserbringer als auch Versicherer stützen können, haben wir offen gelassen. Was wir Ihnen jetzt in Absatz 1quinquies vorschlagen, sind eigentlich keine konkretisierten Kriterien; vielmehr schlagen wir vor, dass sich Leistungserbringer und Versicherer zusammensetzen und Kriterien nach gewissen Vorgaben ausarbeiten. Ich gehe mit Kollege Stähelin einig, dass das nicht ganz einfach sein wird. Ich bin gespannt, welche Kriterien dann hier zusammengetragen werden.

Die Präsidentin der Kommission, Frau Beerli, hat erwähnt, dass wir sehr viele Briefe erhalten haben, einerseits von Leistungserbringern, andererseits aber auch von Versicherten, d. h. von Patientinnen und Patienten. Sie sind beunruhigt und fürchten, dass die Ärzte für ihre Patientinnen und Patienten in Zukunft weniger Zeit aufbringen können, dass vor allem die Wirtschaftlichkeit im Vordergrund steht. Hier möchte ich noch einmal ganz klar festhalten: Wir haben in diesem Absatz 1quinquies nicht nur die Wirtschaftlichkeit, sondern auch die Qualitätssicherung festgehalten, sodass Gewähr geboten ist, dass nicht nur die Wirtschaftlichkeit, dass nicht nur möglichst kurze Zeiten für den Patienten gegeben sein dürfen, sondern dass auch die Qualität stimmen muss. Wir haben ausserdem einen Artikel eingefügt, der die Möglichkeit bietet, dass Langzeitpatienten - selbst wenn ein Versicherer mit einem Leistungserbringer keinen Vertrag mehr abschliesst - bei ihren Ärzten oder Ärztinnen bleiben dürfen.

Ich denke, die Kommission hat sich wirklich bemüht, Ihnen hier einen Artikel vorzulegen, der in Richtung Wirtschaftlichkeit geht, der aber die Qualitätssicherung nicht als Nebensächlichkeit abtut. Ich bin davon überzeugt, dass wir damit all den Bedenken der Versicherten Rechnung tragen und ihnen versichern können, dass Qualität auch künftig entscheidend sein wird.

Ich bitte Sie ebenfalls, der Kommission zuzustimmen.

Berger Michèle · Ständerat · Neuenburg · Freisinnig-demokratische Fraktion

Après avoir demandé le report de la discussion, la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique a fait son travail. Elle a pris la peine d'introduire un nouvel alinéa 1quinquies qui impose des critères définis paritairement entre les fournisseurs de prestations et les assureurs. Cette nouvelle façon de faire ne correspond en aucun point à ce qui figure dans l'ordonnance de la LAMal. Je m'en expliquerai. Cette nouvelle situation n'est pas plus satisfaisante que la précédente, je ne voterai pas non plus cette voie en votation finale.

Je l'ai dit lors de la session d'automne, il ne s'agit pas de s'opposer à l'objectif reconnu de maîtriser les coûts de la santé. Cependant, cet objectif ne doit pas être atteint par un abus de pouvoir accordé aux uns ou par des droits de recours contre-productifs aux autres. L'article 35 introduit la suppression de l'obligation de contracter. Par voie de conséquence et en termes généraux, le tri effectué par les assureurs ouvre la voie à l'exclusion de praticiens suivant des cas lourds ou complexes par des assureurs et à une planification ambulatoire conduite par les caisses-maladie.

Avec la fin de l'obligation de contracter, les assureurs pourront étendre la sélection des risques des assurés à la sélection des fournisseurs de prestations et ce ne sont pas les listes qu'ils devront tenir selon l'article 7a qui faciliteront la tâche des assurés souhaitant changer de caisse. La fin de l'obligation de contracter ouvrirait en outre la voie royale aux rémunérateurs compléments des assurances, lesquels, on le sait, sont interdits aux assurés malades, à ceux qui ont des antécédents médicaux, à ceux qui sont plus âgés que le groupe des 50 à 60 ans et à ceux qui n'auront tout simplement pas les moyens d'en payer les primes. C'est l'avènement de la médecine à deux vitesses.

Le résultat de ces réflexions conduit, dans le projet qui nous est présenté, à des contradictions multiples qui rendent le paquet inopérant, voire contre-productif. Je les mentionne pour le Bulletin officiel, afin que le Conseil national s'en occupe car je suis bien consciente de la voix minoritaire que j'apporte dans ce Conseil.

Les problèmes suivants doivent absolument être cités, car ils exigent des réponses claires. Le paquet de la révision prend une dimension différente suivant l'ordre hiérarchique dans lequel s'appliquent les dispositions. Je souhaite que Mme la conseillère fédérale entende. Si je comprends bien, l'article 35 alinéa 1quater en est la clé puisqu'il indique que ce sont les cantons qui, de par leurs compétences, jugent de la garantie de la couverture en soins et détermine si l'obligation de contracter peut être mise en question ou non. En effet, si l'exigence de l'article 35 alinéa 1bis lettre a n'est pas remplie, c'est-à-dire que la fourniture en soins médicaux doit être garantie, les assureurs et les fournisseurs de prestations ne sont pas libres de choisir leurs partenaires contractuels.

Force est de constater alors que ces critères peuvent varier d'un canton à l'autre, même s'il est fait allusion à des standards les plus récents en matière de couverture des besoins en soins, à l'article 45 alinéa 3. J'avoue ne pas connaître de tels standards. Peut-on me dire où trouver ces standards? Donc, si j'interprète correctement, tout le travail parlementaire n'a aucun effet dans les cantons où la densité de fournisseurs de prestations ne serait pas jugée exagérée. Et quels seraient encore les critères d'application de l'alinéa 1quater quand, en sus, les cantons devraient encore prendre en considération l'offre des cantons limitrophes? Cette disposition amènerait à écarter des fournisseurs du canton, tout en en admettant d'autres sis hors canton: innombrables recours en perspective! Pour autant que le canton estime que la fourniture en soins médicaux soit garantie, il faudra commencer à se soucier de sélectionner en fonction du caractère économique et de la garantie de la qualité avec l'article 35 alinéa 1bis lettre b. C'est bien là que je crains le plus l'arbitraire des assureurs-maladie.

Mais il faut rappeler que les articles 56 et 58 LAMal exigent déjà le caractère économique des prestations et la garantie de qualité. Je ne vais pas les rappeler. Vous avez tous le dépliant sur la LAMal, vous pouvez regarder les articles 56 et 58. L'article 77 de l'ordonnance de la LAMal (OLAMal) exige déjà que les fournisseurs de prestations ou leur organisation élaborent des concepts en la matière, dont les modalités d'exécution devraient faire l'objet de conventions de qualité ou s'intégrer dans des conventions tarifaires. Il est même dit à l'article 77 alinéa 3 OLAMal que le Conseil fédéral édicte des dispositions nécessaires, si aucune convention en la matière n'est conclue. Il vaut la peine de citer encore l'article 135 OLAMal: "Les conventions doivent être conclues jusqu'au 31 décembre 1997 au plus tard." Je demande au Conseil fédéral quand il va mettre en application cette ordonnance. Je le répète, il vaut la peine de citer encore l'article 135 OLAMal: "Les conventions doivent être conclues jusqu'au 31 décembre 1997 au plus tard." J'ai ce texte ici, je peux vous le donner.

Je l'ai dit, mais je le répète, j'ai la furieuse impression de recommencer un exercice législatif hasardeux, alors qu'il suffit d'appliquer la LAMal dans le but et le devoir qui est le nôtre: veiller à la meilleure qualité des soins, aux meilleurs coûts pour toute la population.

Je pense que cette construction que la commission vient de faire sera rendue inopérante par les possibilités infinies de recours qui sont offertes.

