00.079
Krankenversicherungsgesetz. Teilrevision (Spitalfinanzierung)
Christen Yves · P-M · Nationalrat · Waadt · Freisinnig-demokratische Fraktion
1. Bundesgesetz über die Krankenversicherung
1. Loi fédérale sur l'assurance-maladie
Art. 61 Abs. 3bis
Antrag der Kommission
Mehrheit
Unverändert
Minderheit I
(Gross Jost, Baumann Stephanie, Cavalli, Goll, Hollenstein, Hubmann, Rechsteiner-Basel, Rossini)
Aufheben
Minderheit II
(Meyer Thérèse, Dormann Rosmarie, Hess Walter, Robbiani, Zäch)
Bei der Familienversicherung ist das zweite Kind zu 50 Prozent prämienpflichtig; für das dritte und die weiteren Kinder müssen keine Prämien entrichtet werden.
Art. 61 al. 3bis
Proposition de la commission
Majorité
Inchangé
Minorité I
(Gross Jost, Baumann Stephanie, Cavalli, Goll, Hollenstein, Hubmann, Rechsteiner-Basel, Rossini)
Abroger
Minorité II
(Meyer Thérèse, Dormann Rosmarie, Hess Walter, Robbiani, Zäch)
Concernant l'assurance des familles, le deuxième enfant bénéficie d'un allègement de 50 pour cent de la prime, le troisième et les suivants de la gratuité.
Art. 64a
Antrag der Kommission
Mehrheit
Ablehnung des Antrages der Minderheit
Minderheit
(Goll, Baumann Stephanie, Cavalli, Maury Pasquier, Rossini)
Abs. 1
Der Bund vergütet den Versicherern die Prämien der bei ihnen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung versicherten Kinder bis zum vollendeten 18. Altersjahr.
Abs. 2
Der Bundesrat regelt das Verfahren.
Art. 64a
Proposition de la commission
Majorité
Rejeter la proposition de la minorité
Minorité
(Goll, Baumann Stephanie, Cavalli, Maury Pasquier, Rossini)
Al. 1
La Confédération crédite les assureurs du montant des primes pour les enfants assurés chez lui dans le cadre de l'assurance-maladie jusqu'à l'âge de 18 ans révolus.
Al. 2
Le Conseil fédéral règle la procédure.
Meyer Thérèse · Nationalrat · Freiburg · Christlichdemokratische Fraktion
La proposition de minorité II à l'article 61 alinéa 3bis est destinée à alléger les primes des familles avec plusieurs enfants. Cette proposition est un complément à la proposition de la majorité de la commission à l'article 65 qui établit des réductions de primes échelonnées selon le revenu net. La charge des primes des familles avec enfants ne devra pas dépasser de 2 à 10 pour cent et celles sans enfants 4 à 12 pour cent. Nous sommes, avec la commission bien sûr, à l'unanimité derrière cette proposition qui atteint beaucoup mieux le but social fixé que la décision du Conseil des Etats, qui prétéritait les personnes et les familles à bas revenu.
Notre proposition complète donc le mécanisme choisi par notre Conseil, qui a malheureusement un défaut, car il ne permettra pas d'alléger les primes des familles nombreuses de la classe moyenne parce qu'il y a un plafonnement des revenus. Cette proposition correspond à l'initiative parlementaire "LAMal. Assurance des familles"(00.443) à laquelle notre Conseil a donné suite en automne dernier, mais avec une couverture financière différente.
Pour que l'échelonnement des pourcentages puisse développer toute son action, il est nécessaire de fixer un plafond de revenu net à partir duquel il n'y a plus de réduction de primes. Le projet d'ordonnance du Conseil fédéral a fixé ce plafond autour de 75 000 francs. Selon le rapport demandé par l'OFAS à M. Andreas Balthasar, intitulé "Efficacité sociopolitique de la réduction des primes dans les cantons", qui a été effectué en 1998 et rendu en 2001, on voit clairement que la charge des primes d'assurance-maladie est spécialement lourde pour la famille type de la classe moyenne ayant trois ou quatre enfants, ou plus. La famille ayant quatre enfants avec un revenu net avoisinant le plafonnement proposé reste prétéritée en comparaison du revenu disponible. Suivant les cantons, jusqu'à 57 pour cent doivent être utilisés pour les impôts, les assurances sociales, le loyer, les primes d'assurance-maladie. Il faut ensuite des moyens pour nourrir, habiller et former tout ce petit monde, souvent six bouches à nourrir. Cette situation nous a touchés.
Dans la première prestation radiophonique de Mme Calmy-Rey, conseillère fédérale, il y a un monsieur qui s'est exprimé dans ce sens: "Nous faisons partie de cette majorité silencieuse avec revenu moyen, beaucoup d'enfants, que personne ne soutient." Sur 534 000 familles avec enfants, 254 000 ont deux enfants et 90 000 trois enfants et plus, dont 23 000 seulement quatre enfants. Ces familles méritent notre soutien, c'est l'avenir de notre pays. Nous proposons donc une prime de 50 pour cent pour le deuxième enfant et la gratuité pour les enfants suivants. Renseignements pris, il faudrait 120 à 150 millions de francs de plus pour atteindre cet objectif.
Nous proposons par une modification de l'article 65 alinéas 1bis et 2 d'englober ce financement dans la réduction générale des primes prise en charge par la Confédération et les cantons. Le crédit-cadre soutenu par la majorité de la commission à l'article 66 peut faire face à ce financement s'il est organisé en collaboration avec les cantons selon les articles 65 et 66 alinéas 4 et 5.
Encore quelques comparaisons chiffrées. Avec la seule proposition de la majorité de la commission, une famille qui a un revenu net de 30 000 francs payera au maximum 600 francs par an, c'est-à-dire 50 francs par mois pour toute la famille, quel que soit le nombre de ses membres. Une famille avec quatre enfants et un revenu moyen de 75 000 francs payera en moyenne suisse 8880 francs de prime par an, c'est-à-dire 740 francs par mois. Notre projet soulagerait cette famille de 1800 francs de prime par an. Je pense qu'il faut faire cet effort pour ne pas décourager les familles d'avoir plusieurs enfants.
La discussion portera aussi sur la proposition de minorité Goll à l'article 64a qui demande à la Confédération de créditer les assureurs des montants des primes de tous les enfants pour un coût annoncé de 800 millions de francs. Même si l'objectif peut paraître souhaitable, avec de grands moyens financiers qu'il est difficile de dégager en l'état actuel, il n'allégera pas plus les finances des familles à revenu modeste. La famille précit, par exemple, payera toujours 50 francs par mois pour 30 000 francs de revenu. Par contre, les familles aisées avec un seul enfant bénéficieraient de cette mesure qui toucherait tous les enfants.
Dans cette loi fédérale, nous souhaitons soulager les finances de toutes les personnes et les familles à revenu modeste, et les familles nombreuses aussi. Qui peut le plus, peut le moins!
Et ceux qui veulent une exonération totale des primes devraient adopter la proposition de la minorité II pour atteindre cet objectif. Le risque serait trop grand de priver les familles nombreuses d'un quelconque soutien.
Goll Christine · Nationalrat · Zürich · Sozialdemokratische Fraktion
Nachdem der Bundesrat zu Beginn dieses Jahres beschlossen hatte, Frau Bundesrätin Dreifuss in der Gesundheitspolitik aktiver zu begleiten, stellen wir fest, dass er zur gleichen Erkenntnis gekommen ist wie die Sozialministerin, einfach ein halbes Jahr später: Es "brennt" vor allem bei den Mittelschichtfamilien; diese müssen entlastet werden, weil dort die Belastung durch die Krankenkassenprämien am grössten ist.
Wir wissen das schon lange und haben das in unserer Kommission auch mehrmals ausführlich diskutiert, weil uns auch die Ergebnisse der Wirkungsanalyse zum KVG, insbesondere in Bezug auf die Prämienverbilligungen, bekannt sind. So kommt diese Wirkungsanalyse beispielsweise zum Schluss, dass eine vierköpfige Familie - Eltern mit zwei Kindern - mit einem Einkommen von 70 000 Franken im Jahr heute in zwanzig Kantonen durch die Krankenkassenprämien überbelastet ist.
Wir stellen auch fest, dass unsere Gesundheits-Initiative bereits Wirkung gezeitigt hat, nicht nur beim Erkenntnisprozess, der innerhalb des Gesamtbundesrates stattgefunden hat, sondern auch im Ständerat, der sich ja als Erstrat bei dieser KVG-Revision entschieden hat, ein Sozialziel im Gesetz zu verankern. Er hat beschlossen, dass die Versicherten künftig höchstens 8 Prozent ihres Haushalteinkommens für die Krankenkassenprämien aufwenden sollen.
Ich möchte nur daran erinnern, dass die SP-Fraktion das Sozialziel bereits bei der 1. KVG-Revision, Mitte der Neunzigerjahre, im Gesetz verankern wollte, weil wir wussten, dass leere Versprechen in der Praxis nichts bringen, wenn sie nicht festgeschrieben sind. Der Bundesrat hat nun ein Modell entwickelt, das von der SGK übernommen wurde. Es erstaunt nicht - auch der Bundesrat hat beim Begriff des Kindes angeknüpft, und wir werden nachher noch ausführlich darüber diskutieren -, dass er ein Modell vorschlägt, nach dem Familien mit Kindern künftig höchstens 2 bis 10 Prozent und alle übrigen Versicherten 4 bis 10 Prozent ihres Einkommens für die Krankenkassenprämien bezahlen sollen.
Es gibt einfach einen riesengrossen Haken bei diesem Modell, das auch unsere Kommission übernommen hat: Zwar wird schon gesagt, dass die Kantone aufgefordert sein sollen, mindestens vier Einkommenskategorien zu schaffen; nur bleibt es weiterhin den Kantonen überlassen, diese Einkommensgrenzen selber zu definieren. Das heisst letztlich nichts anderes, als dass wir mit diesem Modell dieselbe Misere antreffen werden, die wir heute schon beim System der individuellen Prämienverbilligung haben. Es geht nicht, dass wir hier Rechtsungleichheiten nach dem Prinzip "Kantönligeist" schaffen.
Dass wir heute bereits Rechtsungleichheiten und vor allem grosse Unterschiede bei der Prämienbelastung in den Kantonen haben, das zeigt auch ein Blick in die Statistik. Ich habe die Statistik hier vor mir, die Auskunft über die Belastung durch die Kinderprämien gibt. Wir haben gesamtschweizerisch eine durchschnittliche Kinderprämie von 63 Franken pro Monat. Wenn wir das untere und das obere Ende der Skala anschauen, sehen wir auch die Unterschiede. Am meisten belastet sind Familien im Kanton Genf mit einer durchschnittlichen Kinderprämie von 95 Franken, gefolgt vom Kanton Waadt mit 86 Franken und vom Kanton Basel-Stadt mit 83 Franken. Am unteren Ende der Skala haben wir diejenigen Kantone, in denen die Kinderprämien viel tiefer liegen, auch viel tiefer als im Durchschnitt. An erster Stelle finden wir hier den Kanton Appenzell Innerrhoden mit einer monatlichen Kinderprämie von 41 Franken; es folgen der Kanton Nidwalden mit einer Kinderprämie von 44 Franken und schliesslich der Kanton Appenzell Ausserrhoden mit 45 Franken pro Monat.
Die Minderheit beantragt Ihnen mit Artikel 64a ein Modell, wonach künftig eine vollständige Übernahme der Kinderprämien durch den Bund erfolgen soll. Das Zentrale an unserem Modell ist, dass nicht nur Familien mit kleinen Einkommen, sondern vor allem auch Familien mit mittleren Einkommen wirksam und einfach von der Belastung durch die Krankenkassenprämien befreit werden können. Den Kantonen kommt nach wie vor die Aufgabe zu, die Prämien von versicherten Personen in bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen zu verbilligen; wir wollen also an diesem Prinzip nichts ändern. Wenn unser Modell, unser Antrag zu einem Artikel 64a, angenommen würde, würde das bedeuten, dass dann auch entsprechende Anpassungen in den Artikeln 65 und 66 vorgenommen werden müssten.
Jedes Modell, auch unseres, ist letztlich von der Höhe der finanziellen Mittel abhängig, die wir für die Prämienverbilligung bzw. in diesem Fall für die Prämienbefreiung zur Verfügung stellen wollen. Von daher versteht es sich für uns auch von selbst, dass wir im Bereich der Prämienverbilligungen das Modell des Ständerates, das bereits beschlossen wurde, unterstützen. Der Ständerat schlägt nämlich vor, die Mittel für die Prämienverbilligungen um mindestens - mindestens! - 300 Millionen Franken aufzustocken. Das heisst, dass unser Modell mit diesen zusätzlichen Mitteln, die der Ständerat bereits beschlossen hat, finanzierbar wäre.
Zum Schluss noch ein Wort an die "Giesskannen-Fraktion", die uns vorwirft, dass wir hier nach dem Giesskannenprinzip alle Kinderprämien vergüten wollen: Ich möchte einfach, dass Sie sich die sozialen und wirtschaftlichen Realitäten in diesem Lande vor Augen führen: Die allermeisten Kinder in diesem Land - das sind 700 000 Kinder - stammen aus Familien mit tiefen oder mittleren Einkommen, also konkret aus Familien mit einem Jahreseinkommen zwischen 45 000 und 75 000 Franken. Sie sehen also: Wenn Sie unserem Minderheitsantrag zustimmen, schaffen Sie eine rasche und wirksame Entlastung für alle Familien mit tiefen oder mittleren Einkommen.
Estermann Heinrich · Nationalrat · Luzern · Christlichdemokratische Fraktion
Frau Goll, darf ich Sie fragen: Ist es Ihr Ernst, dass alle Prämien der Kinder, auch der Kinder der Väter und Mütter in diesem Saal, vom Staat bezahlt werden sollen?
Goll Christine · Nationalrat · Zürich · Sozialdemokratische Fraktion
Herr Estermann, wie Sie wissen, ist es ja heute schon so - auch bei den individuellen Prämienverbilligungen -, dass sämtliche Versicherte ein Formular erhalten, auf dem sie angeben können, ob sie die Prämienverbilligung brauchen oder nicht. Das gleiche Vorgehen könnte man sich auch bei unserem Modell vorstellen. Wir ändern grundsätzlich nichts am Prämienverbilligungssystem. Ich rufe Ihnen noch einmal die Tatsache in Erinnerung, dass die allermeisten Kinder in diesem Land nicht aus reichen Familien stammen, sondern aus Familien mit mittleren oder tieferen Einkommen.
Rossini Stéphane · Nationalrat · Wallis · Sozialdemokratische Fraktion
Je serai bref puisque Mme Goll a développé de manière approfondie la proposition de minorité à l'article 64a. Nous avons tout à l'heure, en évoquant la problématique des primes en pour cent des revenus, mis le doigt sur le véritable problème. Maintenant, il s'agit de développer les garde-fous et, en fait, de trouver des solutions pour répondre aux difficultés sociales que génère le principe de la prime par tête qui, si l'on observe la réalité et les faits vécus par les citoyennes et les citoyens de ce pays, est un élément antisocial.
Aujourd'hui, nous devons véritablement saluer l'effort de la Confédération et des cantons pour lier le niveau des primes à la situation économique des ménages, après la décision du Conseil des Etats ainsi qu'après les discussions que nous allons avoir tout à l'heure. En effet, l'essentiel ne réside pas dans cette proposition de minorité, mais il y aura aussi l'article 65 touchant les seuils de subventionnement, l'article 66 et l'arrêté 2 qui définit le montant des subsides fédéraux. Néanmoins, malgré cet effort, il reste toute une série de problèmes et ce n'est qu'une demi-mesure à laquelle nous procédons.
Il reste d'une part le problème des inégalités de traitement évidentes qui résultent de la pratique fédéraliste helvétique. Mme Meyer a cité une série d'exemples qui ne sont que des exemples moyens. Il faut multiplier cela par 26 cantons, par 90 caisses et par une, deux ou trois régions, et ça devient quelque chose d'extrêmement complexe.
D'autre part, du fait que nous n'avons pas de seuils sociaux définis, on génère toute une série d'inégalités. Enfin, il y a le problème des subventions montants qui ne sont pas utilisées et qui fait que nous sommes au-dessous des objectifs politiques assignés. Dans ce contexte, il y a toute une série de familles qui sont dans une situation difficile en raison, justement, du poids des primes d'assurance-maladie.
La proposition de minorité Goll a un axe important, c'est le recentrage de l'effort public sur une catégorie particulière de la population, les enfants et adolescents jusqu'à l'âge de 18 ans. En ciblant le financement des primes de cette catégorie de la population par la Confédération, on permet véritablement aux cantons, ensuite, d'orienter au mieux leur soutien aux personnes économiquement modestes. Nous y reviendrons tout à l'heure lorsqu'on parlera des seuils.
Dans les pratiques cantonales, il y a des inégalités crasses de traitement qui sont inacceptables. Je pense par exemple, uniquement pour la Suisse romande, entre un assuré valaisan ou un assuré genevois, neuchâtelois ou vaudois, eh bien la pratique du subventionnement de l'assuré économiquement modeste pénalise finalement celui qui a les primes les plus élevées, c'est notamment le cas des genevois, en fonction des critères qui sont retenus et sur lesquels je reviendrai tout à l'heure.
Par conséquent, la proposition de minorité à l'article 46a a le mérite de cibler l'effort de la Confédération et de permettre ensuite aux cantons d'atteindre effectivement les objectifs sociaux définis par l'assurance-maladie dans le cadre de la réduction des primes par la subvention; c'est la raison pour laquelle je vous demande de soutenir la minorité Goll.
Heberlein Trix · Nationalrat · Zürich · Freisinnig-demokratische Fraktion
Wir sprechen jetzt nur zur Minderheit Goll und zur Minderheit II (Meyer Thérèse).
Die Minderheit II (Meyer Thérèse) will die Krankenversicherung von einer Einzel- in eine Familienversicherung umwandeln. Das zweite Kind ist zu 50 Prozent prämienpflichtig, und für das dritte und die weiteren Kinder müssen keine Prämien bezahlt werden. Das Krankenversicherungsgesetz geht von der Einzelversicherung aus, sodass nicht alle Familienmitglieder verpflichtet werden, sich derselben Kasse anzuschliessen. Wir haben diese Frage bereits bei der letzten KVG-Revision diskutiert. Die Prämien können theoretisch für die Kinder bis zu einem Franken gesenkt werden, falls die Kassen dies aus Konkurrenzgründen wünschen.
Das Anliegen, das die Kommission in den Artikeln zur Prämienverbilligung aufgenommen hat, hat eine andere Zielrichtung. Es ermöglicht aber gerade Familien aus mittleren Einkommensschichten, sich wesentlich zu entlasten.
