Krankenversicherungsgesetz. Teilrevision (Spitalfinanzierung)

Verfahrensbeitrag

Antrag der Kommission

Eintreten

Antrag Zisyadis

Nichteintreten

Proposition de la commission

Entrer en matière

Proposition Zisyadis

Ne pas entrer en matière

Heberlein Trix · Nationalrat · Zürich · Freisinnig-demokratische Fraktion

Das Krankenversicherungsgesetz (KVG) von 1994 - wir wissen es alle - weist in seiner Umsetzung Mängel auf und erfüllt die Hoffnungen, welche in dieses Gesetz gesetzt wurden, nur teilweise. Daher wird die heute zu beratende Revision auch nur eine Zwischenetappe auf dem Weg zu einer weiteren Verbesserung der Finanzierung, zu einer verbesserten Transparenz und zur Umsetzung kostendämpfender Massnahmen sein. Dass diese Massnahmen politisch sehr unterschiedlich gewichtet werden und die Meinungen darüber, welche Massnahmen kostendämpfend und welche Einsparungen sinnvoll sind, weit auseinander gehen, zeigen die Kommissionsberatungen und deren Ergebnisse. Auch wenn Eintreten auf die Vorlage in der Kommission unbestritten war, finden Sie auf der Fahne rund 30 Minderheitsanträge, die sich zum Teil überschneiden, ausschliessen oder auch ergänzen. Die Kommission beantragt Ihnen schliesslich mit 12 zu 6 Stimmen bei 5 Enthaltungen, der Vorlage zuzustimmen.

Welches sind die Hauptpunkte der Revision?

Die Spitalfinanzierung: Seit dem Inkrafttreten des Gesetzes war zwischen Kantonen und Krankenversicherern umstritten, wie Artikel 41 Absatz 3 bezüglich der Beitragsleistung an medizinisch indizierte, ausserkantonale Spitalbehandlungen zu interpretieren sei. Das Eidgenössische Versicherungsgericht entschied in zwei Grundsatzurteilen 1997, dass bei ausserkantonalem Spitalaufenthalt - unabhängig von der Art der Abteilung - beim Aufenthalt in einem öffentlichen oder öffentlich subventionierten Spital eine Leistungspflicht besteht. Aufgrund der bestehenden gesetzlichen Grundlage konnte diese Gleichbehandlung in nicht subventionierten Spitälern nicht angewendet werden, obwohl die Gesetzessystematik mit der klaren Trennung zwischen obligatorischer Grundversicherung für alle und freiwilliger Zusatzversicherung auf diese Beitragspflicht schliessen lässt. Für innerkantonale Patienten wurde - nach langwierigen Verhandlungen zwischen Kantonen und Kassen - ein Moratorium vereinbart. Weil die Kantone sich nach wie vor weigerten, ihre Anteile zu übernehmen, musste der Bund handeln. Mit dem Bundesgesetz über die Anpassung der kantonalen Beiträge für die innerkantonalen Behandlungen wurde dies vom Parlament beschlossen. Eine einzige Kasse hat nun allerdings dagegen das Referendum ergriffen, sodass es zur Volksabstimmung kommt. Sie ist der Meinung, dass ihre finanziellen Ansprüche durch das Bundesgesetz nicht genügend abgegolten werden.

Mit der vorliegenden Teilrevision soll nun der letzte, konsequente Schritt gemacht werden, um die Umsetzung des KVG für alle Versicherten und Leistungsanbieter korrekt zu vollziehen. Indem auch die Patienten, welche sich in einem auf der kantonalen Spitalliste aufgeführten Privatspital behandeln lassen, ihren Anteil an der Grundversicherung vergütet erhalten, wird diese Gleichbehandlung umgesetzt. Die Finanzierung der Spitäler erfolgt heute weitestgehend als Finanzierung der Institution und nicht leistungsbezogen. Der Anteil, den die Kantone übernahmen - nach geltendem Gesetz sind dies maximal 50 Prozent -, verringerte sich während mehrerer Jahre zulasten der Prämienzahler. Nun soll ein so genannt dual-fixer Schlüssel ausgehandelt werden. Das heisst: 50 Prozent sollen die Kantone übernehmen, 50 Prozent die Prämienzahler. Massgebend sind nicht mehr die anrechenbaren Betriebskosten, sondern es soll ein Übergang zur Finanzierung von Leistungen erfolgen. Finanziert werden Leistungen, die stationär vollzogen werden müssen und damit die Infrastruktur eines Spitals erfordern. Mit einbezogen in die Leistungsfinanzierung werden neu auch die Investitionskosten, über die heute separat entschieden wird und die heute vollumfänglich vom Steuerzahler bezahlt werden.

Diese Neuordnung der Finanzierung wird denn auch von allen Beteiligten akzeptiert. In den meisten Kantonen ist man heute von dieser Verteilung nicht allzu weit entfernt. Nur der Kanton Genf übernimmt heute einen Anteil von rund 70 Prozent, und hier wird die dual-fixe Finanzierung erhebliche Auswirkungen auf die Prämienhöhe haben. Um den Kantonen den Übergang zu erleichtern, hat unsere Kommission die Übergangsbestimmungen gegenüber den Fassungen von Bundesrat und Ständerat umgestaltet. Ich werde noch darauf zurückkommen. Ein weiterer Punkt, der gegenüber den Beschlüssen des Ständerates klar abgeändert wurde, ist das so genannte Sozialziel. Wir werden auch dort im Detail darauf zurückkommen, wie die Vorlage heute aussieht.

Im Namen der Kommission beantrage ich Ihnen, auf die Vorlage einzutreten und den Antrag Zisyadis auf Nichteintreten abzulehnen.

Fattebert Jean · Nationalrat · Waadt · Fraktion der Schweizerischen Volkspartei

La loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) était porteuse de grands espoirs. Elle instituait une solidarité entre jeunes et moins jeunes, entre bien portants et moins chanceux. Elle prévoyait un régime de concurrence entre caisses-maladie qui était censé limiter les coûts de la santé et le montant des primes d'assurance. La concurrence à armes égales devait être réglée par une péréquation entre les risques. Force est de constater que l'application de cette loi n'a pas donné entière satisfaction. Les coûts de la santé ont augmenté régulièrement, les primes d'assurance avec.

Toute loi est sujette à des imperfections et c'est son sort d'être destinée à révision en fonction de la pratique d'application et de l'évolution de notre société. Toutes les améliorations que nous apporterons dans cette révision seront sujettes à passer par d'autres adaptations futures. Cette loi, plus que d'autres, est un chantier quasi permanent. Nous ne pourrons pas tout régler maintenant, mais il est urgent de faire une étape. Cette étape porte les germes, déjà, d'une troisième révision de la LAMal.

A l'analyse, on constate en particulier un dysfonctionnement dans l'application de l'article 41 alinéa 3, qui a donné lieu à un recours au Tribunal fédéral des assurances au sujet de la participation des cantons aux coûts pour un séjour à l'hôpital en division privée ou semi-privée. Nous avons voté une loi dans l'urgence le 21 juin dernier. Vous savez qu'un référendum a récolté les signatures nécessaires et que le peuple sera appelé à se prononcer sur cet objet le 9 février prochain. On ne peut de toute façon pas exclure les cliniques privées du réseau, ce serait irrationnel et cher.

Mais d'une manière générale, les coûts de la santé augmentent dans ce pays à un rythme beaucoup plus rapide que l'inflation ou le produit intérieur brut. La question est: qu'est-ce qu'on veut se payer? Force est de constater que nous bénéficions d'infrastructures et de personnel de soins d'un niveau incomparable. On doit affirmer que ce réseau de soins doit rester accessible à toutes et tous, et que ce principe n'est pas remis en cause. Par contre, on doit se poser la question de savoir si l'on peut limiter la facture et comment. Certains s'attachent à mieux répartir cette facture sur le plan social, d'autres cherchent des solutions pour diminuer l'addition.

L'effort d'amélioration de la loi doit donc porter sur deux axes: d'une part, limiter les coûts et les gaspillages et, d'autre part, voir à répartir au plus juste les frais entre patients, familles et contribuables. Où est la limite entre ce que l'on doit offrir à tout le monde et ce qui est un luxe, que peuvent choisir ceux qui mettent une priorité là et qui doivent la payer eux-mêmes? En matière de confort hospitalier, on connaît les prestations de luxe couvertes par les assurances complémentaires; par contre, on peut discuter de savoir si choisir son médecin et faire vérifier le diagnostic par un deuxième ou un troisième est un luxe que l'on peut faire payer solidairement par celles et ceux qui font confiance à leur médecin de famille. C'est la même chose avec les cas bagatelles ou la multiplication des consultations. C'est la même chose avec la multiplication d'opérations chirurgicales ou d'analyses qui ne sont pas forcément nécessaires. C'est la même chose avec les cartes magnétiques de santé qui devraient déjà être en place et qui pourraient permettre de faire des économies, mais qui se heurtent à des résistances irrationnelles pour des questions de protection des données. Ces exemples sont les luxes inutiles qui coûtent et que nous devons essayer de contenir par des mesures légales.

Alors, le champ des propositions est large et bosselé. Nous parlons entre autres des formes d'assurance appliquées à un choix limité de fournisseurs, de transparence des comptes des assurances, de maisons de naissance, de suppression éventuelle de l'obligation de contracter, de planification et de financement des hôpitaux, de cartes de santé, de subventionnement des primes, de franchises et de franchises à option, de primes selon le revenu et la fortune, de compensation des risques entre caisses-maladie.

Le projet, tel que présenté par la commission, est le fruit de beaucoup de travail et de nombreuses séances. Il est perfectible. Vous le modifierez peut-être. 30 propositions de minorité ont été déposées, auxquelles il faut ajouter les propositions individuelles. La commission a d'ores et déjà approuvé le principe de propositions à traiter lors d'une prochaine révision, c'est dire si le chantier est permanent.

En attendant, révisons la loi avec nos forces et nos faiblesses. Lors des interventions sur les articles, nous nous efforcerons d'aller à l'essentiel. Le débat sera suffisamment long. J'ose espérer que nous éviterons de nous perdre dans les détails.

Mais je m'en voudrais d'entamer cet immense débat sans remercier vivement Mme Dreifuss, conseillère fédérale, qui a fait preuve d'un engagement, d'une maîtrise des dossiers, d'une collégialité vis-à-vis de ses collègues du Conseil fédéral, dignes d'une très grande conseillère fédérale. On peut lui associer toute l'équipe de ses collaboratrices et collaborateurs que la commission a souvent torturés par ses exigences en matière de données statistiques et de rapports complémentaires.

Au nom de la commission, je vous invite à entrer en matière.

Zisyadis Josef · Nationalrat · Waadt · Fraktionslos

Nous n'avons pas affaire à une révision de la loi sur l'assurance-maladie mais à un bricolage politique sans cohérence avant les élections fédérales de 2003. Ce bricolage est destiné, à notre avis, à contrer l'initiative populaire socialiste "La santé à un prix abordable", qui devrait passer l'année prochaine devant le peuple.

La LAMal a démontré ses graves lacunes. Elle a démontré la nécessité d'instituer à l'échelon national un nouveau système d'assurance-maladie avec des cotisations fixées selon le modèle de l'AVS, qui a fait ses preuves. Je tiens à rappeler qu'en 1994 déjà, le Parti suisse du travail-POP s'était opposé à cette loi, que tout le monde condamne aujourd'hui. Nous avions déjà dit alors qu'elle avait de graves lacunes, surtout en matière du désengagement des pouvoirs publics qu'elle impliquait dans le domaine de la santé.