Quelqu'un a-t-il pris la peine de faire l'inventaire des diverses instances auprès desquelles un fournisseur de prestations, dit "mouton noir", peut adresser un recours contre son exclusion, ne fût-ce que pour un seul assureur? Il y a aussi les effets pervers de cette cascade. Il suffira de déménager là où la couverture de soins n'est pas excessive pour être obligatoirement pris dans les contrats.

Il faut garder à l'esprit ce que j'ai dit: si la liberté de contracter s'exerce vraiment, c'est la liberté de choix du patient qui n'est plus assurée puisqu'il ne pourrait consulter que les fournisseurs de prestations figurant sur la liste de son assureur, et les frais administratifs de la gestion de cette myriade de conventions individuelles vont de loin dépasser les économies attendues de ces mesures.

Je souhaite, pour le Bulletin officiel, une réponse précise à la question suivante: que vise exactement l'article 35 alinéa 1bis lettre c qui stipule que les dispositions de la loi fédérale sur les cartels ne doivent pas être violées? Soit la loi sur les cartels s'applique dans tous les domaines que la LAMal ne règle pas elle-même, ce qui est correct, mais alors, un rappel de cette loi dans la LAMal est superflu. Soit la commission veut mettre le droit cartellaire dans sa totalité au premier rang par rapport à la LAMal lors de la conclusion de conventions, et alors, toute convention tarifaire entre fédérations dominantes serait interdite. Je ne sais pas si Santésuisse admettrait ceci, que je ne peux en aucun cas accepter, car cela rendrait toute la structure de la LAMal inopérante, en particulier les articles 43 à 50. Soit le but visé est d'interdire l'entente entre fournisseurs de prestations pour exclure un assureur, ou entre assureurs pour exclure un fournisseur de prestations. Il faut donc soit biffer cet alinéa, ce qui ne supprime pas la validité de la loi sur les cartels, soit insérer après "dispositions": "de l'article 4 alinéa 3 lettre c de la loi", soit ajouter après le mot "contrat": "toute entente entre fournisseurs de prestations pour écarter un assureur défini ou entre assureurs pour écarter un fournisseur de prestations défini soit exclue". C'est seulement ainsi que l'on comprendra comment cette loi sur les cartels ne doit pas être violée.

Enfin, je ne reviendrai pas sur le devoir d'information des assurés, à l'article 7. Je reste persuadée que cela va poser des problèmes constants aux personnes les moins mobiles en termes de fournisseurs de prestations et il me paraît pour le moins curieux que, dans le cadre de l'assurance sociale de base, les assurés doivent s'orienter dans un labyrinthe de listes de fournisseurs.

Je me dois de parler encore de l'article 61a. La suspension de la couverture des prestations et la non-obligation des prestataires de soigner le patient, si ce n'est en cas d'urgence ou de mise en danger, nous mènent tout droit vers un système dans lequel certaines personnes ne sont, de fait, pas en mesure d'obtenir des soins dans des conditions normales. Cette perspective paraît indigne d'un système de sécurité sociale.

Pour terminer, j'en viens à l'article 65 alinéa 1bis, réduction des primes. D'après les calculs, Mme Saudan vient de le rappeler, qui ont été faits dans les cantons, notamment dans le mien, l'effort supplémentaire serait de 84 millions de francs. Considérant 50 pour cent de marge d'erreur, on en arrive à 42 millions de francs. Pour le canton de Vaud, c'est 152 millions de francs. Les autres conséquences du projet sont un accroissement important de la charge des ménages, particulièrement chez nous les plus modestes, puisque le projet fait passer leur charge de 1 à 8 pour cent. Pour d'autres ménages, les plus aisés, il n'y aura plus aucun intérêt à choisir une franchise élevée, car si le montant des primes dépasse 8 pour cent de leur salaire, ils seront subventionnés.

Pour les raisons que je viens d'évoquer, je ne peux appuyer le projet de loi qui nous est donné. Je ne peux pas considérer les malades comme de la marchandise en termes de valeur économique. La santé doit rester une priorité de l'Etat, afin d'éviter des dérapages qui finiraient par aboutir à une médecine à deux vitesses.

Stadler Hansruedi · Ständerat · Uri · Christlichdemokratische Fraktion

Als Nichtkommissionsmitglied betrachte ich die heutigen Anträge der Kommission auch etwas aus der Froschperspektive eines Kunden, eines potenziellen Patienten in diesem System. Dies sind auch alle meine Interessenbindungen in diesem Geschäft. Der Grundsatz der Aufhebung des Kontrahierungszwanges steht heute nicht mehr zur Diskussion. Vielleicht müssen wir uns, wenn wir über die Kosten im Gesundheitswesen sprechen, in diesem Zusammenhang aber auch noch etwas mehr bewusst werden, dass wir den Spareffekt, der alleine aus diesem Systemwechsel resultiert, nicht überschätzen dürfen. Hier führt uns alleine schon der Vergleich mit dem Anteil der Arztkosten an den Gesamtkosten unseres Gesundheitswesens auf den Boden der Realität zurück.

Heute geht es um die Frage der Rahmenbedingungen bei diesem Systemwechsel. Wie erfolgt nun die Unterscheidung der so genannten und immer wieder erwähnten schwarzen von den weissen Schafen? Man will ja in der Weihnachtskrippe und an der Krippe nur weisse Schafe. Ich anerkenne, dass die Kommission sich bemüht hat, uns eine praktikable Lösung vorzuschlagen. So werden u. a. Kriterien wie die medizinische Versorgung, die Wirtschaftlichkeit und die Qualitätssicherung sowie die Respektierung des Kartellgesetzes festgeschrieben. Dann gibt es die Überprüfungsmöglichkeit durch eine Kommission, wenn der Abschluss eines Vertrages verweigert wird, und schlussendlich haben wir anlässlich der Herbstsession mit der Sonderfallregelung nach Artikel 35 Absatz 1ter einen Ansatz zu einer Härteklausel verabschiedet. Auch wenn die Anträge in die richtige Richtung weisen, ist für mich noch eine ganze Reihe von Fragen offen. Drei Bereiche möchte ich speziell erwähnen.

1. An welche Indikatoren, mit denen die Wirtschaftlichkeit und die Qualität konkretisiert werden sollen, dachte man ganz konkret? Es gibt eine Sichtweise der Kassen, es gibt eine Sichtweise der Leistungserbringer, es gibt eine Sichtweise der Kantone, und - dies vergessen wir ab und zu - es gibt vermutlich auch eine Sichtweise der Patienten. Zu ihnen komme ich dann bei meiner letzten Bemerkung. Der Antrag der Kommission sieht vor, dass die Leistungserbringer und Versicherer die Indikatoren noch zu vereinbaren haben. Genügt uns als Gesetzgeber diese Gesetzesdelegation, eine Delegation der Festlegung dieser Indikatoren? Ich meine, dass auch der Gesetzgeber mindestens zuhanden der Materialien festhalten sollte, welches für ihn Messgrössen für Wirtschaftlichkeit und Qualität sind und sein könnten. Ich bin der Kommission dankbar, wenn sie uns dazu noch einige konkretere Ansatzpunkte geben kann.

2. Zur Überprüfungsmöglichkeit durch eine Kommission für den Fall, dass der Abschluss eines Vertrages verweigert wird: Zuerst dachte ich, dies sei eine Art Rechtsmittel, das hier eingeschaltet wird. Dem ist aber nicht so. Die vorgesehene Überprüfungsmöglichkeit nimmt eine Art Zwitterstellung ein, von der rechtlichen Konstruktion noch am ehesten zu vergleichen mit einem Strafmandat bzw. einem Strafantrag eines Staatsanwaltes im Strafrecht. Ich meine, dass sich auch hier noch eine klarere Positionierung und eine Präzisierung aufdrängen.