In Artikel 65 wurde dieses Modell von der Kommission geregelt, während beim Antrag der Minderheit II (Meyer Thérèse) irgendjemand die Kosten für die Kinder übernehmen muss. Das führt automatisch zu einer Erhöhung der Prämien für die restlichen Familienmitglieder.
Daher beantragt Ihnen die Kommissionsmehrheit - bei einem Verhältnis von 6 zu 5 Stimmen bei 7 Enthaltungen -, den Antrag der Minderheit II (Meyer Thérèse) und den Antrag der Minderheit Goll abzulehnen.
Meyer Thérèse · Nationalrat · Freiburg · Christlichdemokratische Fraktion
Excusez-moi, Madame Heberlein, mais je propose, par une modification des articles y relatifs, un financement qui soit englobé dans la réduction générale des primes.
Christen Yves · P-M · Nationalrat · Waadt · Freisinnig-demokratische Fraktion
Die SVP- und die FDP-Fraktion unterstützen die Mehrheit. Die Abstimmung über den Antrag der Minderheit II (Meyer Thérèse) gilt auch für den Antrag Meyer Thérèse zu Artikel 65.
Erste Abstimmung - Premier vote
Für den Antrag der Minderheit II (Meyer Thérèse) .... 83 Stimmen
Für den Antrag der Mehrheit .... 52 Stimmen
Zweite Abstimmung - Deuxième vote
Für den Antrag der Mehrheit .... 86 Stimmen
Für den Antrag der Minderheit Goll .... 65 Stimmen
Art. 61a
Antrag der Kommission
Mehrheit
Zustimmung zum Beschluss des Ständerates
Minderheit
(Rossini, Baumann Stephanie, Cavalli, Goll, Maury Pasquier)
Abs. 2
.... zur Folge:
a. ist der Versicherer verpflichtet, umgehend eine Betreibung einzuleiten und durchzuführen;
b. sind die Kantone verpflichtet, bei Vorliegen eines Verlustscheins dem Versicherer die unbezahlten Prämien und Kostenbeteiligungen zu vergüten. Die entsprechende Beträge können dem Prämienverbilligungsbudget entnommen werden.
c. Jegliche Einstellung der obligatorischen Sozialversicherungsdeckung ist verboten.
d. Es ist nicht zulässig, fällige und ausstehende Leistungen miteinander zu verrechnen.
Art. 61a
Proposition de la commission
Majorité
Adhérer à la décision du Conseil des Etats
Minorité
(Rossini, Baumann Stephanie, Cavalli, Goll, Maury Pasquier)
Al. 2
.... aucun paiement:
a. l'assureur a l'obligation d'ouvrir une procédure de poursuite et de la mener à terme avec diligence;
b. les cantons, sur présentation d'un acte de défaut de biens, ont l'obligation de rembourser à l'assureur les primes et participations aux coûts impayées. Un prélèvement sur le budget consacré à la réduction des primes est possible.
c. Toute suspension de la couverture d'assurance sociale obligatoire est interdite.
d. Il n'est pas admis de pratiquer la compensation entre prestations dues et prestations échues.
Rossini Stéphane · Nationalrat · Wallis · Sozialdemokratische Fraktion
Nous abordons un article qui me paraît extrêmement important. Au-delà d'une présentation qui revêt des allures de simplification administrative, on touche ici à plusieurs questions fondamentales au niveau des principes de la sécurité sociale. J'espère que nous pourrons trouver une solution plus satisfaisante que celle du Conseil des Etats.
En fait, en matière de contentieux - et les assureurs nous ont présenté l'évolution relativement importante du volume de contentieux -, la version du Conseil des Etats se rapporte à la démarche de réquisition et de continuation de la poursuite. A partir du moment où l'assureur aurait déposé une réquisition en continuation de la poursuite, il pourrait ensuite suspendre la prise en charge des coûts des prestations jusqu'à ce que les primes ou les participations aux coûts soient échues.
Il se pose un problème fondamental. D'abord, le problème du positionnement des assureurs. D'un côté, depuis plusieurs heures, on nous parle de la concurrence, du rôle des assureurs, de principes économiques, et, à cet article, on voudrait privilégier les assureurs dans le domaine du contentieux. Je trouve qu'il y a une contradiction: pourquoi un traitement de faveur dans ce domaine pour les assureurs? et pourquoi ne devraient-ils pas fonctionner comme tous les autres agents économiques en matière de contentieux, c'est-à-dire ouvrir une procédure de poursuite et la mener à terme avec diligence, c'est ce qui est demandé aujourd'hui dans l'ordonnance? C'est le premier point de la proposition de minorité. Je crois que c'est fondamental: il n'y a pas de raison de traiter les assureurs de manière privilégiée dans ce domaine.
D'un autre côté, autre élément fondamental, c'est le principe du respect des droits fondamentaux. Nous avons introduit une assurance-maladie obligatoire et on voudrait, à partir du moment où l'assureur dépose une réquisition en continuation de la poursuite, suspendre des prestations. Or, le lien entre la suspension des prestations et l'obligation d'assurance qui est faite aux habitants de ce pays n'est pas clairement réglée malgré le fait, et j'y insiste, que l'on informe les autorités cantonales chargées de contrôler l'exécution de l'obligation d'assurance. Je crois qu'il y a là un deuxième problème, le risque qu'on ne peut pas prendre, à savoir de mettre en péril les droits fondamentaux et le principe de l'obligation d'assurance. Il y a là des dangers qu'il ne serait pas responsable d'encourir.
Par ailleurs, cette pratique génère un nouveau transfert de charges sur les cantons. Pour le seul canton de Vaud, cette nouvelle situation entraînerait pour l'administration cantonale la gestion de 70 000 dossiers de contentieux. C'est pratiquement impossible à réaliser. D'ailleurs, la LAMal n'a pas confié cette mission aux cantons. Les aspects de financement relèvent des assureurs. C'est aux assureurs, effectivement, d'assumer cette pratique et les conséquences qui en résultent. On ne peut pas avoir le beurre et l'argent du beurre. Voilà les éléments principaux de cette argumentation.
Enfin, la question fondamentale qu'on a déjà débattue, et je ne veux pas y revenir, c'est: pourquoi y a-t-il autant de contentieux? C'est bien évidemment partiellement en fonction de ce système antisocial des primes par tête qui génère, pour les plus faibles, des problèmes de capacité financière et qui rend impossible le paiement des primes. Par ailleurs, si on veut suspendre des prestations, on frappe une deuxième fois la population la plus faible qui est, par définition, et cela a aussi été démontré, la population dans la situation la plus précaire en termes d'état de santé.
Par conséquent, la proposition de minorité n'a rien de nouveau. C'est une proposition qui reprend tout simplement l'ordonnance actuelle et maintient le statu quo, qui évite de mettre en péril certains droits fondamentaux et de privilégier les assureurs qui nous font la leçon dans ce débat depuis plusieurs heures. Qu'ils assument aussi leurs responsabilités!
Dormann Rosmarie · Nationalrat · Luzern · Christlichdemokratische Fraktion
Bei dieser Diskussion zum Antrag der Minderheit Rossini geht es nicht um Leute mit kleinen Einkommen. Es geht um Leute, die nicht bereit sind, ihre Prämien für die Krankenversicherung zu bezahlen, obwohl sie dies könnten. Es gibt eine wachsende Anzahl von Leuten, die Mühe mit den Krankenkassenprämien haben, weil sie nicht einsehen, dass diese von Wichtigkeit sind. Es scheint mir bald wie in der Landwirtschaft zu sein, wo alle über die Situation schimpfen und jammern, obwohl nicht alle den gleichen Grund dazu haben.
Es geht um die Zahlungsmoral. Es ist nicht richtig, dass wir Leuten, die nicht bereit sind, ihre Prämien zu bezahlen, die Prämien dann aus der Kasse der Prämienverbilligung begleichen. Es ist viel eher an der Zeit, dass die Versicherer die kantonalen Stellen und die Sozialbehörden rascher über die säumigen Zahler informieren. Die Erfahrung aus der Praxis zeigt nämlich, dass dann drei Viertel der ausstehenden Prämien eingebracht werden können. Es gibt in der Tat in unserem Land vermehrt Leute, die einen Druck brauchen, damit sie bezahlen, ähnlich wie dies bei der Verpflichtung für die Bezahlung der Alimente der Fall ist.
Ich bitte Sie deshalb, der Mehrheit der Kommission zuzustimmen.
Goll Christine · Nationalrat · Zürich · Sozialdemokratische Fraktion
Ich halte es für eine etwas kühne Behauptung, es handle sich bei jenen Leuten, deren Prämien ausstehend sind, ausschliesslich um Leute, die ihre Prämien nicht bezahlen wollen, wie sie jetzt Frau Dormann hier vorne verkündet hat. Ich muss Ihnen einfach Folgendes sagen: Diese neue Bestimmung bzw. dieser Antrag, der ja schon vom Bundesrat in diese KVG-Revision eingebracht und dann vom Ständerat übernommen worden ist, beinhaltet einen Angriff auf die sozialen Grundrechte. Konkret heisst das nämlich, dass der Zugang zur medizinischen Versorgung für die gesamte Bevölkerung infrage gestellt wird. Wenn wir heute Probleme mit ausstehenden Krankenkassenbeiträgen haben, zeigt dies vor allem eines: dass nämlich die Prämienbelastung für eine grosse Zahl von Haushalten heute ein unerträgliches Mass angenommen hat. In diesem Sinne besteht die Lösung für uns auch im Bereich der einkommensabhängigen Prämien, wie wir das vorhin diskutiert haben. Das Problem ist auch, dass es hier nicht nur um Haushalte mit kleinen Einkommen geht, sondern durchaus auch um Haushalte mit mittleren Einkommen, die in eine Verschuldungsspirale geraten können.
Sichtbar wird bei dieser Inkassoproblematik auch ein weiteres Problem, nämlich dass das System des "tiers garant" versagt hat und dass wir eigentlich besser zum System des "tiers payant" übergehen müssten, wie wir das übrigens in der ersten Teilrevision des KVG gefordert haben. Dadurch, dass nämlich die Versicherten die Arztrechnungen selber bezahlen und diese an die Krankenkasse schicken müssen, um die Rückerstattung zu erhalten, wird eigentlich gerade eine "Falle" aufgestellt, weil dann Leute, die finanziell in Schwierigkeiten sind, dieses Geld für den Lebensunterhalt statt für die Begleichung der Rechnungen brauchen.
Die Bestimmung des Bundesrates, die der Ständerat übernommen hat, ist keine Lösung, sondern schafft neue Probleme. Konkret heisst das nämlich, dass medizinische Leistungen abgebrochen werden können; in dieser Bestimmung wird formuliert, dass der Versicherer die Übernahme der Kosten für die Leistungen aufschiebt. Das bedeutet Folgendes: Wenn jemand in Behandlung ist, können die medizinische Versorgung und die medizinischen Leistungen abgebrochen werden. Wir wissen auch: Wer Schulden hat, ist nicht nur sozial und ökonomisch in einer prekären Lebenssituation, sondern diese Menschen haben sehr oft auch gesundheitliche Probleme. Faktisch bedeutet diese neue Bestimmung, dass für Leute, die Schulden haben, kein Zugang mehr zu den medizinischen Leistungen bestehen soll.
In der Praxis wird dieser bürokratische Vorschlag zwei Auswirkungen haben: Erstens wird es so sein, dass sich die Folgekosten um ein Vielfaches erhöhen werden, wenn Behandlungen abgebrochen werden. Zweitens - das ist das viel Fatalere an dieser neuen Bestimmung - werden durch den Abbruch dieser Leistungen vor allem die gesundheitlichen Probleme für die betroffenen Patientinnen und Patienten lebensbedrohlich.
Christen Yves · P-M · Nationalrat · Waadt · Freisinnig-demokratische Fraktion
Die SVP- und die FDP-Fraktion unterstützen die Mehrheit.
Ruey Claude · Nationalrat · Waadt · Liberale Fraktion
Je vais essayer d'être bref. J'ai entendu M. Rossini s'exprimer et plaider pour les petits et les gens qui sont dans des situations difficiles. Il a parfaitement raison. Mais il ne faut pas là encore peindre le diable sur la muraille pour la veuve et l'orphelin. Les gens qui ont de petits revenus ont des primes qui sont subventionnées. Ils ne peuvent pas se trouver dans la situation de ne pas payer leurs primes puisque ce sont la Confédération et le canton qui les leur payent.
Dans le canton de Vaud, la limite pour un individu célibataire est de 31 000 francs de revenu imposable, ce qui correspond probablement à 40 000 à 44 000 francs de revenu réel; pour un couple sans enfant, elle est à 46 000 francs de revenu imposable, ce qui revient à peu près à 60 000 à 65 000 francs de revenu réel. Tous les gens qui se trouvent au-dessous de ces limites sont subventionnés et ne se trouvent pas forcément dans la situation que l'on a indiquée.
En revanche, pour les autres, il y a quand même ce que l'on appelle le principe de la responsabilité. La responsabilité, ça signifie que si je ne m'acquitte pas de ce que je dois, il doit y avoir des conséquences. On nous dit, et vous avez pu le lire, que les assureurs ont toutes les peines du monde à faire rentrer des primes: peut-être parce qu'elles sont chères, mais peut-être aussi parce qu'on sait qu'il n'y a pas de conséquences en raison de l'irresponsabilité dont on peut faire preuve, parce qu'on sait qu'il n'y a pas de conséquences si l'on ne paie pas certaines factures pour pouvoir en payer d'autres ou peut-être pour effectuer des dépenses de confort ou de luxe qui ne pourraient pas être faites si les factures d'assurance étaient payées. Dès lors, on profite du système. C'est d'ailleurs assez humain. Que vous le vouliez ou non, la réalité humaine est ainsi faite que, s'il n'y a pas de sanctions, eh bien on finit par abuser de la situation.
Au final, les petits revenus ne sont pas pénalisés par les dispositions prévues. Donc, il ne faut pas peindre le diable sur la muraille et venir parler des droits de l'homme. Qui plus est, si l'on maintient ce système d'irresponsabilité, cela coûte puisque les assureurs doivent faire des relances, des poursuites, etc. Cela alourdit et renchérit l'ensemble des coûts de la santé au détriment de l'ensemble des gens qui sont disciplinés.
Zisyadis Josef · Nationalrat · Waadt · Fraktionslos
Je suis vraiment choqué des propos qui sont tenus ici. Les propos que tiennent un certain nombre de représentants de la droite sont quand même curieux. Ils ne cessent d'exiger en permanence que les entreprises soient entreprenantes. Ces représentants viennent les défendre pour faire en sorte que des démarches qui doivent être effectuées ne soient pas poursuivies. Lorsqu'on fait une poursuite, on va jusqu'au bout et on demande des actes de défaut de biens. Au fond, ce que demandent les personnes qui ont adopté la version du Conseil des Etats, c'est simplement de faire en sorte que les entreprises qui doivent faire l'effort de poursuivre les démarches n'aillent pas jusqu'au bout de celles-ci.
Je m'inscris en faux contre toutes les déclarations qui ont été faites, car je constate que ce sont les personnes les plus démunies qui seront touchées par l'application de cet article. Encore une fois, ce sont elles qui vont subir les suspensions de couverture d'assurance.
Je constate que ce n'est pas de la mauvaise volonté. Aujourd'hui, des personnes, dans notre pays, vivent durement. Elles n'arrivent pas à payer leurs primes d'assurance-maladie. Ces gens-là, vous voulez les pénaliser encore plus. C'est cela qui est fondamentalement inacceptable. Un tout petit exemple, simple: dans le canton de Vaud, chaque année, lorsqu'il y a des relances d'information concernant les subventions pour les primes d'assurance-maladie, il y a chaque fois 25 000 ou 30 000 personnes qui découvrent qu'elles ont droit aux subventions. Cela signifie qu'à un certain moment, ces gens qui sont aux poursuites ne savent pas quels sont leurs droits.
Il faut donc, à l'article 61a, rejeter la version du Conseil des Etats qui est véritablement scélérate.
Ruey Claude · Nationalrat · Waadt · Liberale Fraktion
J'interviens simplement pour rappeler à M. Zisyadis - qui, si je ne m'abuse, s'y connaît en endettement! - qu'un entrepreneur, face à des clients qui ne le paient pas, est encore en droit de ne plus les livrer. C'est de ça qu'il s'agit. Il ne s'agit pas de venir en aide à des entrepreneurs, il s'agit simplement de permettre que le droit commun et général s'applique à des gens que l'on ne paie plus. Ils n'ont pas à assurer des prestations quand on ne les paie plus, surtout si c'est parce qu'on est indiscipliné. (Remarque intermédiaire Zisyadis: C'est faux!)
Heberlein Trix · Nationalrat · Zürich · Freisinnig-demokratische Fraktion
Ich möchte einen Versuch starten, die Beratung dieser KVG-Revision doch noch in dieser Session abzuschliessen.
Die Kommission hat mit 14 zu 6 Stimmen bei 1 Enthaltung jenem Antrag zugestimmt, der als Antrag der Mehrheit vorliegt. Nach Aussage der Krankenkassen sind es in keiner Art und Weise die Personen in finanziell prekären Verhältnissen, welche die Prämien nicht bezahlen. Ursachen dieser Verzögerungen sind weitgehend Nachlässigkeit und allenfalls vorübergehende finanzielle Schwierigkeiten. Ich denke, dies müssen wir zur Kenntnis nehmen, ebenso wie die Tatsache, dass man die Prämien um rund 2 Prozent senken könnte, wenn alle Zahlungen rechtzeitig eintreffen würden.
Cavalli Franco · Nationalrat · Tessin · Sozialdemokratische Fraktion
Verschiedene Hausärzte haben mich in den letzten Tagen angerufen und mich gebeten, gegen diese Bestimmung anzutreten. Wir müssen uns darüber im Klaren sein, was das heisst. Wir wollen die Übernahme der Kosten und die Leistungen aufschieben. Hausärzte, die mit sozial Marginalisierten, die chronisch krank sind, zu tun haben - sie haben mir das ausdrücklich gesagt -, haben nun Angst, dass einige dieser sozial marginalisierten Personen sich dann nicht mehr behandeln lassen würden. Wenn wir diese Bestimmung annehmen, nehmen wir mindestens die Gefahr von Todesfällen in Kauf. Man kann das beschliessen, aber man muss das wissen: Man nimmt die Gefahr von Todesfällen in Kauf.