Maintenant que la crise est évidente, tout le monde y va de son remède de cheval, notamment dans les partis bourgeois, les uns pour casser le minimum de solidarité et les autres pour restreindre l'accès des personnes les plus modestes à la santé. Avec des franchises inacceptables de 400 francs ou de 600 francs, avec des hausses de primes injustifiées et incontrôlées, la population en a ras le bol. Face au diktat des grandes caisses-maladie, nous avons plus que jamais besoin d'une caisse unique, publique, en matière d'assurance-maladie de base.

On peut dire que le système hybride a fait faillite. On ne peut plus accepter le mélange des responsabilités publiques et privées en matière d'assurance de base. Qui peut croire aujourd'hui les caisses-maladie et leurs variations inexplicables de primes d'année en année? En effet, il apparaît de plus en plus clairement que seule une caisse unique peut offrir la garantie de la transparence. Je tiens à rappeler quelques principes en matière de caisse unique: nous avons besoin d'un seul système social d'utilité publique; nous avons besoin d'une séparation claire et nette entre l'assurance de base et les assurances complémentaires; nous avons besoin d'une simplification du système des subsides cantonaux et fédéraux pour alléger les primes des assurés de condition modeste; enfin, nous avons besoin d'abandonner la concurrence entre assureurs-maladie, qui ne marche plus.

Aujourd'hui, il est patent que les objectifs initiaux qui étaient assignés à la LAMal ne peuvent être atteints dans le cadre de l'organisation actuelle. Trop d'acteurs ont démontré leur incompétence et leur manque de rigueur politique. Il faut le dire, le système mixte - étatique et libéral - est une véritable absurdité. Je crois que le meilleur cadeau de départ que nous pourrions faire à Mme Dreifuss, conseillère fédérale, serait de ne pas entrer en matière sur une révision partielle de la LAMal qui consacre le "tout-au-marché" et qui contribuera à la mise en concurrence généralisée des fournisseurs de soins. A notre sens, cette révision creuse encore plus les inégalités sociales face à la santé.

Tout le monde sait qu'avec cette révision - et d'ailleurs le rapporteur, M. Fattebert, l'a dit -, ce ne sont que des emplâtres sur une jambe de bois. S'il ne l'a pas dit comme ça, tout au moins il le pensait. Alors laissons la nouvelle ou le nouveau responsable de la santé - puisqu'il semble que beaucoup de monde se presse au portillon - venir avec des idées nouvelles qui auraient au moins une cohérence d'ensemble.

Qu'est-ce que c'est que de perdre quelques mois, alors que cela fait des années que le système de santé suisse est sous perfusion et que de toute façon il va le rester, y compris avec cette révision?

Pour notre part, si vous entrez en matière et si, par la suite, vous acceptez en plus les attaques inacceptables contre les franchises, si vous acceptez notamment la suspension des prestations pour les familles les plus défavorisées du pays en cas d'impossibilité de paiement, nous devrons immanquablement lancer un référendum contre cette révision scélérate.

Je vous invite à ne pas entrer en matière.

Guisan Yves · Nationalrat · Waadt · Freisinnig-demokratische Fraktion

Depuis l'entrée en vigueur de la LAMal en 1996, les coûts à charge des assurés ont augmenté de 30 pour cent et davantage en moyenne, alors que la participation des pouvoirs publics, elle, n'a augmenté que de 8,5 pour cent. De toute évidence, l'augmentation des coûts n'est pas maîtrisée. Les causes en sont de deux natures principales: la première est inhérente à l'absence de transparence du système, et la seconde à un certain nombre d'effets pervers liés à des défauts de conception de la LAMal.

La question de l'absence de transparence est au centre du projet et le message du Conseil fédéral insiste à juste titre sur cet élément. Le projet lié à la révision du financement hospitalier vise essentiellement à créer les conditions nécessaires à cet égard. Ceci est indispensable si l'on veut savoir de quoi il retourne et se donner des moyens effectifs de gestion. Ajouté à l'ordonnance du 3 juillet 2002 concernant le calcul des coûts et le classement des prestations par les hôpitaux, le financement par pathologie va permettre effectivement d'avoir une perception claire à la fois de l'activité hospitalière et de son incidence financière.

Mais il faut également être bien conscient des désavantages du système. Le financement par pathologie a des effets incitatifs potentiellement défavorables dans le sens qu'il pousse dans une certaine mesure à libeller le diagnostic de la manière la plus favorable possible en fonction de la nomenclature, et à se limiter à un traitement par définition réduit au minimum. Les excès d'une fois risquent donc de se convertir en trop peu à l'avenir, à moins d'un contrôle de qualité rigoureux, mais aussi valorisant pour les professions de la santé. Cette approche doit permettre un "benchmarking" entre institutions. Ce n'est donc que dans un second temps que l'on peut s'attendre à un effet véritable sur les coûts.

Mais il ne faut pas espérer non plus des changements absolument dramatiques dans le domaine.

Il en va de même du financement moniste, qui obéit bien davantage à des considérations théoriques sur les problèmes posés par les casquettes multiples des cantons. Le groupe radical-démocratique favorise cette solution parce qu'elle promeut l'autonomie des institutions et la concurrence entre elles. Dans un contexte de raréfaction des ressources, cette dernière ne va pas nécessairement permettre d'abaisser les prix, mais plutôt de stimuler la performance dans une perspective de survie.

Le défaut majeur de la LAMal actuelle est de faire régner la confusion entre économie planifiée et économie de marché. La liberté contractuelle a la faveur des radicaux, vous le savez bien, mais il est évident que dans un système d'assurance obligatoire et solidaire et, a fortiori, dans celui de la santé, le marché ne peut pas fonctionner et ne fonctionne pas selon les mêmes principes que l'économie de marché. La demande se trouve stimulée non seulement par le vieillissement démographique, mais également par l'offre dans laquelle les nouvelles technologies jouent un rôle déterminant. La concurrence sur les prix est dans ce contexte sans effet. Pour qu'elle puisse jouer, il faut que le consommateur ait en main tous les éléments de décision. Or, non seulement il ne les a pas, mais il n'a pas choisi non plus d'être malade ou d'avoir un accident. Il n'aura pas davantage ces éléments en main dans le système de liberté contractuelle quasiment totale laissée aux assureurs par le Conseil des Etats. Cela déboucherait sur un système de "managed care" à l'américaine. Celui-ci n'a manifestement pas permis de maîtriser les coûts aux Etats-Unis, et, à force de faire pression de manière indiscriminée sur les hôpitaux et les fournisseurs de prestations, il en est résulté une dégradation extrêmement grave de la qualité des soins.

Faut-il véritablement que la Suisse réinvente chaque fois la roue? Concurrence, certes, mais il s'agit de définir une forme de concurrence compatible avec le système. En liant le droit de pratique à un contrat stipulant des critères d'efficacité, d'économicité du traitement et de qualité, la commission a certainement trouvé la bonne formule. Toutes les autres variantes ne sont probablement qu'illusoires. Soit elles aboutissent à une copie conforme du système national de santé britannique hautement étatisé dont nous ne voulons pas, soit elles entraînent une déstabilisation peu souhaitable, potentiellement chaotique et, par voie de conséquence, génératrice du profit pour l'assurance complémentaire sur le dos de l'assurance sociale.

Le projet qui nous est présenté dégage une solution originale pour situer la concurrence au niveau qui doit être le sien dans un système de santé, tout en préservant une large part aux négociations entre partenaires sociaux, ce à quoi le groupe radical-démocratique reste fondamentalement attachés. Enfin, une solution probablement plus raisonnable que celle des 8 pour cent du revenu lancée à l'emporte-pièce pour le Conseil des Etats, a été trouvée en matière d'abaissement des primes. Même si elle n'a pas été chiffrée dans le détail et que les modalités d'application restent à définir, elle a en tout cas le mérite d'épargner significativement les cantons.

Au vu de ce qui précède, le groupe radical-démocratique entrera en matière.

Gutzwiller Felix · Nationalrat · Zürich · Freisinnig-demokratische Fraktion

Im Nachgang zu Kollege Guisan empfehle ich Ihnen im Namen der FDP-Fraktion ebenfalls Eintreten auf diese Vorlage. Grundsätzlich - Herr Guisan hat es ausgeführt - ist diese jetzige Teilrevision vor dem Hintergrund der laufenden Prämiendebatte zu sehen. Ich muss Ihnen dieses Thema nicht mehr in Erinnerung rufen. Sicher ist es richtig, dass wir sieben Jahre nach Inkrafttreten des KVG nun auf eine weitere Teilrevision eintreten. Wie zu erkennen ist, wenn wir einige der Anträge der Kommission ansehen, wird diese Teilrevision ja sicher von weiteren Teilrevisionen gefolgt werden.

Aus unserer Optik geht es darum, in dieser Teilrevision in Richtung des von uns favorisierten wettbewerblichen Vertragsmodelles zu gehen. Dies ist eine erste Zielsetzung. Eine zweite Zielsetzung ist die Verbesserung der Spitalfinanzierung, und eine dritte ist es, auch etwas zur Entlastung der durch die Prämien belasteten Haushalte beizutragen. Wenn wir die Vorlage in Bezug auf diese drei Zielsetzungen kurz würdigen, dann kann zum Thema Spitalfinanzierung sicher gesagt werden, dass wir hier in die richtige Richtung gehen: Das so genannt dual-fixe System bringt eine Abkehr von einer rein institutionsbezogenen und zielt auf eine leistungsbezogene Finanzierung, mit der Aufgliederung nach Lehre, Forschung und Dienstleistung. Hier, denke ich, werden wir leicht einen Konsens finden.

Im Bereich des wettbewerblichen Vertragsmodells, das mit der Frage der Vertragsfreiheit sehr stark vergesellschaftet ist, ist es für uns klar, dass wir hier mitten in einer Reform der Anreize sind. Die Anreize sollen ja dafür sorgen, dass alle Partner im Gesundheitswesen - Anbieter, Versicherer usw. - möglichst gute Leistungen zu möglichst kosteneffektiven Preisen anbieten können, dass sie also ein Interesse daran haben sollten, qualitativ möglichst gute Leistungen entsprechend effizient zu erbringen. Trotz der realen Probleme, die uns unter dem Gesichtspunkt etwaiger Referenden und dem Durchbringen dieser zweiten Revisionsvorlage klar sind, glauben wir, dass der Vertragszwang im Prinzip abgeschafft gehört und dass wir diese neue Vertragsfreiheit brauchen. Wir haben in der Fraktion denn auch mehrheitlich der entsprechenden Minderheit Widrig zugestimmt. Ich betone hier aber ganz klar, dass diese neue Vertragsfreiheit unserer Meinung nach nur dann funktionieren kann, wenn Rahmenbedingungen, die heute noch nicht bis ins Letzte geklärt sind, definiert werden, wenn klar ist, dass die Versicherer hier nicht eine neue Marktmacht entwickeln können. Nur wenn man Rahmenbedingungen definiert, die sowohl den Leistungserbringern als auch den Versicherern entsprechende Mitsprache garantieren, wird dies ein sinnvolles Konzept sein. Wir sind aber optimistisch und gehen davon aus, dass ein solches Konzept definiert werden kann. Wir werden deshalb für diese neue Vertragsfreiheit einstehen.