3. Es ist, wie bereits erwähnt, vorgesehen, dass die Leistungserbringer und die Versicherer die Indikatoren festlegen. Die Kommission, welche bei einer Verweigerung eines Vertrages eine Überprüfung vornehmen kann, ist aus je zwei Vertretern der Versicherer und der Leistungserbringer, unter dem Vorsitz eines Kantonsvertreters, zusammengesetzt. Für mich ist ein ausgewogenes Verhältnis unter den verschiedenen Akteuren wichtig. Es geht um ein faires Spiel zwischen den verschiedenen Akteuren, wie dies auch die Kommissionspräsidentin erwähnt hat. Willkür ist zu vermeiden.

Gerade im Zusammenhang mit der heutigen Diskussion, aber auch sonst im Zusammenhang mit dem KVG habe ich mich ab und zu gefragt, wer meine Interessen - ich als Kunde, als potenzieller Patient - wahrnimmt. Wäre es nicht angebracht, die Patientenorganisationen bei der Festlegung der Indikatoren einzubeziehen und die erwähnte Kommission um Vertreter der Patientenorganisationen aufzustocken? Was spricht schon dagegen? Ich höre bereits die Aber. Es geht dabei um den Organisationsgrad dieser Organisationen, es wird festgehalten, es bestehe ja eine Informationspflicht gegenüber den Patienten; natürlich höre ich auch die Versicherer, die sagen, sie würden ja auch die Versicherten vertreten; und die Kantone sagen, sie hätten ja auch einen Versorgungsauftrag für die Kantonseinwohner zu erfüllen.

Dies stimmt alles, ist für mich aber kein Grund, den Patienten keine grössere Mitwirkung in diesem Gesetz einzuräumen oder dies mindestens vielleicht im Zweitrat zu prüfen. Gerade im vorliegenden Artikel 35 könnte diesem Anliegen Rechnung getragen werden. Ich frage die Kommission, ob sie allenfalls diesen Punkt, die Stellung der Patienten, auch diskutiert und geprüft hat. Ich kenne den Standpunkt der Kassen, ich kenne die Standpunkte der Kantone und der Leistungserbringer; jener der Patientenorganisationen würde mich auch noch interessieren. Aber ab und zu habe ich, gerade auf diesem Fachgebiet, den Eindruck, es herrsche manchenorts die Meinung vor, dass die Patienten vor sich selber geschützt werden müssten. Nehmen wir doch auch im Gesundheitswesen den Menschen als mündigen Menschen wahr! Der Vorschlag der Kommission zeigt zwar, auch nach meiner Beurteilung, in die richtige Richtung, aber er ist meines Erachtens noch etwas verbesserungsfähig und klärungsbedürftig.

Schiesser Fritz · 2VP-M · Ständerat · Glarus · Freisinnig-demokratische Fraktion

Ich bin nicht mehr Kommissionsmitglied, und ich sage es ganz offen: Ich bin mit dieser Materie - wahrscheinlich nicht als Einziger in diesem Saal - etwas überfordert, und Überforderung macht immer etwas skeptisch und zurückhaltend. Meine Skepsis und Zurückhaltung werden noch durch eine Erfahrung gestärkt, die ich als ehemaliger Sekretär einer paritätischen Vertrauenskommission unter dem alten KVG gemacht habe. Diese Kommissionen waren auf der einen Seite aus Vertretern der Krankenversicherungen, auf der anderen Seite aus Vertretern der Leistungserbringer zusammengesetzt, und in der Mitte standen ein neutraler Präsident und ein Sekretär. Ich erinnere mich noch gut an die Verfahren in dieser paritätischen Vertrauenskommission, die die Aufgabe hatte, Ärzte auszumachen, die "überarzten", und entsprechende Rückforderungen zu beurteilen. Solche paritätische Vertrauenskommissionen gab es in allen Kantonen. Der Erfolg und das Ergebnis waren relativ ernüchternd. Ich befürchte, wenn ich die Struktur dieser neuen Regelung sehe, dass eine solche Ernüchterung auch hier Platz greifen könnte. Deshalb würde ich gerne noch einige Fragen aufwerfen, die nicht heute beantwortet werden müssen, die aber im weiteren Gesetzgebungsverfahren noch einmal genau anzusehen sind.

Die erste Problematik, und das ist eine Grundproblematik, ist soeben von Herrn Kollege Stadler angesprochen worden. Wir haben den Grundsatzentscheid gefällt, dass wir den Kontrahierungszwang aufheben wollen. Meine Frage: Nimmt der Gesetzgeber, nehmen wir als Gesetzgeber mit der vorgeschlagenen Formulierung unsere Aufgabe wahr? Oder ist es nicht vielmehr so, dass wir eigentlich die heisse Kartoffel, die wir in den Händen spüren, weitergeben, wie wir das schon beim KVG mit Artikel 56 Absatz 5 gemacht haben, worin es heisst: "Leistungserbringer und Versicherer sehen in den Tarifverträgen Massnahmen zur Sicherstellung der Wirtschaftlichkeit der Leistungen vor"? Machen wir nicht hier wiederum dasselbe, vielleicht auf einer etwas anderen Ebene, indem wir bestimmen, die konkreten Kriterien seien von den Leistungserbringern und den Versicherern zu erarbeiten? Was geschieht, wenn sich Leistungserbringer und Versicherer beim ersten Teil von Artikel 35 Absatz 1quinquies, der die allgemeine Regelung enthält, nicht auf diese Indikatoren einigen können? Hat dann eine staatliche Instanz zu entscheiden, oder gibt es dann einfach keine solchen Kriterien, keine solchen Indikatoren, was letztlich den Versicherern bezüglich der Zulassung von neuen Leistungserbringern ein Vetorecht in die Hand gäbe?

Wer hilft aus der Sackgasse heraus, wenn Versicherer und Leistungserbringer sich nicht einigen können? Ich fürchte, dass diese Pattsituation durchaus eintreten könnte, nachdem ich Herrn Kollege Stähelin heute Morgen in Bezug auf die Haltung der Ärzteschaft gehört habe. Ich fürchte, dass man sich nicht darauf einigen kann, welche Indikatoren letztlich massgebend sein sollen. Die Erfahrung als Sekretär der paritätischen Vertrauenskommission wiederum, wo es eben genau an solchen griffigen Indikatoren zur Beurteilung von Fällen gefehlt hat, bestärkt mich in meiner Haltung. Das ist meine erste Frage. In einem Wettbewerbssystem ist es eigentlich sinnvoll, dass man bestimmt, die Betroffenen sollen sich auf entsprechende Kriterien einigen. Aber dann kommt natürlich auch die Frage von Herrn Stadler, wer denn die Interessen von aussenstehenden Dritten - sprich: den Patienten - wahrnehme. Wer legt diese Indikatoren fest, wenn sich Versicherer und Leistungserbringer nicht einigen können? Gelten diese Indikatoren kantonal, oder muss man versuchen, über das ganze Land hinweg einheitliche bzw. dieselben Indikatoren festzulegen?

Zum zweiten Punkt, der sich aus Artikel 35 Absatz 1quinquies ergibt: Was geschieht im Einzelfall, wenn kein Rechtsmittel gegeben ist?

Das ist das Dilemma, in dem ich mich befinde, und darin liegt auch meine Überforderung. Ich möchte mit meinem Votum einfach darauf hinweisen: Wir dürfen nicht erneut eine Ausgangslage schaffen, in der wir im Parlament eine Lösung verabschieden, die Probleme damit aber in die Praxis weitergeben und die Praxis dann entsprechende Instrumente erarbeiten muss, um diese Probleme zu regeln. Bisher hatten wir in den meisten Fällen wenigstens eine letzte Instanz, die in solchen Fällen gesagt hat - ob es uns passte oder nicht, ist eine andere Frage -, so solle es sein. Eine solche Instanz werden wir hier nicht mehr haben.

