Private Krankenversicherungen. Für medizinische Gutachten ohne Interessenkonflikte

Brand Heinz · 2VP-M · Nationalrat · Graubünden · Fraktion der Schweizerischen Volkspartei

Antrag der Mehrheit

Der Initiative keine Folge geben

Antrag der Minderheit

(Barrile, Feri Yvonne, Graf Maya, Gysi, Heim, Lohr, Nantermod, Ruiz Rebecca, Schenker Silvia, Weibel)

Der Initiative Folge geben

Proposition de la majorité

Ne pas donner suite à l'initiative

Proposition de la minorité

(Barrile, Feri Yvonne, Graf Maya, Gysi, Heim, Lohr, Nantermod, Ruiz Rebecca, Schenker Silvia, Weibel)

Donner suite à l'initiative

Präsident (Brand Heinz, zweiter Vizepräsident): Es liegt Ihnen ein schriftlicher Bericht der Kommission vor.

Fridez Pierre-Alain · Mit-M · Nationalrat · Jura · Sozialdemokratische Fraktion

Cette initiative parlementaire est le résultat d'une expérience personnelle, une expérience de vie comme médecin généraliste depuis une trentaine d'années. J'ai vu, souvent, des patients maltraités lors de procédures d'expertises bâclées; des expertises faites à la va-vite par des experts réputés pour être les experts attitrés de certaines assurances privées. J'ai vu des patients qui sont passés entre les mains d'experts de la clinique spécialisée Corela, à Genève, une institution privée genevoise spécialisée dans les expertises, qui a été par la suite poursuivie pour des faux en expertises.

J'aimerais rappeler que cette initiative parlementaire ne vise que les assurances privées. Au niveau de l'assurance-invalidité, on constate de temps en temps des problèmes mais, clairement, en ce qui concerne les expertises, les choses sont réglées de manière beaucoup plus sérieuse.

Permettez-moi une remarque encore: je ne conteste en aucune manière le droit pour une assurance de demander une expertise. Mais il faut que cette expertise soit correcte, impartiale, et cela nécessite l'existence de critères minimaux. Le médecin doit être compétent, il doit être reconnu par ses pairs, il ne doit pas avoir de conflit d'intérêts. Et c'est là tout le problème: certaines assurances choisissent toujours les mêmes experts, et certains médecins se sont véritablement spécialisés dans le domaine de l'expertise, ils en ont fait un vrai commerce. C'est l'exemple de la clinique Corela; c'est l'exemple d'experts, parfois étrangers, que j'ai eu l'occasion, indirectement, par le biais de rapports et de décisions, de connaître. Ensuite, ces médecins qui ne pratiquent que des expertises deviennent en quelque sorte dépendants de l'assurance qui leur attribue des expertises, des mandats, et il y a pour eux le risque de déplaire à l'assurance en ne lui donnant pas à chaque fois raison. Ces médecins ont besoin de plaire à l'assurance pour continuer à recevoir des mandats.

Dans les faits, mon expérience personnelle me permet d'affirmer que, en règle générale, le résultat de l'expertise est connu d'avance. Il est prévisible et débouche quasiment toujours sur une décision en défaveur du patient, à qui l'on coupe les prestations. Ce sont des expertises à la va-vite, des expertises bâclées, avec des conséquences pour l'avenir assécurologique du patient. Le résultat de l'expertise poursuit le patient durant toute sa vie et cette expertise doit être contrée par une autre expertise, souvent à la charge du patient, pour que celui-ci puisse avoir des chances égales dans le dossier qui le concerne. Je précise qu'il y a quand même des experts corrects - il en existe. Mais, dans certaines compagnies d'assurance, on a toujours affaire aux mêmes experts, avec les mêmes conséquences néfastes.

Pour éviter cette problématique des conflits d'intérêts, je propose le concept suivant, qui est très simple: une assurance privée qui souhaiterait réaliser un contrôle d'une situation - ce qui est tout à fait légitime - pourrait s'adresser à un secrétariat central, par exemple intégré dans le cadre de la FMH, la Fédération des médecins suisses, et demanderait une expertise dans une spécialité médicale. Un tarif serait décidé, réglé directement par l'assurance à la centrale. La centrale désignerait un expert sur une base aléatoire, en tenant compte de la langue, bien entendu, et de critères géographiques.