Im dritten Zielbereich, in Bezug auf das Sozialziel, glauben wir, dass die Kommission zu einer besseren Lösung gekommen ist als der Ständerat. Die jetzige Lösung ist sozialpolitisch effizienter, entlastet die Haushalte in dem Sinne, dass 4 bis 12 Prozent des Einkommens nicht überschritten werden dürfen. Wir glauben, dass wir dem Sozialziel nahe kommen können, wenn wir das mit dem Grundsatz kombinieren, dass die Prämienverbilligung grundsätzlich voll ausbezahlt werden soll. Gemäss den Auskünften des Bundesrates glauben wir auch, dass dies mit den vorgeschlagenen 150 Millionen Franken erreichbar ist.

Für uns sind das die drei zentralen Zielsetzungen dieser Reform. Wir werden uns zu einer Reihe von Nebenschauplätzen ebenfalls kurz äussern.

Im Sinne einer kurzen Liste möchte ich schon jetzt sagen, dass wir uns gegen die Hotellerieversicherung in der Grundversicherung und gegen die Wirkstoffverschreibung bzw. den Zwang zu den günstigsten Arzneimitteln aussprechen werden. Wir werden uns gegen bundesrechtliche Planungskompetenzen in der Spitzenmedizin wehren, umgekehrt aber für Hausarztmodelle eintreten. Wir sind sicher für griffige Instrumente gegenüber Leistungserbringern, wollen aber keine neue kleinkarierte Bürokratie, wie sie ein Antrag bei Artikel 59 impliziert.

Insgesamt glauben wir, dass diese Vorlage ein Schritt in die richtige Richtung ist, insbesondere dann, wenn wir die drei Hauptziele im Auge behalten und auf den Nebenschauplätzen noch einige Korrekturen anbringen. Wir hoffen, dass Sie unseren Korrekturvorschlägen folgen werden.

Ruey Claude · Nationalrat · Waadt · Liberale Fraktion

Je ne sais pas si vous lisez la "Tiroler Tageszeitung". Il se trouve que le 20 octobre dernier, en prenant l'avion à Innsbruck, je suis tombé sur la "Tiroler Tageszeitung". Et qu'y ai-je lu? Que les coûts de la santé allaient augmenter, qu'on était dans une situation catastrophique et que les prévisions faites dans ce domaine, notamment en raison de la pyramide des âges, entraîneraient des augmentations considérables des dépenses en Autriche.

Cela pour vous dire que, lorsqu'on débat de la santé et qu'on s'autoflagelle en Suisse à cause de notre système sanitaire, il faut voir que nous ne sommes pas seuls, que nous ne sommes pas un cas particulier, mais que le problème de la quote-part financière accordée par un pays à la santé est un problème qui touche tous les pays occidentaux.

Cela ne veut pas dire que nous ne devons rien faire. A cet égard, nous le savons, la LAMal n'est pas forcément une loi qui est bien née. Le but de solidarité a été atteint et nous nous en réjouissons: l'accès aux soins est garanti pour tous. En revanche, on le sait, la maîtrise des coûts est loin d'avoir été atteinte. Et ça n'est pas très étonnant parce que cette loi, et j'ai déjà eu l'occasion de le dire à cette tribune, est un véritable habit d'Arlequin. C'est un méli-mélo de simili-concurrence et de beaucoup de dirigisme, de beaucoup de prix administrés et d'un peu d'économicité, de privé et de public, de semi-privé et de semi-public, de planification et d'initiative. En fait, on n'a pas su trancher et on a choisi le compromis impossible en croyant qu'une certaine concurrence allait jouer.

Mais, à vrai dire, y a-t-il vraiment eu les moyens de créer la concurrence? Y a-t-il vraiment eu une marge de concurrence depuis l'entrée en vigueur de la LAMal? Permettez-moi de penser le contraire! Quand les prix sont tarifés, quand les prestataires sont désignés, qu'ils sont obligatoirement accessibles et quand finalement la concurrence entre les caisses-maladie ne peut porter que sur la seule administration, on n'est pas vraiment dans un régime de concurrence. Et ceux qui, confondant le débat, font un débat sur l'assurance-maladie - on a entendu tout à l'heure M. Zisyadis - au lieu de faire un débat sur les coûts de la santé, sont des gens qui se trompent et qui focalisent le débat sur un faux problème.

Deux mots à ce sujet. Les assureurs-maladie ne sont pas ceux qui régissent le système, ce sont les trésoriers payeurs. Monsieur Zisyadis, quand vous allez à la Migros et que vous arrivez avec votre caddie à la caisse, est-ce que la caissière est responsable de la facture qu'elle vous fait ou est-ce que ce sont les produits que vous avez mis dans votre caddie? La réponse est assez aisée à trouver. L'assureur-maladie n'est pas responsable de ce qui a été mis dans le "caddie"!

De même, si l'on veut dauber les coûts administratifs des assureurs, permettez-moi de vous rappeler que les coûts sont de 6 pour cent, qu'ils ont baissé de 8 à 6 pour cent au cours des dernières années et que ces 6 pour cent de frais administratifs sur 40 pour cent des coûts payés par les assureurs, cela ne représente que 2,4 pour cent des coûts de la santé. Alors, quand on vient nous sortir le projet d'une caisse unique pour soi-disant faire des économies!

Admettons qu'on puisse économiser un peu sur l'administration. Combien? 10 pour cent, 15 pour cent? On n'a pas fait autant dans les hospices cantonaux et ailleurs. 20 pour cent? Eh bien, allons à 20 pour cent! Cela ne ferait jamais, Monsieur Zisyadis, que 4,8 pour mille des coûts de la santé. Alors quand on organise des manifestations publiques dans la rue en disant aux citoyens que l'on va régler le problème de la santé par la caisse unique, c'est en réalité faire un populisme démagogique qui trompe le peuple. Si je prends un billet de 100 francs (montre un billet de 100 francs), c'est le coût de la santé publique, ce serait peut-être le petit coin-là qu'éventuellement on écornerait, mais on n'aurait rien réglé du coût de la santé publique.

Le vrai problème, c'est donc le coût de la santé, la maîtrise des coûts. Là aussi, il ne faut pas se tromper: certains veulent répartir la facture différemment, cela ne réglera pas les problèmes. On peut peut-être trouver là des solutions sociales dans la manière de couvrir les coûts, cela nous n'en disconvenons pas. Mais lorsqu'il s'agit de maîtriser les coûts, il faut lutter contre la hausse ou même, plus modestement, la limiter puisqu'on le sait bien, la pyramide des âges - et l'exemple de l'Autriche le montrait tout à l'heure - va entraîner encore des hausses des coûts de la santé. L'arrivée de nouvelles générations sur le "marché des vieux" - si vous me passez cette expression -, de générations comme la nôtre, habituées au confort, ne va pas engendrer moins de demandes dans le domaine des prestations. Les progrès technologiques, on le sait, sont aussi parfois des facteurs de coûts. J'avais chez moi, pas plus tard que samedi, un ami dont la mère de 87 ans avait été opérée durant douze heures à coeur ouvert. Ce sont des progrès technologiques de la médecine qui sont extraordinaires, mais cela engendre évidemment des coûts importants.

Alors, comment limiter? Là aussi, il y a deux solutions possibles: la solution - schématiquement bien sûr - du dirigisme et celle de la concurrence. Et on voit cette dernière poindre chez certains qui se sont exprimés tout à l'heure: toujours plus de dirigisme, de planification, d'étatisme, d'administration. Or, nous sortons d'en prendre, si je puis dire, puisque, justement, la concurrence n'a pas joué et n'a pas fonctionné. Oh, pas la concurrence pure, on sait bien que le marché de la santé publique n'est pas un marché comme les autres! Mais l'introduction de mécanismes économiques régulateurs, la possibilité de faire jouer le maximum possible de mécanismes concurrentiels, c'est précisément la voie que les libéraux choisissent résolument.

Le groupe libéral soutiendra donc la révision lorsqu'elle va dans le sens de plus de mécanismes régulateurs pour mieux maîtriser la hausse des coûts. C'est ainsi qu'il soutiendra le fait que l'on passe à l'achat des prestations et qu'on n'en reste plus à la couverture des coûts dans les hôpitaux, ce qui était un oreiller de paresse jusqu'à maintenant. L'achat de prestations à leur juste coût, cela va dans le sens d'un financement qui suit le patient et dans celui de la mise en concurrence de tous les hôpitaux sans avoir de privilèges; cela va aussi dans le sens de la mise en réseau, entre les prestataires hospitaliers, ce qui doit être plus efficace.

Nous soutiendrons également la hausse des franchises parce qu'il ne faut pas se leurrer là non plus: l'homme est l'homme et lorsqu'il n'y a pas un incitatif économique, eh bien, il n'y a pas non plus d'économies possibles.

Il faudra trouver des solutions sociales pour les gens qui se trouveraient en difficulté, mais le système d'augmentation variable des franchises est certainement un système qu'il faut choisir.

Quant à la levée de l'obligation de contracter, là je dois vous dire que le groupe libéral est plus partagé dans la mesure où, si la moitié de ses membres considère qu'il s'agit effectivement d'un élément incitatif économique à défendre - d'autant plus que ce mécanisme est doublé de la cautèle du respect de la loi sur les cartels, par conséquent il ne pourra pas y avoir abus de position dominante vis-à-vis des prestataires de soins -, d'autres en son sein considèrent que nous ne sommes pas encore prêts à ce type de concurrence, que la transparence des coûts n'est pas suffisante et qu'il faut donc prévoir une phase intermédiaire. M. Beck défendra une proposition dans ce sens.

Nous soutiendrons également la demande faite au Conseil fédéral de prévoir dans les meilleurs délais un système moniste de financement, pour éviter précisément que les cantons jouent double, voir triple rôle, en étant à la fois propriétaires d'hôpitaux, planificateurs et payeurs, ce qui entraîne des distorsions de concurrence et des hausses de coûts.

En revanche, comme je l'ai entendu de la part de M. Gutzwiller, nous nous opposerons à tout ce qui va vers plus d'étatisme, d'administration et de socialisation. Le médecin de famille, par exemple, est un modèle intéressant s'il est créé de manière volontaire et par esprit d'initiative; il ne l'est pas s'il est imposé comme seul et unique modèle avec des cautèles et des listes de règles à respecter dans lesquelles on va s'empêtrer.

La clause du besoin pour les appareils de haute technologie, là aussi, a démontré son inanité. Nous l'avons vécu dans le canton de Vaud: on a voulu introduire une forme de clause du besoin pour les scanners et les IRM; ça a conduit à une faillite, ça n'a pas simplifié les choses. En réalité, pourquoi y a-t-il parfois surconsommation et surprésence d'investissements dans ce domaine? Parce que les prix sont des prix administrés et parce que justement, il n'y a pas de concurrence. Nous pensons que c'est plus par les prix que ceci doit être régulé plutôt que par autre chose.