Christen Yves · P-M · Nationalrat · Waadt · Freisinnig-demokratische Fraktion
Abstimmung - Vote
Für den Antrag der Mehrheit .... 77 Stimmen
Für den Antrag der Minderheit .... 60 Stimmen
Art. 62
Antrag der Kommission
Mehrheit
Abs. 2
Unverändert
Abs. 3
Zustimmung zum Beschluss des Ständerates
Minderheit
(Stahl, Borer, Bortoluzzi, Dunant, Gutzwiller, Hassler, Heberlein, Triponez)
Abs. 2
....
a. .... zu beteiligen (Versicherung mit wählbaren Franchisen). Die wählbaren Franchisen betragen für Erwachsene mindestens 600 Franken und maximal 4000 Franken, für Kinder mindestens 200 Franken und maximal 1500 Franken;
....
Antrag Weyeneth
(zum Antrag der Minderheit Stahl)
Abs. 2
....
a. .... Die wählbaren Franchisen betragen für Erwachsene mindestens 600 Franken und maximal 4000 Franken. (Rest streichen)
Art. 62
Proposition de la commission
Majorité
Al. 2
Inchangé
Al. 3
Adhérer à la décision du Conseil des Etats
Minorité
(Stahl, Borer, Bortoluzzi, Dunant, Gutzwiller, Hassler, Heberlein, Triponez)
Al. 2
....
a. .... réduction de prime (assurance avec franchises à option). Les franchises à option varient de 600 francs minimum à 4000 francs maximum, pour un adulte, et de 200 francs minimum à 1500 francs maximum pour un enfant;
....
Proposition Weyeneth
(selon la proposition de la minorité Stahl)
Al. 2
....
a. .... Les franchises à option varient de 600 francs minimum à 4000 francs maximum pour un adulte. (Biffer le reste)
Art. 64
Antrag der Kommission
Mehrheit
Abs. 2
....
a. einem festen Jahresbeitrag von mindestens 400 Franken (Franchise) und ....
....
Abs. 3
Unverändert
Minderheit
(Robbiani, Baumann Stephanie, Dormann Rosmarie, Hollenstein, Meyer Thérèse, Rechsteiner-Basel)
Abs. 2
....
a. Unverändert
....
Minderheit
(Gross Jost, Baumann Stephanie, Cavalli, Goll, Hollenstein, Hubmann, Rechsteiner-Basel, Rossini)
Abs. 3
Der Bundesrat bestimmt die Franchise. Sie wird in ihrer Höhe einkommensabhängig ausgestaltet, und zwar in einer Bandbreite von null bis maximal 4000 Franken bei hohem Einkommen. Die Einkommensabstufung gilt auch als Basis für die wählbare Franchise im Rahmen besonderer Versicherungsformen (Art. 62 Abs. 2 Bst. a).
Antrag Sommaruga
Abs. 2
Diese Kostenbeteiligung besteht aus:
a. einem festen Jahresbetrag (Franchise); und
b. 10 Prozent der die Franchise übersteigenden Kosten (Selbstbehalt) für Leistungen, die im Rahmen einer besonderen Versicherungsform gemäss Artikel 13 Absatz 2 Buchstabe f bezogen werden sowie für sämtliche Leistungen, sofern der Versicherte an einem Ort wohnt, an welchem diese Versicherungsform nicht angeboten werden muss;
c. 30 Prozent der die Franchise übersteigenden Kosten (Selbstbehalt), sofern die Leistungen nicht im Rahmen einer besonderen Versicherungsform gemäss Artikel 13 Absatz 2 Buchstabe f bezogen werden.
Abs. 3
.... jährlichen Höchstbetrag fest. Für Leistungen, die nicht im Rahmen einer besonderen Versicherungsform gemäss Artikel 13 Absatz 2 Buchstabe f erbracht werden, ist der Höchstbetrag wesentlich höher. Er beträgt mindestens das Doppelte.
Art. 64
Proposition de la commission
Majorité
Al. 2
....
a. une contribution annuelle fixe d'au moins 400 francs et ....
....
Al. 3
Inchangé
Minorité
(Robbiani, Baumann Stephanie, Dormann Rosmarie, Hollenstein, Meyer Thérèse, Rechsteiner-Basel)
Al. 2
....
a. Inchangé
....
Minorité
(Gross Jost, Baumann Stephanie, Cavalli, Goll, Hollenstein, Hubmann, Rechsteiner-Basel, Rossini)
Al. 3
Le Conseil fédéral fixe le montant de la franchise. Ce montant est fonction du revenu et est compris entre zéro et 4000 francs au maximum pour les revenus élevés. L'échelonnement en fonction du salaire vaut également pour la franchise proposée dans le cadre de formes d'assurance particulières (art. 62 al. 2 let. a).
Proposition Sommaruga
Al. 2
Leur participation comprend:
a. un montant fixe par année (franchise); et
b. 10 pour cent des coûts qui dépassent la franchise (quote-part) pour les prestations perçues dans le cadre d'une forme particulière d'assurance au sens de l'article 13 alinéa 2 lettre f, et, pour autant que l'assuré réside dans un lieu où cette forme d'assurance n'est pas proposée, pour l'ensemble des prestations;
c. 30 pour cent des coûts qui dépassent la franchise (quote-part), pour autant que les prestations ne soient pas perçues dans le cadre d'une forme particulière d'assurance au sens de l'article 13 alinéa 2 lettre f.
Al. 3
.... montant maximal annuel de la quote-part. En ce qui concerne les prestations qui ne sont pas fournies dans le cadre d'une forme particulière d'assurance au sens de l'article 13 alinéa 2 lettre f, le montant maximal est fixé au moins au double dudit montant.
Stahl Jürg · Nationalrat · Zürich · Fraktion der Schweizerischen Volkspartei
Der Minderheitsantrag zu Artikel 62 entspricht einem grossen Bedürfnis der Bevölkerung. Mit 10 zu 13 Stimmen ist der entsprechende Antrag in der Kommission knapp gescheitert; er verdient es, hier von Ihnen noch einmal einer gründlichen Prüfung unterzogen zu werden, denn verschiedene Studien zeigen auf, dass die frei wählbaren Franchisen einen wesentlichen Beitrag zur Kostenstabilisierung leisten können.
Die im KVG zaghaft vorgesehene und in der Verordnung noch zaghafter umgesetzte Lösung ist ein richtiger Anfang. Mit dem Minderheitsantrag gehen Sie auf diesem Weg einen entscheidenden und wichtigen Schritt weiter. Wenn Sie diesen Schritt machen, dann ermöglichen und fördern Sie eine erhöhte Eigenverantwortung der einzelnen Versicherten in der Schweiz. Eigenverantwortung ist ja gut - vor allem in einem freiheitlichen Staat ist sie das tragende Grundgerüst -, und wir müssen die Eigenverantwortung auch in diesem System zulassen. Doch es ist eine Tatsache, dass Sparen im Schweizer Gesundheitssystem nicht vorgesehen ist, und zwar auf allen Stufen: falsche, verfehlte finanzielle Anreize, keine klare Trennung von Leistungserbringern und Kostenträgern, quantitative Faktoren bei der Tarifierung usw. Das alles sind Auswüchse dieses interventionistischen Systems, welches durch das staatlich verordnete Überobligatorium in der Grundversicherung wenig Eigenverantwortung zulässt.
Eines der wenigen Elemente in dieser Krankenversicherungsgesetzgebung, in der die Eigenverantwortung gefördert würde, können Sie jetzt stärken, indem Sie die Bandbreite der frei wählbaren Franchisen ausdehnen und so die Wahlfreiheit jedes Einzelnen im System erhöhen. Mit der Annahme des Minderheitsantrages ermöglichen Sie es jedem Versicherten - auf freiwilliger Basis versteht sich -, einen wesentlichen Beitrag an die Kostenstabilisierung zu leisten. Ich sehe nicht ein, warum die Mehrheit diesen Beitrag verwehren will.
Darum bitte ich Sie, das System der frei wählbaren Franchisen jetzt im Gesetz grosszügig und zukunftsweisend zu verankern.
Noch eine Bemerkung zum Einbezug des Franchisensystems bei den Kindern: Für mich persönlich ist es in der Konsequenz durchaus der richtige Weg. Ich könnte mich aber auch mit dem Antrag Weyeneth anfreunden.
Cavalli Franco · Nationalrat · Tessin · Sozialdemokratische Fraktion
Herr Stahl, ich mache für Sie eine Berechnung: Wir haben mindestens 50 Prozent Versicherte, die nur die fixe Franchise haben - mindestens! Es sind also mehr als 3 Millionen Versicherte; ich will aber zu Ihren Gunsten rechnen und gehe für die Berechnung von 3 Millionen aus. Mindestens zwei Drittel der Versicherten - aufgrund von dem, was wir wissen - gehen jedes Jahr zum Arzt. Das heisst also: 170 Franken pro Jahr mal 2 Millionen. Mit Ihrem Vorschlag nehmen Sie jetzt nicht nur Familien mit mittleren Einkommen, sondern auch Leuten mit tiefem Einkommen mindestens 340 Millionen Franken aus der Tasche. Sind Sie mit dieser Rechnung einverstanden?
Stahl Jürg · Nationalrat · Zürich · Fraktion der Schweizerischen Volkspartei
Wir haben jetzt noch nicht über den Antrag der Mehrheit zu Artikel 64 gesprochen; dazu wird sich die Fraktion noch äussern. Ich kann Ihnen nur sagen, dass im Jahr 2001 jeder einzelne Schweizer im Durchschnitt 6300 Franken für die Gesundheit ausgegeben hat. 10 Prozent Kostensteigerung bei der Prämienentwicklung haben Sie mit der Politik der SP mitzuverantworten. Wenn Sie diese 600 Franken den 170 Franken gegenüberstellen, ist das ein Pappenstiel. (Zwischenruf Cavalli: Sie haben nicht geantwortet!)
Robbiani Meinrado · Nationalrat · Tessin · Christlichdemokratische Fraktion
Le système de la franchise se trouve au centre d'un double champ de considérations. Il y a, d'un côté, les considérations concernant la responsabilité des assurés visant à éviter qu'ils ne soient incités à utiliser le système de manière excessive. Il y a, de l'autre, les considérations qui touchent aux exigences de garantir un accès aux soins égal pour tous, indépendamment du revenu.
Toute modification de la franchise doit donc tenir compte de cet équilibre assez précaire et délicat qu'il faut évidemment éviter de compromettre. La proposition de faire passer la franchise du montant actuel à 400 francs me paraît, de ce point de vue, insuffisamment soucieuse de cet équilibre. J'invite donc à s'en tenir à la norme actuelle, et cela pour différentes raisons.
Première considération: je ne constate qu'il n'y a aucun motif convaincant qui plaide en faveur de l'inscription dans la loi du montant de la franchise. La solution actuelle, qui attribue au Conseil fédéral la compétence et la tâche de définir ce montant, me paraît bien plus adéquate.
Deuxième considération: la proposition de presque doubler la franchise est excessive. La porter d'un seul coup à 400 francs risque de pénaliser des groupes déjà défavorisés. Je pense en particulier aux malades chroniques, aux personnes âgées, et même aux ménages.
Troisième considération: chacun, déjà aujourd'hui, a la possibilité de modifier ses primes en assumant un risque plus élevé d'avoir à payer les frais médicaux soi-même. On peut choisir une franchise à option. Je rappelle que cette solution est déjà utilisée par à peu près 40 pour cent des assurés.
Quatrième considération: la solution actuelle jouit, auprès de la population, d'un bon niveau d'acceptation qu'il serait maladroit de compromettre. On a trouvé un équilibre supportable, qui est satisfaisant, qui est compris et accepté.
Cinquième considération: une telle modification risque au contraire de conduire les assurés à se sentir doublement frappés, d'un côté par la hausse des primes et de l'autre, par l'augmentation de la franchise, ce qui pourrait restreindre l'adhésion au système.
Sixième considération: les assurés participent directement à la couverture des coûts de la santé à un niveau déjà significatif. Il y a un rapport de 1 à 6 aujourd'hui entre les frais que les assurés paient eux-mêmes et les frais couverts par les assureurs. Il s'agit d'ailleurs, comme le rappelait Mme Dreifuss, conseillère fédérale, d'une proportion des plus élevées au niveau européen.
Septième et dernière considération: avant de fixer le montant à 400 francs, on n'a pas assez approfondi la question. On doit par contre relever que le département a reçu du Conseil fédéral le mandat d'approfondir toute la question de la relation entre la participation directe des assurés aux coûts et leur revenu. Il paraît donc souhaitable d'attendre le résultat de cet examen.
C'est pourquoi je vous invite à soutenir la proposition de minorité à l'article 64 alinéa 2, c'est-à-dire à maintenir le droit en vigueur.
Il est évident que, au cas où le Conseil devrait adopter une franchise en relation avec le revenu, ce qui figure à l'article 64 alinéa 3, tel que proposé par la minorité Gross Jost, c'est ce choix qui s'imposerait. Si cela ne devait pas être le cas, je souhaite qu'on renonce à introduire un montant fixe de franchise dans la loi et surtout à en augmenter sensiblement le montant.
Gross Jost · Nationalrat · Thurgau · Sozialdemokratische Fraktion
Es gibt auch ehrenvolle Niederlagen im Leben eines Parlamentariers. Sie haben soeben den Systemwechsel zur einkommensabhängigen Prämie abgelehnt. Sie schaffen damit klare Verhältnisse für die Volksabstimmung vom 18. Mai 2003.
Man bekommt aber im Leben ja meistens zwei Chancen. Sie haben die einkommensabhängige Prämie abgelehnt. Vielleicht haben Sie mehr soziale Sensibilität für eine einkommensabhängige Gestaltung der Franchise. Sie haben nämlich eine entsprechende Motion von Kollege Cavalli (97.3286) vor einiger Zeit oppositionslos und mit Zustimmung des Bundesrates als Postulat überwiesen. Parteien, auch bürgerliche Parteien wie beispielsweise die FDP, haben signalisiert, dass sie einem solchen Systemwechsel grundsätzlich mit Sympathie gegenüberstehen. Der Bundesrat bzw. das entsprechende Departement hat mit den Vorarbeiten für einen solchen Systemwechsel bereits begonnen.
Was macht nun heute die FDP, insbesondere einer ihrer massgebenden Vertreter in der Kommission? Kollege Gutzwiller, Sie treten nicht für eine sozialverträglichere Bemessung der Franchise ein, sondern für eine Erhöhung des Selbstbehaltes. Sie vertreten, zusammen mit einer bürgerlichen Mehrheit in der Kommission, eine massive Erhöhung der gesetzlichen Mindestfranchise von 230 auf 400 Franken.
Herr Stahl, Sie haben die Frage nach den finanziellen Auswirkungen zulasten der Patienten überhaupt nicht beantwortet. Sie müssen davon ausgehen - weil Sie die Frage nicht beantworten können -, dass wir kommunizieren werden, dass pro Jahr Mehrkosten bzw. Mehrbelastungen von rund 350 Millionen Franken für die Patienten entstehen.
Es gibt schon heute zahlreiche Personen in der Grenzzone der neuen Armut, die sich selbst bei einer ernsthaften Krankheit überlegen, ob sie noch einen Arzt in Anspruch nehmen wollen oder sich einen Spitalaufenthalt leisten können, weil sie vor allem den Selbstbehalt nicht mehr tragen können. Die Belastung des Patienten in unserem System ist ohnehin schon gewaltig. Zusammen mit den Kopfprämien, den Franchisen und dem Selbstbehalt sind das rund zwei Drittel der effektiven Kosten.
Ich muss hier an die Adresse von Herrn Ruey sagen: Es kommt natürlich auf die effektive Kostenträgerschaft an. Die Kassen sind ja nur Durchgangsstationen für die Kopfprämien. Wenn Sie den Anteil des Gemeinwesens noch betrachten, dann ist es klar so, dass dieser Anteil rückläufig ist und unter 30 Prozent liegt.
Es ist auch empirisch erwiesen - Herr Robbiani hat völlig zu Recht darauf hingewiesen -, dass nichts dafür spricht, dass höhere Franchisen und ein erhöhter Selbstbehalt das Verhalten der Patienten tatsächlich beeinflussen. Sie beeinflussen es umso weniger, wenn es bei den Betroffenen um echte Kranke, vor allem um Chronischkranke, geht. Diese treffen Sie mit einer solchen Erhöhung!
Ich bitte Sie deshalb, hier ein politisches Signal zu setzen und einer sozialen Abstufung der Franchise zuzustimmen. Unser Minderheitsantrag ist wiederum sehr moderat. Wir wollen nämlich die effektive Abstufung in einer Bandbreite zwischen null und 4000 Franken in das Ermessen des Bundesrates stellen, d. h., wir wollen sie der Verordnungskompetenz des Bundesrates überlassen.
Noch ein Wort zum Antrag Sommaruga, der mit einem erhöhten Selbstbehalt Anreize für den Eintritt in die Ärztenetze schaffen möchte: Unsere Fraktion stimmt zwar Ärztenetzen zu, aber nicht mit Anreizen zulasten der Patienten. Wir setzen auf ein angebotssteuerndes System der Budgetverantwortung als Zugangsbarriere zur Grundversicherung. Ein massiv erhöhter Selbstbehalt - in welchem Zusammenhang auch immer - wäre aus unserer Sicht ein völlig falsches politisches Signal, vor allem im Zusammenhang mit dieser völlig unverständlichen, unsozialen Erhöhung der Mindestfranchise von 230 auf 400 Franken, wie sie die Mehrheit beantragt.
Ruey Claude · Nationalrat · Waadt · Liberale Fraktion
Monsieur Gross Jost, vous proposez une franchise à option sociale. A vrai dire, le groupe libéral a pris position en disant que c'était probablement une solution envisageable et possible, même si elle pose des problèmes techniques aux caisses-maladie. Ce qui m'étonne dans votre proposition, c'est que la franchise part à zéro franc et peut se monter jusqu'à 4000 francs. J'ai de la peine à admettre vos arguments. On sait que la franchise a quand même, malgré ce que vous avez dit, un effet dissuasif et un effet économique évident. Pourquoi avez-vous commencé à zéro franc? Et seriez-vous prêt à accepter, puisque vous venez de dire que le Conseil fédéral fixerait les limites, que la franchise commence au minimum au montant actuel dans le cadre de la décision prise par le Conseil fédéral?
Gross Jost · Nationalrat · Thurgau · Sozialdemokratische Fraktion
Herr Ruey, wir stellen das System der wählbaren Franchise selbstverständlich nicht infrage. Wir sind auch der Meinung, dass bei einer einkommensabhängigen Franchise ein zusätzliches System der wählbaren Franchise möglich ist. Warum fangen wir in der Bandbreite bei null Franken an? Wir sind tatsächlich der Auffassung, dass es betroffene Kranke gibt - Chronischkranke vor allem -, bei denen es unsozial wäre, überhaupt eine Franchise zu verlangen, weil der Selbstbehalt keinerlei Auswirkungen, keinerlei verhaltenssteuernde Wirkung, hat. Im Übrigen treten wir für die jetzige gesetzliche Regelung bzw. die entsprechende Festsetzung der gesetzlichen Mindestfranchise von 230 Franken in der Verordnung ein. Die Kompetenz liegt ja beim Bundesrat. Wir sind nicht glücklich über diesen Ansatz, aber wir werden ihn mit aller Entschlossenheit gegen jede Versuche verteidigen, ihn zu erhöhen.
