Circulaire n° 5.1 du 2018.04.11

Primes de l’assurance obligatoire des soins et de l’assurance individuelle facultative d’indemnités journalières

1 Introduction

La présente circulaire règle des questions d'ordre général concernant les primes de l’assurance-maladie sociale.

Elle résume les dispositions régissant les primes de l’assurance-maladie sociale et illustre la pratique de l'Office fédéral de la santé publique (OFSP) dans le domaine de l'approbation des primes.

Selon l'art. 16, al. 1, de la loi fédérale sur la surveillance de l'assurance-maladie sociale (LSAMal), les tarifs de primes de l'assurance obligatoire des soins (AOS) et de l’assurance individuelle facultative d’indemnités journalières sont soumis à l'approbation de l'autorité de surveillance, l'OFSP. Ils ne peuvent être rendus publics ni être appliqués avant leur approbation.

En vertu de l’art. 27, al. 1, de l'ordonnance sur la surveillance de l’assurance-maladie sociale (OSAMal), les assureurs soumettent à l'approbation de l'autorité de surveillance les tarifs de primes de l'AOS et leurs modifications au plus tard cing mois avant leur application. Cette disposition s’applique par analogie aux primes de l'assurance individuelle facultative d’indemnités journalières (voir art. 29 OSAMal). L’OFSP expose aux paragraphes suivants les conditions à remplir pour la remise des primes. Si les conditions prévues ne sont pas remplies, il en informe les assureurs, qui ont alors la possibilité de procéder aux modifications nécessaires. Si, après information aux assureurs et réception des modifications, les conditions ne sont toujours pas respectées, les tarifs de primes ne sont pas approuvés et l'OFSP ordonne les mesures à prendre (voir art. 16, al. 4 et 5, LSAMal).

Si, sur la base des documents remis par l'assureur, l'OFSP doute que les primes répondent aux exigences énoncées à l’art. 16 LSAMal, en particulier en ce qui concerne la solvabilité de l'assureur et la couverture des coûts, il peut approuver un tarif de primes pour une durée de moins d’une année, c.-ad. pour quelques mois seulement (voir art. 27, al. 4, OSAMal). Dans ce cas, il exige de l’assureur qu'il rende publique la durée de l'approbation des tarifs avec la publication des tarifs (voir art. 16, al. 7, LSAMal et art. 27, al. 4, OSAMal). Le délai de remise des primes pour le reste de l’année est communiqué à l’assureur concerné. Le délai prévu à l’art. 7, al. 2, de la loi sur l’assurance-maladie (LAMal) doit dans tous les cas être respecté.

Modifications :

e Allègement de la compensation des risques pour les jeunes adultes (cf. ch. 3.1.2 Réductions de primes liées à l’âge).

e Prise en charge d'environ la moitié des coûts des traitements hospitaliers en Suisse des assurés de l'UE par les cantons (cf. ch. 2.3 Particularités de AOS UE).

e Simplification du test de solvabilité en cours d'année (cf. ch. 5 Test de solvabilité en cours d’année).

e Renonciation à la publication des sites HMO par l'OFSP (cf. ch. 7 Documents à présenter).

2 Principes et pratique de l’approbation des primes

2.1 Généralités

L'OFSP vérifie que les tarifs de primes présentés par les assureurs garantissent la solvabilité de l'assureur et les intérêts des assurés et qu'ils couvrent les coûts (voir art. 16, al. 2 et 3, LSAMal).

Lorsqu'il vérifie les tarifs de primes, l'OFSP contrôle que les recettes estimées couvrent les dépenses estimées pour l'exercice annuel (art. 25, al. 1, OSAMal). Sont portés en déduction des dépenses les revenus attendus des capitaux qui doivent être ventilés entre les branches d'assurance selon une clé de répartition appropriée dans le compte de résultats (art. 25, al. 2, OSAMal). Est déterminant le rendement moyen obtenu durant les dix dernières années (rapport moyen entre les revenus des capitaux et les placements de capitaux ; art. 25, al. 4, OSAMal).

Lorsque les primes ne respectent pas les prescriptions légales, ne couvrent pas les coûts, dépassent les coûts de manière inappropriée ou entraînent des réserves excessives (voir art. 16, al. 4, LSAMal),

l'OFSP n’approuve pas les tarifs.

En cas de réserves trop basses, la constitution de réserves s'effectue par les primes.

La solvabilité des assureurs est vérifiée à l’aide du test de solvabilité LAMal. Ce test calcule les réserves minimales et les réserves disponibles des assureurs-maladie au début de l’année civile. Lors de l’approbation des primes, l'estimation des réserves attendues au 1° janvier 2019 et la prévision attendue du niveau minimal des réserves 2019 sont calculées par l'OFSP avec les données transmises de l’approbation des primes (cf. art. 14 LSAMal, art. 12, al. 3, OSAMal et ch. 5 du test de solvabilité en cours d'année), tandis que les variantes sont toujours remises par les assureurs.

L’injection de fonds de l’AOS ou de l’assurance facultative d’indemnités journalières dans d'autres domaines d'assurance est interdite. L’injection de fonds d’autres domaines d'assurance, de la holding, etc. dans l’AOS ou l'assurance facultative d’indemnités journalières est également interdite.