Il en va de même pour l'assurance- hôtellerie. Vouloir créer une assurance hôtellerie qui soit une assurance sociale, ça signifie en réalité socialiser absolument tous les coûts parce que l'on ne s'assurera que lorsqu'on sera hospitalisé ou en EMS. C'est seulement à ce moment-là qu'on s'assurera parce qu'on ne pourra pas refuser l'assuré, alors que dans le système de la loi fédérale sur le contrat d'assurance, on a affaire à une meilleure solution.

Voilà en gros les positions que prendra le groupe libéral. Ce projet fait un pas dans le sens d'un peu plus de mécanisme autorégulateur. C'est un pas. Nous devrons en faire plusieurs encore, notamment s'agissant peut-être du catalogue de prestations, de l'introduction un jour du tiers garant plutôt que du tiers payant, et s'agissant d'autres manières de responsabilisation.

"La santé n'a pas de prix", a dit un jour quelqu'un, "mais elle a un coût et un budget." Je vous invite par conséquent à entrer en matière, pour que nous puissions faire les efforts nécessaires afin de réduire ce coût et ce budget dans les proportions les plus acceptables possibles.

Cavalli Franco · Nationalrat · Tessin · Sozialdemokratische Fraktion

Au fond, nous comprenons très bien que M. Zisyadis propose de ne pas entrer en matière et nous aurions même envie de le suivre.

Après de très longs débats, la montagne a en fait accouché d'une souris, ou mieux d'un serpent venimeux qui veut surtout nous endormir afin de nous empêcher de voir qu'on est en train d'ouvrir la porte à une privatisation toujours plus marquée du système de santé. Et cela même si l'expérience internationale et les études scientifiques montrent toutes, même si M. Ruey ne l'a pas encore vu, que plus on privatise un système de santé, plus il devient cher et moins performant. Mais c'est justement pour rappeler quelques questions de fond que nous voulons entrer en matière, même si en commission nous avons rejeté ce projet de révision partielle et si nous allons très probablement en faire de même dans cette enceinte.

Avant que M. Gross Jost vous présente notre modèle alternatif d'organisation des soins ambulatoires - modèle qui résoudrait aussi le problème des limites cantonales que notre population refuse toujours plus massivement -, permettez-moi quelques considérations de fond.

1. Si la majorité bourgeoise a laissé tomber en commission la levée de l'obligation de contracter, cela est dû uniquement à la peur du référendum et donc à la volonté de sauver au moins et à tout prix l'élargissement des subventions de l'Etat aux cliniques privées: un cadeau de 500 millions de francs payé par les cantons.

2. Même si tout le monde sait qu'il faudrait en finir avec les responsabilités diffuses et donc presque nulles et qu'on devrait au contraire concentrer la responsabilité sur un agent principal qui puisse adapter constamment le système à l'évolution technologique très rapide, toutes nos propositions en la matière ont été rejetées. On continuera donc d'avoir la gabegie de 26 planifications cantonales contradictoires, d'avoir 10 à 15 pour cent de prestations inutiles, ce qui fait 4 à 6 milliards de francs chaque année, d'avoir par exemple à Lugano proportionnellement plus d'instruments de résonance magnétique qu'à Beverly Hills, etc. Je pourrais remplir une petite demi-heure en vous présentant une très longue liste de ces méfaits.

3. Aber die Verschlechterung der Vorlage gegenüber dem Beschluss des Ständerates - und es ist eine deutliche Verschlechterung - rührt nicht nur von den fehlenden Massnahmen für eine effektive Kontrolle der Mengenausweitung her, sondern sie rührt vor allem daher, dass das Sozialziel unterdessen zur reinen Makulatur geworden ist; dies in einem System, das schon verdammt asozial finanziert wird und in dem schon jetzt Franchisen und Selbstbehalte mehr ausmachen als die gesamten Prämienverbilligungen von Bund und Kantonen. Denken Sie nur an einige Tatsachen:

1. Wir sind nicht vor allem mit einem Kostenproblem konfrontiert, Herr Ruey. Die Prämien sind in den letzten zehn Jahren doppelt so stark gestiegen wie die Kosten - doppelt so stark! Wir sind also zuerst einmal mit einem Prämienproblem konfrontiert.

2. Um das jetzige, völlig asoziale Kopfprämiensystem einigermassen erträglich zu gestalten, müssten wir irgendwie zwischen 1 und 2 Milliarden Franken auf den Tisch legen.

3. Der Ständerat bot 300 Millionen, mit dem Ziel, niemand sollte mehr als 8 Prozent des Einkommens für die Prämien bezahlen müssen. Aber das Bandbreitenmodell, das jetzt vom Bundesrat und von der Kommissionsmehrheit kommt, beschränkt das Ganze auf 100 Millionen pro Jahr - eine Lächerlichkeit.

Zudem: Mit der Erhöhung der obligatorischen Franchise von 230 auf 400 Franken werden gleichzeitig den Leuten, den Versicherten, jedes Jahr zwischen 500 und 700 Millionen Franken aus der Tasche gezogen. Auf der einen Seite geben wir lächerliche 100 Millionen, auf der anderen Seite ziehen wir ihnen 500 bis 700 Millionen pro Jahr aus der Tasche. Wer hier noch von Sozialziel spricht, der muss ein zynischer Humorist sein, so wie man ein zynischer Humorist sein muss, um in dieser Vorlage auch nur den Ansatz von einem Gegenvorschlag zu unserer Gesundheits-Initiative zu sehen.

Gross Jost · Nationalrat · Thurgau · Sozialdemokratische Fraktion

Sie haben es gehört: Die SP-Fraktion ist ausgesprochen unzufrieden mit dem Ergebnis der KVG-Teilrevision in der Fassung der Mehrheit. Warum?

1. Die Revision erhöht die Lasten der Grundversicherung, insbesondere durch die Mitsubventionierung der Halbprivat- und Privatabteilungen der Spitäler durch die Kantone, ohne die Steuerungsmöglichkeiten der Kantone und des Bundes zu verstärken.

2. Der Bund erhält die von uns geforderte Planungskompetenz bei der Koordination der kantonalen Spitalplanungen und im Bereich der universitären Spitzenmedizin nicht oder nur in ungenügendem Mass.

3. Auch das Bekenntnis zur interkantonalen Spitalplanung ist blosses Lippenbekenntnis, ohne Zwang oder genügende Anreize zur Zusammenarbeit und zum Abbau unnötiger stationärer und tagesstationärer Ressourcen.

4. Die Kantone haben strengere Anforderungen an die stationären Leistungserbringer im Rahmen der Spitalplanung gefordert, insbesondere durch öffentlich-rechtliche Auflagen, z. B. Abdeckung des Notfalldienstes, im Rahmen von Leistungsaufträgen. Geändert wurde aber wenig; Artikel 39 KVG ist noch immer ein Planungsartikel ohne Zähne. Heute kann über die Zusatzversicherung jeder private Leistungserbringer ohne irgendwelche öffentlich-rechtlichen Auflagen Gelder der Grundversicherung abholen - eine beispiellose Verschleuderung staatlicher Ressourcen. All jene, die immer gegen die steigende Staatsquote wettern, haben diesen Raubzug auf die öffentlichen Finanzen durchaus mitgetragen. Die Bilanz ist für die Kantone schlecht. Sie zahlen allein unter diesem Titel 550 Millionen Franken mehr im Jahr.

Die Mehrheit der SGK ortet gegen alle gesundheitsökonomische Vernunft den Sünder an der exzessiven Kosten- und Prämiensteigerung beim Patienten: Er missbrauche das System, zum Beispiel durch den "Tourismus" von Arzt zu Arzt, und er soll deshalb zusätzlich zur Kasse gebeten werden, zum Beispiel durch die völlig unverständliche Erhöhung der gesetzlichen Mindestfranchise, obwohl er - einzigartig in Europa - über Kopfprämien, Selbstbehalt und Franchise bereits fast zwei Drittel der explodierenden Gesundheitskosten berappt.

Die Warnungen der Gesundheitsökonomen, dass in einem Anbietermarkt wie dem Gesundheitsleistungsmarkt das Angebot weitgehend die Nachfrage lenke, wurden in den Wind geschlagen. Alle von uns vorgeschlagenen mengenregulierenden Massnahmen wurden abgelehnt: Globalbudgetierung und Bedürfnisklausel ebenso wie Ärztenetze mit Budgetverantwortung, die eine Art Globalbudgetierung von unten nach oben durch Selbstregulierung von Mengen und Preisen durch Versicherer und Leistungserbringer bringen wollen.

Die auf Wachstum fixierten Player, allen voran - ich muss das sagen, es wird ja hier nie gesagt - der Kostentreiber Nummer eins, die Pharmaindustrie, wollen freie Fahrt für so genannten Wettbewerb. Dies allerdings nicht auf eigenes Risiko, sondern auf der Basis staatlicher Subventionen der Grundversicherung und staatlich garantierter Preise.

Die SP-Fraktion will in der bevorstehenden Debatte für ihre systemverändernden Vorschläge kämpfen, ob es nun die interkantonale Spitalplanung, eine sozialverträglichere Finanzierung, ein sozial abgestufter Selbstbehalt des Patienten oder die Umsetzung der Einschränkung des Vertragszwanges durch Ärztenetze mit Budgetverantwortung als Hürde für den Zugang zur Grundversicherung ist. Die SP-Fraktion wird kämpfen. Das heisst auch, dass wir für Eintreten sind. Wenn wir aber am Schluss dieser Debatte feststellen, dass diesem Rat nach wie vor der Wille zur Reform und zur Innovation fehlt, wird unsere Fraktion Nein zu dieser KVG-Revision sagen.

Fasel Hugo · Nationalrat · Freiburg · Grüne Fraktion

Die Krankenkassenprämien steigen ständig, in den letzten Jahren sogar teilweise sprunghaft. Für Leute mit kleinen Einkommen, vor allem dort, wo es um Familien mit Kindern geht, sind die Krankenkassenprämien fast nicht mehr bezahlbar. Die Belastung durch Krankenkassenprämien ist für Leute mit kleinen Einkommen weit bedeutsamer geworden als die Belastung durch Steuern. Die Kostensteigerungen fressen fast alle Lohnerhöhungen weg. Bei tiefen Einkommen müssen die Einzelnen sogar mit Einkommensreduktionen rechnen. Wer durchs Land geht und bei Sektionen über das KVG referiert, wie ich das in unseren Kreisen oft tun muss, wird erleben, dass ihm sehr viel Unzufriedenheit, Ärger, oft auch aggressive und gehässige Voten entgegenschallen. Daraus leitet sich für die grüne Fraktion ab, dass wir bei dieser Revision vor allem das Sozialziel ins Zentrum der Debatte stellen müssen. Nur wenn es uns gelingt, die Krankenkassenprämien mit dieser Revision erträglicher zu machen und auch kostendämpfende Massnahmen zu ergreifen, wird es möglich sein, dass die grüne Fraktion am Schluss der Übung auch zustimmen wird.

In einem Punkt bin ich mit Herrn Ruey, der vorhin hier geredet hat, einverstanden. Es lohnt sich, auch einen Blick über die Grenzen hinaus zu werfen, nämlich ins europäische Ausland. Wir stellen dann fest, dass wir mit unseren Problemen nicht alleine sind, sondern dass alle umliegenden Länder wie wir sich unglaublich schwer tun, mit dem Gesundheitswesen in der heutigen Zeit zurande zu kommen. Allerdings lohnt sich dann auch noch ein Blick über Europa hinaus, nämlich in die USA. Dort haben wir ein privates System, dort haben wir ein Konkurrenzsystem, und wir stellen fest, dass die USA im Gesundheitswesen weltweit mit Abstand die höchsten Kosten haben. Trotz des Wirtschaftsbooms der Neunzigerjahre in den USA können sich heute sage und schreibe 14 Prozent der US-Bürgerinnen und -Bürger keine Krankenversicherung mehr erlauben. Das geht zunehmend bis in die Mittelschicht hinein.