Weyeneth Hermann · Nationalrat · Bern · Fraktion der Schweizerischen Volkspartei
Gestatten Sie, dass ich meine Verbindungen offen lege: Ich bin Vater von vier Kindern. Drei davon sind erwachsen und bezahlen ihre Versicherung selber. Ich bin grundsätzlich nicht dagegen, dass man den Bürgerinnen und Bürgern die Möglichkeit gibt auszuwählen, welche Risiken sie grundsätzlich versichern wollen. Ich bin auch der Auffassung, es sollte nicht verboten sein, nach einer einzelnen Arztkonsultation die Rechnung von 60 oder 80 Franken ohne Belastung des Verwaltungsapparates einer Krankenkasse zu bezahlen, denn der Verwaltungsapparat verursacht Kosten in etwa der gleichen Höhe. Aus diesen Überlegungen heraus habe ich grundsätzlich nichts dagegen, dass man bis auf 4000 Franken geht.
Aber nachdem wir jetzt bei Kindern und Erwachsenen eine unterschiedliche Prämiengestaltung haben, nachdem wir die Subventionierung der Krankenkassenprämien in erheblichem Ausmass eingeführt haben und wir heute Vormittag auch noch den Antrag der Minderheit II (Meyer Thérèse) zu Artikel 61 Absatz 3bis angenommen haben, wonach das zweite Kind zu 50 Prozent und alle weiteren Kinder gratis zu versichern seien, halte ich die Festlegung eines Franchisevertrages für Kinder für absolut absurd. Kranke Kleinkinder gehören zum Arzt. Sie sollen nicht wegen der Franchise zuhause bleiben und nicht zum Arzt gehen.
Ich bitte Sie also, den Antrag der Minderheit Stahl abzulehnen und dafür meinem Antrag zuzustimmen.
Sommaruga Simonetta · Nationalrat · Bern · Sozialdemokratische Fraktion
Mein Antrag bezieht sich auf Artikel 64 Absätze 2 und 3. Er ist aber keine Alternative zu den Anträgen der Minderheiten Robbiani und Gross Jost, die ich beide sehr unterstütze und Ihnen auch zur Annahme empfehle.
Wir haben im Rahmen dieser KVG-Revision viel über die Vorteile einer vernetzten und koordinierten medizinischen Behandlung gesprochen. Deshalb haben wir die Krankenversicherer gestern im Rahmen von Artikel 13 mit grosser Mehrheit dazu verpflichtet, besondere Versicherungsformen anzubieten, nämlich Hausarztmodelle oder Ärztenetze mit Budgetverantwortung.
Mit meinem Antrag, den ich übrigens wie jenen zu Artikel 13 zusammen mit Kollege Gutzwiller eingereicht habe, soll jetzt erreicht werden, dass dieser koordinierten medizinischen Behandlung auch tatsächlich zum Durchbruch verholfen wird. Die koordinierte medizinische Behandlung hat nämlich nicht nur das Ziel, unnötige Leistungen zu verhindern sowie die Absprache und die Kontrolle zwischen den Leistungserbringenden zu verbessern, sondern sie hat auch und vor allem für die Versicherten und die Patientinnen und Patienten den Vorteil, dass ihre gesamte Behandlung von einer Vertrauensperson koordiniert und begleitet wird. Behandlungssteuerungsmassnahmen, aber auch Qualitätskontrolle und Budgetverantwortung sollen die Leistungserbringenden mit den Krankenversicherern aushandeln müssen, denn für diese alternativen Versicherungsmodelle besteht kein Vertragszwang.
Für Versicherte, die sich für eine koordinierte und vernetzte Medizin entscheiden, die ihre Behandlung also zusammen mit ihrem Vertrauensarzt planen und durchführen, gibt es gegenüber heute keine Änderung. Sie behalten wie bisher einen Selbstbehalt von 10 Prozent mit einer Höchstgrenze von 600 Franken. Wollen die Versicherten aber Leistungen beziehen, ohne sich mit ihrem Hausarzt oder ihrer Hausärztin abzusprechen, bezahlen sie einen höheren Selbstbehalt, nach meiner Vorstellung 30 Prozent. Für die Patientinnen und Patienten bleibt damit die freie Arztwahl, die für viele Versicherte zumindest psychologisch sehr wichtig ist, erhalten.
Nun stellt sich die Frage, ob dieses Modell ungerecht oder sogar unsozial ist, weil es jene Patienten "bestraft", die ohne Absprache mehrere Ärzte parallel und gleichzeitig aufsuchen. Ich meine, das Gegenteil ist der Fall. Unsozial ist, wenn heute alle Versicherten für unnötige und doppelt erbrachte Leistungen in einem System zur Kasse gebeten werden, das zu wenige Anreize für Leistungserbringende bietet, sich abzusprechen und auf unnötige Leistungen zu verzichten.
Die Beweise, dass diese alternativen Versicherungsformen nicht nur gut funktionieren, sondern auch in Bezug auf die Kosten und die Mengensteuerung etwas bringen, liegen heute vor. Es gibt verschiedene und gut funktionierende Modelle, und zwar in den Städten und in den Randregionen; deshalb wird mein Antrag auch von sehr vielen Hausärzten mitgetragen. Diese schon heute funktionierenden Modelle zeigen aber auch sehr deutlich auf, dass die Versicherten sich in solchen Modellen wohl fühlen und gut aufgehoben sind, denn sie werden zum Beispiel auch während des Spitalaufenthaltes von ihrer Vertrauensärztin oder ihrem Vertrauensarzt begleitet, und gleichzeitig sind durch diese Begleitung die grössten Kosteneinsparungen möglich.
Qualitätsverbesserung durch Koordination und Vernetzung und die Vermeidung von unnötigen und überflüssigen Leistungen: diese Ziele müssen wir unbedingt weiterverfolgen. Ein gutes Modell hat Ihnen gestern unsere Fraktion vorgeschlagen, es wurde von der Mehrheit des Rates aber abgelehnt. Das Resultat darf jetzt nicht sein, dass wir auf dem Weg zu diesem Ziel gar nichts mehr tun.
Ich bitte Sie deshalb, meinem Antrag zuzustimmen, damit wir in dieser entscheidenden Frage einen Schritt weiterkommen.
Zäch Guido · Nationalrat · Aargau · Christlichdemokratische Fraktion
Die CVP-Fraktion wird grösstenteils die Mehrheit unterstützen und weder den Begehren von rechts nach einer massiven Erhöhung der Franchisen noch der Forderung von links nach sofortiger Einführung einkommensabhängiger Franchisen nachgeben. Das ist kein Zeichen von Unentschlossenheit, sondern Sachpolitik, deren Blick sich auf konkrete Lösungen statt nach Ideologien richtet. Während für die einen eine Lösung nur dann gut ist, wenn sie einkommensabhängig ausgestaltet ist, und für die anderen nur eine grosse und willkürliche Erhöhung der Franchisen infrage kommt, wollen wir sachliche Entscheide. Wir haben von Anfang an klare Grundlagen und Untersuchungen gefordert, die uns über die Auswirkungen eines Systemwechsels bei den Franchisen Zahlen und Fakten liefern. Diese Entscheidungsgrundlagen sind zurzeit nicht vorhanden.
Bei dieser KVG-Revision geht es längst nicht mehr nur um die Revision der Spitalfinanzierung, sondern um die Korrektur von falschen Anreizen und das Setzen von richtigen Anreizen bei allen Beteiligten, seien es stationäre oder ambulante Leistungserbringer, Kassen und, wie in diesem Fall, Patientinnen und Patienten. Eine Mehrheit der CVP-Fraktion wird deshalb bei Artikel 64 Absatz 2 einer Erhöhung der minimalen Franchise auf 400 Franken zustimmen, um auch bei den Leistungsbezügern einen Anreiz zu setzen.
In der Kommission haben auch die Verantwortlichen des BSV gesagt, dass eine Anpassung der unteren Stufe der Franchise nötig sei. Die Erhöhung auf 400 Franken bringt gemäss BSV eine tiefere Prämie; bei den Erwachsenen beträgt die Verminderung 4 Prozent, bei den Kindern sogar 17,5 Prozent. Wir sind bereit, einkommensabhängige Franchisen zu diskutieren, wenn wir wissen, was sie dannzumal bewirken. Das BSV hat im erwähnten Bericht schwerwiegende Probleme bei der Umsetzung aufgezeigt, die wir nicht einfach übersehen dürfen.
Zusätzlich will die CVP-Fraktion die Vorlage mit einer deutlichen Entlastung der Familien noch stärker zu einer KVG-Revision für jene machen, die es am nötigsten haben.
Ich bitte Sie, der Mehrheit zuzustimmen und die Anträge der Minderheiten abzulehnen.
Rechsteiner Rudolf · Nationalrat · Basel-Stadt · Sozialdemokratische Fraktion
In den Artikeln 62 und 64 geht es um die Franchisen. Franchisen verfolgen den Zweck, die Patientinnen und Patienten bei der Inanspruchnahme von medizinischen Leistungen zur Zurückhaltung anzuhalten. Diese Zurückhaltung ist aber nur wirksam zu erreichen, wenn die Kostenbeteiligung nach Einkommen abgestuft wird. Ich möchte Sie daran erinnern, dass dieser Rat erst vor kurzem ein Postulat Cavalli überwiesen hat, welches einkommensabhängige Franchisen vorsieht. Auch der Bundesrat hat dieses Postulat begrüsst.
Jetzt, wo es darauf ankommt, dass man diese Reform umsetzt, wird einfach die pauschale, einkommensunabhängige Franchise - und zwar auf 400 Franken - nahezu verdoppelt. Wir lehnen dies ab und möchten dem Antrag der Minderheit Robbiani zustimmen.
Wir bitten Sie, auf das Modell der einkommensabhängigen Franchise gemäss Minderheit Gross Jost umzuschwenken, denn nur dieses ist wirklich in der Lage, auch für mittlere und hohe Einkommen Anreize zu schaffen. Sehen Sie, für einen Millionär ist eine Franchise von 400 Franken ein Trinkgeld. Damit wecken Sie keine Zurückhaltung. Dagegen sind 400 Franken für eine Person mit kleinem Einkommen, beispielsweise eine Verkäuferin oder eine Rentnerin, ein bedeutender Betrag, eine eindeutige Mehrbelastung.
Ich bin von dieser KVG-Revision ziemlich enttäuscht, denn die Quintessenz in finanzieller Hinsicht ist die: Man gibt den Privatspitälern Subventionen und holt jetzt das Geld über die Franchise von Leuten mit kleinen Einkommen. Das trifft natürlich vor allem die Familien und besonders die Kranken. Franchisen sind eigentlich Kopfsteuern für die Kranken, Kopfprämien sind Kopfsteuern für das ganze Volk. In der Schweiz - das ist bemerkenswert - können Sie gegen jede Steuer das Referendum ergreifen, aber nicht gegen die Kopfsteuern der Krankenversicherung; dagegen gibt es offenbar keine Handhabe. Deshalb ist dieses ganze Paket der KVG-Revision nicht ausgewogen.
Zur Wahl der Franchise: Die Minderheit Stahl stellt einen sehr extremen Antrag mit bis zu 4000 Franken Wahlfranchise. Ich denke, wir sollten uns in Erinnerung rufen, dass der Zweck einer Krankenversicherung darin besteht, dass sich Gesunde und Kranke das Kostenrisiko teilen. Wenn die Gesunden jetzt eingeladen werden, sehr hohe Franchisen zu wählen, dann muss die finanzielle Bürde für die Kranken immer mehr über Hochkostenpools und andere Ausgleichsmassnahmen wieder ausgeglichen werden. Das System der Versicherung wird so zu einem guten Stück ad absurdum geführt.
Vor allem besteht hier auch ein Denkfehler. Man hat bei Artikel 35 darauf verzichtet, die Ärzte in diese Revision einzubinden und das Angebot mit der Lockerung des Kontrahierungszwanges zurückzunehmen. Die wichtigen Reformen wurden versäumt. Dafür tut man jetzt bei der Franchise so, als wäre der Patient der Motor dieser Kostensteigerung. Ich bin überhaupt nicht dieser Ansicht. Es sind die Ärzte, die im Wesentlichen mit den Diagnosen den Konsum bestimmen. Sie - und nicht die Patienten - lösen die Operationen aus und bestimmen die Nachfrage. Die einzige Folge von hohen Franchisen wird sein, dass sich Personen mit niedrigem Einkommen unter Umständen zu spät zum Arzt begeben und sich zu spät behandeln lassen. Dies könnte unter Umständen gerade zum Gegenteil dessen führen, was wir eigentlich wollen, nämlich dass Behandlungen erst in einem fortgeschrittenen Krankheitsstadium aufgenommen werden und zu teuren Folgekosten führen.
Bleiben Sie deshalb bei der alten Franchise. Die Mehrbelastung ist unsozial; sie bewirkt nichts Vernünftiges und belastet in erster Linie die kleinen Einkommen. Dem können wir so nicht zustimmen.
Gutzwiller Felix · Nationalrat · Zürich · Freisinnig-demokratische Fraktion
Nachdem die Linke geschlossen die Lockerung des Vertragszwanges verhindert hat, hat es mich natürlich enorm gefreut, dass Kollege Rechsteiner-Basel hier nun sagt, dass dies für die Anreizrevolution, die wir hätten durchführen wollen, eigentlich ein wichtiger Schritt gewesen wäre. Ich bin froh über diese klare Aussage. Sie gibt mir nämlich auch die Möglichkeit, vorab nochmals in Erinnerung zu rufen, weshalb wir überhaupt über eine Erhöhung der Franchise reden. Wir hätten nämlich eine Reform der Anreize durchführen wollen, und zwar eine Reform der Anreize für alle Beteiligten, selbstverständlich nicht nur für die Versicherten. Wir hätten eine Anreizreform durchführen wollen, in die die Spitäler, die Ärzteschaft - aus genau den Gründen, die Herr Rechsteiner-Basel erwähnt hat - und eben auch die Versicherten eingebunden gewesen wären. Wenn wir dieses System in den Griff bekommen wollen - so lautete die Ausgangshypothese -, dann brauchen wir eine Änderung der Anreize für alle Beteiligten.
Wir sind jetzt bei der Frage, welche Anreize wir beim Versicherten schaffen können. Diese Frage kann man nicht ohne den Gesamtkontext der Reform beantworten, die wir eigentlich hätten durchführen wollen.
Was wollen wir hier, wo es um die Versicherten geht?
1. Wir wollen die Erhöhung der wählbaren Franchisen. Ich muss das nicht weiter kommentieren, das wurde schon getan. Wir unterstützen also den Antrag der Minderheit Stahl, allenfalls den Antrag Weyeneth.
2. Wir möchten auch einen massvollen Akzent beim Versicherten selber setzen, und zwar über die Erhöhung der Franchise auf 400 Franken. Das ist eine massvolle Erhöhung.
3. Wir möchten zurzeit keine einkommensabhängigen Franchisen. Kollege Gross Jost, Sie sind vorhin sehr persönlich geworden. Ich muss Ihnen einfach sagen: Wir haben - wie Herr Kollege Zäch das vorhin erwähnt hat - immer gesagt: Wir sind bereit, etwas Derartiges zu prüfen. Aber Sie müssen selber sagen, dass bis heute keine Konzepte, keine Zahlen über die verschiedenen denkbaren Modelle, keine Aussagen über die Lenkungswirkung, keine Vorgaben über die Umverteilungsaspekte auf dem Tisch des Hauses liegen. Deshalb halten wir es zumindest zurzeit nicht für sinnvoll, solche einkommensabhängigen Franchisen mit einem definitiven System zu verankern.
4. Wir sind natürlich - auch das gehört ins System - für die Prämienverbilligung, über die wir später noch sprechen werden. Diese dient ja dazu, dass wirtschaftlich Schwache nicht zu stark unter der Last der Prämie leiden. Die Prämienverbilligung beginnt durchaus zu greifen.
Im Rahmen der Einzelanträge sind wir - ohne dass wir das in der Fraktion ausdiskutieren konnten, ich möchte das hier noch einmal unterstreichen - aus meiner Optik durchaus für den Antrag Sommaruga, den wir, wie Frau Sommaruga erwähnt hat, zusammen entwickelt haben. Der Antrag Sommaruga setzt gerade im Rahmen des jetzigen Konzeptes der Mehrheit einen starken Akzent zugunsten von Ärztenetzwerken. Den Versicherten, die keine erhöhte Franchise wollen, zeigt er den Weg klar auf: Über den fraktionellen Selbstbehalt - über den Anreiz, den sie erhalten, wenn sie ein Ärztenetzwerk wählen - können sie diesen Franchisenerhöhungen entgehen.
Zu den Franchisenerhöhungen selber muss Herrn Cavalli entgegengehalten werden: Er spricht von 300, 400 Millionen Franken, die man den Leuten aus den Taschen nehme. Dies ist eine Unterstellung; wir propagieren doch nicht eine massvolle Erhöhung der Franchise aus Selbstzweck oder aus Freude daran, den Leuten irgendetwas aus der Tasche zu nehmen. Wir tun dies, weil wir ein Ziel haben. Das Ziel ist, endlich etwas Beruhigung an der Prämienfront in dieses System zu bringen. Dazu gibt es zwei Möglichkeiten: Es geht zum einen über die Lenkung des Konsums, bei den Ärzten, bei den Spitälern, aber auch bei den Versicherten; und es geht zum anderen über Kostenveränderungen, die mithelfen, die Prämien zu finanzieren.
Was heisst es nun, wenn wir die Franchise auf 400 Franken erhöhen? Es heisst erstens, dass wir zwar keinen grossen, aber doch einen Lenkungseffekt auf den Konsum haben werden. Es gibt eine Studie der Universität Lausanne, wonach die letzte Veränderung von 150 auf 230 Franken eine Auswirkung auf den Konsum in der Grössenordnung von 4 bis 5 Prozent zur Folge hatte. Unterstellen wir hier einen ähnlichen Effekt auf den Konsum, dann sind das - Sie können das hochrechnen - Hunderte von Millionen Franken. Dies ist sogar bei einer kleinen Auswirkung auf den Konsum der Fall. Diese massvolle Erhöhung ist sicher nicht unsozial, weil sich dadurch niemand von einem Arztbesuch wird abhalten lassen, wenn er wirklich krank ist.