2.2 Particularités de l’AOS Suisse

0 Échelonnement des primes de l'AOS selon les cantons et les régions : l’art. 61, al. 2, LAMal, énonce que l'assureur échelonne les montants des primes selon les différences des coûts cantonaux. Des exceptions sont possibles uniquement pour les effectifs très peu importants (voir « petits effectifs »). L'assureur peut également échelonner les primes selon les régions (art. 61, al. 2bis, LAMal ; voir chiffre 3.1.1).

e Contrôle de la couverture des coûts : selon l’art. 16, al. 3, LSAMal, les primes de l'assureur doivent couvrir les coûts spécifiques des cantons. C'est-à-dire que les primes d’un assureur couvrent les coûts estimés aussi bien sur l'ensemble de la Suisse que dans chacun des cantons de son champ d'activité. L'OFSP contrôle la couverture des coûts sur la base du combined ratio établi de la manière suivante :

Charge d'assurance c ‘+ Frais d'exploitation CH Produit d'assurance c Produit d'assurance CH|

Combined ratio =

Où :

- la charge d'assurance c désigne la valeur cantonale des « charges de sinistres et de prestations pour propre compte » (> groupe de comptes 4 cantonal) ;

- le produit d’assurance c désigne la valeur cantonale des « primes acquises pour propre compte » (> groupe de comptes 3 cantonal) ;

- la charge d’exploitation CH désigne la valeur suisse des « frais d’exploitation pour propre compte » (> groupe de comptes 5 Suisse),

- le produit d’assurance CH désigne la valeur suisse des « primes acquises pour compte propre » (> groupe de comptes 3 Suisse).

La première fraction de cette formule est le claims ratio. Il est calculé pour chaque assureur dans chaque canton du champ d'activité. Le calcul du combined ratio prend également en compte le cost ratio de l’assureur à l'échelle de la Suisse.

L’OFSP n’approuve ni les primes qui ne couvrent pas les coûts, ni les primes trop élevées. Lors de l'examen de la couverture des coûts, l'office prend en considération les revenus des capitaux estimés par l'assureur et qui sont affectés à l'AOS Suisse (voir chiffre 2.1). Lors de l'examen de la couverture des coûts, l'OFSP tient compte de l'obligation éventuelle de constituer des réserves. Si une part importante des prestations est réassurée - par exemple, pour le cas d’une réassurance en quote-part - l'OFSP utilise pour évaluer le degré de couverture des coûts, un combined ratio modifié. Ce dernier considère la différence entre le montant de la prime de réassurance et celui des prestations attendues de réassurance comme une dépense. Le calcul des primes cantonales doit viser une harmonisation des combined ratios cantonaux de manière à ce que les cantons contribuent à parts égales au résultat.

e Petits effectifs : lorsque les effectifs sont très peu importants, les coûts des assurés sont sujets à d'importantes variations et sont très difficiles à estimer pour l'assureur. C’est pour cette raison que, dans ce cas, les assureurs peuvent déroger au principe d’un échelonnement des primes selon les différences des coûts cantonaux (voir art. 61, al. 2, LAMal). On parle d’effectif très peu important lorsque les coûts d’un seul assuré ont une influence considérable sur les primes des assurés de l'effectif, notamment si celui-ci compte moins de 300 personnes [voir art. 91, al. 1 de l’ordonnance sur l’assurance-maladie (OAMal)]. L'OFSP examinera à l’aide des données individuelles rendues anonymes qui ont été collectées (EFIND) dans quelle mesure des personnes peuvent exercer une influence considérable dans les effectifs cantonaux comptant plus de 300 membres.

e Nouveaux assureurs, extension du champ d'activité : l'assureur qui débute son activité ou qui étend son champ territorial d'activité fixe ses primes de manière à ce qu'elles ne soient pas inférieures à un montant minimal déterminé (voir art. 91, al. 1bis, OAMal). Les montants minimaux correspondent à la moyenne des primes de l’année précédente, donc à celles de 2018 pour les régions et les groupes d'âge concernés (voir art. 91, al. 1ter, OAMal). Ces montants figurent en annexe. L'OFSP recommande également aux assureurs qui comptent moins de 300 assurés dans un canton de fixer les primes au-dessus de ces montants minimaux.

e Provisions : en vertu de l’art. 13 LSAMal, des provisions techniques doivent être constituées pour couvrir les coûts des traitements passés qui n’ont pas encore été facturés. Les frais de l’assureur liés au traitement des factures en font également partie. Les besoins de chaque assureur dans les cantons où celui-ci exerce son activité, selon la meilleure estimation possible, demeurent déterminants pour l'appréciation (= best estimate).

Remarque : l'OFSP se base sur le taux de provision suivant pour évaluer les provisions :

ne

R3112. désigne les réserves constituées à la fin de l’année pour les sinistres non réglés (compte 21010) et Z,, les prestations nettes payées durant l’année t, survenues durant l’année t (current year, c.-à-d. année de traitement = année du décompte).

e Selon la modification de la LAMal du 17 mars 2017, les assureurs bénéficieront d’un allégement de la compensation des risques pour les jeunes adultes dès 2019 (art. 16a, al. 1, LAMal rév.). Le 11 avril 2018, le Conseil fédéral a décidé de mettre en vigueur cette modification de la LAMal au 1e" janvier 2019. L’allegement est financé de manière uniforme au moyen d’une augmentation des redevances de risque et d'une diminution des contributions de compensation pour les adultes. Ces modifications doivent être prises en compte dans l'évaluation de la compensation des risques ainsi que dans l'évaluation des coûts de l'ensemble des effectifs. Les assureurs sont libres de choisir dans quelle mesure l'allègement de la compensation des risques pour les jeunes adultes sera prise en compte dans les primes des jeunes adultes, ou encore, dans quelle mesure ils répercuteront la charge supplémentaire dans les primes des adultes. En outre, il est possible d'ajuster les rabais pour les jeunes adultes chaque année (par exemple, en les augmentant progressivement). Les cantons doivent, selon la volonté du Parlement, porter à 80 % la réduction individuelle de primes pour les enfants de familles aux revenus bas et moyens. Ceux-ci disposent d’une période de transition de deux ans (cf. ch. 3.1.2 Réductions de primes liées à l’âge).