Deshalb bin ich natürlich in der Schlussfolgerung völlig anderer Auffassung als Herr Ruey, der glaubt, dass man eben Konkurrenz herstellen müsse. Wir wissen gerade anhand solcher Beispiele, dass bestimmte Konzerne wegen dieser Situation Geld verdienen und dass schliesslich das Gesundheitssystem damit nicht billiger, sondern wesentlich teurer wird.

Das sollten wir uns auch bei dieser Revision vor Augen halten, denn es gibt auch Beispiele im Ausland, die uns bei gewissen Revisionsschritten Zurückhaltung gebieten. Die grüne Fraktion wird, wenn sie auf diese Vorlage eintritt, auch betonen, was ihr wichtig scheint.

Ich habe als Erstes bereits gesagt, dass für uns das Sozialziel im Zentrum steht und dass wir den Entscheid, ob wir der Vorlage zustimmen, am Schluss auch davon abhängig machen werden, ob es erreicht wird. Wir können auch nicht verstehen, dass mit dieser Vorlage die Subventionierung auf Privatkliniken ausgedehnt wird. Das kann wirklich nicht der Sinn dieser Revision sein. Deshalb werden wir der Minderheit Rossini zustimmen. Wir wollen auch eine stärkere Planungskompetenz, weil die Planung gesamtschweizerisch verbessert werden muss. Das wird immer wieder hervorgehoben, aber es wird wenig gemacht. Auch die Kantone haben gesagt, dass sie auch eine stärkere Planungskompetenz haben wollen, wenn sie schon mehr Subventionen ausrichten müssen.

Die grüne Fraktion bedauert es auch, dass wir es nicht geschafft haben, über die Einheitskasse zu reden. Wenn wir dieses Modell vorschlagen, geht es, anders als Herr Ruey gesagt hat, nicht nur um administrative Kostensenkung - bei Weitem nicht. Die Einheitskasse ist der Versuch, Nachfragemacht zu bündeln und der "überragenden" Anbieterseite etwas Gleichwertiges gegenüberzustellen. Das ist der Sinn der Einheitskasse. Sinn der Einheitskasse ist es auch, Strukturen zu schaffen, die wesentlich mehr Transparenz bieten und auf diese Weise dann auch kostensenkend wirken. Die grüne Fraktion wird bei Artikel 61 klar und deutlich ein Modell unterstützen, das einkommens- und vermögensabhängige Prämien will. Die Kopfprämien von heute lehnen wir ab. Wenn wir schon nicht weiterkommen, dann wollen wir wenigstens Prämienverbilligungen, wie sie jetzt von der Kommission beantragt worden sind, nämlich Prämienverbilligungen, die nach Einkommenskategorien abgestuft sind. Der Antrag der Kommission ist besser als der Beschluss des Ständerates.

Was wir klar und deutlich ablehnen werden, ist eine Erhöhung der Franchisen. Wir werden auch gegen die Aufhebung des Kontrahierungszwangs antreten, weil wir wissen, dass dessen Praktikabilität nicht gegeben ist. Wir wissen, dass verlässliche und akzeptierte Kriterien für die Auswahl der Leistungserbringer nicht zur Verfügung stehen. Unterstützen werden wir die freiwillige Hotellerieversicherung und - wieder einmal - einen verbesserten Zugang zu Generika bei den Medikamenten.

Dies ist eine kleine Vorschau darauf, wo die Grünen zustimmen und wo sie Zurückhaltung anmelden. Wir werden für Eintreten stimmen, aber erst am Schluss der Beratungen darüber entscheiden, ob wir diese Vorlage dann auch in der Gesamtabstimmung unterstützen werden.

Waber Christian · Nationalrat · Bern · Evangelische und Unabhängige Fraktion

Das grösste Problem bei der Kostenentwicklung im Gesundheitswesen sind weder die Politiker noch die Ärzte oder Spitäler; das Problem ist der Mensch selber. Wenn es um die Gesundheit geht, muss alles möglich sein und werden die neusten Errungenschaften - Medikamente, Therapien usw. - gefordert. Wenn sich ein Arzt dem verschliesst, wird subito ein anderer gesucht und gefunden. Diese Tatsache sollte der Bevölkerung vermehrt vor Augen geführt werden; sie ist im Grundsatz selber schuld, dass die Kosten dermassen anwachsen.

Die vorliegende Teilrevision des KVG sucht nach Wegen, um die Kosten wenigstens teilweise in den Griff zu bekommen. Der Finanzierungsanteil der Kantone sank von 35 Prozent im Jahre 1991 auf etwa 29 Prozent im Jahre 1998. Damit sparten die Kantone etwa 1,4 Milliarden Franken. Die damit verbundene Umlagerung der Kosten trugen die Krankenversicherer, schlussendlich aber die Prämienzahler. Die Kantone zahlten immer weniger, nahmen aber einen grösseren Einfluss in der Spitalplanung wahr. Die Defizite wurden von der öffentlichen Hand subventioniert; wer sparte, war der Dumme. Die Kostendeckung führte zu einer Aufblähung von Angeboten, die nicht gebraucht wurden und heute unter sehr viel Geschrei auch wieder abgebaut werden müssen.

Die vorgeschlagene Finanzierung von Leistungen wird die Planung erleichtern; dem Vorschlag, die Kantone mit einer Übergangsfrist von vier Jahren wieder mit 50 Prozent zu beteiligen, stimmen wir zu. Die Kosten von einer Milliarde Franken bezahlt aber am Schluss doch der Steuerzahler. Die Erhöhung der Franchise auf 400 Franken berücksichtigt eine höhere Eigenverantwortung und trägt somit zum Kostenbewusstsein bei. Das Sozialziel, die Belastung der Versicherten auf 8 Prozent des Haushalteinkommens zu beschränken, unterstützt die evangelische und unabhängige Fraktion. Sie verweist dabei aber auf die Unmöglichkeit, alles zu haben, ohne zu bezahlen.

Die Aufhebung des Kontrahierungszwangs führt unweigerlich dazu, dass der Billigste vermeintlich zugleich der Beste ist. Dies wird vergleichbar mit Bauleistungen: Der Billigste ist aber nicht zugleich der Günstigste. Nur geht es im Gesundheitswesen nicht um Beton, sondern um Menschen. Garantieleistungen sind mit Leid, Schmerzen und Kosten verbunden und können vielfach nicht mehr erbracht werden. Nicht die Aufhebung des Kontrahierungszwangs führt zu weniger Ärzten, sondern ein frühzeitiger Numerus clausus.

Die evangelische und unabhängige Fraktion ist für Eintreten; sie möchte aber dringend darauf hinweisen, dass wir endlich klare Voraussetzungen für die Zukunft schaffen müssen. Die geforderte monistische Finanzierung, von der heute niemand genau weiss, wie sie funktionieren soll, ist für uns keine Alternative. Die Kantone - zuständig für die Organisation der Spitäler - und die Versicherer sollten jetzt Vorgaben bekommen, die sie längerfristig umsetzen können und nicht in vier Jahren schon wieder ändern müssen.

Dormann Rosmarie · Nationalrat · Luzern · Christlichdemokratische Fraktion

Es ist unbestritten: Das schweizerische Gesundheitswesen hält einem Vergleich mit unseren Nachbarstaaten stand. Unsere Gesundheitsversorgung ist die beste. Das behaupte ich nicht ohne Stolz. In den letzten Jahren ist unser Gesundheitswesen im ambulanten und stationären Bereich kontinuierlich verbessert worden. Der ganze Spitex-Bereich und die teilstationären Leistungen wurden gezielt ausgebaut. Je länger, je besser wird auf die Bedürfnisse der Patientinnen und Patienten eingegangen; auch ist der medizinisch-technische Fortschritt ungebrochen. Im Bereich Medikamentenabgabe sind wir dank der "Pharma Schweiz" an der Weltspitze. Was wollen wir noch mehr?

Leider hat diese Medaille eine Kehrseite, nämlich den Kosten- und Prämienanstieg. Jedes Jahr im Spätherbst geht wegen dem erneuten Anstieg der Krankenkassenprämien ein Raunen durch unser Volk. In der Tat ist die Volksmeinung zu unserem Gesundheitswesen zweigleisig. Man möchte in der Gesundheitsversorgung sicher keinen Leistungsabbau, aber ebenso sicher keinen Kostenanstieg mehr. Um diesen zwei Wünschen nachzukommen, wären wir auf ein "Wundermitteli" angewiesen, das es leider so nicht gibt.

So müssen wir uns immer wieder allen Ernstes die Frage stellen: Gibt es überhaupt ein Anrecht auf Gesundheit, und gibt es ein Anrecht auf eine maximale Versorgung? Die Spirale dreht sich munter weiter: je mehr Leistung, desto mehr Prämien; je mehr Prämien, desto grösser der Leistungsbezug.

Auch die CVP-Fraktion hat für diese Problematik keine Patentlösungen, jedenfalls keine schmerzfreien. Wir sind uns allerdings bewusst, dass alle einen Beitrag an eine Kosteneindämmung leisten müssen, die Leistungserbringer wie die Leistungsbezüger und -bezügerinnen. Jede und jeder muss vermehrt eigene Verantwortung übernehmen und nicht das Maximale fordern, wenn das Optimale genügen würde.

Was wir unter allen Umständen verhindern wollen und müssen, ist die Rationierung der Leistungen, vor allem am Pflegebett. Gegen ein Rationalisieren der Leistungsabläufe haben wir allerdings nichts, im Gegenteil: Eine Rationierung der Leistungen ist mit Rationalisierungsmassnahmen vermeidbar. Statt nach mehr Leistungen zu rufen, sollten wir uns alle selbst zu begrenzen versuchen.

Wir sind uns bewusst, dass wir gegen die Versicherten stimmen, wenn wir auf den Ausbau der Hotellerie in der Grundversicherung verzichten, was zwei Drittel unserer Fraktion tun werden. Die Befürchtung ist gross, dass die Kantone mit ihren öffentlich-rechtlichen Spitälern unter Druck kommen würden, da die nötigen Ein- und Zweibettzimmer gar nicht im notwendigen Ausmass vorhanden sind.

Umgekehrt wird unsere Fraktion für die Versicherten stimmen, wenn es um die Finanzhilfe an gemeinnützige Dachorganisationen geht, die sich um eine verbesserte Information, Beratung sowie Förderung der Selbsthilfe bemühen. Überzeugt kann sich die CVP-Fraktion hinter die Eliminierung der Grauzonen zwischen den verschiedenen Formen der medizinischen Leistungsabgaben stellen.