Parler de la FMH, c'est un gage de sérieux: on aurait des médecins reconnus, bien formés, compétents, estimés par leurs pairs. Ces médecins experts pourraient réellement effectuer leur travail de médecins, en toute objectivité, sans conflit d'intérêts, car, d'une certaine façon, de la décision à laquelle aboutirait leur expertise ne dépendrait pas la possibilité pour eux de réaliser d'autres expertises par la suite. Ce serait donc des expertises justes, impartiales, respectueuses des patients.

Je vous invite à soutenir cette initiative parlementaire au stade de l'examen préalable, qui pourrait, par la suite, donner lieu peut-être à une législation plus claire et plus favorable aux patients.

Barrile Angelo · Mit-M · Nationalrat · Zürich · Sozialdemokratische Fraktion

Im Namen der Kommissionsminderheit, von immerhin 10 Stimmen, beantrage ich Ihnen, der Initiative Folge zu geben. Kollege Fridez verlangt, die gesetzlichen Bestimmungen zur Praxis der medizinischen Gutachten in der privaten Krankenversicherung so zu vervollständigen, dass garantiert wird, dass die Personen, die solche Gutachten erstellen, vollkommen unabhängig und frei von Interessenkonflikten sind.

Wie er vorhin erklärt hat, geht es um die privaten Versicherungen, nicht um die Sozialversicherungen, also nicht um IV-Gutachten. Es geht darum, dass heute eine Versicherung zu Recht eine Zweitmeinung verlangen kann. Es geht meistens um Arbeitsunfähigkeiten, die infrage gestellt werden. Aber es ist so: Die Versicherung wählt den Gutachter oder die Gutachterin selber aus. Die Patientinnen und Patienten sind dann gehalten, an diesem vereinbarten Termin zu erscheinen. Das ist so weit, so gut. Wenn man aber in der ärztlichen Praxis, wie Kollege Fridez gesagt hat - und auch ich sehe das -, schaut, sieht man, dass gewisse Versicherungen immer wieder dieselben Ärztinnen und Ärzte für diese Gutachten beauftragen. Das ist das, was stört. Es könnten nämlich gewisse Abhängigkeiten entstehen. Ich möchte hier betonen: Der grösste Teil der Gutachten ist qualitativ gut, ist unabhängig. Es geht um eine Ausnahme, aber diese gibt es auch. Es ist so, dass gewisse Gutachter und Gutachterinnen einen erheblichen Anteil ihres Einkommens auch aus Gutachten haben. Wenn sie nun bei einer Versicherung auf einer Liste landen würden, die zeigt, dass sie zu grosszügig sind, verlören sie vielleicht die Aufträge. Das ist das, was hier stört und auch Kollege Fridez und uns beunruhigt.

Was in dieser Initiative verlangt wird, ist, dass es einen Pool an solchen Gutachtern und Gutachterinnen gibt. Es braucht also wie heute eine zusätzliche Ausbildung oder Weiterbildung. Man muss gewisse qualitative Kriterien erfüllen. Wenn aber eine Versicherung ein Gutachten oder ein Zeugnis anzweifelt, dann gibt sie den Auftrag für eine Zweitmeinung, und es wird per Zufall ausgesucht, welcher Arzt oder welche Ärztin als Fachperson dieses Gutachten durchführt. Das wäre die Neuerung: dass nicht die Versicherung die Personen aussucht; die Qualität würde aber nach wie vor gewährleistet. Wir finden, dass diese Gutachten nach wie vor wichtig sind. Wir möchten wirklich garantieren, dass in Zukunft keine Zweifel an der Unabhängigkeit und der Objektivität der Gutachter und Gutachterinnen bestehen.

Deshalb beantrage ich Ihnen im Namen der Minderheit, dieser Initiative Folge zu geben.

Frehner Sebastian · Mit-M · Nationalrat · Basel-Stadt · Fraktion der Schweizerischen Volkspartei

Sie haben es gehört: Herr Fridez möchte mit seiner parlamentarischen Initiative, dass neu gesetzlich verankert wird, dass medizinische Gutachter in der privaten Krankenversicherung vollkommen unabhängig und frei von Interessenkonflikten sind. Laut Begründung soll dies vor allem bei der Feststellung von anhaltender Arbeitsunfähigkeit vonnöten sein. Die parlamentarische Initiative bemängelt die Nähe der Vertrauensärzte zu den Versicherern. Sie seien oft nicht unabhängig und würden die Arbeitsunfähigkeit oft verneinen. Herr Fridez schlägt deshalb die Schaffung von Pools von medizinischen Gutachtern vor. Aus einem dieser Pools würde dann nach dem Zufallsprinzip eine unabhängige Fachperson ermittelt, welche auch durch den Pool bezahlt würde.