Eine Erhöhung der Franchise hat zweitens einen Prämieneffekt. Selbstverständlich wird dieses Geld nicht einfach verschwinden. Wir haben eine solidarisch finanzierte Krankenversicherung; also gibt es einen Prämieneffekt, wenn wir diese Lenkung leicht erhöhen. Dieser Prämieneffekt ist nicht gewaltig, er wird von den Spezialisten auf 4 bis 5 Prozent geschätzt; aber eine Prämienreduktion von 4 bis 5 Prozent ergibt sich durch diese Umlagerung der Finanzierung.
Es ist nicht nur ein Denkfehler, sondern es ist doch sehr einseitig, wenn man nur von den zusätzlichen Belastungen spricht und vergisst, dass ein klarer Lenkungseffekt, ein klarer Prämiendämpfungseffekt, zustande käme. Unser Konzept: eine massvolle Erhöhung, eine Anreizveränderung auch beim Versicherten, zudem ein fraktioneller Selbstbehalt bei den Managed-Care-Organisationen aus den genannten Gründen.
Ich bitte Sie, diesem Konzept zuzustimmen.
Gross Jost · Nationalrat · Thurgau · Sozialdemokratische Fraktion
Herr Gutzwiller, wenn Sie und Ihre Partei offenbar die Auswirkungen einkommensabhängiger Franchisen nicht kalkulieren können oder wollen - obwohl Sie seit langer Zeit an der Arbeit an diesem Projekt sind, was man feststellen kann, wenn man Ihre Programme betrachtet -, können Sie wenigstens die Rechnung, die hier schon einmal in den Raum gestellt wurde, nachvollziehen? Finden Sie es richtig oder falsch, dass bei einer Erhöhung der Mindestfranchise von 230 auf 400 Franken etwa 2 Millionen Versicherte mit Mehrkosten von 170 Franken, somit einer Gesamtbelastung der Patienten von 340 Millionen Franken pro Jahr, rechnen müssen? Sind Sie mit dieser Rechnung einverstanden, oder wollen Sie diese korrigieren?
Gutzwiller Felix · Nationalrat · Zürich · Freisinnig-demokratische Fraktion
Herr Gross, ich bin nicht ganz sicher, ob dieser Saal der Ort sein kann, wo wir detaillierte Kostenmodelle ausbreiten, ohne dass diese im Detail vorliegen. Ich sage Ihnen, es liegen solche Berechnungen vor. Sie zeigen klar, dass es eine leichte Verschiebung auf die Patienten, auf die Kranken, gibt, aber klar eine Entlastung für die Versicherten bei den Prämien um 4 bis 5 Prozent. Diese Transfers könnten wir im Einzelnen ausrechnen; ich habe meine Zahlen auch hier. Tatsache ist: Es gibt sicher eine Verlagerung in der Grössenordnung von 300 bis 400 Millionen Franken, aber das ist ja nur die eine Seite. Die andere Seite ist, dass wir nach dieser Studie der Universität Lausanne erstens einen deutlich höheren Lenkungseffekt auf den Konsum von mehreren 100 Millionen Franken haben. Zweitens haben wir eine Prämiensenkung in der Grössenordnung von 4 bis 5 Prozent, die sämtlichen Prämienzahlerinnen und -zahlern zugute kommt.
Christen Yves · P-M · Nationalrat · Waadt · Freisinnig-demokratische Fraktion
Messieurs les poseurs de questions patentés, savez-vous qu'à vous tout seuls, selon mes statistiques personnelles, vous avez pris la parole pendant près de deux heures et demie au cours de ce débat?
Cavalli Franco · Nationalrat · Tessin · Sozialdemokratische Fraktion
Herr Gutzwiller, wenn ich Sie richtig verstanden habe, haben Sie gesagt, dass Sie jetzt gegen die einkommensabhängigen Franchisen seien, nachdem Sie sie zuerst an einem Parteitag selbst vorgeschlagen hatten. In der Kommission nahmen Sie die gleiche Haltung ein; wir führten dort diese Diskussion, bevor wir über den Vertragszwang sprachen. Jetzt sind Sie für die Beinahe-Verdoppelung der fixen Franchisen, nur weil wir hier den Kontrahierungszwang nicht aufgehoben haben. Wie kommt es dazu, dass Sie Ihre Haltung geändert haben?
Gutzwiller Felix · Nationalrat · Zürich · Freisinnig-demokratische Fraktion
Es freut mich natürlich, dass Herr Cavalli unser Parteiprogramm emsig studiert. Er hat vielleicht überlesen, dass wir schon immer für eine massvolle Erhöhung der fixen Franchise eingestanden sind. Das war immer ein Bestandteil unserer Strategie im vorher geschilderten Anreizmodell.
Zum Zweiten: Wir haben in der Tat schon seit langem gesagt, dass einkommensabhängige Franchisen diskutiert werden könnten, wenn wir entsprechende Modelle auf dem Tisch haben. Dass solche Modelle nicht vorliegen, ist nicht unser Fehler, denn wir haben ja sogar in der Kommission um sie nachgefragt. Wir haben von der Verwaltung die entsprechenden Unterlagen nicht bekommen. Ich bin aber überzeugt, dass das Thema - auch wenn wir heute dagegen stimmen - nicht vom Tisch ist, sondern dass wir diese Frage wieder aufgreifen werden.
Fasel Hugo · Nationalrat · Freiburg · Grüne Fraktion
Die grüne Fraktion wird dem Antrag der Minderheit Robbiani klar und deutlich zustimmen.
Eine Erhöhung der Franchise bedeutet für kleinere Einkommen eine starke zusätzliche Belastung. Sie führt auch dazu, dass Leute, von denen wir eigentlich erwarten, dass sie tatsächlich zum Arzt gehen, vom Gesundheitssystem ausgeschlossen werden. Wir sind der Auffassung, dass kranke Menschen grundsätzlich zum Arzt und nicht "in die Franchise" gehören.
Da man vorher das Kapitel "Rechnerei" eröffnet hat und damit wir dieses Kapitel noch vervollständigen können, möchte ich zu Herrn Gutzwiller sagen, dass die erwähnte Lausanner Studie etwas nicht berücksichtigt hat: Es gibt ja immer den sehr gefährlichen Effekt, dass kranke Personen - man kennt das gerade aus den Betrieben - Arztbesuche hinausschieben und dann einfach in den Betrieben länger fehlen. Volkswirtschaftlich gesehen müsste man das demnach hineinrechnen. Aber genau das hat die Lausanner Studie nicht getan; dies einfach zur Ergänzung Ihrer Ausführungen.
Im Weiteren möchte ich Herrn Ruey noch antworten, weil er auch die Anreizfunktionen angesprochen hat: Wir müssen wissen, dass es kein einziges Lehrbuch gibt, nach dem Anreizmechanismen nicht so ausgestaltet sind, dass auch die Einkommenssituation berücksichtigt wird. Wenn man will, dass die Anreizmechanismen wirken, muss man auch die Einkommenssituation berücksichtigen. An und für sich ist das ja klar, weil ein Selbstbehalt von 400 Franken für jemanden mit einem Jahreseinkommen von 40 000 Franken nicht dasselbe ist wie für jemanden mit einem Jahreseinkommen von 150 000 Franken. Deshalb müssten alle - alle! -, die das Wort "Anreize" in den Mund nehmen, eigentlich nur eines tun: Sie müssten sich unbedingt dafür engagieren, dass jede Franchise einkommensabhängig ausgestaltet wird, sonst wird der Steuerungseffekt nie eintreten. Das sagt uns jede ökonomische Studie, das steht in jedem Ökonomielehrbuch bereits auf Seite 3! Wenn wir in diesem Bereich Franchisen und Erhöhungen vorschlagen, müssten wir uns auch an die Gesetzmässigkeiten halten, weil das zum gesicherten Wissen bei Steuerungsmechanismen gehört.
Vor diesem Hintergrund wird die grüne Fraktion dem Antrag der Minderheit Robbiani zustimmen und dann allenfalls auch dem Antrag der Minderheit Gross Jost.
Stahl Jürg · Nationalrat · Zürich · Fraktion der Schweizerischen Volkspartei
Die Fraktion der Schweizerischen Volkspartei unterstützt bei Artikel 62 die Minderheit mit der Modifikation, wie sie der Antrag Weyeneth vorsieht. Ich kann Ihnen hier auch bekannt geben, dass ich meinen Minderheitsantrag zugunsten des Antrages Weyeneth zurückziehe.
Bei Artikel 64 unterstützt die SVP-Fraktion die Mehrheit. Den Antrag Sommaruga lehnen wir dagegen ab.
Nachdem Sie es gestern in diesem Rat nicht geschafft haben, die Hürde der Aufhebung des Vertragszwanges zu nehmen, was die SVP-Fraktion sehr bedauert, haben wir jetzt bei den Artikeln 62 und 64 die Möglichkeit, nötige Korrekturen zu initiieren. Warum ist es nötig? Es ist nötig, weil sowohl bei der Erhöhung der Bandbreite frei wählbarer Franchisen als auch bei der Erhöhung des Jahresbeitrages als Eintritt ins System eine erhöhte Eigen- und Selbstverantwortung im Vordergrund steht. Durch Ihre Zustimmung ermöglichen Sie es, die Versicherten in die Verantwortung zu nehmen und einen Beitrag an die Kostenstabilisierung zu leisten. Diese Eigenverantwortung wollen wir, und die Mehrheit der Kommission will sie auch. Ich bitte Sie, das auch zu tun.
Ein Wort noch an die Adresse der Kollegen Gross Jost und Cavalli: Auch wenn Sie Unwahrheiten in dreifacher Ausführung erzählen, werden diese nicht zu Wahrheiten. Ich möchte hier festhalten, dass es mir nicht darum geht, dass die Kassen gefüllt werden, sondern darum, konkret Anreizsysteme zu schaffen, jetzt Korrekturen vorzunehmen, damit endlich einmal die Eigenverantwortung in diesem Gesundheitssystem gefördert wird.
Die SVP-Fraktion ist überzeugt, dass nach jahrelanger Misswirtschaft und einer Kostensteigerung bei den Prämien von durchschnittlich 10 Prozent pro Jahr das Parlament das Heft in die Hand nehmen muss und die Beträge im Gesetz festlegen sollte. An dieser Haltung hat die gestrige Rochade im Bundesrat nichts geändert.
Fattebert Jean · Nationalrat · Waadt · Fraktion der Schweizerischen Volkspartei
J'aimerais rappeler d'abord qu'à l'article 62, nous traitons bien des franchises à option, par rapport aux franchises obligatoires qui figurent à l'article 64.
Les franchises à option sont ce que les assurances peuvent offrir comme forme particulière d'assurance aux assurés qui choisissent une franchise plus élevée contre une prime inférieure. C'est une formule où l'assuré prend un certain risque à sa charge, sa responsabilisation est ainsi mieux mise en valeur. C'est une contribution pour éviter la surconsommation et les cas bagatelles. Cela offre une possibilité à certaines catégories de personnes qui consultent moins volontiers leur médecin de payer des primes moins cher.
Il est évident que si l'on va trop loin avec les franchises à option, on entame l'obligation de s'assurer, qui est une base fondamentale de cette assurance sociale. Mais en plafonnant la franchise à option à 4000 francs, si l'on déduit de ces 4000 francs la diminution de primes, on doit considérer que le risque pris par l'assuré n'est pas énorme, ceci comparé aux autres postes de son budget familial. Le but est de susciter une prise de conscience. Par conséquent, il conviendrait d'encourager ce genre de démarches qui tendraient à diminuer le coût total de la santé. On peut aussi imaginer des démarches en faveur de la prévention qui pourraient être offertes hors franchise. Mais là, c'est le travail des caisses-maladie et non pas du législateur.
A l'article 62 alinéa 2 lettre a, la minorité Stahl propose de fixer les montants minimums et maximums des franchises dans la loi, au lieu de laisser cette compétence au Conseil fédéral. Les fourchettes iraient de 600 à 4000 francs pour les adultes et de 200 à 1500 francs pour les enfants. La majorité, elle, veut garder ces chiffres dans l'ordonnance et considère que les chiffres actuels sont suffisamment élevés: 1500 francs pour les adultes et 375 francs pour les enfants. La minorité veut inciter les assurés à se responsabiliser et à éviter la surconsommation.
A l'article 64, par opposition, nous traitons des franchises qui sont une participation des familles aux coûts de la santé. Le droit en vigueur prévoit que le Conseil fédéral, par voie d'ordonnance, fixe une franchise annuelle par tête, actuellement à 230 francs, et une quote-part des coûts qui dépasse la franchise de 10 pour cent, limite dépendant de la compétence du Conseil fédéral actuellement fixée à 600 francs.
A l'article 64 alinéa 2 lettre a, la majorité de la commission propose d'inscrire dans la loi le montant de la franchise: contribution annuelle d'au moins 400 francs. Il s'agit de faire savoir que la santé a un coût. La minorité Robbiani vous invite au contraire à laisser cette compétence au Conseil fédéral.
A l'article 64 alinéa 3, la minorité Gross Jost vous invite à fixer la franchise entre zéro et 4000 francs en fonction du revenu, en indiquant de fixer une même fourchette à l'article 62. De l'avis de la majorité, cette proposition n'est pas acceptable pour les mêmes raisons que l'échelonnement des primes en fonction des revenus. Ici, la déresponsabilisation serait encore plus flagrante. Nous sommes conscients que nombre de personnes n'ont pas la chance voire pas la volonté d'être bien loties dans notre société. Les subventions pour réduction de primes sont là pour pallier ces handicaps, mais on ne saurait tenir toute une partie de la population à bout de bras.
Je ne peux pas me prononcer au nom de la commission sur les autres propositions. Toutefois, je peux imaginer que la majorité me soutient si je vous dis que nous ne pouvons pas prendre en compte la proposition Zisyadis: zéro franc pour les primes, zéro franc pour les franchises, zéro responsabilité. On en arrive au self-service. Nous estimons que ce serait se moquer des gens qui sont les moins bien lotis qui seraient considérés comme des irrécupérables.
Dreifuss Ruth · BR-F · Bundesrat · Genf
J'aimerais répéter ce que j'ai dit lors du débat d'entrée en matière: il faut savoir achever une révision lorsqu'elle est mûre et définir quels sont les domaines où on a besoin d'en savoir davantage pour trouver les mécanismes d'incitation qui conviennent vraiment, sans porter préjudice à la santé publique ou sans entraver l'accès aux soins.
A l'article 62 alinéa 2 lettre a, je vous demande de suivre la majorité, c'est-à-dire d'en rester à la réglementation actuelle.
A l'article 64 alinéa 2 lettre a, je vous invite à suivre la minorité Robbiani, c'est-à-dire d'en rester là aussi au droit en vigueur.
J'aimerais expliquer pourquoi. Premièrement, il s'agit d'une question de nature formelle. Donner au Conseil fédéral ce type de compétence, qui consiste à fixer des seuils, des minimums, est judicieux. Par contre, rien n'est moins habile que de mettre des montants en francs et en centimes ou en pour cent dans une loi, d'enlever au pouvoir exécutif la possibilité de tenir compte des besoins, d'adapter la législation en temps utile en tenant compte du résultat des études, etc. Donc, je considère qu'en fixant par voie parlementaire dans la loi le montant des franchises à option, ce que veut la minorité Stahl à l'article 62 - en les augmentant bien sûr au passage -, et le montant de la franchise de base, ce que veut la majorité de la commission, on mélange les compétences et les responsabilités respectives du législatif et de l'exécutif.
Deuxièmement, j'aimerais rappeler, d'une part, que la Suisse est un des pays d'Europe, parmi tous ceux qui ont un système moderne d'assurance, où la participation des patients aux coûts de la santé est la plus élevée, et d'autre part qu'on ne sait strictement pas quel est l'effet incitatif positif, que l'on recherche, et quel est le seuil qui empêche les gens d'aller assez tôt chez le médecin, ce qui peut entraîner une aggravation de leur maladie.
Troisièmement, il y a un transfert d'argent avec ce qui est proposé, du fait notamment de l'augmentation de la franchise de base. M. Gutzwiller a beau jeu de venir dire ici: "On prend 400 millions de francs, il ne faut pas oublier qu'on rend 400 millions de francs." Oui, on prend 400 millions de francs aux malades et on réduit ainsi dans la même mesure les primes de l'ensemble de la population. Mais en fait, je l'ai bien vu, moi; j'ai augmenté la franchise et je sais l'effet que ça fait sur la population, elle dit: "En fait, vous prétendez agir sur les primes, mais vous nous piquez l'argent d'une autre façon et de la façon la moins solidaire possible." Bien sûr qu'il y a des malades imaginaires; bien sûr qu'il peut y avoir des consultations médicales inutiles, mais il faut savoir trouver une mesure qui n'empêche pas les gens d'aller chez le médecin lorsque cela s'avère nécessaire. Et dans ce sens-là, je considère que ce sont des propositions qui sont faites à la légère. On fixe, comme ça, un chiffre, et on se dit: "Tiens, qu'est-ce qui ferait joli dans le paysage surtout en 2003 en termes d'effet sur les primes, le temps que les gens comprennent que c'est un gadget." Cela, je crois que ça ne devrait pas se faire.
Par contre, et là j'en prends l'engagement, et certainement aussi au nom de mon successeur puisque je le prends au nom du Conseil fédéral, un des groupes de travail constitué dans la perspective d'une troisième révision de la LAMal - je vous ai expliqué hier comment ces quatre groupes travaillaient ensemble pour préparer pour l'été prochain des réponses à ces questions - s'intéresse au mécanisme franchise/participation aux coûts. C'est la réponse que j'aimerais aussi donner à Mme Sommaruga. Nous voulons que ce groupe aussi examine l'effet d'une modulation de la participation aux coûts, par exemple pour les médicaments, d'une participation plus basse pour les génériques que pour les médicaments de marque, là où il y a le choix effectif.
Et l'on doit vraiment, je le dis encore une fois, créer des incitations, mais, là, dans cette proposition de minorité, il y a d'un côté une décision qui devrait relever des adaptations du "fine tuning" nécessaire que doit réaliser un gouvernement et, d'un autre côté, c'est une proposition que je qualifie de légère dans la mesure où on fait quelque chose pour faire quelque chose, sans prévoir quels sont les effets.
Donc, j'aimerais vous inciter à avoir la sagesse de ne pas modifier l'article 62 et l'article 64 alinéas 1er à 3 et de vous dire que c'est un rendez-vous que vous prenez avec vous-mêmes et que cela sert vraiment à atteindre le but d'incitation que vous poursuivez. Ce n'est pas simplement de la poudre aux yeux par rapport au niveau des primes et obstacles quant à l'accès aux médecins, et qui coûterait en fin de compte plus cher au système de santé.