Beerli Christine · Ständerat · Bern · Freisinnig-demokratische Fraktion

Ich danke Ihnen für diese interessante Diskussion, die auch aufzeigt, wie hochkomplex diese Materie in der Tat ist. Es ist wirklich ein Problembereich, der sich mit einem Uhrwerk vergleichen lässt. Wenn Sie irgendwo links unten an einer kleinen Schraube drehen, dann kann sich rechts oben eine Bewegung ergeben. Wir sind uns dieser Komplexität in der Kommission sehr wohl bewusst gewesen. Wir haben viel Zeit investiert, um uns miteinander zu unterhalten, aber auch, um uns mit Experten zu unterhalten und den Gedankenaustausch mit Frau Bundesrätin Dreifuss und der Verwaltung zu pflegen.

Ich möchte nicht noch einmal die ganze Begründung des Gesetzes aufnehmen. Ich glaube, Frau Berger hat nicht einzig zu diesem Artikel und zu dieser Problematik Stellung bezogen, sondern sie hat generell ihre Meinung zur gesamten Vorlage geäussert. Ich würde mich sehr gerne mit ihr darüber unterhalten und eine Debatte führen. Aber ich glaube, es ist jetzt nicht der richtige Zeitpunkt, noch einmal über alle drei Pfeiler, die wir in dieser Revision zu verankern versucht haben, eine generelle Diskussion zu führen.

Ich möchte die Gedanken aufnehmen, die zu Artikel 35 geäussert worden sind, namentlich von Herrn Stadler und von Herrn Schiesser. Es sind Überlegungen und Gedanken, die wir uns auch gemacht haben. Wir sind uns bewusst, dass wir Ihnen hier nicht bis in die letzten Verästelungen des Systems hinein schlüssige Antworten geben können; wir sind uns aber ebenfalls bewusst, dass es wahrscheinlich auch nicht der richtige Platz ist und es zudem vermessen wäre, wenn wir hier im Gesetz jetzt den Anschein erwecken möchten, wir könnten bis in die letzten Verästelungen hinein Antworten geben. Wir können im Rahmen des Gesetzes auch nicht bis auf die Ebene der Verordnung alle Details regeln.

Trotzdem, generell zum Kontrahierungszwang respektive zu dessen Aufhebung: Oberstes Ziel bleibt für uns nach wie vor die Qualität des Gesundheitswesens, die in unserem Land sehr gut ist, die ausserordentlich gut ist - nicht nur in Bezug auf die erbrachten Leistungen, sondern auch in Bezug auf den Zugang zum Gesundheitswesen -, für alle Bevölkerungsschichten und auch flächendeckend über das ganze Land verteilt. Das ist eine enorme Errungenschaft, die wir nicht aufs Spiel setzen wollen. Andererseits - das müssen wir jedes Jahr wieder erleben, wenn es in die Prämienrunden geht - gibt es aber eine grosse Kostensteigerung, die viele Leute über die Prämien stark belastet und die gerade für Familien mit Kindern grosse Lasten mit sich bringt. Wir müssen auch diese Bedenken und Anliegen ernst nehmen.

Wir haben in diese Vorlage - jetzt werde ich trotzdem noch einmal ganz kurz allgemein - zwei Punkte und Pfeiler aufgenommen, mit denen wir Finanzierungsfragen regeln: Wer bezahlt was, und wie verteilen wir die Kosten? Das sind wichtige Fragen; das sind Fragen, die wir, glaube ich, einer guten Lösung zugeführt haben: einerseits die 8-Prozent-Grenze für die Prämienbelastung der Familien und andererseits die Spitalfinanzierung. Wir sind eine dritte Frage angegangen, den Kontrahierungszwang. Es ist dies die einzige Frage, die überhaupt ansatzweise eine kostendämpfende Wirkung hat. Nicht einmal das möchte ich überschätzen. Ich gehe hier mit Herrn Stadler einig; das ist nicht die Lösung, mit der man die Kosten in den Griff bekommen kann. Aber es ist mindestens ansatzweise ein Bereich, in dem wir eine kleine kostendämpfende Wirkung erreichen können, und zwar nicht deshalb, weil die Kassen jetzt einfach mit praktisch keinen Ärzten mehr Verträge abschliessen werden, sondern weil es generalpräventiv wirkt. Die Schar der frei praktizierenden Ärzte - Sie wissen es, ich habe es bereits in der letzten Debatte hier erklärt - wird bis ins Jahr 2003 noch einen enormen Zuwachs erfahren, zum einen mit jungen Leuten aus der Schweiz, die frei praktizieren werden, zum anderen auch - Herr Brändli hat es erwähnt - mit Leuten aus dem EU-Raum, die in der Schweiz Praxen eröffnen werden. Wir wissen es, jede neue Praxis bringt mit einer gewissen Mengenausweitung einfach erhebliche Mehrkosten mit sich; das ist kein Vorwurf an die jungen Ärztinnen und Ärzte. Diese Mehrkosten müssen von den Prämienzahlerinnen und Prämienzahlern getragen werden.

Ich glaube, wir haben hier die Verantwortung, auch diesen Problemen ins Auge zu sehen. Wir haben die Verantwortung, dafür zu schauen, dass eben die gute Qualität dieses Gesundheitswesens auch bezahlbar wird. Das hat auch etwas mit Zweiklassengesellschaft zu tun - wenn dieser Begriff hier schon gefallen ist.

Wir fällten also letztes Mal den Grundsatzentscheid, den Kontrahierungszwang aufzuheben, ohne dass dies - davon bin ich überzeugt - eine Revolution auslösen wird. Es werden kurz- und mittelfristig wahrscheinlich in etwa gleich viele Verträge mit Leistungserbringern abgeschlossen werden wie heute. Aber es werden generell vermehrt Kostenüberlegungen in die ganzen Vertragsverhandlungen einfliessen.

Nun, das möchte ich Herrn Stadler noch sagen, damit wir eine klare Trennung haben und das auseinander halten: Die Aufhebung des Kontrahierungszwanges mit den Artikeln 35ff hat nichts mit den schwarzen Schafen zu tun. Die schwarzen Schafe, die Sie erwähnt haben, sind in Artikel 59 geregelt. Dort sind die speziellen Regeln - die bis anhin schon galten und die wir in gewissen Bereichen noch verschärft haben -, welche bewirken: Wenn sie diese Voraussetzungen erfüllen, wenn ein Leistungserbringer hier diesen Kriterien nicht mehr gerecht wird, kann er ausgeschlossen werden, und zwar auch innerhalb eines Jahres, auch während der Vertragsdauer. Das ist in Artikel 7 Absatz 2 Buchstabe a dann auch noch einmal klar festgehalten. Das ist eine andere Regelung als die Aufhebung des Kontrahierungszwanges. Der Ausschluss der schwarzen Schafe ist eine Regelung, die man schon bis anhin hatte und die auch gälte, wenn der Kontrahierungszwang weiterhin fortbestehen würde. Der Kontrahierungszwang hat eben gerade nicht mit den schwarzen Schafen zu tun, sondern es gilt für alle Leistungserbringer, dass die Versicherer neu - durch diesen Entscheid, den wir in der letzten Session gefällt haben - nicht mehr obligatorisch einfach mit jedem Leistungserbringer, der auf dem Markt erscheint, einen Vertrag abschliessen müssen. Auch wenn er die Voraussetzungen der Wirtschaftlichkeit und der Qualität erfüllt, hat er kein schriftliches Anrecht darauf, dass ein Vertrag mit ihm abgeschlossen werden muss. Das ist ganz klar der Entscheid, wie wir ihn das letzte Mal gefällt haben.