2.3 Particularités de AOS UE

e Obligation de pratiquer AOS UE: les assureurs dont l'effectif AOS Suisse compte moins de 500 000 personnes pour l'année en cours et dont les effectifs d’assurés sont très peu importants dans les Etats en question peuvent être exemptés de tout ou partie de l’obligation de pratiquer l'assurance dans l'UE, en Islande ou en Norvège. La demande d’exemption doit être présentée a l'OFSP le 30 juin au plus tard (voir art. 4 OSAMal).

Couverture des coûts : la fixation des primes UE est réglementée à l’art. 25, al. 3, OSAMal. Les primes des assurés domiciliés dans un Etat membre de l'UE, en Islande ou en Norvège doivent couvrir les coûts engendrés pour l'assureur par les assurés de l'ensemble de ces Etats. Les primes doivent donc couvrir les coûts sur l'ensemble de l'UE, étant entendu que les revenus des capitaux estimés qui sont attribués à l'AOS UE peuvent être pris en considération (voir chiffre 2.1).

Sur la base de la modification de la LAMal du 30 septembre 2016, les cantons seront tenus dès le 1er janvier 2019 de prendre en charge au moins 55 % des coûts (art. 41, al. 2PiS et 2ter, 49a, al. 2, let. b, 2bis et 3S LAMal) des traitements hospitaliers en Suisse d’assurés UE (frontaliers et membres de leurs familles, membres de la famille de personnes titulaires d’une autorisation d’établissement, d'une autorisation de séjour ou d’une autorisation de séjour de courte durée en Suisse, personnes qui perçoivent une prestation de l’assurance-chémage suisse et membres de leur famille, ainsi que rentiers et membres de leur famille) domiciliés dans un État de l'UE/AELE et assurés en Suisse, tout comme pour les assurés vivant en Suisse. Il en résultera des réductions de coûts pour les assurés qui devront être prises en compte lors de la fixation des primes UE.

Dans le cas des travailleurs détachés (art. 4 OAMal) et des personnes relevant d’un service public qui séjournent à l'étranger (art. 5 OAMal) qui sont domiciliés à l'étranger (à l’intérieur ou à l'extérieur de l'UE/AELE) et qui sont assujettis à l'assurance suisse et qui ont abandonné leur domicile en Suisse, les assureurs-maladie doivent prendre en charge l'intégralité des frais d’hospitalisation lors des traitements hospitaliers en Suisse. Les cantons ne peuvent pas être tenus de prendre en charge la part cantonale pour ce groupe de personnes, ce qui doit être pris en compte lors du calcul des primes selon l’art. 91, al. 2, OAMal.

Echelonnement des primes selon les Etats : l'assureur prend en compte les différences de coûts entre les Etats pour fixer les primes applicables dans les différents pays. II n’est par contre pas possible de procéder à d’autres différenciations de primes dans un pays en constituant des régions de primes.

Provisions : en vertu de l’art. 13 LSAMal, des provisions techniques doivent être constituées pour couvrir les coûts des traitements passés qui n’ont pas encore été facturés. Les besoins de chaque assureur dans les pays où celui-ci exerce son activité, selon la meilleure estimation possible, demeurent déterminants pour l'appréciation (= best estimate). Lors de la constitution de provisions pour l’'AOS UE, il faut tenir compte du déroulement différé des prestations. Les frais de traitement des dossiers doivent être pris en compte dans la constitution des provisions.

2.4 Particularités de l’assurance facultative d’indemnités journalières

Obligation de pratiquer l'assurance facultative d’indemnités journalières : selon l’art. 5, let. h, LSAMal, les assureurs qui proposent l'AOS ont l'obligation de pratiquer l'assurance facultative d’indemnités journalières. Les tarifs de primes de l'assurance individuelle facultative d’indemnités journalières doivent être approuvés par l'OFSP (voir art. 16 LSAMal).

Provisions : en vertu de l’art. 13 LSAMal, des provisions techniques doivent être constituées pour couvrir les coûts des traitements passés qui n’ont pas encore été facturés. Les besoins de chaque assureur, selon la meilleure estimation possible, demeurent déterminants pour l'appréciation (= best estimate). Les frais de traitement des dossiers doivent être pris en compte dans la constitution des provisions. Si les primes sont échelonnées en fonction de l’âge d'entrée, la constitution de provisions de vieillissement doit être prévue.

Couverture des coûts : les primes doivent couvrir les coûts, étant entendu que les revenus des capitaux estimés par l'assureur et qui sont affectés à l'assurance facultative d’indemnités journalières (assurance individuelle) peuvent être pris en compte (voir chiffre 2.1).

3 Réductions de primes

3.1 Réductions de primes dans l’AOS

3.1.1 Réductions de primes liées aux régions

Art. 61, al. 2bis, LAMal / ordonnance du DFI sur les régions de primes

L'art. 61, al. 2bis, LAMal offre aux assureurs la possibilité d'échelonner régionalement le montant des primes de l’'AOS Suisse dans un canton. Le DFI délimite uniformément les régions ainsi que les différences maximales admissibles de primes fondées sur les différences de coûts entre les régions.

L’ordonnance du DFI sur les régions de primes (RS 832.106) énonce à l’art. 2 que si l'assureur échelonne les primes par régions, la différence entre les primes de l'assurance ordinaire avec couverture des accidents ne peut dépasser les proportions suivantes :

e 15% entre la région 1 et la région 2,

e 10% entre la région 2 et la région 3.

Dans les cantons comptant deux régions de primes, seule la différence de 15 % entre la région 1 et la région 2 est applicable. Si un assureur propose des primes identiques dans les régions 1 et 2 d’un canton comptant trois régions de primes, la différence maximale entre la prime des régions 1 et 2, d'une part, et la prime de la région 3, d'autre part, est limitée à 10 %. S'il propose des primes identiques dans les régions 2 et 3 d'un canton, la différence maximale entre la prime de la région 1, d’une part, et la prime des régions 2 et 3, d'autre part, est limitée à 15 %.