En d'autres termes, je vous incite à accepter la proposition de la majorité à l'article 62 et la proposition de la minorité Robbiani à l'article 64, voilà le point de vue du Conseil fédéral.
Verfahrensbeitrag
Art. 62
Le président (Christen Yves, président): La proposition de la minorité à l'article 62 alinéa 2 a été retirée en faveur de la proposition Weyeneth.
Abstimmung
Abstimmung - Vote
Für den Antrag der Mehrheit .... 101 Stimmen
Für den Antrag Weyeneth .... 62 Stimmen
Abstimmung
Art. 64
Erste Abstimmung - Premier vote
Für den Antrag Sommaruga .... 42 Stimmen
Dagegen .... 106 Stimmen
Christen Yves · P-M · Nationalrat · Waadt · Freisinnig-demokratische Fraktion
M. Gross Jost demande de voter séparément sur les propositions des minorités Gross Jost et Robbiani à l'article 64. Selon moi, c'est impossible parce que, dans ce cas, les deux pourraient être adoptées. Dès lors, je vous invite à en rester à ce que je vous ai dit: opposer les deux propositions précitées.
Gross Jost · Nationalrat · Thurgau · Sozialdemokratische Fraktion
Mein Antrag will einen Systemwechsel. Ich möchte Sie bitten, dass Sie zuerst den Antrag der Minderheit Robbiani dem bestehenden System gegenüberstellen und dann das Ergebnis dem Systemwechsel gegenüberstellen.
Abstimmung
Zweite Abstimmung - Deuxième vote
Für den Antrag der Minderheit Robbiani .... 87 Stimmen
Für den Antrag der Mehrheit .... 83 Stimmen
Abstimmung
Dritte Abstimmung - Troisième vote
Für den Antrag der Minderheit Robbiani .... 101 Stimmen
Für den Antrag der Minderheit Gross Jost .... 66 Stimmen
Verfahrensbeitrag
Art. 65
Antrag der Kommission
Abs. 1
Mehrheit
Die Kantone gewähren folgenden Personen Prämienverbilligungen:
a. Versicherten, die durch die Prämien der obligatorischen Krankenpflegeversicherung stark belastet sind;
b. Familien mit Kindern, für die ein Sozialabzug nach Artikel 213 Absatz 1 Buchstabe a des Bundesgesetzes vom 14. Dezember 1990 über die direkte Bundessteuer geltend gemacht werden kann und die durch die Prämien der obligatorischen Krankenpflegeversicherung stark belastet sind.
Minderheit
(Rossini, Baumann Stephanie, Cavalli, Goll, Gross Jost, Hollenstein, Hubmann, Rechsteiner-Basel)
....
c. der Bundesrat legt die für einen Beitragsanspruch massgebenden Schwellen fest.
Abs. 1bis
Die Kantone berücksichtigen bei der Prämienverbilligung die wirtschaftliche Situation aufgrund des Reineinkommens nach Artikel 25 des Bundesgesetzes vom 14. Dezember 1990 über die direkte Bundessteuer, korrigiert um einen Vermögensfaktor von 10 Prozent des nach kantonalem Recht steuerbaren Vermögens.
Abs. 1ter
Der Bundesrat legt nach Anhören der Kantone die für die Ermittlung des Anspruchs auf Prämienverbilligung massgebende Referenzprämie fest. Sie wird in einem Verhältnis zur gewichteten Durchschnittsprämie für den einzelnen Kanton festgelegt.
Abs. 1quater
Die massgebenden Referenzprämien werden verbilligt, soweit sie einen nach Einkommenskategorien abgestuften Eigenanteil der Versicherten übersteigen. Die Kantone teilen die Versicherten in mindestens vier Einkommenskategorien ein. Der Eigenanteil beträgt für:
a. Personen nach Absatz 1 Buchstabe a höchstens 4 Prozent des massgebenden Einkommens für die unterste Einkommenskategorie und höchstens 12 Prozent des massgebenden Einkommens für die oberste Einkommenskategorie;
b. Personen nach Absatz 1 Buchstabe b höchstens 2 Prozent des massgebenden Einkommens für die unterste Einkommenskategorie und höchstens 10 Prozent des massgebenden Einkommens für die oberste Einkommenskategorie.
Abs. 1quinquies
Personen, für die ein Sozialabzug nach Artikel 213 Absatz 1 Buchstabe a des Bundesgesetzes vom 14. Dezember 1990 über die direkte Bundessteuer gewährt wird, haben keinen selbstständigen Anspruch auf Prämienverbilligung.
Abs. 1sexies
Der Bundesrat kann die Anspruchsberechtigung auf versicherungspflichtige Personen ohne Wohnsitz in der Schweiz ausdehnen, die sich längere Zeit in der Schweiz aufhalten.
Abs. 2
Die Prämienverbilligungen sind so festzulegen, dass die jährlichen Beiträge des Bundes und der Kantone nach Artikel 66 grundsätzlich voll ausbezahlt werden.
Antrag Meyer Thérèse
(in Verbindung mit Art. 61 Abs. 3bis, Minderheit Meyer Thérèse)
Abs. 1bis
.... Vermögensfaktor in der Höhe von 10 Prozent des nach kantonalem Recht steuerbaren Einkommens und der Anzahl Kinder nach Artikel 61 Absatz 3bis.
Abs. 2
Die Prämienverbilligungen und Erleichterung für Familien nach Artikel 61 Absatz 3bis sind so festzulegen ....
Antrag Zisyadis
Abs. 1quater
a. Personen nach Absatz 1 Buchstabe a höchstens 0 Prozent des massgebenden Einkommens ....
b. Personen nach Absatz 1 Buchstabe b höchstens 0 Prozent des massgebenden Einkommens ....
Art. 65
Proposition de la commission
Al. 1
Majorité
Les cantons accordent des réductions de primes aux personnes suivantes:
a. les assurés pour lesquels les primes de l'assurance obligatoire des soins représentent une lourde charge;
b. les familles avec enfants qui peuvent faire valoir le droit à une réduction sociale conformément à l'article 213 alinéa 1er lettre a de la loi fédérale du 14 décembre 1990 sur l'impôt fédéral direct et pour lesquelles les primes de l'assurance obligatoire des soins représentent une lourde charge.
Minorité
(Rossini, Baumann Stephanie, Cavalli, Goll, Gross Jost, Hollenstein, Hubmann, Rechsteiner-Basel)
....
c. le Conseil fédéral définit les seuils déterminant l'ouverture du droit aux subventions.
Al. 1bis
Pour la réduction des primes, les cantons tiennent compte de la situation économique en se basant sur le revenu net au sens de l'article 25 de la loi fédérale du 14 décembre 1990 sur l'impôt fédéral direct, corrigé d'un facteur de fortune égal à 10 pour cent du revenu imposable selon le droit cantonal.
Al. 1ter
Après consultation des cantons, le Conseil fédéral calcule la prime de référence permettant de déterminer le droit à la réduction des primes. Il en fixe le montant par rapport à la prime moyenne pondérée pour chacun des cantons.
Al. 1quater
Les primes de référence déterminantes font l'objet d'une réduction quand elles sont supérieures à la participation des assurés, échelonnée en fonction de la catégorie de revenu. Les cantons répartissent les assurés en au moins quatre catégories de revenu. La participation s'élève:
a. pour les personnes citées à l'alinéa 1er lettre a, à 4 pour cent maximum du revenu déterminant pour la catégorie de revenu la plus basse et à 12 pour cent maximum pour la catégorie de revenu la plus élevée;
b. pour les personnes citées à l'alinéa 1er lettre b, à 2 pour cent maximum du revenu déterminant pour la catégorie de revenu la plus basse et à 10 pour cent maximum pour la catégorie de revenu la plus élevée.
Al. 1quinquies
Les personnes à qui est accordée une déduction sociale en vertu de l'article 213 alinéa 1er lettre a de la loi fédérale du 14 décembre 1990 sur l'impôt fédéral direct n'ont pas droit par ailleurs à la réduction des primes.
Al. 1sexies
Le Conseil fédéral peut étendre le droit aux subsides aux personnes tenues de s'assurer qui ne sont pas domiciliées en Suisse, mais qui y séjournent suffisamment longtemps.
Al. 2
Les réductions de primes sont fixées de façon que les contributions annuelles de la Confédération et des cantons selon l'article 66 soient entièrement utilisées.
Proposition Meyer Thérèse
(liée à l'art. 61 al. 3bis, minorité Meyer Thérèse)
Al. 1bis
.... facteur de fortune égal à 10 pour cent du revenu imposable selon le droit cantonal et du nombre d'enfants des familles selon l'article 61 alinéa 3bis.
Al. 2
Les réductions de primes et allègements pour les familles selon l'article 61 alinéa 3bis sont fixés de façon ....
Proposition Zisyadis
Al. 1quater
a. pour les personnes citées à l'alinéa 1er lettre a, à 0 pour cent maximum du revenu déterminant ....
b. pour les personnes citées à l'alinéa 1er lettre b, à 0 pour cent maximum du revenu déterminant ....
Rossini Stéphane · Nationalrat · Wallis · Sozialdemokratische Fraktion
Je me demande s'il faut encore tenter quelque chose pour transférer des compétences des cantons à la Confédération. Néanmoins, l'exercice me paraît incontournable parce qu'il convient de mettre en évidence un certain nombre de problèmes par rapport à la pratique actuelle de la réduction des primes.
J'ai évoqué tout à l'heure la question des primes par tête, la question des modalités relevant de l'application des réductions de primes en faveur des assurés économiquement modestes en rappelant les inégalités de traitement, en rappelant les définitions différentes d'accès à la réduction des primes, la pluralité des niveaux de prestations de ces contributions, en rappelant aussi l'aspect de non-utilisation d'un certain nombre de centaines de millions de francs qui ont été décidés ici pour atteindre les objectifs politiques définis par l'autorité.
Pourquoi sommes-nous confrontés à ces problèmes? Tout simplement parce que la pratique de la réduction des primes n'est pas fondée sur le principe qui est habituellement utilisé en matière de protection sociale, c'est-à-dire sur la définition de seuils sociaux. C'est par exemple le cas pour les prestations complémentaires à l'assurance-vieillesse et survivants ou à l'assurance-invalidité. Ici, nous empoignons le problème à l'envers. La Confédération définit une enveloppe et la répartit aux cantons sur la base de critères qui n'ont strictement rien à faire avec le système de santé, c'est-à-dire la population et l'indice de capacité financière.
En empoignant ce problème de cette manière on répartit des enveloppes et sur la base de celles-ci, ce sont les cantons qui vont essayer de répartir au plus juste, au mieux, les montants à disposition des assurés modestes, d'où la pluralité des définitions, d'où la diversité des niveaux d'accès, du niveau des prestations. Cette analyse conduit à à un certain nombre d'aberrations et d'insatisfactions, parce que ce n'est pas forcément là où les primes sont les plus élevées que l'aide est la plus ciblée. Par conséquent, après réduction des primes, on arrive à des situations qui varient fortement d'un canton à l'autre. Par exemple, dans le canton du Valais, après réduction des primes, alors qu'on est dans un canton où les primes sont parmi les plus basses, on n'a quasiment plus aucun assuré dont les primes représentent un pourcentage du revenu supérieur à 4 pour cent. Dans d'autres cantons, après réduction des primes, on a parfois encore une frange plus ou moins importante de la population qui bénéficie des subventions, dont les primes représentent 7, 8, 9, 10, voire 15 pour cent de revenu, comme dans le canton de Genève.
Par conséquent, il nous paraît important qu'il y ait ici une clarification. Pour pallier ces inégalités de traitement, il faut que la Confédération définisse, comme elle le fait dans d'autres assurances sociales, des seuils à partir desquels les cantons peuvent véritablement définir quels assurés ont besoin d'une aide et éventuellement comment aller plus loin si leur situation financière et leurs choix politiques ordonnent un effort supplémentaire en matière de subventions.
Voilà les éléments qui motivent la proposition de la minorité de définition de seuils par la Confédération.
Zisyadis Josef · Nationalrat · Waadt · Fraktionslos
La proposition que je vous ai faite est basée sur un certain nombre de réalités sociales qui sont plus ou moins bien connues dans les différents cantons. On ne peut pas, à l'alinéa 1quater de l'article 65, faire démarrer, aussi bien pour les lettres a et b, les maximums à 4 pour cent et à 2 pour cent du revenu. En effet, il y a toute une série de personnes qui, aujourd'hui, touchent des subsides en plein et qui seront concernées par les propositions qui sont faites. C'est dire que je suis extrêmement inquiet en ce qui concerne un certain nombre de personnes qui sont parmi les plus modestes. J'entends ici énormément de discours sur les classes moyennes, mais, dans le même temps, l'alinéa 1quater qui répond effectivement à des préoccupations des classes moyennes, délaisse une fois de plus les personnes qui sont les plus modestes dans notre pays.
Et je ne souhaite en tout cas pas que les cantons se voient dans l'obligation de laisser tomber cette partie de la population qui, aujourd'hui, est soutenue, et souvent mal soutenue déjà. Si nous défavorisions cette catégorie de personnes, ce serait extrêmement grave. Je constate que les propositions qui sont faites ici auront des conséquences extrêmement importantes sur les finances des cantons. Par exemple, dans le système qui a été choisi, il y aura 200 millions de francs de plus de dépenses pour le canton de Genève, 150 millions de francs de plus pour le canton de Vaud, 80 millions de francs de plus pour le canton de Fribourg, 24 millions de francs de plus pour le canton du Jura. C'est dire que le report de charges que nous sommes en train d'effectuer avec ces propositions est considérable. Donc, si en plus du report de charges, les cantons se mettent eux-mêmes à reporter les charges sur les personnes les plus modestes, alors, véritablement, nous avons affaire à quelque chose qui est extrêmement grave.
Je vous invite à soutenir ma proposition qui consiste à situer les seuils maximums à zéro pour cent dans les deux cas.
Christen Yves · P-M · Nationalrat · Waadt · Freisinnig-demokratische Fraktion
Le groupe démocrate-chrétien communique qu'il suit la majorité.
Goll Christine · Nationalrat · Zürich · Sozialdemokratische Fraktion
Ich bitte Sie im Namen der SP-Fraktion, die Minderheit Rossini zu unterstützen, und zwar aus folgenden Gründen: Wir haben bisher im Rahmen des KVG keine soziale Finanzierung, und wir haben das Problem, dass wir zwar ein individuelles Prämienverbilligungssystem haben, aber ein System, das bisher versagt hat. Das können wir auch sehen, wenn wir zur Kenntnis nehmen, dass die Prämiensubventionen des Bundes jedes Jahr um rund 500 Millionen Franken nicht voll ausgeschöpft wurden. Das führt dazu, dass wir zwischen den Kantonen sehr grosse Prämienunterschiede haben, durch die Schaffung von drei Regionen mit drei unterschiedlichen Prämienansätzen sogar innerhalb der Kantone selber. Ich habe Ihnen vorher die Unterschiede im Bereich der Kinderprämien mit Zahlen aufgezeigt. Wir bewegen uns hier bezüglich der Kinderprämien in einer Bandbreite von 41 bis 95 Franken pro Monat. Wir haben beim Prämienverbilligungssystem nicht nur Ungleichheiten, weil die Kantone die Beiträge des Bundes nicht voll ausschöpfen, sondern wir haben auch deshalb Ungleichheiten, weil die Definition der Einkommensgrenzen von den Kantonen unterschiedlich gehandhabt wird und deshalb je nachdem auch die vorhandenen Gelder auf eine grössere oder kleinere Bevölkerungsgruppe - die eben Subventionen erhält - verteilt werden müssen. Das heisst im Klartext: Das Modell, für das sich die SGK entschieden hat, reicht nicht. Letztlich bleibt es dabei, dass die Kantone weiterhin die Einkommensgrenzen definieren können. Die einzige Vorgabe auf Bundesebene ist, dass die Kantone mindestens vier Einkommenskategorien schaffen.
Die Minderheit Rossini beantragt Ihnen, dass der Bundesrat die für einen Beitragsanspruch massgebenden Schwellen festlegen soll. Das ist deshalb wichtig, weil wir die Fehler nicht wiederholen wollen, die wir heute im individuellen Prämienverbilligungssystem haben. Ich muss Ihnen hier sehr deutlich sagen: Wenn Sie dieser Ergänzung nicht zustimmen, dann streuen Sie den Versicherten letztlich Sand in die Augen. Sie geben dann nämlich vor, dass Sie zwar ein Sozialziel verankern wollen, Sie geben vor, dass Sie das Einkommen der Versicherten berücksichtigen wollen, und Sie geben auch vor, dass Sie Familien mit Kindern entlasten wollen - aber das alles letztlich mit einem Modell, dem eine reine Feigenblattfunktion zukommt.
Deshalb bitte ich Sie, die Minderheit Rossini zu unterstützen.
Heberlein Trix · Nationalrat · Zürich · Freisinnig-demokratische Fraktion
Nach Ablehnung des ständerätlichen Vorschlages eines Sozialzieles von 8 Prozent gingen Bund und Kantone über die Bücher und erarbeiteten gemeinsam eine neue Regelung. Dieser Regelung, Herr Zisyadis, haben sämtliche Sanitäts- und Finanzdirektoren zugestimmt. Für sie war die einzige Bedingung, dass sie noch diese Schwelle haben.
Das neue Prämienverbilligungsmodell - Sie können es in Artikel 65 nachlesen - hat ganz klare Voraussetzungen; die Beiträge werden denjenigen Versicherten geleistet, welche durch die obligatorische Versicherung stark belastet sind. Familien mit Kindern, die gemäss Bundesgesetz über die direkte Bundessteuer einen Sozialabzug geltend machen können, werden ebenfalls unterstützt.
Der Minderheitsantrag Rossini will den Bund noch weiter verpflichten, nämlich dazu, auch noch die massgebenden Schwellen festzulegen - ein Antrag, den die Kantone in ihrer Einigung ganz klar abgelehnt haben. Es wird jetzt eine einheitliche Prämienverbilligung geschaffen - es gibt nicht mehr 26 verschiedene Systeme -; dafür ist es endlich Zeit. Die Kantone können nur noch innerhalb eines schmalen Rahmens die Schwellen festlegen.
Die Kommission hat diesem Modell mit 13 zu 8 Stimmen zugestimmt. Die Mehrheit der Kommission beantragt Ihnen also, den Minderheitsantrag Rossini abzulehnen.
