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Coordinamento dei sistemi di sicurezza sociale

Cure mediche di un ex lavoratore frontaliero nel paese dove ha lavorato in precedenza Regolamenti UE 883/04 e 987/09 (*) AVVERTENZE PER L’ INTERESSATO

Questo è l’attestato che vi dà diritto a certe cure mediche nel paese in cui avete lavorato in precedenza. Se presentate l’attestato alle istituzioni sanitarie del paese in cui soggiornate riceverete cure mediche alle stesse condizioni delle persone assicurate in tale paese. Per un elenco delle istituzioni sanitarie si rinvia a: http://ec.europa.eu/social-security-directory/

1. DATI PERSONALI DELL’INTERESSATO

1.1 Numero d’identificazione personale nello Stato membro competente

1.2 Cognome/i

1.3 Nome/i

1.4 Cognome alla nascita (**)

1.5 Data di nascita

1.6 Indirizzo attuale

1.6.1 Via, n. 1.6.3 Codice postale

1.6.2 Città 1.6.4 Codice paese

1.7 Numero d’identificazione personale nello Stato membro in cui si è lavorato in precedenza

1.8 Status

ο 1.8.1 Ex lavoratore frontaliero ο 1.8.2 Familiare di un ex lavoratore frontaliero

2. ASPETTI PARTICOLARI DELLE CURE

La persona summenzionata ha diritto a

ο 2.1 continuare di un trattamento iniziato nel paese in cui ha lavorato in precedenza, vale a dire (***) 2.1.1 natura della cura / della malattia

ο 2.2 cura nel paese dove ha lavorato in precedenza (***)

(*) Regolamento (CE) n. 883/2004, articolo 28, e 987/2009, articolo 29. (**) Informazione fornita all’istituzione dal possessore se questa non è conosciuta dall’istituzione. (***) Indicate lo Stato membro dove avete lavorato in precedenza.

© Commissione europea

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Cure mediche di un ex lavoratore frontaliero nel paese dove ha lavorato in precedenza

3. ISTITUZIONE CHE COMPILA IL FORMULARIO

3.1 Denominazione

3.2 Via, n.

3.3 Città

3.4 Codice postale 3.5 Sigla paese

3.6 Numero di identificazione dell’istituzione

3.7 Fax ufficio n. 3.8 Telefono ufficio n.

3.9 E-mail

3.10 Data

3.11 Firma

TIMBRO