Durch die Streichung der Leistungen im so genannt halbstationären Bereich schaffen wir die dringend nötige Klarheit. Denn hinter diesem Wort versteckt sich mehr als nur eine halbstationäre Versorgung, z. B. bei einem Notfall, der eine Einweisung in ein Spital notwendig macht. Stossende Beispiele sind bekannt, bei denen Patientinnen und Patienten aus Kostengründen nach der notfallmässigen Grundversorgung wieder aus dem Spital entlassen wurden, nicht etwa aus Gründen von Bettenmangel, sondern wegen der Art und Weise der Finanzierung. Sie müssen wissen, dass die medizinischen Leistungen im stationären Bereich in etwa hälftig vom Kanton und hälftig von der Versicherung bezahlt werden. Die halbstationäre und die ambulante Leistung wird von der Versicherung allein bezahlt. Es ist verständlich, dass die Verantwortlichen in den kantonalen Spitälern darum bemüht sind, möglichst den ambulanten Bereich auszubauen. Das ist ihnen auch sehr gut gelungen. Sie können dabei die Leistungen voll zulasten der Versicherer erbringen und dabei sparen. In der Revision muss diese stossende Grauzone einer klaren Umschreibung weichen.

Nur eine kleine Minderheit der CVP-Fraktion wird die Verschreibung von Wirkstoffen statt Medikamenten unterstützen; dies obwohl diese Form von Medikamentenabgabe eine grosse Kosteneinsparung zur Folge hätte. Die Mehrheit hält am bisher zweifellos bewährten System fest, erhält doch die Patientenschaft in der Regel mengenmässig das Doppelte der notwendigen Anzahl an Pillen. Die Mehrheit möchte aber einerseits niemandem den Bezug von Generika aufzwingen, was unter Umständen eintreffen könnte, und andererseits will man den Forschungsplatz Schweiz im Pharmabereich nicht unnötig gefährden.

Die CVP-Fraktion ist aber erfreut, dass es in der Kommission für soziale Sicherheit und Gesundheit möglich wurde, ein Kernanliegen unserer Partei aufzunehmen, nämlich die Schaffung einer Versichertenkarte pro versicherte Person - vorläufig allerdings nur für die Rechnungstellung der Leistungen. Ich hatte die Gelegenheit, eine der grössten Krankenversicherungen in Luzern zu besuchen, die täglich rund 24 000 Rechnungen zur Weiterverarbeitung und zur Bezahlung erhält. Es hat mich schockiert, dass rund ein Viertel dieser Rechnungen, also rund 6000 Rechnungen pro Tag, die von den Leistungserbringern, namentlich von den Ärzten, ausgestellt werden, nicht lesbar sind und nicht über die moderne PC-Technik erfasst werden können, sondern einzeln bearbeitet werden müssen. Durch eine einheitliche Rechnungstellung werden namhafte Kosten gespart und können auch in diesem Bereich kostentreibende Grauzonen eliminiert werden.

Geteilt ist die Meinung in unserer Fraktion, was die Erhöhung der Franchise betrifft. Rund die Hälfte der Fraktion stimmt zwecks Kosteneinsparung der Erhöhung der Franchise auf 400 Franken pro erwachsene Person und Jahr zu und nimmt in Kauf, dass dadurch nicht mehr der Bundesrat, sondern das Parlament diese Höhe via Gesetz jeweils anpassen muss. Eine stattliche Anzahl unserer Fraktionsmitglieder wartet auf die von Bundesrat und Verwaltung in Aussicht gestellte Gesamtschau im Bereich Franchise mit Selbstbehalt und zieht eher differenziertere Lösungen in Betracht.

Geschlossen aber sind wir gegen die Erhebung einer Franchise für Kinder. Ein Kernanliegen unserer Partei ist die Umstellung der Kostenträger in den Spitälern, und aus Gründen der Transparenz wünschen wir auch die Einführung des monistischen Systems, bei dem die Versicherer die alleinigen Kostenträger sind, die Kantone aber nicht aus ihrer Beitragspflicht an die Gesundheitsversorgung entlassen werden. Unsere Fraktion stellt sich geschlossen hinter die Lösung der Prämienverbilligung, wie sie die nationalrätliche Kommission erarbeitet hat. Dazu wird sich Herr Robbiani noch äussern.

Auch sind uns die interkantonale Spitalplanung sowie die Planung der Spitzenmedizin ein Anliegen, wozu sich Herr Zäch noch äussern wird. Frau Meier-Schatz wird ihren Minderheitsantrag im Bereich der gezielten Prämienverbilligungen für Kinder vertreten, was ein Kernanliegen der CVP ist. Den Antrag Leuthard betreffend einen Beitrag an die Pflegeleistungen in Pflegeheimen wird die CVP vollumfänglich unterstützen und damit sichern, was sich in den letzten Jahren bewährt hat.

Zur komplexen Frage der Aufhebung des Kontrahierungszwangs, welche auf eine Motion aus den Reihen der CVP zurück geht, werde ich mich in der Detailberatung äussern. Herr Widrig wird seinen Minderheitsantrag, der in unserer Fraktion eine Mehrheit gefunden hat, selbst vorstellen.

Sie ersehen daraus, dass man nicht darum herum kommt, bald für, bald gegen die Patientenschaft, bald für, bald gegen die Versicherer und bald für, bald gegen die Leistungserbringer zu entscheiden. Sind am Schluss dann alle zu gleichen Teilen zufrieden oder alle drei zu gleichen Teilen unzufrieden, hat sich die Revision bewährt. Darum lohnt sich das Eintreten auf diese Vorlage.

Borer Roland · Nationalrat · Solothurn · Fraktion der Schweizerischen Volkspartei

Wenn man schon eine gewisse Zeit in diesem Rat ist, dann fühlt man sich ab und zu um einige Jahre zurückversetzt; so geht es mir heute Abend. Die Tageszeit ist zwar nicht identisch, aber wenn ich mich an die erste Behandlung des KVG, an die damalige Eintretensdebatte erinnere und auch daran, wie es im Ratssaal ausgesehen hat, dann komme ich zum Schluss, dass die Zahl der Anwesenden wahrscheinlich etwa gleich gross war wie heute. Das ist eigentlich erstaunlich, wenn man bedenkt, dass in allen Umfragen, egal von wem und von welcher Seite sie gemacht werden, die Kosten im Gesundheitswesen und vor allem der Anstieg der Prämien zu einem der wichtigsten Probleme der schweizerischen Bevölkerung erkoren werden. Das nur zum Voraus.

Die Fraktion der SVP ist für Eintreten. Ob wir der Vorlage schlussendlich zustimmen werden, entscheiden wir nach der Detailberatung. Je nachdem, welcher Weg eingeschlagen wird, werden wir uns erlauben, der Vorlage die Zustimmung zu verweigern.

Wenn wir das KVG anschauen, sehen wir, dass es eine ellenlange Mängelliste hat. Die Liste der positiven Aspekte des KVG ist sicher um einiges kürzer. Es geht nicht darum, jetzt alle Mängel zu erklären und Ihnen diese Liste vorzulegen. Die Probleme im KVG werden zusätzlich mit falschen Anreizen kombiniert, sie werden kombiniert mit falschem Verhalten der Leistungserbringer, zum Teil auch der Versicherten und der Versicherungen. Zum Teil werden sie aber auch noch verstärkt durch Falschaussagen von Vertretern der Verwaltung.

Ich höre es immer wieder: Das Problem ist nicht eigentlich die Grundversicherung. Sparen Sie bei den Zusatzversicherungen, schliessen Sie doch keine Zusatzversicherungen mehr ab! Wenn ich aber gerade in unserem Kanton den kantonalen Gesundheitsdirektor höre, der der gleichen Partei angehört wie BSV-Direktor Piller, dann tönt es ganz anders. Dann sagt er: Hoffentlich haben wir noch lange möglichst viele Zusatzversicherungen, sonst läuft mir das Finanzierungskonzept meiner Spitäler total aus dem Ruder. Das sind Fakten, und mit diesen Problemen müssen wir uns hier und heute befassen.

Obwohl es heisst, es sei eine Teilrevision, ist es keine Teilrevision. Vor allem geht es auch nicht nur um die Spitalfinanzierung, wie es im Titel ebenfalls heisst. Es ist eine Totalrevision des KVG. Die hier vorgeschlagene Revision geht weit über diese Teilrevision hinaus.

Die Revision ersetzt unseres Erachtens aber nicht die Prämiensenkungs-Initiative, die wir trotzdem lancieren wollen. Wir werden im ersten Quartal des nächsten Jahres mit der Unterschriftensammlung beginnen.

Herr Zisyadis, Sie haben in einem Punkt Recht: Ein System, das Marktwirtschaft und Planwirtschaft miteinander vermischt, wo Staat, wo Regulierung und Wettbewerb einander diametral gegenüberstehen, kann nicht funktionieren! Diese Aussage habe ich schon vor Jahren gemacht. In diesem Bereich haben Sie Recht: Planwirtschaft verträgt keinen Markt, und Markt verträgt keine Planwirtschaft. Das ist ein Faktum, und darauf müssen wir auch in unseren Gesetzesrevisionen immer Rücksicht nehmen.

Grob gesagt wird die SVP-Fraktion auf der Linie des Ständerates fahren. Für uns ist die Lösung des Ständerates ein erster, winziger Schritt in die richtige Richtung, in Richtung von ein wenig mehr Markt und vielleicht ein bisschen weniger Regulierung. Wir werden alle Schritte bekämpfen, die in Richtung Verstaatlichung des Gesundheitswesens zielen. Wir werden alle Massnahmen bekämpfen, die Zwangsjacken für die Versicherer schaffen. Wir wollen keine zusätzlichen Schikanen für die Leistungserbringer, im Gegenteil: Wir wollen Wettbewerb zwischen den Leistungserbringern. Wir wollen keine zusätzlichen neuen Versicherungen wie die Hotellerieversicherung, die die Kosten in die Höhe treiben. Vor allem wollen wir aber eines nicht: keine Staatsmedizin!

Wir haben heute mehrfach vom Schreckgespenst des Gesundheitswesens in den USA gehört. Mich nimmt wunder, warum niemand vom Schreckgespenst der Staatsmedizin in England gesprochen hat, wo man auf eine Operation, die lebensrettend sein kann, monatelang warten muss! Das ist dann Staatsmedizin, im Gegensatz zu den Fehlern, die in den USA sicher - das gebe ich zu - im freiesten Wettbewerb passieren. Aber auch Staatsmedizin hat nicht jene Lösungen parat, die immer versprochen werden.

Wir fördern aber auch alle Schritte in Richtung Eigenverantwortung und Wettbewerb. Wir sind der Meinung, dass die Versicherten ihre Prämie mitgestalten sollen. Wir sind der Meinung, dass Versicherungen neue Modelle anbieten müssen, und wir sind auch der Meinung, dass Leistungserbringer keine Staatsgarantie für ein fixes Einkommen haben sollen.

Der Staat soll Rahmenbedingungen festlegen, er soll koordinieren, und er soll gezielt - nach Massgabe des Kostenanstiegs im Gesundheitswesen - Bedürftige unterstützen. Das ist unseres Erachtens unsere Leistung für eine sozial tragbare Krankenversicherungsprämie. An alle, die hier und heute für die einkommensabhängige Prämie Stellung beziehen: Warum haben Sie nicht gesagt, wie hoch die Prämie gegenwärtig in Deutschland ist? Die Krankenversicherungsprämie beträgt 15,4 Lohnprozente. Ein Vierpersonenhaushalt mit zwei Erwachsenen, zwei Kindern und einem schweizerischen Durchschnittseinkommen - wenn zwei Erwachsene arbeiten und ein Einkommen von 7000 Franken im Monat generieren - würde mehr als tausend Franken Krankenversicherungsprämie im Monat bezahlen. Das ist das deutsche, einkommensabhängige Krankenversicherungssystem. Wenn Sie das wollen, dann müssen Sie es sagen; aber sagen Sie dann nicht, das sei sozialer.

