Ordinanza
sulla compensazione dei rischi nell’assicurazione malattie
(OCoR)

Un PCG non autonomo comprende medicamenti contenenti determinati principi attivi utilizzati per il trattamento di una malattia che di per sé non è particolarmente costosa, ma che combinata con una data altra malattia particolarmente costosa può comportare costi supplementari e di conseguenza un ulteriore aumento del rischio di malattia. Il PCG non autonomo costituisce, insieme al PCG per la malattia particolarmente costosa, un PCG combinato.

Un assicurato soddisfa le condizioni per l’attribuzione a un PCG se nel corso dell’anno precedente gli è stato dispensato un determinato numero minimo di dosi giornaliere standard o di confezioni di medicamenti:

Il DFI stabilisce il numero minimo di dosi giornaliere standard o di confezioni di medicamenti per ogni PCG.

Gli assicuratori devono fornire i dati entro il 31 marzo.

La fornitura di dati deve prendere in considerazione le prestazioni fatturate e i cambiamenti registrati nell’effettivo degli assicurati fino a un mese prima della scadenza del termine di cui al capoverso³ riguardanti l’anno civile determinante per il rilevamento dei dati.

Gli organi di revisione degli assicuratori riferiscono all’istituzione comune entro il 15 aprile sull’esattezza e la completezza dei dati forniti secondo l’articolo 6.

Se, sulla base dei dati, riscontra che una persona è assicurata per 13 o più mesi nello stesso anno civile, comunica a ciascun assicuratore interessato:

1. il corrispondente numero di riga della fornitura di dati degli assicuratori interessati;

2. nome e numero d’identificazione dell’altro assicuratore o degli altri assicuratori.

L’istituzione comune calcola per ciascun Cantone:

1. lo sgravio e la quota parte di ciascun assicuratore allo sgravio;

2. la quota parte di ciascun assicuratore al finanziamento dello sgravio.

Per la compensazione dei rischi dell’anno precedente, l’istituzione comune comunica a ciascun assicuratore entro il 10 giugno:

1. il corrispettivo saldo, per Cantone e gruppo di rischio, con i dati seguenti: 1. i mesi d’assicurazione, 2. la somma delle tasse di rischio e quella dei contributi compensativi, 3. la somma dei supplementi per PCG, 4. la somma degli sgravi e quella degli aggravi derivanti dalle ripercussioni della quota parte dell’assicuratore al finanziamento dello sgravio, 5. il totale delle somme di cui ai numeri², ³ e 4;

2. i dati seguenti delle persone assicurate presso di lui nell’anno di compensazione: 1. i PCG dell’anno precedente, 2. l’indicazione se una persona è stata ricoverata in un ospedale o in una casa di cura nel corso dell’anno precedente, 3. l’indicazione se la persona ha cambiato assicuratore nel corso dell’anno precedente.

Trasmette i dati di cui al capoverso¹ lettera b unitamente al numero della riga corrispondente alla fornitura dei dati da parte dell’assicuratore.

Dopo ogni calcolo della compensazione dei rischi, allestisce una statistica concernente:

1. i mesi d’assicurazione, le prestazioni lorde e le partecipazioni ai costi: per gruppi di rischio, per Cantone e per tutta la Svizzera;

2. i mesi d’assicurazione, le prestazioni lorde e le partecipazioni ai costi per PCG: per tutta la Svizzera;

3. gli importi delle tasse di rischio e dei contributi compensativi per i gruppi di rischio: per Cantone;

4. i supplementi per PCG;

5. lo sgravio degli assicuratori per singolo giovane adulto: per Cantone;

6. l’aggravio degli assicuratori per singolo assicurato che ha già compiuto 26 anni sulla base delle ripercussioni delle quote parte degli assicuratori al finanziamento dello sgravio: per Cantone.

La statistica e il rapporto devono essere pubblicati ogni anno entro il 10 giugno.

Ai fini del calcolo dei premi dei giovani adulti, l’istituzione comune pubblica ogni anno entro il 10 giugno i dati seguenti concernenti i minorenni, forniti in virtù dell’articolo 6 in forma aggregata, per sesso e in presenza di una degenza in un ospedale nel corso dell’anno precedente:

1. mesi d’assicurazione: per Cantone e per tutta la Svizzera;

2. prestazioni lorde: per Cantone e per tutta la Svizzera;

3. partecipazioni ai costi: per Cantone e per tutta la Svizzera.

L’istituzione comune può utilizzare i dati forniti dagli assicuratori solo per l’esecuzione della compensazione dei rischi, l’allestimento della statistica, il controllo dei dati e la comunicazione di cui all’articolo 10 capoverso³.

Se un assicuratore viene a conoscenza del fatto che una persona è assicurata contemporaneamente presso uno o più altri assicuratori, segnatamente mediante una comunicazione dell’istituzione comune secondo l’articolo 10 capoverso³ dell’ordinanza del 19 ottobre 2016³ sulla compensazione dei rischi nell’assicurazione malat- tie, decide, sentita questa persona, di porre fine ai rapporti assicurativi non conformi alle disposizioni della LAMal.