Christen Yves · P-M · Nationalrat · Waadt · Freisinnig-demokratische Fraktion
Abs. 1 - Al. 1
Abstimmung - Vote
Für den Antrag der Mehrheit .... 95 Stimmen
Für den Antrag der Minderheit .... 54 Stimmen
Abs. 1bis, 2 - Al. 1bis, 2
Angenommen gemäss Antrag Meyer Thérèse
Adopté selon la proposition Meyer Thérèse
Abs. 1ter, 1quinquies, 1sexies - Al. 1ter, 1quinquies, 1sexies
Angenommen - Adopté
Abs. 1quater - Al. 1quater
Abstimmung - Vote
Für den Antrag der Kommission .... 97 Stimmen
Für den Antrag Zisyadis .... 47 Stimmen
Le président (Christen Yves, président): Nous traiterons l'article 66 dans le cadre du projet 2.
Art. 66b
Antrag der Kommission
Streichen
Proposition de la commission
Biffer
Angenommen - Adopté
Art. 77a
Antrag der Kommission
Mehrheit
Titel
Beitritt
Abs. 1
Wer in der Schweiz obligatorisch für Krankenpflege versichert ist, kann bei einem Versicherer nach Artikel 11 eine freiwillige Hotellerieversicherung abschliessen.
Abs. 2
Er kann hierfür einen anderen Versicherer wählen als für die obligatorische Krankenpflegeversicherung.
Minderheit
(Gutzwiller, Borer, Bortoluzzi, Dunant, Egerszegi, Fattebert, Guisan, Hassler, Heberlein, Triponez, Widrig)
Streichen
Art. 77a
Proposition de la commission
Majorité
Titre
Adhésion
Al. 1
Toute personne qui est obligatoirement assurée pour les soins en cas de maladie en Suisse peut conclure une assurance des frais hôteliers avec un assureur au sens de l'article 11.
Al. 2
Elle peut, à cet effet, choisir un autre assureur que celui de l'assurance obligatoire des soins.
Minorité
(Gutzwiller, Borer, Bortoluzzi, Dunant, Egerszegi, Fattebert, Guisan, Hassler, Heberlein, Triponez, Widrig)
Biffer
Angenommen gemäss Antrag der Minderheit
Adopté selon la proposition de la minorité
Art. 77b
Antrag der Kommission
Mehrheit
Titel
Versicherer
Abs. 1
Die Versicherer nach Artikel 11 müssen in ihrem örtlichen Tätigkeitsbereich jede zum Beitritt berechtigte Person aufnehmen.
Abs. 2
Die Artikel 11 bis 17 gelten sinngemäss.
Minderheit
(Gutzwiller, Borer, Bortoluzzi, Dunant, Egerszegi, Fattebert, Guisan, Hassler, Heberlein, Triponez, Widrig)
Streichen
Art. 77b
Proposition de la commission
Majorité
Titre
Assureurs
Al. 1
Les assureurs au sens de l'article 11 doivent admettre, dans les limites de leur rayon d'activité territorial, toute personne en droit de s'assurer.
Al. 2
Les articles 11 à 17 sont applicables par analogie.
Minorité
(Gutzwiller, Borer, Bortoluzzi, Dunant, Egerszegi, Fattebert, Guisan, Hassler, Heberlein, Triponez, Widrig)
Biffer
Angenommen gemäss Antrag der Minderheit
Adopté selon la proposition de la minorité
Art. 77c
Antrag der Kommission
Mehrheit
Titel
Versicherungsvorbehalt
Abs. 1
Die Versicherer können Krankheiten, die bei der Aufnahme bestehen, durch einen Vorbehalt von der Versicherung ausschliessen. Das Gleiche gilt für frühere Krankheiten, die erfahrungsgemäss zu Rückfällen führen können.
Abs. 2
Der Versicherungsvorbehalt fällt spätestens nach fünf Jahren dahin. Die Versicherten können vor Ablauf dieser Frist den Nachweis erbringen, dass der Vorbehalt nicht mehr gerechtfertigt ist.
Abs. 3
Der Versicherungsvorbehalt ist nur gültig, wenn er der versicherten Person schriftlich mitgeteilt wird und die vorbehaltene Krankheit sowie Beginn und Ende der Vorbehaltsfrist in der Mitteilung genau bezeichnet sind.
Minderheit
(Gutzwiller, Borer, Bortoluzzi, Dunant, Egerszegi, Fattebert, Guisan, Hassler, Heberlein, Triponez, Widrig)
Streichen
Art. 77c
Proposition de la commission
Majorité
Titre
Réserve d'assurance
Al. 1
Les assureurs peuvent exclure de l'assurance, par une clause de réserve, les maladies existant au moment de l'admission. Il en va de même pour les maladies antérieures si, selon l'expérience, une rechute est possible.
Al. 2
Les réserves sont caduques au plus tard après cinq ans. Avant l'échéance de ce délai, l'assuré peut fournir la preuve que la réserve n'est plus justifiée.
Al. 3
La réserve n'est valable que si elle est communiquée par écrit à l'assuré et qu'elle précise le début et la fin de sa validité ainsi que le type de maladie qu'elle concerne.
Minorité
(Gutzwiller, Borer, Bortoluzzi, Dunant, Egerszegi, Fattebert, Guisan, Hassler, Heberlein, Triponez, Widrig)
Biffer
Angenommen gemäss Antrag der Minderheit
Adopté selon la proposition de la minorité
Art. 77d
Antrag der Kommission
Mehrheit
Titel
Wechsel des Versicherers
Abs. 1
Der neue Versicherer darf keine neuen Vorbehalte anbringen, wenn die versicherte Person den Versicherer wechselt, weil:
a. sie aus dem Tätigkeitsbereich des bisherigen Versicherers ausscheidet; oder
b. der bisherige Versicherer die soziale Krankenversicherung nicht mehr durchführt.
Abs. 2
Der neue Versicherer kann Vorbehalte des bisherigen Versicherers bis zum Ablauf der ursprünglichen Frist weiterführen.
Abs. 3
Der bisherige Versicherer sorgt dafür, dass die versicherte Person schriftlich über ihr Recht auf Freizügigkeit aufgeklärt wird. Unterlässt er dies, so bleibt der Versicherungsschutz bei ihm bestehen. Die versicherte Person hat ihr Recht auf Freizügigkeit innert drei Monaten nach Erhalt der Mitteilung geltend zu machen.
Abs. 4
Der neue Versicherer muss auf Verlangen der versicherten Person die Leistungen im bisherigen Umfang weiterversichern.
Minderheit
(Gutzwiller, Borer, Bortoluzzi, Dunant, Egerszegi, Fattebert, Guisan, Hassler, Heberlein, Triponez, Widrig)
Streichen
Art. 77d
Proposition de la commission
Majorité
Titre
Changement d'assureur
Al. 1
Le nouvel assureur n'a pas le droit d'instituer de nouvelles réserves si l'assuré a changé d'assureur:
a. parce qu'il sort du rayon d'activité de son assureur antérieur; ou
b. parce que son assureur ne pratique plus l'assurance-maladie sociale.
Al. 2
Le nouvel assureur peut maintenir en vigueur, jusqu'à l'échéance du délai initial, des réserves instaurées par l'ancien assureur.
Al. 3
L'ancien assureur doit faire en sorte que l'assuré soit renseigné par écrit sur son droit de libre passage. S'il omet de le faire, la couverture d'assurance auprès de lui subsiste. L'assuré doit faire valoir son droit au libre passage dans les trois mois qui suivent la réception de la communication.
Al. 4
Le nouvel assureur doit, sur demande de l'assuré, continuer d'assurer les mêmes prestations que précédemment.
Minorité
(Gutzwiller, Borer, Bortoluzzi, Dunant, Egerszegi, Fattebert, Guisan, Hassler, Heberlein, Triponez, Widrig)
Biffer
Angenommen gemäss Antrag der Minderheit
Adopté selon la proposition de la minorité
Art. 77e
Antrag der Kommission
Mehrheit
Titel
Leistungen
Abs. 1
Der Versicherer übernimmt die von der obligatorischen Krankenpflege- oder Unfallversicherung nicht gedeckten zusätzlichen Hotelleriekosten aufgrund der Benützung eines 2-Bett- oder 1-Bett-Zimmers aus anderen als medizinischen Gründen in einem Spital nach Artikel 39 gemäss vereinbarter Deckung.
Abs. 2
Der Anspruch auf Deckung der Hotelleriekosten entsteht mit dem Eintritt der Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflege- oder Unfallversicherung bei Benützung eines 2-Bett- oder 1-Bett-Zimmers aus anderen als medizinischen Gründen in einem Spital nach Artikel 39.
Minderheit
(Gutzwiller, Borer, Bortoluzzi, Dunant, Egerszegi, Fattebert, Guisan, Hassler, Heberlein, Triponez, Widrig)
Streichen
Art. 77e
Proposition de la commission
Majorité
Titre
Prestations
Al. 1
L'assureur prend en charge les frais hôteliers complémentaires qui ne sont pas couverts par l'assurance obligatoire des soins ou par l'assurance-accidents obligatoire en raison de l'utilisation d'une chambre à un ou à deux lits dans un hôpital au sens de l'article 39 selon la couverture convenue.
Al. 2
Le droit à la couverture des frais hôteliers prend naissance lorsque l'assurance obligatoire des soins ou l'assurance-accidents obligatoire prend en charge des prestations en cas d'utilisation d'une chambre à un ou à deux lits pour des raisons autres que médicales dans un établissement hospitalier au sens de l'article 39.
Minorité
(Gutzwiller, Borer, Bortoluzzi, Dunant, Egerszegi, Fattebert, Guisan, Hassler, Heberlein, Triponez, Widrig)
Biffer
Angenommen gemäss Antrag der Minderheit
Adopté selon la proposition de la minorité
Art. 77f
Antrag der Kommission
Mehrheit
Titel
Leistungen bei Mutterschaft
Text
Die Versicherer haben bei Schwangerschaft und Niederkunft die Deckung der zusätzlichen Hotelleriekosten zu leisten, wenn die Versicherte bis zum Tag ihrer Niederkunft während mindestens 270 Tagen und ohne Unterbrechung von mehr als drei Monaten versichert war.
Minderheit
(Gutzwiller, Borer, Bortoluzzi, Dunant, Egerszegi, Fattebert, Guisan, Hassler, Heberlein, Triponez, Widrig)
Streichen
Art. 77f
Proposition de la commission
Majorité
Titre
Prestations en cas de maternité
Texte
En cas de grossesse et d'accouchement, les assureurs doivent couvrir les frais hôteliers complémentaires, si, lors de l'accouchement, l'assurée était au bénéfice d'une assurance depuis au moins 270 jours sans interruption de plus de trois mois.
Minorité
(Gutzwiller, Borer, Bortoluzzi, Dunant, Egerszegi, Fattebert, Guisan, Hassler, Heberlein, Triponez, Widrig)
Biffer
Angenommen gemäss Antrag der Minderheit
Adopté selon la proposition de la minorité
Art. 77g
Antrag der Kommission
Mehrheit
Titel
Tarife und Preise
Text
Die Versicherer vereinbaren mit den Spitälern nach Artikel 39 Pauschalen für die Vergütung der zusätzlichen Hotelleriekosten. Im Übrigen gelten die Artikel 43, 44, 46 und 47 sinngemäss.
Minderheit
(Gutzwiller, Borer, Bortoluzzi, Dunant, Egerszegi, Fattebert, Guisan, Hassler, Heberlein, Triponez, Widrig)
Streichen
Art. 77g
Proposition de la commission
Majorité
Titre
Tarifs et prix
Texte
Les assureurs conviennent avec les hôpitaux au sens de l'article 39 des forfaits pour rémunérer les prestations hôtelières complémentaires. Au surplus, les articles 43, 44, 46 et 47 sont applicables par analogie.
Minorité
(Gutzwiller, Borer, Bortoluzzi, Dunant, Egerszegi, Fattebert, Guisan, Hassler, Heberlein, Triponez, Widrig)
Biffer
Angenommen gemäss Antrag der Minderheit
Adopté selon la proposition de la minorité
Art. 77h
Antrag der Kommission
Mehrheit
Titel
Finanzierungsverfahren und Rechnungsablage
Text
Die Hotellerieversicherung wird nach dem Ausgabenumlageverfahren finanziert. Die Versicherer bilden für bereits eingetretene Krankheiten und zur Sicherstellung der längerfristigen Zahlungsfähigkeit ausreichende Reserven. Im Übrigen gelten die Absätze 2 bis 4 von Artikel 60 sinngemäss.
Minderheit
(Gutzwiller, Borer, Bortoluzzi, Dunant, Egerszegi, Fattebert, Guisan, Hassler, Heberlein, Triponez, Widrig)
Streichen
Art. 77h
Proposition de la commission
Majorité
Titre
Système financier et présentation des comptes
Texte
L'assurance des frais hôteliers est financée d'après le système de la répartition des dépenses. Les assureurs constituent des réserves suffisantes afin de supporter les coûts afférents aux maladies déjà survenues et de garantir leur solvabilité à long terme. Au surplus, les alinéas 2 à 4 de l'article 60 sont applicables par analogie.
Minorité
(Gutzwiller, Borer, Bortoluzzi, Dunant, Egerszegi, Fattebert, Guisan, Hassler, Heberlein, Triponez, Widrig)
Biffer
Angenommen gemäss Antrag der Minderheit
Adopté selon la proposition de la minorité
Art. 77i
Antrag der Kommission
Mehrheit
Titel
Prämien der Versicherten
Abs. 1
Der Versicherer legt die Prämien für seine Versicherten fest. Er erhebt für gleiche versicherte Leistungen die gleichen Prämien.
Abs. 2
Der Versicherer kann die Prämien nach dem Eintrittsalter und nach Regionen abstufen.
Abs. 3
Artikel 61 Absätze 2 und 4 gelten sinngemäss.
Abs. 4
Der Bundesrat kann für die Prämienabstufungen nach Absatz 2 nähere Vorschriften erlassen.
Minderheit
(Gutzwiller, Borer, Bortoluzzi, Dunant, Egerszegi, Fattebert, Guisan, Hassler, Heberlein, Triponez, Widrig)
Streichen
Art. 77i
Proposition de la commission
Majorité
Titre
Primes des assurés
Al. 1
L'assureur fixe le montant des primes à payer par ses assurés. Il perçoit des primes égales s'il s'agit de prestations assurées égales.
Al. 2
L'assureur peut échelonner les primes d'après l'âge d'entrée et selon les régions.
Al. 3
L'article 61 alinéas 2 et 4 est applicable par analogie.
Al. 4
Le Conseil fédéral peut édicter des dispositions plus détaillées sur l'échelonnement des primes au sens de l'alinéa 2.
Minorité
(Gutzwiller, Borer, Bortoluzzi, Dunant, Egerszegi, Fattebert, Guisan, Hassler, Heberlein, Triponez, Widrig)
Biffer
Angenommen gemäss Antrag der Minderheit
Adopté selon la proposition de la minorité
Art. 79 Abs. 2bis
Antrag der Kommission
Zustimmung zum Beschluss des Ständerates
Art. 79 al. 2bis
Proposition de la commission
Adhérer à la décision du Conseil des Etats
Angenommen - Adopté
Art. 83a
Antrag der Kommission
Mehrheit
Ablehnung des Antrages der Minderheit
Minderheit
(Suter, Borer, Bortoluzzi, Dormann Rosmarie, Guisan, Stahl, Triponez, Widrig)
Titel
Ausstandspflicht
Text
Personen, die an der Kontrolle oder der Beaufsichtigung der sozialen Krankenversicherung beteiligt sind oder für deren Durchführung hoheitliche Funktionen wahrnehmen, namentlich den Mitgliedern der kantonalen Sanitätsdirektorenkonferenz, ist die Mitwirkung in Organen von Leistungserbringern im Sinne von Artikel 35 Absatz 2 Buchstaben e bis n untersagt.
Art. 83a
Proposition de la commission
Majorité
Rejeter la proposition de la minorité
Minorité
(Suter, Borer, Bortoluzzi, Dormann Rosmarie, Guisan, Stahl, Triponez, Widrig)
Titre
Obligation de se récuser
Texte
Les personnes qui participent au contrôle ou à la surveillance de la loi sur l'assurance-maladie sociale, ou qui accomplissent, pour son application, des tâches relevant de la puissance publique, à savoir notamment les membres de la Conférence des directeurs cantonaux des affaires sanitaires, ne sont pas autorisées à collaborer aux organes des fournisseurs de prestations au sens de l'article 35 alinéa 2 lettres e à n.
Heberlein Trix · Nationalrat · Zürich · Freisinnig-demokratische Fraktion
Die Kommissionsmehrheit hat diese Ausstandspflicht klar abgelehnt; sie ist nicht umsetzbar. Stellen Sie sich vor, dass in sämtlichen Bezirks- und Regionalspitälern, in denen die Gemeinden finanziell engagiert sind, kein Mitglied des Gemeinderates mehr in dieser Behörde Einsitz nehmen und mitentscheiden dürfte, was mit diesem Geld passieren soll. Wir haben Ausstandspflichten, die aus ethischen Gründen vorgesehen sind, wir können aber z. B. nicht sämtliche Sanitätsdirektoren aus den Verwaltungsräten der Universitätsspitäler ausschliessen. Das ist eine undurchsetzbare Forderung, die von der Mehrheit in dieser Form klar abgelehnt wurde.
Christen Yves · P-M · Nationalrat · Waadt · Freisinnig-demokratische Fraktion
Abstimmung - Vote
Für den Antrag der Mehrheit .... 120 Stimmen
Für den Antrag der Minderheit .... 19 Stimmen
Art. 90 Abs. 2
Antrag Strahm
Beschwerdeberechtigt sind:
Arzneimittelhersteller und -importeure;
Krankenversicherer;
Organisationen, welche Interessen von Konsumenten, Patienten und Krankenversicherten vertreten.
Art. 90 al. 2
Proposition Strahm
Sont habilités à recourir:
les fabricants et les importateurs de médicaments;
les assureurs-maladie;
les organisations représentant les intérêts des consommateurs, des patients ou des assureurs-maladie.
Strahm Rudolf · Nationalrat · Bern · Sozialdemokratische Fraktion
Mein Antrag ist eigentlich eher ein pharmamarktpolitischer und nicht in engerem Sinn ein krankenversicherungspolitischer Vorschlag. Ich möchte in Artikel 90 klar festlegen, wer bei der Rekurskommission für die Spezialitätenliste der Pharmazeutika beschwerdeberechtigt ist. Wie Sie wissen, sind die Entscheide im Zusammenhang mit der Spezialitätenliste meistens ein Politikum. Die Auswahl der Medikamente, die auf die Spezialitätenliste kommen, ist teils das Resultat von Ermessensentscheiden und teils das Resultat von interessenorientierten Entscheiden. Oft besteht die Frage, ob es sich dabei nur um Scheininnovationen handelt.
Mein Antrag verlangt, dass die Rekursmöglichkeit ausgeweitet wird. Bisher hatten nur gerade die Pharmafirmen ein Rekursrecht. Ich möchte, dass auch die Krankenversicherungen sowie die Konsumenten- oder Patientenorganisationen ein Rekursrecht haben.