Wir werden uns zu den einzelnen Anträgen in der Detailberatung äussern; wir werden für Eintreten stimmen.

Cavalli Franco · Nationalrat · Tessin · Sozialdemokratische Fraktion

In unserer Volksinitiative sind 3 Prozent des Einkommens für die Finanzierung vorgesehen.

Herr Borer, Kanada hat eine Einheitskasse, dort herrscht also - in Ihrer Sprache gesprochen - eine "Staatsmedizin". Obwohl Kanada nur 8,5 Prozent des BIP für das Gesundheitswesen ausgibt, im Vergleich zu 10 Prozent bei uns oder 15 Prozent in den USA, sind die Schlussresultate genau gleich und sogar besser als in den USA. Ist Ihnen das bekannt?

Borer Roland · Nationalrat · Solothurn · Fraktion der Schweizerischen Volkspartei

Herr Cavalli, eine Gegenfrage: Ist Ihnen bekannt, dass man in Kanada problemlos 300 Meilen zurücklegt, um zum nächsten Zahnarzt oder zum nächsten Allgemeinmediziner zu gehen?

Cavalli Franco · Nationalrat · Tessin · Sozialdemokratische Fraktion

Kanada ist etwas grösser als die Schweiz. Da können die Kanadier wirklich nichts dafür!

Fattebert Jean · Nationalrat · Waadt · Fraktion der Schweizerischen Volkspartei

Brièvement, je dirai un mot à l'adresse de ceux qui s'opposent à l'entrée en matière ou qui ont quelques réticences.

M. Zisyadis nous propose de ne pas entrer en matière. A l'entendre, j'ai le sentiment qu'il dit: "Le malade est très malade. Il ne faut pas lui administrer de remèdes. Il faut attendre le remède qui viendra dans deux ans." Le remède qui viendra dans deux ans, c'est l'assurance-maladie unique. Mais vous savez, Monsieur Zisyadis, qu'il y aura des réticences à l'assurance unique. Si l'on veut économiser sur l'administratif, il faudra centraliser et licencier. Et j'imagine que celles et ceux qui s'opposent à trois centres de tri pour la Poste seront aussi là pour s'opposer à la centralisation en matière d'assurance-maladie.

M. Cavalli dit, et il a en partie raison, qu'il y a un petit peu de gabegie avec 26 cantons. Mais il faut dire que le travail de la commission et du Parlement font que les idées avancent. On a 26 payeurs, et pas un système moniste. Je crois qu'on avance en direction du système moniste, mais vous savez que les résistances sont là.

Il y a eu une proposition en commission pour dire qu'il fallait une fois effacer complètement les frontières cantonales en matière de santé. Mais, tant qu'on n'a pas ce système qui fait que le canton ne financerait plus que son contribuable par une subvention sur ses primes d'assurances, on ne peut pas y arriver. Mais faisons un pas, on doit le faire.

Dreifuss Ruth · BR-F · Bundesrat · Genf

Je crois que d'ici peu vous allez entrer en matière sur ce projet de loi, puis nous discuterons point par point de cette révision. Nous aurons donc du grain à moudre après-demain. Après avoir écouté les différents intervenants qui se sont succédé, j'aimerais faire quelques remarques générales.

Première remarque: il faut entreprendre les réformes lorsqu'elles sont mûres. Nous avons une loi qui est en vigueur depuis bientôt sept ans. Il s'est révélé qu'elle avait des défauts. Certains défauts sont suffisamment évidents pour que l'on sache comment les corriger. J'ajouterai d'ailleurs que peut-être aucune loi n'a été accompagnée à ce point-là par un travail d'évaluation de ses effets. Nous savons donc ce que nous avons à faire.

Le Conseil des Etats et la commission vont au-delà du projet du Conseil fédéral, c'est-à-dire de ce qu'il avait identifié comme problèmes à résoudre immédiatement. C'est très bien! Nous allons pouvoir en discuter. Il y a différentes propositions en présence. Dans une loi aussi complexe, certains d'entre vous l'ont souligné, il faut réparer la machine là où on a l'impression qu'elle ne marche pas, surtout si celle-ci est encore en rodage. Le rodage a mis en évidence plusieurs problèmes, dont le plus important a indiscutablement trait au financement des hôpitaux qui pose toute une série de problèmes dont nous aurons l'occasion de reparler.

Je pense au traitement inéquitable des personnes qui ont en plus de l'assurance obligatoire des soins une assurance couvrant le séjour hospitalier en division privée ou semi-privée. A l'exception des mesures visées dans la loi urgente, ces personnes étaient privées des subventions que leurs compagnons de souffrances recevaient de la part des cantons dans le même hôpital. Nous devons mettre en place un système plus cohérent afin de permettre aux cantons de mieux assumer leurs rôles multiples, entre autres celui d'assurer l'offre hospitalière nécessaire. Les cantons ont un rôle de pourvoyeurs de soins dans un sens général, qui leur permet de se retirer de la gestion de l'aspect opérationnel de la couverture des déficits, tout en étant obligés de payer, comme les assureurs-maladie, pour les prestations fournies en milieu hospitalier.

En gros, on peut dire que sur ce plan-là, nous avons été largement suivis et que les propositions qui demandaient d'aller plus loin vers le système moniste sont repoussées à plus tard avec un mandat donné au Conseil fédéral de préparer dans ce domaine-là les prochaines étapes. Cela me paraît important; cela permettra également d'éviter certains transferts entre le stationnaire et l'ambulatoire dans les hôpitaux, qui sont peut-être dus à des raisons non médicales, sans pour autant intervenir là où effectivement ces transferts sont le fait de progrès médicaux et d'une amélioration de la prise en charge des patients.

Voilà quel était au fond le point de départ de cette réforme que le Conseil fédéral vous a proposée il y a plus de deux ans et qui aurait dû conduire très rapidement à la mise en place d'un système de financement plus cohérent.

Le Conseil des Etats et la commission ont développé, eux, d'autres ambitions et nous allons en discuter. Il y a d'un côté celles qui concernent le rapport entre les fournisseurs de soins et les caisses-maladie, tout ce qui est lié au système de régulation des relations entre assureurs et fournisseurs de soins dans le domaine ambulatoire, car pour le domaine hospitalier, cela est aussi repoussé à la révision qui devrait en principe aller vers un système moniste. Il y a d'un autre côté celles qui consistent à trouver un système plus équitable pour l'ensemble du pays en ce qui concerne les subventions pour alléger le poids des primes, en particulier pour les familles.

Alors, effectivement, ces ambitions ont retardé une révision qui était absolument mûre il y a déjà deux ans et qui, à mon avis, aurait dû pouvoir être adoptée immédiatement. Je vous dis la même chose aujourd'hui: "Réglons ce qui est mûr."

Nous savons bien que nous avons là un chantier permanent. Nous ne sommes pas seuls: ici, on s'est lancé à la tête des exemples de différents pays comme les Etats-Unis; on a entendu quelqu'un crier dans les travées "les Pays-Bas"; il y a aussi la Belgique, le Danemark, la France avec ses soucis, or c'est plutôt l'Autriche qui a été citée, mais on aurait pu se référer aux récentes déclarations du nouveau ministre français de la santé, de la famille et des personnes handicapées, M. Jean-François Mattei. C'est un chantier permanent pour toute une série de raisons qui sont liées à l'évolution démographique, aux progrès de la médecine, à la difficulté de combiner dans ce domaine l'objectif d'équité et celui d'efficacité.

Il est évident que si l'on ne veut aucune surcapacité, si l'on veut à tout prix ajuster l'offre à la demande, il y aura des situations où les patients devront attendre pour être soignés. Il y aura des épidémies qui conduiront à des attentes dans les hôpitaux: c'est ce que nous ne voulons pas. Nous avons les moyens, dans ce pays, d'avoir un système d'assurance-maladie qui fonctionne, un système qui ne soit pas grippé parce que chacun des boulons en aura été resserré jusqu'à atteindre ce qu'on croit être l'efficacité maximale, et qui finalement débouche sur l'absence d'équité.

Donc, je vous invite, en décidant d'entrer en matière, à faire aujourd'hui les pas suggérés par les propositions qui sont mûres et qui peuvent rallier un large consensus, et à rejeter les autres propositions. Il y en a plusieurs qui représenteront des complications pour les assurés, pour les contribuables, pour les habitants et les habitantes de ce pays, d'autres qui restreindront sévèrement les médecins et d'autres fournisseurs de soins dans leur activité professionnelle. Or, ces propositions ne sont de toute façon pas mûres intellectuellement et ne passeraient pas le cap du référendum. Faisons ce que nous avons à faire aujourd'hui.

Deuxième remarque: certains ont considéré comme une faiblesse du système le fait qu'il combine des éléments de marché et des éléments de planification, dans la mesure où l'Etat doit être le garant de cette offre hospitalière et dans la mesure où il doit pouvoir aussi fixer les prix ou en tout cas contrôler que les prix des prestations prises en charge par un système voulu au niveau global correspondent à ce qui est juste et équitable. Contrairement à certains qui ont considéré que l'on ne pouvait pas combiner ces deux éléments, contrairement à ceux qui croient que c'est le mariage de l'eau et du feu, je dirai que cela doit être un motif de fierté que la Suisse s'efforce de trouver un équilibre entre les éléments de liberté et les éléments de responsabilité collective qui impliquent toujours une certaine planification. Et d'ailleurs je me souviens bien qu'il y a deux ans, je crois, la Suisse avait reçu pour la LAMal le prix Bertelsmann exactement pour cela. J'ai en outre reçu la visite de je ne sais combien de ministres venus de toute l'Europe qui se sont déplacés en Suisse pour voir dans quelle mesure on peut effectivement trouver un meilleur équilibre entre le marché et la planification.

Et il ne peut pas en être autrement dans un système comme celui de la santé. La liberté est bien trop importante dans ce secteur pour que nous voulions faire autre chose que de créer des incitations pour orienter les choix et non les dicter depuis le pupitre d'un ministre. La liberté est essentielle, que ce soit la liberté du patient, la liberté thérapeutique, le libre choix du médecin et la responsabilité des patients et des médecins aussi en tant qu'êtres impliqués les uns dans la conservation de leur santé, les autres dans le rétablissement de celle des autres.

Pour ceux qui considèrent que je n'ai pas été suffisamment énergique dans la gestion de la LAMal, je dirai qu'on ne répare pas une horloge à coups de marteau, on la répare dans le respect de ses rouages, en faisant en sorte d'écarter les incitations qui font que ces rouages fonctionnent mal, en enlevant les grains de sable et en mettant de l'huile là où cela est nécessaire. Si vous ne voulez pas porter gravement atteinte à une chose à laquelle notre population est particulièrement attachée, la qualité des soins et l'accès de tout le monde à ces soins de qualité, alors évitez d'utiliser le marteau.