Sie haben uns die Aufgabe mitgegeben, dass wir jetzt diese Kriterien der Wirtschaftlichkeit und der Qualitätssicherung noch einmal definieren und umschreiben, Ihnen diesen Artikel 35 Absatz 1bis respektive den neuen 1quinquies neu vorlegen. Ich bin mir bewusst, dass Sie nun wahrscheinlich etwas enttäuscht sind, weil wir die Aufgabe - wie das Herr Schiesser gesagt hat - an die Vertragspartner weitergeben. Aber ich glaube, es wäre nicht angängig, wenn wir uns hier auf Verordnungsebene oder noch detaillierter - und das in einer Kommission, die nun wirklich nicht über den materiellen Sachverstand in dieser Sache verfügt, das braucht wirklich die Spezialisten - anheischig gemacht hätten, Ihnen Detailregelungen vorzulegen. Was ich Ihnen sagen kann: Eines der Beispiele, die ich schon erwähnt habe, ist auch in der bundesgerichtlichen Rechtsprechung verankert: Wir wollen nicht, dass sich die Wirtschaftlichkeit einzig und alleine auf den betriebswirtschaftlichen Durchschnittskosten der Praxen berechnet.

Dass man einfach eine Statistik der Versicherer nimmt, sagt, die betriebswirtschaftlichen Durchschnittskosten der Praxen seien so und wer darüber liege, der arbeite nicht wirtschaftlich, das entspricht nicht dem Begriff der Wirtschaftlichkeit, wie Ihre Kommission ihn versteht, denn wir gehen ganz klar von einer volkswirtschaftlichen Sicht der Dinge aus. Wir sind uns bewusst, dass es gerade im Bereich der Internisten Praxen gibt, in denen Patientinnen und Patienten, allenfalls chronisch Kranke, über längere Zeit gepflegt werden, dass das teure Patientinnen und Patienten sind, dass man diese aber nicht an ein Spital oder eine stationäre Einrichtung überweist, denn eben weil sie in der ambulanten Praxis weiterbehandelt werden, werden im Laufe der Zeit volkswirtschaftlich gesehen wiederum Kosten eingespart. Man kann deshalb nicht von den statistischen betriebswirtschaftlichen Durchschnittskosten ausgehen, sondern muss für diese Fälle - gehe es jetzt um Internisten, Augenärzte, Gynäkologen oder weiss Gott was - verschiedene Kriterien erarbeiten. Sie können von uns nicht erwarten, dass wir Ihnen hier nach Spezialitäten unterschieden aufzeigen, wo die Wirtschaftlichkeit einer Praxis anzusiedeln ist. Das ist, so glaube ich, nicht die Arbeit einer vorberatenden Kommission. Deshalb haben wir hier verankert, dass diese Detailregelungen, wo im Einzelfall die Wirtschaftlichkeit und eben auch die Qualitätssicherung anzusiedeln sind, eben in Zusammenarbeit zwischen den Leistungserbringern und den Versicherern erarbeitet und festgelegt werden müssen.

Mit Bezug auf die Patientenorganisationen wurde ebenfalls ein Anliegen an uns herangetragen, das wir diskutiert haben. In unserer Kommission sind wir zur Überzeugung gelangt, dass es richtig ist und auch den Interessen der Patientinnen und Patienten entspricht, wenn wir die Leistungserbringer und die Versicherer diese Kriterien miteinander erarbeiten lassen. Ich bin durchaus offen, dass man diese Frage im Nationalrat noch einmal diskutiert. Wir konnten uns nicht überzeugen, dass die Patientenorganisationen die Interessen der Patientinnen und Patienten in der Tat so klar formulieren können, denn wir - das hat auch Herr Stadler schon erwähnt - sind etwas skeptisch gegenüber dem Organisationsgrad, der Art der Vertretung und auch gegenüber dem Mass an Demokratie bei diesen Organisationen. Häufig ist es ja so, dass sich jemand als Vertreter der Patientinnen und Patienten ausgibt und man nicht so genau weiss, wieviel in der Tat auch dahintersteckt. Diesen Gedanken kann man aber aufnehmen; wir sind sicher offen, wenn diesbezüglich vonseiten des Nationalrates noch weitere Überlegungen angestellt werden.

Ich glaube, wir haben versucht, hier in einem hochkomplexen Bereich eine Neuerung einzuführen. Wir sind uns im Klaren, dass diese Neuerung wahrscheinlich noch nicht bis zuletzt ausgegoren ist. Ich muss Ihnen aber einfach auch sagen: Wenn wir uns von Komplexität und Widerstand gegen Neuerung lähmen lassen und einfach nichts mehr tun, weil wir in einem Bereich, wo unendlich viele Interessen auch wirtschaftlicher Art vertreten werden, mit jeder Neuerung, die wir einführen, Widerstände wecken, dann tun wir sicher das Falsche. Auch mit Nichtstun kann man also Schuld auf sich laden, auch Nichtstun kann dazu führen, dass ein System schlussendlich in die Brüche geht. Wir möchten, dass dieses gute System nicht in die Brüche geht und langfristig finanzierbar bleibt.

Deshalb bitte ich Sie, den Anträgen Ihrer Kommission zu folgen.

Dreifuss Ruth · BR-F · Bundesrat · Genf

Cette discussion l'a montré: votre commission n'a pas manqué de courage ni de volonté d'aborder et d'empoigner les problèmes. Le Conseil fédéral était parti de l'idée qu'il fallait régler les problèmes les uns après les autres, après une maturation aussi aboutie que possible. En concentrant cette réforme sur le financement hospitalier, votre commission a souhaité agir également sur deux points essentiels: d'une part, celui des coûts, avec peut-être aussi un sain scepticisme, voire de la prudence, quant aux effets directs et quant à la question de l'équité économique de cette loi et, d'autre part, celui d'un allègement des charges pour les revenus moyens et en particulier pour les familles. Votre commission s'est efforcée de le faire le plus sérieusement possible et avec un grand engagement. J'aimerais la remercier.

Nous n'avons pas à discuter aujourd'hui d'autre chose que de l'aménagement d'une décision que vous avez déjà prise et qui est la suppression de l'obligation de contracter. Le Conseil fédéral considère que cette solution n'est pas capable de rallier une majorité et de se mettre en place avec suffisamment de garanties et de transparence pour jouer le rôle que votre commission en attend. Il est donc inutile de reprendre ici la question de fond.

Il faut considérer toutes les réformes à entreprendre, les unes après les autres, comme des réformes urgentes, qui doivent nous aider à mieux gérer ce système complexe et, en particulier, à tenir compte de l'augmentation des coûts, afin de trouver les bons mécanismes pour y remédier. A cet égard, la réforme du financement hospitalier est urgente, le soulagement des familles à revenu moyen est nécessaire et également urgent, quand on pense à l'importance de l'augmentation des primes pour l'année prochaine. A proposer des solutions qui ne sont peut-être pas encore suffisamment convaincantes dans tous les détails, on prend le risque qu'elles aillent finalement à l'encontre des réformes urgentes et mûres, au profit de réformes qui cernent certainement un point du problème du fonctionnement de la LAMal, mais qui n'ont peut-être pas encore atteint directement leur cible.