Weshalb diese Ausweitung? Es besteht ein öffentliches Interesse, dass die Aufnahme der Medikamente - diese sind ja sehr kostenwirksam - in die Spezialitätenliste im Sinne der Kostendämpfung besser kontrolliert und besser eingegrenzt wird. Es besteht auch ein öffentliches Interesse, dass die Wirksamkeit neuer Medikamente besser geprüft wird. Das erreichen wir mit dem Rekursrecht dieser Organisationen. Wir haben erlebt, dass ständig Medikamente, die eigentlich nur Scheininnovationen enthalten, auf den Markt gedrückt werden, damit z. B. einfach das Patent und die Marktbeherrschung weitergeführt werden können.
Wir möchten es mit dem Rekursrecht für die Krankenkassen und für die Konsumenten- oder Patientenorganisationen ermöglichen, dass die Zulassung restriktiver gehandhabt wird. Stimmen Sie diesem Antrag bitte zu! Er dient der Kostendämpfung, der besseren Kontrolle und der sorgfältigeren Medikamentenzulassung. Es wird kein neues Medikament behindert; aber das erweiterte Beschwerderecht würde es erlauben, dass auch die Kostenträger etwas zu sagen hätten.
Ich finde es ungerecht, unrichtig und einseitig, wenn - wie nach bisheriger Praxis - nur gerade die Pharmafirmen ein Rekursrecht haben, während die anderen, die das Medikament zahlen sollen oder ertragen müssen, kein Rekursrecht haben. Wie gesagt, es ist eher ein pharmamarktpolitischer Vorschlag - deshalb bin ich überhaupt hier vorne. Er hat Auswirkungen auf die Kostenentwicklung auf dem Pharmamarkt, aber es geht nicht um eine Sache, die die Gesundheitspolitik im engeren Sinn betrifft.
Stimmen Sie meinem Antrag bitte zu! Es geht um eine kleine Ausweitung der Kontrolle über die Aufnahme von Medikamenten in die Spezialitätenliste.
Heberlein Trix · Nationalrat · Zürich · Freisinnig-demokratische Fraktion
Zwar konnte sich die Kommission nicht über den Antrag Strahm aussprechen; wenn man aber den Artikel 90 anschaut, dann sieht man, dass Herr Strahm nicht nur eine kleine Revision, sondern eine völlige Veränderung der Beschwerdeberechtigung bei der Eidgenössischen Rekurskommission für die Spezialitätenliste erreichen möchte. Wer ist in dieser Kommission denn vertreten? Die Krankenversicherer und die Patientenvertreter sind in der Eidgenössischen Arzneimittelkommission vertreten. Sie können dort ihre Stimme erheben und ihre Meinung äussern. Wenn ihnen nachher noch ein zusätzliches Beschwerderecht eingeräumt wird, führt das zu einer taktischen Beschwerdeerhebung. Sie haben den Xenical-Fall noch im Kopf. Das würde dazu führen, dass das Leistungspaket der Grundversicherung nicht durch eine demokratisch legitimierte Behörde, wie es die Arzneimittelkommission ist, definiert wird, sondern durch die Gerichte. Diesen Systemwechsel dürfen wir jetzt hier nicht einfach übers Knie brechen, ohne dass jemand Gelegenheit hatte, sich über die Konsequenzen auszusprechen.
Ich denke, dass wir bei der heutigen Regelung bleiben müssen, denn wir können nicht einfach mit einem Einzelantrag einen Systemwechsel formulieren und beschliessen. Wir würden damit das System völlig ändern. Es wäre nicht mehr die Arzneimittelkommission, die über die Leistungen entschiede, sondern die Gerichte würden dies tun. Das wollen wir nicht.
Christen Yves · P-M · Nationalrat · Waadt · Freisinnig-demokratische Fraktion
Abstimmung - Vote
Für den Antrag Strahm .... 59 Stimmen
Dagegen .... 76 Stimmen
Art. 104a Abs. 2
Antrag der Kommission
Zustimmung zum Beschluss des Ständerates
Art. 104a al. 2
Proposition de la commission
Adhérer à la décision du Conseil des Etats
Angenommen - Adopté
Art. 105
Antrag der Kommission
Abs. 1-3, 5
Unverändert
Abs. 4
.... Dauer von zehn Jahren ab Inkrafttreten dieser Gesetzesrevision vom .... befristet ....
Art. 105
Proposition de la commission
Al. 1-3, 5
Inchangé
Al. 4
.... dès l'entrée en vigueur de la présente révision de la loi du .... Le Conseil fédéral ....
Angenommen - Adopté
Ziff. II
Antrag der Kommission
Abs. 1, 2
Zustimmung zum Beschluss des Ständerates
Abs. 3
.... an der Vergütung nach Artikel 49 Absatz 3, ausgehend vom Finanzierungsverhältnis im Zeitpunkt des Inkrafttretens, so angepasst, dass die Differenz zwischen aktuellem und hälftigem Anteil im ersten Jahr um einen Drittel erhöht oder verringert und im zweiten Jahr um zwei Drittel erhöht oder verringert wird, sodass der hälftige Anteil im dritten Jahr nach Inkrafttreten erreicht wird.
Abs. 4
Mehrheit
Der Bundesrat wird beauftragt, bis Ende Juni 2005 dem Parlament eine Botschaft zur Einführung der monistischen Spitalfinanzierung vorzulegen. Dabei kann für die Finanzierung eine Clearingstelle vorgesehen werden. Gleichzeitig ....
Minderheit I
(Widrig, Dormann Rosmarie, Meyer Thérèse)
Der Bundesrat beantragt innerhalb von drei Jahren eine Gesetzesrevision ....
Minderheit II
(Rossini, Baumann Stephanie, Cavalli, Fasel, Goll, Gross Jost, Maury Pasquier)
Der Bundesrat beantragt .... den Leistungserbringern als Kostenträger nur die Kantone gegenüberstehen. (Rest des Absatzes streichen)
Minderheit III
(Eventualantrag zu Minderheit II)
(Cavalli, Baumann Stephanie, Fasel, Goll, Gross Jost, Maury Pasquier, Rossini)
Streichen
Abs. 5
Zustimmung zum Beschluss des Ständerates
Abs. 6
Mehrheit
Im ersten Jahr nach Inkrafttreten dieser Änderung haben die Kantone ihren Kostenanteil für die stationäre Behandlung in nichtsubventionierten Privatspitälern nur dann zu übernehmen, wenn diese auf der Spitalliste aufgeführt sind sowie einen Leistungsauftrag haben. Die Kantone haben ihre Spitallisten nach Artikel 39 innert einem Jahr nach Inkrafttreten dieser Änderung dem neuen Recht anzupassen.
Minderheit I
(Guisan, Baumann Stephanie, Cavalli, Rossini)
.... Artikel 39 innert zwei Jahren ....
Minderheit II
(Borer, Dunant, Fattebert, Gutzwiller)
Zustimmung zum Beschluss des Ständerates
Abs. 7
Streichen
Abs. 8
Die Bedingungen nach Artikel 43 Absatz 2 Buchstabe d sind von den Berufsorganisationen in Zusammenarbeit mit den Versicherern bis zum 31. Dezember 2004 aufzustellen. Sie sind vom Bundesrat zu genehmigen. Können sich Berufsorganisationen und Versicherer nicht einigen, erlässt der Bundesrat eine entsprechende Verordnung. Dabei kann er besonderen Versicherungsformen nach Artikel 13 Absatz 2 Buchstabe f, bei denen mit Leistungserbringern eine Versichertenpauschale vereinbart wird, durch besondere Vorschriften Rechnung tragen.
Ch. II
Proposition de la commission
Al. 1, 2
Adhérer à la décision du Conseil des Etats
Al. 3
.... doit être adaptée, sur la base de la part de chacun au financement au moment de l'entrée en vigueur, de façon à ce que la différence entre la part actuelle et pour moitié soit augmentée ou réduite d'un tiers pendant la première année et de deux tiers pendant la deuxième année de sorte que la part pour moitié soit atteinte la troisième année.
Al. 4
Majorité
Le Conseil fédéral est chargé de présenter au Parlement, d'ici la fin juin 2005, un message sur l'introduction du financement moniste des hôpitaux. Un service de compensation (clearing house) peut être érigé pour le financement. Dans le même temps ....
Minorité I
(Widrig, Dormann Rosmarie, Meyer Thérèse)
Le Conseil fédéral propose, dans un délai de trois ans, une révision de la loi ....
Minorité II
(Rossini, Baumann Stephanie, Cavalli, Fasel, Goll, Gross Jost, Maury Pasquier)
Le Conseil fédéral propose, dans un délai de trois ans, une révision de la loi .... un seul agent payeur, à savoir les cantons. (Biffer le reste de l'alinéa)
Minorité III
(Proposition subsidiaire de la minorité II)
(Cavalli, Baumann Stephanie, Fasel, Goll, Gross Jost, Maury Pasquier, Rossini)
Biffer
Al. 5
Adhérer à la décision du Conseil des Etats
Al. 6
Majorité
Pendant l'année qui suit l'entrée en vigueur de la présente modification, les cantons ne doivent prendre en charge leur part aux coûts pour les traitements hospitaliers dans les hôpitaux privés non subventionnés que lorsque ces hôpitaux figurent sur la liste hospitalière et ont un mandat de prestations. Les cantons sont tenus d'adapter leurs listes hospitalières selon l'article 39 au nouveau droit dans le délai d'une année après l'entrée en vigueur de la présente modification.
Minorité I
(Guisan, Baumann Stephanie, Cavalli, Rossini)
.... dans le délai de deux années ....
Minorité II
(Borer, Dunant, Fattebert, Gutzwiller)
Adhérer à la décision du Conseil des Etats
Al. 7
Biffer
Al. 8
Les conditions selon l'article 43 alinéa 2 lettre d sont arrêtées par les organisations professionelles en collaboration avec les assureurs jusqu'au 31 décembre 2004. Elles sont approuvées par le Conseil fédéral. Si les organisations professionnelles et les assureurs ne parviennent pas à s'entendre, le Conseil fédéral édicte une ordonnance à ce sujet. A cet égard, il peut, au moyen de dispositions particulières, prendre en considération des formes particulières d'assurance au sens de l'article 13 alinéa 2 lettre f pour lesquelles un forfait par assuré est convenu avec des fournisseurs de prestations.
Widrig Hans Werner · Nationalrat · St. Gallen · Christlichdemokratische Fraktion
Ich leiste einen Beschleunigungsbeitrag, indem ich den Antrag der Minderheit I zu Absatz 4 zugunsten des Antrages der Mehrheit zurückziehe. Sämtliche Experten befürworten einen raschen Wechsel zum monistischen System. Das hat viele Vorteile. Mein ursprünglicher Antrag wurde bei der Beratung von Artikel 49 hierhin platziert. Inzwischen hat die Mehrheit eine raschere Gangart vorgeschlagen, die ich sehr unterstütze. Ich ziehe den Antrag der Minderheit I zugunsten des Antrages der Mehrheit zurück.
Ich bitte Sie, der Mehrheit zuzustimmen. Das ist übrigens auch die Auffassung der CVP-Fraktion.
Christen Yves · P-M · Nationalrat · Waadt · Freisinnig-demokratische Fraktion
La proposition de la minorité I (Widrig) a été retirée.
Rossini Stéphane · Nationalrat · Wallis · Sozialdemokratische Fraktion
La question du financement moniste est relativement importante. Elle l'est parce qu'elle soulève toute la problématique de la régulation que nous avons évoquée ces deux jours, et ce dans une logique qui va tout simplement dans une perspective de retrait de la régulation par les pouvoirs publics et, finalement, de livrer le système hospitalier aux règles de la concurrence, comme cela a été dit notamment par plusieurs intervenants des partis bourgeois.
Cette question est particulièrement problématique parce qu'on se demande finalement si, lorsqu'il y a un financement moniste et que l'on donne - dans l'état d'esprit - le pouvoir aux assureurs, on règle effectivement la question du financement. On a entendu en commission des choses assez cocasses comme par exemple qu'il y aura un retrait des financements des pouvoirs publics alors que dans la réalité, le financement moniste n'entraîne strictement aucune dépense inférieure pour les cantons, puisque ceux-ci devront allouer des montants aux assureurs qui, ensuite, iront acheter des prestations dans les différents établissements hospitaliers.
Aujourd'hui, la question qui peut se poser - et elle se pose dans d'autres débats: dans le cadre de la nouvelle péréquation financière, on a eu toute une discussion sur la relation entre celui qui commande et celui qui paie - est celle-ci: si l'Etat paie aux assureurs, n'aurait-il plus rien à dire puisque la suite logique, c'est la fin pure et simple de la planification hospitalière et la concurrence entre les établissements? Par conséquent, dans notre optique de régulation du système de santé, non pas par la concurrence parce que cela comporte trop de risques en matière d'offre de prestations et d'accès aux prestations pour la population, je développe la proposition de la minorité II qui tend à garder un financement unique, c'est-à-dire une seule source de financement - le mot "moniste" veut dire unique. Ce financement unique ne devrait pas ensuite, pour son utilisation, être confié aux seuls assureurs, mais effectivement provenir de ceux qui doivent réguler à notre avis le système hospitalier, à savoir des pouvoirs publics. Donc, la proposition de financement moniste, telle qu'elle relève de l'état d'esprit de la majorité de la commission et aussi du Conseil des Etats, n'est à mon avis qu'un élément de façade, parce que le financement est en fait fourni par les pouvoirs publics, et les pouvoirs publics n'auraient en fait rien à dire dans les décisions. Cela paraît parfaitement incohérent.
D'autre part, il faut savoir que le problème de la constitutionnalité - je l'ai évoqué hier - a été développé dans un rapport de l'OFAS où il est très clairement dit que le financement moniste par les assureurs est anticonstitutionnel. Il l'est parce que la couverture des prestations doit être garantie par les pouvoirs publics. Il y avait dans ce rapport une prise de position très claire sur une dimension anticonstitutionnelle. Alors que, dans d'autres débats, l'anticonstitutionnalité est un élément prioritaire, ici, on marginalise cet élément. Cela nous paraît particulièrement problématique.
Par conséquent, si nous voulons simplifier la structure de financement et avoir un financement moniste, nous pouvons admettre cette volonté de simplification, mais alors elle doit être en main des pouvoirs publics.
C'est la raison pour laquelle je vous demande de soutenir la proposition de la minorité II.
Cavalli Franco · Nationalrat · Tessin · Sozialdemokratische Fraktion
Es handelt sich hier um einen der wichtigsten Diskussionspunkte. Ich hoffe, dass die Fraktionsbeiträge und die weitere Diskussion nicht mehr vor stark gelichteten Reihen stattfinden, weil es sich wirklich um einen zentralen Punkt dieser Vorlage handelt.
Mit dem Eventualantrag - wenn der Antrag der Minderheit II (Rossini) nicht angenommen wird - beantragt die Minderheit III und mit ihr die SP-Fraktion, den ganzen Absatz 4 zu streichen. Warum? Man muss sich vergegenwärtigen, was diese sehr rasche Einführung der monistischen Finanzierung bedeutet. Die monistische Finanzierung ist ein Schlagwort, das vor allem Journalisten, die wenig von den Problemen verstehen, benützen. Aber die monistische Finanzierung im stationären Bereich ist im Grunde genommen nichts anderes als die Aufhebung des Kontrahierungszwanges für den ambulanten Bereich. Gestern haben wir diese Aufhebung verworfen - nachdem diese Frage zuerst eine grosse Begeisterungswelle in der Presse ausgelöst hatte -, weil wir realisiert haben, was für Probleme damit verbunden sind. Man muss sich vorstellen: Monistische Finanzierung heisst, dass die Kantone nur noch zu bezahlen haben; das ganze Geld geht an die Krankenkassen. Die Krankenkassen entscheiden dann, welche Spitäler noch betrieben werden können, welche Spitäler nicht mehr betrieben werden können und wer noch in welches Spital gehen darf.
Man sagt uns, das sei notwendig, weil wir momentan mit dem Problem konfrontiert seien, dass vor allem die ambulanten Kosten explodierten, nämlich um 15 bis 17 Prozent pro Jahr. Die Kantone zwingen uns Spitalärzte, immer weniger Behandlungen im Spital stationär durchzuführen und alles, was nur möglich und manchmal sogar unmöglich ist, ambulant durchzuführen, bevor der Patient hospitalisiert wird oder nachdem er hospitalisiert war. Wenn eine Leistung im Spital stationär durchgeführt wird, muss der Kanton 50 Prozent zahlen; wenn die genau gleiche Leistung ambulant durchgeführt wird, muss die Krankenkasse alles bezahlen. Es gibt diese paradoxe Verschiebung der Kosten vom stationären zum ambulanten Bereich. Das ist der Hauptgrund für die Kostenexplosion. Deswegen sagt man uns: Dieses Problem können wir nur lösen, indem wir eine monistische Spitalfinanzierung einführen, mit der die Krankenkassen alles bezahlen werden. Das stimmt nicht. Dieses Problem können wir genauso gut auch anders lösen.
Die Kommission hat ein Postulat beschlossen, mit dem sie den Bundesrat beauftragen möchte, zusammen mit der monistischen Finanzierung auch diese Frage zu studieren. Dieses Problem können wir genau gleich lösen, indem wir überall im Gesundheitssystem ein dual-fixes System einführen. Wenn wir sowohl im stationären als auch im ambulanten Bereich und vielleicht auch in den Pflegeheimen ein dual-fixes System haben, dann gibt es diese Verschiebung der Kosten nicht mehr. Somit hätten wir dieses Problem gelöst. Dann bleibt nur noch die andere Begründung, d. h., man will den Krankenkassen die ganze Macht geben. Die Kantone müssen nur noch zahlen, die Krankenkassen entscheiden. Ich glaube aber nicht, dass wir damit so schnell einverstanden sein können.
Herr Rossini und die Minderheit II sagen: Wenn man sich schon für das monistische Finanzierungssystem entscheidet, dann soll der Staat allein die Kostenträgerschaft übernehmen, weil die Spitäler momentan meistens den Kantonen oder dann den Gemeinden gehören. Für den Fall, dass man nicht akzeptiert, dass der Kanton allein der Kostenträger ist, beantragt die Minderheit III, den ganzen Absatz 4, der unausgegoren ist, einfach zu streichen.
Christen Yves · P-M · Nationalrat · Waadt · Freisinnig-demokratische Fraktion
Les propositions des minorités I (Guisan) et II (Borer) seront développées demain.
Die Beratung dieses Geschäftes wird unterbrochen
Le débat sur cet objet est interrompu
Schluss der Sitzung um 13.00 Uhr
La séance est levée à 13 h 00