Auch die Mehrheit der Kommission begrüsst unabhängige medizinische Gutachten, sie ist aber der Meinung, dass der vom Initianten vorgeschlagene Weg nicht der richtige ist. In der Praxis befassen sich zuerst von den Patienten aufgesuchte Ärzte mit der möglichen Arbeitsunfähigkeit. Diese sind, wie auch der Initiant in seiner Begründung zugibt, auch nicht ganz unabhängig. Auch sie laufen bei ihrem Entscheid Gefahr, sich von Interessenkonflikten leiten zu lassen, z. B. von persönlicher Nähe zum Patienten, Skrupeln, dem Patientenwunsch nicht nachzukommen, oder, ganz profan, eigenen finanziellen Interessen.

Der Bundesrat hat festgestellt, dass 20 Prozent der medizinischen Leistungen in unserem Land unnötig sind. Bei der Feststellung der Erwerbsunfähigkeit von Personen durch die Ärzte dürften sich die Fehlentscheide wohl in einem ähnlichen Rahmen bewegen.

Es trifft zu, dass auch nicht alle von den Versicherern hinzugezogenen Gutachter vollkommen unabhängig sind. Insbesondere, wenn gewisse Arztpersonen eine Vielzahl von Fällen eines Versicherers behandeln, kann dies zu Interessenkonflikten führen. In der Realität wird aber die ganz grosse Mehrzahl der Feststellungen von Arbeitsunfähigkeit durch die Vertrauensärzte der Versicherer gestützt. Nur in wenigen Fällen sind Ärzte und Versicherungsgutachter unterschiedlicher Meinung. Oft betrifft dies Fälle, bei denen die behauptete Erwerbsunfähigkeit nicht klar erwiesen ist. Die Vertrauensärzte der Versicherer stellen dann ein Korrektiv zu den Ärzten dar. In solchen Fällen braucht es oft noch ein drittes, völlig unabhängiges Gutachten, um den Gesundheitszustand festzustellen. Diese in der Schweiz gelebte Praxis hat sich bewährt und sollte nach Meinung der Kommissionsmehrheit nicht geändert werden.

Ihre Kommission hat die parlamentarische Initiative an ihrer Sitzung vom 14. und 15. Februar 2019 behandelt und empfiehlt Ihnen mit 14 zu 10 Stimmen, ihr keine Folge zu geben.

Fridez Pierre-Alain · Mit-M · Nationalrat · Jura · Sozialdemokratische Fraktion

Monsieur Frehner, j'ai l'impression que peut-être le sens de mon intervention n'a pas tout à fait été compris, d'après ce que j'ai compris dans votre présentation.

Je reconnais le fait que, pour mes patients, je ne suis pas vraiment toujours objectif. Je me bats pour eux, j'essaye de les aider. On ne parle pas ici de l'assurance-maladie, mais des assurances privées, une assurance perte de gain, par exemple. Avez-vous bien compris la différence entre les deux? Mon initiative concerne des expertises faites dans un autre contexte que celui de l'assurance-maladie, par exemple en cas de perte de gain. Il s'agit de décisions de ce type.

Frehner Sebastian · Mit-M · Nationalrat · Basel-Stadt · Fraktion der Schweizerischen Volkspartei

Das habe ich sehr gut verstanden.

Barrile Angelo · Mit-M · Nationalrat · Zürich · Sozialdemokratische Fraktion

Herr Kollege Frehner, Sie haben als Kommissionssprecher jetzt mehrmals von der Realität gesprochen. Ich hatte vor zwei Monaten einen Patienten, der von einem Kardiologen - einem Herzspezialisten - ein psychiatrisches Gutachten bekommen hat, das weder Hand noch Fuss hatte und das eine Drittmeinung nötig machte. Ist sich die Kommission bewusst, dass es in der Realität zum Beispiel so aussieht? Müsste man hier nicht etwas ändern?

Frehner Sebastian · Mit-M · Nationalrat · Basel-Stadt · Fraktion der Schweizerischen Volkspartei

Ich habe versucht zu erklären, dass es meistens so ist, dass die Vertrauensärzte und die von den Patienten aufgesuchten Ärzte die gleiche Meinung vertreten. Sollte dies einmal nicht der Fall sein, braucht es ein drittes, dann ganz sicher völlig unabhängiges Gutachten.