Quand je dis que les choses sont urgentes et que j'évoque en particulier l'augmentation massive des primes pour l'année prochaine, j'aimerais préciser que je ne cautionne pas les chiffres que M. Brändli a tout à l'heure lancés dans le débat. Lorsque je vois qu'il y a un parallélisme entre l'augmentation des primes de cette année et l'augmentation des coûts selon les dernières évaluations et le fait que, dans cette augmentation massive pour 2002, nous intégrons justement des erreurs d'estimation qui ont été faites en 1999 et en 2000, mais qui avaient déjà été prises en compte pour l'année 2001, je dois dire encore une fois que ces estimations me paraissent alarmistes. Il faudra attendre pour savoir si elles sont vraies. Peut-être M. Brändli a-t-il pris en compte l'évolution générale des coûts de la santé lorsqu'il a annoncé une augmentation de plusieurs millions par mois, et non pas celle des coûts de l'assurance-maladie de base.

Mais les batailles de chiffres sont tellement difficiles à mener lorsqu'il s'agit de prévisions que je préférerais qu'elles ne soient pas conduites ici, sans avoir sous les yeux tous les éléments de ces appréciations. Je ne confirme donc pas ni ne cautionne les chiffres annoncés par M. Brändli, je les mets en doute.

La question qui subsiste aujourd'hui est celle de savoir tout d'abord comment répondre aux questions qui sont apparues dans le débat, et ensuite si les propositions faites aux alinéas 1bis et 1quinquies de l'article 35 sont cohérentes avec la proposition que vous avez déjà adoptée.

D'abord les questions. Elles sont liées à certains des doutes exprimés quant à la capacité des partenaires de pouvoir réellement régler le problème, puisqu'on le leur renvoie avec, en particulier, la proposition de la commission à l'alinéa 1quinquies.

Les tarifs qui sont prévus n'ont pas encore pu entrer en vigueur en raison de difficultés apparues lors des négociations - je pense en particulier à TarMed. Nous touchons au but, mais là aussi avec encore de grandes difficultés, sur la valeur des points, y compris, je dois l'avouer, sur les valeurs des points des différentes assurances, les assurances fédérales et l'assurance-maladie. Là, je partage tout à fait le souci de M. Brändli d'avoir des tarifs différenciés sans raison valable, résultant de l'histoire mais devant être appelés à converger de façon très claire vers le tarif le plus bas.

Avec ces accords si difficiles à conclure devait se régler également un certain nombre de questions sur le caractère économique des prestations.

Sur ce plan-là, les choses sont renvoyées aux partenaires et ils n'ont pas encore abouti dans la première phase, celle qui consiste à lister et à mettre en relation les différentes prestations les unes avec les autres. Je parle des médecins, mais on pourrait retrouver des problèmes du même type dans d'autres domaines et concernant d'autres fournisseurs de soins. Ils n'ont pas non plus réussi jusqu'à présent à mettre en place des règles visant à garantir le caractère économique des prestations et à éviter une réitération inutile d'actes diagnostiques.

C'est la Confédération qui s'efforce, alors que dans ce domaine elle ne dispose pas de compétence directe, de fournir des contributions et d'amener les partenaires à se réunir autour d'une même table. La conférence que nous avons récemment organisée sur le carnet de santé ou la carte de santé a bien montré tout le travail de persuasion - le travail technique aussi - qui doit nous mener à satisfaire à la loi sur la protection des données et qui reste à faire pour atteindre l'objectif tout à fait modeste d'éviter la réitération inutile d'actes diagnostiques. Nous sommes au travail dans un domaine où nous n'avons pas de compétence directe et où notre effort consiste à faire dialoguer ceux qui ont cette compétence d'après la loi, qui doivent y répondre et qui actuellement n'avancent pas, je dirais, de façon satisfaisante dans la résolution de ce problème.

De même, dans le domaine de la garantie de qualité où nous avons une compétence, le premier effort consiste à mettre en place les contrôles scientifiques et systématiques qui sont évoqués à l'article 58 LAMal. Nous sommes actuellement au travail pour élargir la liste des prestations qui donnent lieu à remboursement sous certaines conditions, de façon à pouvoir répondre à l'exigence de l'adéquation des prestations aux soins qui doivent être donnés.

Cet immense travail se révèle extrêmement difficile et je ne vois pas venir les solutions du côté des partenaires désignés par la loi. Nous devons nous-mêmes travailler. C'est un élément que le Conseil national devra aussi reprendre pour se demander si, à ce stade et cinq ans après l'entrée en vigueur de la LAMal, nous pouvons nous contenter de ce renvoi de responsabilités ou si nous ne devons pas, là aussi, aller plus loin. La seule chose que nous avons faite, Mme Berger l'a rappelé, c'est de fixer un délai. Mais lorsqu'on fixe un délai et que la compétence n'est pas entre nos mains, il devient extrêmement difficile d'utiliser ce qui apparaît comme une épée de Damoclès. Heureusement, si cette épée tombait, elle ne blesserait personne.

C'est là, à la frontière entre la responsabilité de l'Etat et la responsabilité des partenaires, que se situe le problème, M. Schiesser l'a fort bien décrit. Je pense que le Conseil national devra, et je me réjouis de collaborer avec lui, travailler davantage à trouver une solution au problème situé à cette frontière des responsabilités.

Cinq ans d'expérience, toute l'analyse et l'évaluation que nous avons faites, nous montrent qu'il y a eu une certaine naïveté à croire que l'on pouvait faire cohabiter à ce point-là un système totalement libéral, d'un côté, et une responsabilité politique globale, de l'autre. La discussion en commission est une contribution à ce débat, même si j'ai exprimé tout à l'heure mes doutes quant à la solution choisie. Je crois avoir ainsi répondu à Mme Berger et à M. Schiesser quant à l'effet de l'article 56 alinéa 5, qui n'est pas encore satisfaisant. La question se pose de savoir si on peut repasser encore une fois un tel mandat aux partenaires tarifaires, avec un arbitrage cantonal pour veiller au grain. En l'état, la décision ayant déjà été prise, je dirai que les deux articles proposés sont des contributions intéressantes, mais qu'elles ne sont pas le dernier élément qui donne vraiment à vos propositions la cohérence que vous souhaitez.

Une des difficultés dans ce cas des responsables politiques, que ce soit pour le Parlement ou pour l'administration et l'exécutif, c'est que les assureurs-maladie, à qui vous aimeriez donner cette compétence, donnent des réponses extrêmement contradictoires quant à l'usage qu'ils aimeraient faire de cette possibilité. Lorsque Mme Beerli, dont nous connaissons tous la rigueur intellectuelle, nous dit qu'il ne s'agit pas de moutons noirs, mais d'autre chose, dans les déclarations des assureurs-maladie, on entend toutes sortes de choses: qu'il ne s'agit pour eux que de rendre effective la règle s'appliquant aux moutons noirs, qui se révèle souvent impraticable. M. Schiesser a montré toutes les difficultés qu'il y a à exclure un fournisseur de prestations, à le punir, à lui faire rembourser, en cas de fonctionnement inadéquat et d'abus du système.

En même temps, on entend tout d'un coup des responsables d'assureurs-maladie dire que nous avons 20 pour cent de médecins en trop, et qu'il faut trouver un critère pour les éliminer. J'espère que d'ici le débat au Conseil national, la philosophie des assureurs-maladie aura été clarifiée, sinon nous courons le risque que l'on nous reproche de leur mettre entre les mains un instrument dont nous ne savons pas exactement ce qu'ils souhaitent en faire.

Je dois encore une réponse à Mme Berger sur la raison pour laquelle votre commission propose ce complément sur la loi sur les cartels. Je crois que Mme Beerli n'y a pas répondu. Mes collaborateurs et collaboratrices se sont immédiatement précipités sur la loi sur les cartels, je pourrai donc donner la réponse suivante.