Selon l’art. 1 de l'ordonnance du DFI sur les régions de primes, les communes attribuées aux différentes régions sont définies dans l'annexe à l'ordonnance. En cas de fusions (interrégionales) de communes, l'ordonnance est adaptée au début de l’année suivante. Les adaptations prévues sont en outre publiées sur www.priminfo.ch. Les assureurs doivent les appliquer à partir du 1° janvier de l’année concernée et les communiquer aux assurés à temps.

Explications techniques :

e Les réductions liées aux régions de primes peuvent être différentes d’un canton à l’autre.

e Les réductions maximales liées aux régions de primes sont uniquement valables pour l'assurance avec une franchise ordinaire.

3.1.2 Réductions de primes liées à l’âge

Art. 61, al. 3, LAMal / art. 16a LAMal rév.

Selon l’art. 61, al. 3, LAMal, les assureurs doivent fixer, pour les assurés de moins de 18 ans (enfants) une prime plus basse que celle des assurés plus âgés (adultes). Les assureurs ne sont pas autorisés à exempter complètement les enfants du paiement des primes. Ils peuvent tenir compte de la situation particulière des familles nombreuses et accorder, par exemple, un rabais supplémentaire à partir du troisième enfant. Le Parlement a modifié l’art. 61, al. 3, LAMal le 17 mars 2017. Le 11 avril 2018, le Conseil fédéral a décidé de mettre en vigueur cette modification au 1° janvier 2019. Désormais, les assureurs doivent également fixer une prime pour les jeunes adultes plus basse que celle des assurés adultes. Les assureurs sont libres de choisir dans quelle mesure l’allègement de la compensation des risques pour les jeunes adultes sera pris en compte dans les primes des jeunes adultes, ou encore, dans quelle mesure ils répercuteront la charge supplémentaire dans les primes des adultes. En outre,

1 Voir la décision du Conseil fédéral du 22 octobre 1997, dans RAMA 6/1997, p. 399 ss

il est possible d’ajuster les rabais pour les jeunes adultes chaque année (par exemple, en les augmentant progressivement). La prime pour les enfants doit être plus basse que celle des jeunes adultes. Les cantons doivent, selon la volonté du Parlement, porter à 80 % la réduction individuelle de primes pour les enfants de familles aux revenus bas et moyens. Ceux-ci disposent d’une période de transition de deux ans.

Selon la modification de la LAMal du 17 mars 2017 (adoptée le 11 avril 2018), les assureurs bénéficieront d’un allégement de la compensation des risques pour les jeunes adultes dès 2019 (art. 16a, al. 1, LAMal rév.). Les paiements au titre de la compensation des risques seront réduits de 50 % pour les jeunes adultes (art. 16a, al. 2, LAMal rév.). L’allegement est financé de manière uniforme au moyen d'une augmentation des redevances de risque et d’une diminution des contributions de compensation pour les adultes. La formule de calcul de la compensation des risques a été adaptée dans l'ordonnance sur la compensation des risques (OCoR).

Explications techniques :

e Les réductions de primes liées à l’âge peuvent varier d'un canton à l’autre.

e Sides primes sont proposées pour d’« autres » enfants, elles doivent être inférieures à celles des primes « normales » pour enfants.

Tous les jeunes adultes bénéficient d’un allegement, à savoir aussi bien ceux des quatre classes de compensation des risques par canton ayant eu de faibles coûts des médicaments que ceux des deux classes de compensation des risques ayant eu des coûts des médicaments élevés (prestations brutes pour des médicaments supérieures à 5000 francs) l’année précédente. Les effectifs des assurés utilisés dans les calculs suivants proviennent tous de l’année de la compensation et les coûts moyens D; de l'année précédente :

Taj r VE )neu = TAxrVE)ar — 0.5 * RA,JE)/N,VE) pour toutes les classes r avec de jeunes adultes

Tak, (E) neu = TAxr(E)ar + 0.5 * RA,JE)/N;,(E) pour toutes les classes r avec des adultes avec ; 1 RA,(VJE) = min D NyrQE) : (a. TN > Nyrr Dur) , ) k Tre] rr

rdxrVJE)ait/neu Compensation des risques par tête pour les jeunes adultes dans le canton k dans l’ancien et dans le nouveau système avec allègement pour les jeunes adultes

Tdxr(E)aitmeu Compensation des risques par tête pour les adultes dans le canton k dans l’ancien et dans le nouveau système avec allègement pour les jeunes adultes

RA, VE) Volume de la compensation des risques pour les jeunes adultes dans le canton k dans l'ancien système

Dh Coûts moyens de la classe de risque r dans le canton k l'année précédente

Nur Nombre d’assurés dans la classe de risque r dans le canton k l’année de la compensation

Ne Nombre d’assurés dans le canton k l’année de la compensation

NyxrUE) Nombre de jeunes adultes dans la classe de risque r dans le canton k l'année de la compensation

NUE) Nombre de jeunes adultes dans le canton k l'année de la compensation

N,(E) Nombre d'adultes dans le canton k l’année de la compensation

J 6 classes de risques avec de jeunes adultes par canton, a savoir quatre classes de

risques pour les assurés ayant eu de faibles coûts des médicaments et deux classes de risques pour les assurés ayant eu des coûts des médicaments élevés l’année précédente.

3.1.3 Réductions de primes liées aux franchises à option

Art. 62, al. 2, let. a, LAMal / art. 93 à 95 OAMal / art. 90c OAMal

L'assurance avec franchises à option peut uniquement être proposée dans le cadre de |’AOS Suisse.