Nous ne sommes pas pour une médecine d'Etat, nous ne l'avons jamais été. Nous considérons, au contraire, que c'est justement dans le lien privilégié entre le fournisseur de soins et le patient que les incitations doivent jouer. Il est vrai que la concurrence entre les caisses est une concurrence réduite, mais j'ajouterai aussi que je suis persuadée qu'elles n'en ont pas du tout tiré tous les profits qu'elles auraient pu en tirer. Les caisses n'ont pas utilisé cette concurrence pour offrir de nouveaux produits et pour innover dans ce domaine, mais très souvent simplement pour essayer de s'attacher ceux que l'on appelle des bons risques, ceux qui paient des primes et qui ne coûtent pas cher, et pour se débarrasser des mauvais risques, ceux qui commencent à coûter.

Je suis effectivement sévère avec certains des partenaires. Je crois que ma tâche aura été, tout comme ce sera la tâche de la personne qui est appelée à me succéder, de trouver les bonnes incitations pour les différents acteurs de ce système. Et c'est de cela qu'il s'agit ici aussi: nous devons continuer à chercher cet équilibre entre le libéralisme et la responsabilité d'Etat dans ce domaine. Et quand je dis responsabilité d'Etat, j'entends aussi, dans notre Etat fédéraliste, responsabilité cantonale dans toute une série de domaines, le système de santé étant au premier chef de la responsabilité des cantons.

Je considère donc que les propositions dont nous avons à débattre doivent être orientées vers cet équilibre et que ceux qui croient que le marché peut réguler l'ensemble de ce système se trompent. Je crois qu'à cette tribune, personne n'a été jusque-là. J'aimerais quand même répéter ici que le marché suppose toujours la prise en considération du pouvoir d'achat. Le marché pour fonctionner, la demande pour pouvoir s'articuler, impliquent de pouvoir faire des choix; et ces choix se font en fonction du pouvoir d'achat. C'est bien pour ça que le marché n'est pas capable d'attribuer des biens essentiels; le marché prend en considération non pas les besoins mais la demande solvable; et ce mécanisme-là, nous n'en voulons pas dans le système de santé. Le pouvoir d'achat ne doit jouer aucun rôle - et j'insiste: aucun rôle - dans l'accès à des soins qui sont nécessaires. Cela met au tapis, si je puis dire, l'idée que le marché puisse servir de régulateur au système. Je suis persuadée que si on faisait le tour de chacun d'entre vous, personne ne voudrait aller à cet extrême. Cette constatation montre que nous devons chercher une voie entre libéralisme et responsabilité d'Etat. Mais nous devons voir où les mécanismes ne jouent pas, où les incitations manquent, où il y a des effets pervers. C'est ce que nous voulons faire avec cette révision.

Voilà pourquoi le Conseil fédéral est heureux qu'on le suive sur la question du financement hospitalier. J'aurai l'occasion après-demain d'entrer plus dans le détail des discussions.

Pourquoi le Conseil fédéral trouve-t-il qu'une assurance-hôtellerie ne doit pas être une offre obligatoire de ce système? Le Conseil fédéral est d'accord que l'on aille dans le sens d'une plus grande cohérence dans le système de subventionnement des primes, étant donné que ce système, par nature, est lourd à supporter pour les classes moyennes; c'est un système qui sacrifie les classes moyennes, et en particulier les familles, et nous devons arriver à corriger par le système de subventionnement, autant que faire se peut, les pires excès de ce système que je trouve détestable en lui-même. Cela est nécessaire.

J'aimerais quand même vous rappeler que lorsque l'on essaie de discréditer le système de l'arrosoir, on peut le faire, mais il faut alors être conscient - et je trouve que cette conscience manque dans les partis qui se disent en premier lieu les protecteurs des classes moyennes - que dans ce cas, il y a cette couche intermédiaire de la population, celle qui fait l'objet de tous les discours et de toutes les sollicitudes verbales, qui est sacrifiée: trop riche pour pouvoir demander une aide, pas assez cependant pour ne pas subir de plein fouet la charge d'un système comme celui de la prime par tête. C'est la raison pour laquelle le Conseil fédéral pense qu'il vaut la peine, étant donné que deux ans ont été perdus, de faire ce pas d'amélioration du système de subventionnement maintenant.

Le Conseil fédéral se rallie sur ce point à la proposition de la commission, et non pas à la solution du Conseil des Etats, car il a la crainte que les cantons enlèvent alors aux plus pauvres pour redistribuer vers la classe moyenne des moyens dont les plus pauvres ont absolument besoin.

En ce qui concerne la relation entre fournisseurs de soins et assureurs, le Conseil fédéral se rallie là aussi à la proposition de la majorité de la commission. Il n'est même pas possible, comme le disait, je crois, M. Eggly, de se référer tout simplement au droit cartellaire. Il n'est pas possible de demander à un oligopole, celui des caisses-maladie, de gérer l'accès des différents fournisseurs de soins à l'offre sanitaire. Les caisses-maladie n'en ont pas les moyens. Elles ne nous ont pas fait une proposition sensée sur la façon d'appliquer cela. Elles ne sont pas d'accord sur la dimension que devrait prendre cet écrémage. Elles n'ont pas de critère.

Il s'agit donc de trouver un contrepoids de façon à ce que l'objectif numéro un, auquel tout le monde peut se rallier, soit atteint. Il faut que ceux qui profitent de ce système, ceux qui sont rémunérés pour des choses qui ne devraient pas être prescrites, soient soumis à un système de contrôle qui peut aller jusqu'à l'exclusion de ceux que l'on a appelés dans la discussion les moutons noirs du système. Ceci est indispensable et doit être fait. Mais n'introduisez pas, encore une fois, entre le fournisseur de soins individuel et l'oligopole des caisses-maladie, un rapport aussi biaisé qui conduirait à l'interdiction professionnelle dans ce domaine.

Et n'oubliez pas, pour finir, cet avertissement. On parle beaucoup de la pléthore des fournisseurs de soins, en particulier de la pléthore des médecins. Il y a beaucoup de pays qui, bien avant la Suisse, ont cru qu'ils devaient lutter contre la pléthore des médecins par le numerus clausus, par toute une série de mesures visant à décourager les jeunes à entrer dans la carrière médicale. Eh bien, je peux vous dire que tous ces pays sont aujourd'hui confrontés à un manque de médecins. Soyez prudents dans ce domaine, de façon à garantir à tous les progrès de la LAMal, mais surtout à permettre au système de santé de garder la qualité qu'il a, voire de l'accroître.

Voilà la raison pour laquelle, vous l'avez senti, je me rallierai pour l'essentiel aux propositions de la commission; sur un certain nombre de points, je trouve qu'il s'agit de propositions peut-être de luxe auxquelles on peut renoncer; dans d'autres cas, je considère que ce sont des propositions qui pourraient mettre en danger l'accès aux soins. Et je considère que dans un pays où la participation des patients aux coûts est déjà, et de loin, la plus élevée d'Europe, il n'y a pas de raison de l'élever encore et d'inscrire dans la loi le niveau de la franchise. Voilà en gros les positions que je vais défendre.

Je vous remercie d'entrer en matière.

Zisyadis Josef · Nationalrat · Waadt · Fraktionslos

Madame la Conseillère fédérale, lorsque vous receviez tous ces ministres de la santé qui s'extasiaient devant notre système de santé, il aurait été peut-être plus intéressant de prendre contact avec quelques-uns d'entre nous. Nous aurions pu, par exemple, les mettre en contact avec des familles modestes pour leur montrer à quel point, aujourd'hui, ce système de santé est une véritable faillite pour les personnes les plus pauvres de ce pays. Mais je voudrais vous poser une question: est-ce que vous pouvez nous expliquer comment, après tant d'années de lutte sur cette question-là, vous arrivez encore à croire à une concurrence entre les caisses-maladie au sujet de l'assurance de base? Comment est-ce possible d'y croire encore aujourd'hui?

Dreifuss Ruth · BR-F · Bundesrat · Genf

Je répondrai, Monsieur Zisyadis, que pour moi, cela est une question secondaire par rapport aux autres questions qui se posent dans ce domaine. Je n'ai ni de sentiment ni d'état d'âme, ni face à la diversité des caisses, ni face au débat sur une caisse unique. Je crois qu'il y a des points plus importants. Je les ai évoqués maintenant: ce sont l'accès de tous à des soins, la qualité de ces soins, le système des primes par tête, que j'ai combattu dès le début et que je continuerai à combattre et, tant qu'il y aura une majorité qui voudra maintenir ce système, je m'efforcerai au moins d'en atténuer la rigueur. La question de la caisse unique elle-même est, à mon avis, secondaire.

En ce qui concerne maintenant les hôtes que j'ai reçus, j'ai toujours mis en évidence devant eux aussi bien les forces que les faiblesses de ce système. Je ne suis pas de ces patriotes qui ferment les yeux sur les faiblesses des systèmes auxquels ils adhèrent dans leur pays.

Mais le problème dont vous parlez n'est pas celui du système de santé, il est celui de la prime par tête, et vous savez ce que j'en pense.

Polla Barbara · Nationalrat · Genf · Liberale Fraktion

Madame la Conseillère fédérale, vous avez à juste titre évoqué le risque auquel plusieurs pays - et la Suisse aussi, notamment, d'après les données récentes - se trouvent exposés en termes de manque de médecins, particulièrement en ce qui concerne les pédiatres, probablement. Mais, Madame la Conseillère fédérale, il me semble me souvenir qu'il n'y a pas très longtemps, nous parlions ici même de la question du moratoire à l'installation des médecins qui en a découragé plus d'un, et je brandissais justement la menace de voir les étudiants définitivement découragés d'embrasser une profession médicale. Il me semble pourtant bien me souvenir que la proposition du moratoire venait de vous?

Dreifuss Ruth · BR-F · Bundesrat · Genf

Je ne vois aucun lien entre un moratoire de trois ans, qui doit permettre au contraire de gérer le passage de l'hôpital au cabinet, et la question du manque de médecins. Vous êtes mieux placée que tout le monde pour savoir que dans les hôpitaux, nous n'arrivons pas à retenir les jeunes, nous avons des personnes surmenées - ce n'est pas pour rien qu'elles font la grève du crayon dans le canton de Vaud -, et que nous avons à améliorer ces conditions de travail. Un moratoire de trois ans permet de mieux gérer ce flux. A mon avis, il n'a aucun effet sur les choix professionnels. Et si quelqu'un hésite à faire de la médecine parce qu'il doit rester quelques années de plus à l'hôpital, alors sa vocation n'était pas si ardente que cela. Le métier de médecin est un métier qui demande une certaine vocation, qui demande certainement aussi, comme tout bon travail, une rémunération et des conditions de travail agréables. Mais vous m'avez entendue sur le numerus clausus, vous m'avez entendue souvent parler du risque de surestimer la pléthore, avec le risque concomitant de tomber dans la pénurie. Je ne vois aucun rapport avec le moratoire de trois ans.

Binder Max · 1VP-M · Nationalrat · Zürich · Fraktion der Schweizerischen Volkspartei

Wir stimmen über den Nichteintretensantrag Zisyadis ab.

Abstimmung - Vote

Für Eintreten .... 123 Stimmen

Dagegen .... 2 Stimmen

Die Beratung dieses Geschäftes wird unterbrochen

Le débat sur cet objet est interrompu

Schluss der Sitzung um 20.25 Uhr

La séance est levée à 20 h 25