Roduit Benjamin · Mit-M · Nationalrat · Wallis · CVP-Fraktion

Notre collègue Pierre-Alain Fridez demande dans son initiative parlementaire que les dispositions législatives régissant la pratique des expertises médicales dans l'assurance privée soient complétées afin d'assurer la parfaite indépendance et l'absence de conflits d'intérêts pour les experts médicaux.

Dans son développement, vous l'avez entendu, il propose la constitution d'un pool d'experts médicaux bien formés et reconnus par leurs pairs. Les assurances privées souhaitant procéder à des expertises pourraient s'adresser à cette sorte de centrale administrative dont la gestion pourrait par exemple être confiée à la FMH. Il y aurait même la possibilité que les spécialistes soient tirés au sort de manière à garantir un choix totalement aléatoire.

L'idée en soi est bonne, je l'avais personnellement soutenue lors de ma première session l'an passé. Elle s'appuie sur des cas avérés de dysfonctionnements cités à plusieurs reprises ici dans le Parlement et elle reprend de manière plus contraignante les dispositions de l'article 44 de la loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales, que nous avons adoptées en mai dernier.

Mais là s'arrêtent les similitudes. Pour la majorité de la commission, il convient de rappeler que c'est la liberté contractuelle qui s'applique aux assurances privées. Ce principe est rappelé par le Conseil fédéral lui-même dans sa réponse du 15 novembre 2017 à une interpellation similaire de notre collègue, le conseiller aux Etats Claude Hêche.

De plus, les scandales évoqués, comme celui de la clinique genevoise Corela ou du cabinet d'expertise zurichois PMEDA, étaient principalement en relation avec des expertises mandatées par l'AI, c'est-à-dire une assurance sociale, en vue de l'octroi ou non de rentes. Monsieur Fridez, lui-même, admet que son initiative concernerait uniquement des arrêts de travail et des pertes de gain annoncés auprès des assurances privées. Les statistiques faisant défaut, la commission se pose donc la question de savoir si la mise en place d'une telle machine administrative est bien proportionnée. La majorité doute même que les critères d'efficacité, d'adéquation et d'économicité de ces expertises soient améliorés.

Dans le domaine de l'AI, l'offre d'experts médicaux qualifiés restant faible comparée à la forte demande d'expertises médicales, on peut facilement imaginer les difficultés de recrutement de cette centrale administrative pour ce qui est des assurances privées. Selon les régions, on pourrait s'attendre à une offre déséquilibrée et moins rapide, et cela au détriment du patient dans l'attente d'une décision.

En sachant, et c'est le conseil fédéral qui le dit, que 20 pour cent des prestations dans le domaine de la santé seraient inutiles et que ce seraient presque toujours les mêmes médecins qui seraient appelés à effectuer les expertises, on peut par analogie se demander si le système actuel basé sur la confiance, la collaboration durable et le partage d'expériences entre les assureurs et les médecins pour cibler les dysfonctionnements ne serait finalement pas le meilleur.

Quant au principe aléatoire pour l'attribution des expertises mono et bidisciplinaires, principalement visées par l'initiative, le conseil fédéral lui-même ne le juge pas nécessaire. Dans sa réponse du 23 mai 2018 à l'interpellation 18.3188 de notre ancienne collègue Häsler, il estime même que "les experts ne sont confrontés ni à un conflit d'intérêts, ni à une dépendance financière, puisqu'il s'agit d'une activité accessoire en sus de leur activité en cabinet".

Enfin, il serait paradoxal que l'on soit plus contraignant avec les assurances privées qu'avec les assurances sociales dans la mesure où nous avons écarté à une forte majorité toutes les propositions de la gauche visant à alourdir les procédures selon l'article 44 LPGA relatives aux expertises.

En résumé, si l'on peut considérer que l'idée de confier les expertises médicales à un pool d'experts spécialisés désignés par leurs pairs est en soi séduisante, la majorité de la commission estime que la solution proposée serait difficile à mettre en oeuvre et n'améliorerait pas la qualité des expertises.

Par 14 voix contre 10, la commission a décidé de proposer à son conseil de ne pas donner suite à l'initiative parlementaire de notre collègue Pierre-Alain Fridez.

Abstimmung

La presidente (Carobbio Guscetti Marina, presidente): La commissione propone di non dare seguito all'iniziativa. Una minoranza Barrile propone di darvi seguito.

Abstimmung - Vote

Für Folgegeben ... 61 Stimmen

Dagegen ... 116 Stimmen

(2 Enthaltungen)