Selon l’art. 93, al. 1, OAMal, les degrés de franchises suivants s'appliquent : e adultes et jeunes adultes : 500, 1000, 1500, 2000 et 2500 francs. e enfants : 100, 200, 300, 400, 500 et 600 francs.

La réduction de primes au titre de l’assurance avec franchise a option ne doit pas être plus importante que 70 % du risque de participer aux coûts assumé par les assurés ayant choisi une franchise plus élevée (voir art. 95, al. 2bis, OAMal).

Dans son arrêt 9C_599/2007 du 18 décembre 2007 relatif à l’art. 90b OAMal, ordre des réductions de primes (consid. 4.1), le Tribunal fédéral a précisé qu'il s’agit d'une réduction en francs et non en pourcentage.

Explications techniques :

e Les réductions liées aux franchises à option doivent être calculées en francs, en tenant compte de

e — L’assureur peut proposer des franchises à option différentes aux adultes et jeunes adultes (voir art. 93, al. 1, OAMal, avant-derniére phrase).

e Les franchises a option proposées par l’assureur doivent s’appliquer à l'ensemble du canton (voir l’art. 93, al. 1, OAMal, dernière phrase).

e Les réductions liées aux franchises à option peuvent varier d’un canton à l’autre.

e Les réductions liées aux franchises à option peuvent varier selon le groupe d’age (adultes, jeunes adultes, 1°" enfant, autres enfants).

La fixation de primes dont le montant augmente si la franchise est plus importante n'est pas admissible, même dans les modèles avec un choix limité de fournisseurs de prestations.

3.1.4 Réductions de primes liées au choix limité des fournisseurs de prestations

Art. 41, al. 4, art. 62, al. 1 et 3, LAMal / art. 99 ss OAMal / art. 90c OAMal

L'assurance impliquant un choix limité des fournisseurs de prestations peut uniquement être proposée dans le cadre de AOS Suisse (voir art. 101a OAMal).

Des réductions de primes liées à un choix limité des fournisseurs de prestations ne sont admises que pour les différences de coûts qui résultent du choix limité des fournisseurs de prestations ainsi que du mode et du niveau particuliers de leur rémunération. Les différences de coûts dues à des structures de risques favorables ne donnent pas droit à une réduction de primes (voir art. 101, al. 2, OAMal).

Les dispositions de la circulaire n° 5.3 du 13 mars 2015 s'appliquent aux modèles avec un choix limité des fournisseurs de prestations pour lesquels il existe des chiffres empiriques établis sur une période d'au moins cing ans.

Les modèles avec choix limité des fournisseurs de prestations pour lesquels il n’existe pas de chiffres

empiriques établis sur une période de cinq ans sont soumis aux exigences suivantes : 1) Les différences de coûts déterminantes pour les réductions de primes doivent résulter du modèle

et non pas de l'effectif des risques (art. 101, al. 2, OAMal). 2) Selon l’art. 101, al. 3, OAMal, les réductions de primes ne doivent pas dépasser 20 % des primes de l'assurance ordinaire?.

Pour répondre à l'exigence 1), le montant de la réduction de primes (A) doit être déterminé et la preuve de la réduction de primes (B) doit être apportée. Il existe respectivement deux possibilités correspondantes qui peuvent être combinées entre elles.

A. Montant de la réduction de primes autorisée

e Le montant de la réduction de primes autorisée correspond au maximum aux économies de coûts moyennes ajustées de la branche de 14 % (des tarifs avec preuve des coûts selon la circulaire 5.3).

e Comparaison des réductions de primes avec les économies des modèles actuels. S'il peut être prouvé, par exemple, que le modèle implique plus de limitations qu'un modèle existant du même assureur (avec preuve des coûts selon la circulaire 5.3), un taux de rabais plus élevé est admissible. Le montant de la réduction de primes autorisée (en pour-cent) doit être soumis à l'OFSP jusqu'au 30 juin.

B. Preuve de la réduction des primes

e La réduction de primes moyenne du tarif est inférieure à la réduction des primes autorisée en pourcentage de la prime de base moyenne. Les moyennes de la réduction de primes sont calculées de manière pondérée selon les effectifs de risque détaillés. Conformément à l'annexe de la circulaire n° 5.3 (première section), celles-ci doivent être remises en même temps que l'indication des primes.

e La réduction de chaque prime du tarif est inférieure à la réduction des primes autorisée en pourcentage de la prime de base correspondante.

Lorsque des données empiriques existent pour au moins trois années, il est en outre possible d'apporter la preuve des coûts dans le sens de la circulaire 5.3 jusqu’au 30 juin.

L’exigence 2 doit dans tous les cas être remplie.

Explications techniques :

Les réductions liées au choix limité des fournisseurs de prestations peuvent varier selon le canton, la région de primes, le groupe d'âge, le montant de la franchise et le modèle impliquant un choix limité des fournisseurs de prestations.

3.1.5 Réductions de primes liées à une franchise à option en combinaison avec un choix limité

des fournisseurs de prestations

Les dispositions mentionnées sous chiffre 3.1.3 concernant les réductions de primes liées aux franchises à option s'appliquent aussi aux modèles d'assurance dans lesquels un choix limité des fournisseurs de prestations est combiné avec des franchises à option (modèles combinés). Le rabais maximum admissible pour les franchises à option (cf. art. 95, al. 2bis, OAMal) s'applique aussi à l’intérieur de la forme d'assurance choisie.