D'abord, ce n'est pas la première fois que l'on fait allusion à la loi sur les cartels. C'est déjà implicitement le cas à l'article 46 alinéa 3 de la LAMal, qui parle des conventions tarifaires et qui précise bien à quelles conditions elles doivent répondre. On doit faire un contrôle de l'adéquation à la législation et la loi qui est prévue ici est notamment celle sur les cartels. Cette disposition que la commission vous propose a, avant tout, une portée déclamatoire et ne crée pas de droit nouveau, elle ne permet pas à la loi sur les cartels de primer sur la loi fédérale sur l'assurance-maladie. Dire qu'elle a un caractère déclamatoire n'est pas totalement inutile dans la complexité de ce système, étant donné qu'il s'agit de décisions qui doivent être prises par les assureurs-maladie, par les fournisseurs de soins, par une commission tripartite telle qu'elle est mentionnée ici. Il est bon de rappeler à ceux qui sont interpellés par la mise en oeuvre de cette disposition qu'il ne leur suffit pas de lire la LAMal, mais qu'ils doivent garder en mémoire également les principes de la loi sur les cartels et, comme vous l'avez dit, ne pas se liguer pour exclure quelqu'un sans raison valable et majeure. Ainsi, dans cette voie de droit - qui n'est pas réellement une voie de recours, mais d'appréciation de la décision prise -, c'est la commission tripartite qui doit se pencher sur la question, mais également le gouvernement cantonal lorsqu'elle doit apprécier si la couverture en soins est suffisante ou si l'absence de liberté de choix de l'assuré dans le rapport d'assurance est avérée.

Vous voyez qu'il y a tellement d'acteurs ici qu'il est bon de leur dire de lire d'abord la loi sur les cartels avant de se lancer dans le dossier concret qu'ils ont à traiter.

La Commission de la concurrence a estimé qu'elle pouvait toujours entrer en matière sur des comportements contraires aux règles de la concurrence entre fournisseurs de prestations et assureurs dans le cadre de l'exercice de leur liberté de choix, sous l'angle de la suppression de l'obligation de contracter. Mais nous ne considérons toutefois pas, du fait du caractère individuel de la relation contractuelle qui devrait exister entre un fournisseur de prestations et un assureur, que le rôle de la Commission de la concurrence sera déterminant pour obliger ou non, dans un cas particulier, un assureur à admettre un fournisseur de prestations. C'est donc avant tout les organes de l'assurance obligatoire des soins qui doivent veiller à respecter les règles de la loi sur les cartels et à les faire respecter. C'est la raison pour laquelle la commission vous propose d'introduire cet article. Encore une fois, sans suivre intégralement la commission, étant donné la décision déjà prise et ce qui reste à décider aujourd'hui, j'aimerais soutenir également la mention de la loi sur les cartels, telle qu'elle figure dans la proposition de la commission.

Je pense ainsi avoir répondu à l'ensemble de vos questions. Il me suffit de dire que je partage les doutes qui ont été exprimés. Je partage l'appréciation quant à l'urgence de cette réforme. Cette urgence ne doit pas nous amener à des changements dont nous ne mesurons pas toutes les conséquences. Elle nous permet toutefois de transmettre, à ce stade, au Conseil national une proposition qui ouvre une piste relativement périlleuse, mais qu'il vaut la peine d'explorer plus avant.

C'est dans ce sens-là que, tout en émettant des doutes sur l'ensemble de la proposition de la commission, je peux vous recommander d'accepter les deux articles proposés par la commission. Je vous recommande ainsi non pas de déléguer l'application tout de suite aux partenaires désignés par la LAMal, mais de la transmettre au Conseil national avec vos recommandations d'approfondir le travail commencé et de trouver peut-être une solution plus convaincante.

Berger Michèle · Ständerat · Neuenburg · Freisinnig-demokratische Fraktion

Je ne vais pas relancer le débat. J'aimerais juste faire une petite remarque concernant la densité médicale. Il y a parfois des décisions politiques que nous prenons qui font que certaines situations changent. Je voudrais juste mettre en avant que le fait d'avoir transféré les patients du secteur hospitalier dans le secteur ambulatoire fait que, forcément, la densité médicale va augmenter. Simplement cette remarque.

Brändli Christoffel · Ständerat · Graubünden · Fraktion der Schweizerischen Volkspartei

Ich will die Debatte nicht verlängern, aber nachdem die Zahlen, die ich erwähnt habe, vonseiten des Bundesrates infrage gestellt wurden, möchte ich dazu doch etwas sagen. Wir haben in den letzten Jahren jährliche Kostensteigerungen in der sozialen Krankenversicherung von 500 Millionen bis zu 1 Milliarde Franken gehabt. Ich habe Ihnen die Gründe dargelegt, warum diese Kosten wahrscheinlich eher stärker steigen anstatt reduziert werden, und wenn Sie 1 Milliarde durch zwölf teilen, dann kommen Sie auf 80 Millionen Franken. Ich habe von monatlichen Preissteigerungen von 50 bis 100 Millionen Franken gesprochen. Das ist die Realität. Ich bedaure, dass das so ist. Der Trend oder die Gefahr ist, dass es sich sogar um höhere Beträge handelt, und wenn Sie das dann in Prämienprozente umrechnen, dann kommen Sie auf diese 10 Prozent. Ich glaube, die Politiker - wir als Gesetzgeber - müssen einfach diese Realitäten zur Kenntnis nehmen. Es nützt nichts, wenn wir jetzt die Sachen beschönigen und dann bei der nächsten Prämienrunde wieder jammern, dass die Prämien um 10 Prozent steigen.

Cottier Anton · P-M · Ständerat · Freiburg · Christlichdemokratische Fraktion

Abs. 1bis - Al. 1bis

Abstimmung - Vote

Für den Antrag der Kommission .... 37 Stimmen

Für den Antrag Saudan .... 3 Stimmen

Abs. 1quinquies - Al. 1quinquies

Abstimmung - Vote

Für den Antrag der Kommission .... 36 Stimmen

Für den Antrag Saudan .... 3 Stimmen

Ziff. II Abs. 7

Antrag der Kommission

Die Versicherten können verlangen, dass Behandlungen, die im Zeitpunkt des Inkrafttretens dieser Änderung im Gange sind, während zwei Jahren beim selben Leistungserbringer weitergeführt werden.

Ch. II al. 7

Proposition de la commission

Les assurés peuvent exiger que des traitements qui, au moment de l'entrée en vigueur de la présente modification, sont en cours puissent être poursuivis pendant une durée de deux ans auprès du même fournisseur de prestations.

Lauri Hans · Ständerat · Bern · Fraktion der Schweizerischen Volkspartei

Sie mögen sich vielleicht daran erinnern, dass ich in der letzten Session darum gebeten habe, es sei dem Parlament ein vollständiger und nachvollziehbarer Bericht über die finanziellen Konsequenzen der Revision und insbesondere des neu eingefügten Sozialziels vorzulegen. Nun sind wir bei den Übergangsbestimmungen; auch dazu gibt es eine Bestimmung. Meine Intervention erfolgte auf der Grundlage von Meldungen aus Kantonen und Fachdirektorenkonferenzen, der Ausweis über die finanziellen Konsequenzen gebe das wirkliche Ausmass nicht ausreichend wieder. Kollegin Saudan hat sich heute Morgen in vergleichbarer Art und Weise geäussert. Auch deshalb nehme ich die Gelegenheit für eine kurze Intervention wahr. Heute liegt nun ein Bericht des Bundesamtes für Sozialversicherung vor, datiert vom 20. November 2001.

Gestern haben wir uns mit Finanzpolitik befasst und gefordert, es müsse alles darangesetzt werden, zwischen Sach- und Finanzpolitik bzw. zwischen Aufgaben- und Ausgabenpolitik grössere Kohärenz und auch Transparenz herzustellen. Gelinge dies nicht, so seien in Zukunft wieder zunehmende, sehr schwerwiegende Probleme im Bundeshaushalt programmiert.