2 L'arrêt 9C_599/2007 du Tribunal fédéral du 18 décembre 2007 concernant l’art. 90b OAMal, ordre des réductions de primes (consid. 4.3) précise que, selon l'interprétation littérale et systématique de l'OAMal, l'assurance ordinaire est celle dans laquelle la région de primes et le groupe d'âge sont pris en compte, mais aucune forme particulière d'assurance n'est choisie, c.-à-d. une assurance qui ne comporte ni une franchise plus élevée ni la

limitation du choix des fournisseurs de prestations.

3.1.6 Réductions de primes en cas de suspension de la couverture des accidents

Art. 8 LAMal / art. 91a OAMal

Selon l’art. 8, al. 1, LAMal, la couverture du risque accidents peut être suspendue lorsque l’assuré est déjà entièrement couvert pour ce risque selon la loi fédérale du 20 mars 1981 sur l’assurance-accidents (LAA). Dans ce cas, l’assuré bénéficie de la réduction de primes mentionnée à l’art. 91a, al. 2, OAMal.

Selon l’art. 91a, al. 3, OAMal, les assureurs peuvent réduire, pendant la durée de la couverture des accidents, les primes de l'AOS des personnes qui ont conclu par convention ou à titre facultatif une assurance selon la LAA.

Dans les deux cas, la réduction accordée lors de la suspension de la couverture des accidents ne doit pas dépasser la part de la prime attribuée à la couverture de ce risque. Les coûts occasionnés par des accidents doivent par conséquent être couverts par la part de la prime qui correspond à la « partie accidents » dans l'AOSS. Les assureurs doivent ainsi fixer les rabais en fonction des « coûts accidents » de leur portefeuille d’assurés. L'art. 91a, al. 4, OAMal fixe la réduction maximale à 7 %.

Explications techniques :

Les réductions de primes en cas de suspension de la couverture des accidents peuvent être différentes d’un canton à l’autre.

3.1.7 Prime minimale

Art. 62, al. 1 et 2, et art. 3 LAMal / art. 90c OAMal

La prime des formes particulières d'assurance visées aux art. 93 à 101 OAMal, sans couverture des accidents, s'élève au moins à 50 % de la prime de l’assurance ordinaire avec couverture des accidents de la région de primes et du groupe d'âge de l’assuré (voir art. 90c, al. 1, OAMal).

Si la prime atteint un niveau inférieur à la prime minimale, l'assureur décide librement de la diminution de la réduction de primes (sous réserve des autres prescriptions).

Cette prime minimale ne peut être atteinte qu'après une réduction de primes, suspension de la couverture des accidents incluse. Autrement dit, les assureurs doivent fixer les réductions de primes liées aux franchises à option et au choix limité des fournisseurs de prestations de manière à pouvoir encore accorder la réduction pour la suspension de la couverture des accidents.

3 Cf. RAMA 1998, n° KV 23, p. 58, consid. 2 a).

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3.2 Réductions de primes dans l’assurance individuelle facultative d’indemnités journalières

3.2.1 Echelonnement en fonction du délai d’attente

Art. 76, al. 2, LAMal

Si un délai d'attente est applicable au versement de l'indemnité journalière, l'assureur doit réduire les primes de manière correspondante (art. 76, al. 2, LAMal). Si différents délais d’attente sont proposés, les primes doivent être réduites pour les délais plus longs.

3.2.2 Réductions de primes en cas de suspension de la couverture des accidents

Art. 72, al. 1, LAMal

Si l'assurance individuelle facultative d’indemnités journalières est proposée aussi bien avec la couverture d'assurance complète (maladie, accidents et maternité) qu'avec une limitation de la couverture à la maladie et à la maternité, la prime pour cette dernière limitation doit être plus basse.

4 Communication des primes / polices d’assurance / publication des primes par l’assureur

Art. 89 OAMal

Selon l'art. 89 OAMal, les assureurs doivent distinguer clairement, pour chaque assuré, entre les

primes :

e de l'assurance obligatoire des soins, la part de la prime pour le risque d'accidents inclus devant être mentionnée séparément ;

e de l'assurance facultative d'indemnités journalières ;

e des assurances complémentaires ;

e des autres branches d'assurance.

De plus, les assureurs-maladie sont tenus de se conformer aux éléments suivants au moment d'établir

les polices d'assurance :

e Ils doivent mentionner que la contribution à la prévention des maladies selon l’art. 20, al. 1, LAMal est comprise dans le montant de la prime AOS approuvée par l'OFSP et en préciser le montant.

e Le montant correspondant au remboursement des taxes environnementales n'est pas inclus dans la prime et doit donc être indiqué séparément, accompagné de la mention spéciale « Redistribution du produit des taxes environnementales à la population ». Le produit des taxes environnementales est redistribué par les assureurs AOS à parts égales entre les personnes qui sont soumises à l'assurance obligatoire selon la LAMal durant l’année de redistribution et qui ont leur domicile ou leur résidence habituelle en Suisse. Pour les personnes qui n’ont été assurées que temporairement auprès d’un assureur pendant l’année concernée, les montants sont redistribués au prorata de la durée d'affiliation. Les assureurs déduisent les montants des primes exigibles durant l'année de redistribution. Pour toute information supplémentaire, l'OFSP renvoie aux accords passés entre les assureurs-maladie et l'Office fédéral de l’environnement (OFEV).

e Un éventuel montant de compensation remboursé par l'assureur à ses assurés afin de diminuer des réserves est déduit de la prime approuvée par l'autorité de surveillance et indiqué séparément sur la facture de la prime (art. 26, al. 4, OSAMal).

e Selon l’art. 16, al. 1, LSAMal, les tarifs de primes de l’'AOS et de l'assurance individuelle facultative d'indemnités journalières ne peuvent être rendus publics ni être appliqués avant leur approbation.

11 Si l'assureur publie le tarif de primes approuvé, il doit publier les primes de toutes les formes d'assurance qu'il pratique (cf. art. 28 OSAMal). L'art. 28 OSAMal s'applique par analogie aux primes de l'assurance individuelle facultative d'indemnités journalières (cf. art. 29 OSAMal).

5 Test de solvabilité en cours d’année

Art. 14 LSAMal / art. 12, al. 3, OSAMal

L’OSAMal prévoit que les assureurs joignent à leur demande d'approbation des primes une estimation de la solvabilité pour l'année 2019. Le taux de solvabilité provisoire permet de vérifier la solvabilité d’un assureur ; il est pris en considération lors de l’approbation des primes. Désormais, l'OFSP calculera luimême cette estimation de solvabilité à l’aide des données de l'indication des primes. Les variantes du formulaire « test de solvabilité en cours d'année » interviennent en particulier lors de l'examen du plan de réduction des réserves dans l'optique d’une éventuelle réduction volontaire des réserves. Par conséquent, seuls les assureurs qui proposent l'AOS et qui souhaitent réduire les réserves doivent remplir le formulaire « test de solvabilité en cours d'année » et le remettre à l'OFSP.

Pour le calcul actualisé de la solvabilité, l'OFSP s'appuie sur l'estimation simplifiée suivante du niveau minimal des réserves 2019 (correspond au mode de calcul du formulaire « test de solvabilité en cours d’année ») :

Niveau minimal des réserves :

M(2018) + Esr(2018)

Ou:

M(2019) désigne une estimation du niveau minimal des réserves 2019

M(2018) désigne le niveau minimal des réserves selon le test de solvabilité LAMal 2018

Esr(2018) désigne le résultat d'exploitation LAMal pour l’année 2018, tel qu'il a été estimé dans le test de solvabilité LAMal 2018.

Epc(2019) désigne le résultat d'exploitation LAMal attendu pour l’année 2019 au titre de l’approbation des primes

N(2018) et N(2019) désignent les effectifs moyens attendus des années 2018 et 2019 au titre de l'extrapolation et du budget de l'approbation des primes de l'AOS Suisse et de l'AOS UE, mais sans l'indemnité journalière

Réserves disponibles :

Où :

R(2019) désigne une estimation des réserves disponibles 2019 au 1° janvier 2019

R(2018) désigne les réserves disponibles selon le test de solvabilité LAMal 2018

Epc(2018) désigne le résultat d'exploitation LAMal attendu pour l’année 2018 au titre de l'approbation des primes

Taux de solvabilité provisoire (2019) = (R(2019)){M(2019))

12 Pour les assureurs qui proposent exclusivement l'assurance d’indemnités journalières, l'OFSP renonce à calculer systématiquement les taux de solvabilité provisoires. Cependant, si l’un d'entre eux envisage de réduire ses réserves, il doit lui aussi calculer son taux de solvabilité 2019 provisoire. Etant donné que la procédure prévue dans le cadre du formulaire « test de solvabilité en cours d'année » ne s’applique que sous condition aux assureurs proposant exclusivement l'assurance d’indemnités journalières, ceux-ci doivent calculer et transmettre à l'OFSP les trois variantes décrites ci-dessous dans le template du test de solvabilité LAMal.

Le formulaire « test de solvabilité en cours d’année » permet d’estimer l’état des réserves au 1° janvier 2019 et de faire des prévisions quant au niveau minimal des réserves 2019. Trois variantes doivent être présentées : « variante attentes », « variante optimiste » et « variante pessimiste ». Les valeurs extrêmes des années précédentes (par exemple des dix dernières années) peuvent être utilisées pour calculer les variantes optimiste et pessimiste. Celles-ci doivent présenter des écarts plus ou moins identiques vers le haut et vers le bas. La variation du résultat d'exploitation 2019 doit être supérieure à celle du résultat d'exploitation 2018 du fait d'une plus grande incertitude liée aux résultats 2019. Les hypothèses sur lesquelles se fondent les variantes optimiste et pessimiste doivent être justifiées.

Le formulaire et les estimations demandées sont décrits de manière circonstanciée dans le manuel de l'utilisateur pour les assureurs concernant la saisie des primes dans ISAK.

Le formulaire « test de solvabilité en cours d'année » est proposé comme relevé ad hoc dans l’application ISAK ; il doit également être transmis à l'OFSP par ce biais.

Les assureurs pour lesquels la méthode simplifiée qui est décrite n’est pas adéquate peuvent établir et

remettre à l'OFSP — avec la demande d'approbation des primes - trois variantes d’un test de solvabilité complet (jour de référence : le 1° janvier 2019).

6 Réduction volontaire des réserves excessives

Art. 26 OSAMal

Selon l'art. 26 OSAMal, les assureurs peuvent réduire leurs réserves si celles-ci risquent de devenir excessives. La réduction des réserves intervient sous la forme d’une compensation octroyée aux assurés. Le montant de la compensation doit être réparti entre les assurés dans le champ territorial d’activité de l'assureur selon une clé de répartition équitable fixée par l'assureur.

La réduction des réserves s'effectue selon un plan établi à cet effet. Le plan est présenté conjointement

avec la proposition de primes de l'assureur jusqu’au 31 juillet au plus tard. Il contient au moins les

informations suivantes :

e des informations sur la réduction des réserves prévue par année civile,

e des informations sur les montants compensatoires à verser aux assurés dans les années suivantes,

e des informations sur la manière de définir les assurés bénéficiant d'un montant compensatoire.

L’OFSP vérifie le plan de réduction des réserves et s'assure chaque année que les conditions permettant de réduire les réserves l’année suivante sont toujours réunies. II se base à cet effet sur les indications de l'assureur figurant dans le test de solvabilité en cours d’année. Il approuve la réduction lorsque, après retranchement des réserves à déduire, les variantes de ce test pour les réserves disponibles au 1er janvier 2019 atteignent un taux de solvabilité d’au moins 150 %.