Heute erleben wir, wie schwierig die Umsetzung der an sich selbstverständlichen Forderung ist. Was wir für uns als Verbesserung fordern, gilt selbstverständlich auch für die Kantone, wo sie von der Bundespolitik in grossem Ausmass mitbetroffen sind. In der wichtigen Frage der Prämienverbilligung unter Beachtung eines Sozialziels legt uns das Bundesamt für Sozialversicherung wenige Tage vor unserer Behandlung heute das verlangte Papier vor, das meines Erachtens die Anforderungen an einen Bericht über die finanziellen Konsequenzen einer im Verbund mit den Kantonen zu erfüllenden Aufgabe klar nicht erfüllt. Ich unterschätze die methodische Komplexität der gestellten Aufgabe keineswegs, muss aber trotzdem feststellen: Das ist enttäuschend und muss vor dem Hintergrund der gestern geführten Finanzdebatte nachdenklich stimmen.

Ich will den Rat nicht mit Einzelheiten aufhalten, sondern nur auf einen allerdings wichtigen Schwachpunkt hinweisen. Nach Meldungen der letzten Tage wurden weder die Schweizerische Sanitätsdirektorenkonferenz noch die Finanzdirektorenkonferenz bei der Erarbeitung des Berichtes beigezogen. Ich frage Sie: Warum eigentlich nicht? Das ist mir unverständlich und entspricht kaum einem zeitgemässen Vorgehen im Rahmen einer Verbundaufgabe, die vom Bund und den Kantonen gemeinsam zu erfüllen ist.

Ich benütze die Gelegenheit, um an dieser Stelle, wo es um massgebende finanzielle Beziehungen zwischen dem Bund und den Kantonen geht, erneut darauf hinzuweisen, dass im Projekt "Neuer Finanzausgleich" von der Bundesverwaltung in Zusammenarbeit mit den Kantonen eine andere, differenziertere und stärker mit positiven Anreizen versehene Regelung der Prämienverbilligung erarbeitet wurde. Ich hoffe, dass die Kommission des Nationalrates sie sich vorstellen lassen wird. Ich hoffe zudem, dass die Kommission des Nationalrates darauf bestehen wird, dass alle Ausweise über die finanziellen Konsequenzen der vorliegenden Reform vom Bundesamt in partnerschaftlicher Zusammenarbeit mit den Kantonen, insbesondere den beiden Fachdirektorenkonferenzen, erarbeitet werden.

Beerli Christine · Ständerat · Bern · Freisinnig-demokratische Fraktion

Zu zwei Punkten in den Übergangsbestimmungen: Zuerst eine Antwort an Herrn Lauri. Ich verstehe seine Bedenken, gerade wenn wir uns an die gestrige Finanzdebatte erinnern. Ich bin auch der Ansicht, dass wir uns bei derart schwerwiegenden Entscheiden finanzieller Natur, wie wir sie hier treffen, gut dokumentieren lassen müssen, und dass die Zusammenarbeit zwischen Bund und Kantonen bei der Zurverfügungstellung der Zahlen optimal sein sollte. Ich möchte zur Ehrenrettung des Bundesamtes für Sozialversicherung lediglich anführen, dass es nicht ganz einfach ist, von den Kantonen zeitgerecht die richtigen Zahlen zu erhalten. Es ist sicher so - und es soll, wenn es mir erlaubt ist, dies hier zu sagen, auch vermehrt so sein -, dass man mit den Direktorenkonferenzen zusammenarbeitet, wo es geht. Aber Zusammenarbeit bedingt immer Gegenseitigkeit. Da ist es oft etwas schwierig, zeitgerecht die richtigen Zahlen zu erhalten, um sie dann auch zur Verfügung stellen zu können. Das soll nicht davon dispensieren, die Anstrengungen noch zu verstärken.

Über das Modell, das im Neuen Finanzausgleich erarbeitet worden ist, sind wir natürlich nicht einfach hinweggegangen, sondern wir haben es in der Kommission angesehen, bearbeitet, studiert. Wir sind der Überzeugung, dass das Modell, das wir Ihnen hier vorschlagen, das bessere Modell ist, und dass es auch für die Kantone in keiner Weise nachteiliger ist als das Modell, das im Neuen Finanzausgleich enthalten ist. Aber es ist sicher richtig und gut, wenn die nationalrätliche Kommission diese Überlegungen auch noch einmal anstellt und einen Vergleich der beiden Modelle vornimmt.

Dreifuss Ruth · BR-F · Bundesrat · Genf

Vous comprendrez qu'après la remarque de M. Lauri, je me sente aussi obligée de prendre brièvement la parole en m'associant à lui en ce qui concerne la demande au Conseil national et à sa commission. Il est clair que c'est à elle de reprendre les choses et de permettre l'approfondissement de ce point et de ses conséquences financières. Là où je dois m'opposer à sa critique de l'OFAS, c'est en ce qui concerne le rythme de travail. Au Parlement, une fois que la machine législative roule dans une commission, et à l'administration et dans le gouvernement, qui ont le temps de préparer les choses et de chercher les informations, les rythmes sont différents. Nous sommes obligés, et nous le faisons volontiers, de nous plier au rythme qui nous est indiqué par le Parlement et de répondre le mieux possible à ses exigences, même lorsque, ensuite, le temps nous manque pour obtenir des informations qui sont parfois difficiles à trouver dans les cantons qui ne possèdent pas toujours le système de monitoring.

Je partage son désir d'approfondissement, mais je repousse les critiques qu'il a exprimées à l'encontre d'un office qui s'efforce, avec les moyens qui sont les siens, de répondre à une demande urgente du Parlement.

Cottier Anton · P-M · Ständerat · Freiburg · Christlichdemokratische Fraktion

Abstimmung - Vote

Für den Antrag der Kommission .... 38 Stimmen

(Einstimmigkeit)

Art. 65

Beerli Christine · Ständerat · Bern · Freisinnig-demokratische Fraktion

Erlauben Sie mir, dass ich noch eine ganz kleine Bemerkung zu Artikel 65 mache. Herr Kollege Merz hat an der letzten Sitzung eine Frage gestellt und wollte wissen, wie der Begriff "grundsätzlich voll ausbezahlt" zu interpretieren wäre. Wir haben ihm damals versprochen, dass wir dies noch klären würden. Ich möchte das jetzt kurz zu Protokoll geben, um die Frage zu beantworten.

Der Begriff "grundsätzlich voll ausbezahlt" in Artikel 65 bedeutet nicht, dass in jedem Fall tatsächlich alles bezogen werden muss. Es ist vielmehr eine Absichtsbestimmung, die schon Artikel 65, wie er heute im Gesetz verankert ist, entspricht. Bei der Berechnung der Beträge geht man hingegen davon aus, dass grundsätzlich voll ausbezahlt wird. Die Entscheide darüber, wie viel bezogen wird, stehen aber in der Kompetenz der Kantone. Gewisse Kantone werden auch künftig das Sozialziel von acht Prozent ohne die volle Ausschöpfung erreichen. Der Begriff "grundsätzlich voll ausbezahlt" bedeutet demzufolge keine Abkehr von den bisherigen Regeln von Artikel 65. Die Rechtssituation bleibt unverändert.

Cottier Anton · P-M · Ständerat · Freiburg · Christlichdemokratische Fraktion

Gesamtabstimmung - Vote sur l'ensemble

Für Annahme des Entwurfes .... 37 Stimmen

Dagegen .... 3 Stimmen

Abschreibung - Classement

Antrag des Bundesrates

Abschreiben der parlamentarischen Vorstösse

gemäss Brief an die eidgenössischen Räte

Proposition du Conseil fédéral

Classer les interventions parlementaires

selon lettre aux Chambres fédérales

Angenommen - Adopté