7 Documents à présenter

Selon l'art. 27, al. 2, OSAMal, l'OFSP définit les documents et informations à joindre aux tarifs de primes ainsi que les standards régissant leur transmission.

La saisie des données pour la remise des primes s'effectue dans l'application ISAK.

Dès fin juin 2018, le module approbation des primes de l'application ISAK proposera deux relevés pour les primes de l'AOS : l’un, pour les données en relation avec l'approbation des primes de l’'AOS Suisse, l’autre, pour les données en relation avec l'approbation des primes de l'AOS UE. Les deux relevés doivent fournir, outre l'ensemble des primes proposées en 2019, les comptes de résultats cantonaux, resp. les comptes de résultats pour chaque pays pour deux ans (extrapolation 2018 et pronostic 2019), ainsi que des effectifs détaillés (effectifs moyens) pour trois ans (valeurs effectives 2017, extrapolation 2018 et pronostic 2019).

Les relevés de données subissent la modification suivante par rapport à l’année précédente :

À l'avenir, l'OFSP ne publiera plus les sites des HMO et les assureurs n'auront donc plus à les inscrire dans ISAK.

Les relevés suivants en lien avec l’approbation des primes seront disponibles dans le module relevé

ad-hoc de l'application ISAK :

e « Prämien TG 2019 » : relevé pour l'approbation des primes de l'assurance individuelle facultative d’indemnités journalières (à présenter par tous les assureurs qui proposent l'AOS et par les assureurs qui proposent uniquement l’assurance facultative d’indemnités journalières).

e «EF MC 2018 » : preuve des coûts pour les réductions de primes concernant les formes d’assurances avec un choix limité de fournisseurs de prestations (à présenter par tous les assureurs AOS qui proposent des modèles d'assurance avec un choix limité de fournisseurs de prestations pour lesquels des données empiriques existent depuis au moins cinq années comptables).

e « Risikobestand MC 2018 » : effectifs détaillés pour le calcul des réductions de primes admissibles pour les formes d’assurances avec un choix limité de fournisseurs de prestations (à fournir obligatoirement pour les modèles qui sont nouvellement introduits dans l’année en cours ou l'année suivante, dans la mesure où ils ne présentent pas un taux de rabais constant (moins de 14 %), fourniture facultative pour tous les autres modèles).

e _« Unterjähriger Solvenztest 2018 » : seuls les assureurs AOS et les assureurs qui proposent exclusivement l'assurance d’indemnités journalières et qui souhaitent réduire les réserves joignent à leur proposition de primes à l'intention de l'OFSP un test de solvabilité en cours d'année comprenant une estimation de l’évolution de la solvabilité pour l’année suivante.

14 Les relevés doivent être entièrement remplis ; leur structure ne doit pas être modifiée. La transmission des fichiers s'effectue par ISAK.

L’attestation de libération pour les primes de AOS Suisse, pour celles de l'assurance individuelle facultative d’indemnités journalières et pour celles de l’AOS UE lorsque cette dernière est proposée, doit être signée par le directeur et envoyée par courrier postal.

Concernant la saisie des primes dans ISAK, une version actualisée du manuel de l'utilisateur pour les assureurs est disponible à partir de fin juin 2018 dans ISAK sous Aide / Support général / Approbation.

Les assureurs seront informés par courriel dès que les relevés seront disponibles dans ISAK pour la saisie des données.

La présente circulaire remplace la circulaire 5.1 « Primes de l'assurance obligatoire des soins et de l'assurance individuelle facultative d’indemnités journalières » du 12 avril 2017.

Responsable de l'Unité de direction Division Surveillance de l’assurance Assurance maladie et accidents La Cheffe dé. : AS ET or G 21

Thomas Christen Helga Portmann

Vice-directeur Membre de la Direction

Annexe : e Montants minimaux 2019

15 Annexe de la circulaire 5.1 du 11 avril 2018

Assurance obligatoire des soins

Montants minimaux des primes 2019 par région de primes et groupe d'âge

> Pour les assurés avec la franchise ordinaire et couverture du risque accident

Adultes Jeunes adultes Enfants 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3

AG 430.20 399.35 102.32

Al 354.03 322.65 83.48

AR 403.18 369.54 94.42

BE 528.19 471.19 441.82 498.50 444.18 414.13 124.17 110.31 102.91 BL 522.27 484.20 485.77 449.99 125.14 114.99

BS 591.80 556.10 142.09

FR 467.17 423.07 437.74 394.33 109.92 99.04

GE 583.34 548.92 137.61

GL 405.32 378.88 91.05

GR 418.94 388.76 368.97 388.38 359.97 344.58 100.13 93.53 88.34 JU 511.59 479.72 115.48

LU 439.06 403.80 387.44 409.99 377.43 362.14 103.19 94.69 91.26 NE 510.67 486.24 116.97

NW 367.79 341.14 87.43

OW 384.60 360.43 91.42

SG 451.06 417.79 401.82 413.59 384.82 367.96 106.12 97.33 93.80 SH 461.28 427.26 430.00 396.35 108.08 98.97

SO 458.43 427.69 107.78

SZ 400.87 369.54 94.61

TG 413.60 381.55 99.54

Tl 498.90 472.81 455.86 433.60 115.06 110.06

UR 375.94 351.11 89.03

VD 533.38 511.82 506.36 484.97 131.86 124.10

vs 433.07 379.65 407.08 343.92 101.39 87.34

ZG 384.37 355.43 91.68

ZH 505.45 454.65 424.00 472.06 420.10 390.97 123.70 110.01 102.31

Base des montants minimaux pour l'année 2019 : primes régionales moyennes 2018.

IRE / 06.02.2018