Stato dei forfait ambulatoriali. Definizione delle priorità, coinvolgimento dei medici specialisti e conformità alla LAMal

Testo depositato

Il Consiglio federale è pregato di rispondere alle seguenti domande:
1. Secondo quali criteri l’Organizzazione tariffe mediche ambulatoriali (OTMA) definisce le priorità delle richieste di modifica? Questi criteri sono accessibili pubblicamente?
2. Oltre alle tematiche fondamentali per lo sviluppo, l’OTMA stabilisce altre priorità (p. es. per quanto riguarda i forfait ambulatoriali da rivedere) o agisce esclusivamente su richiesta dei partner tariffali?
3. Come sono coinvolti i medici specialisti nelle revisioni delle tariffe? Quali diritti e doveri hanno le società mediche specialistiche interessate? Perché queste informazioni non sono accessibili pubblicamente?
4. L’OTMA ha emanato disposizioni per quanto riguarda le basi di dati da presentare, ad esempio per la revisione di un forfait ambulatoriale? Se sì, quali? Se no, perché?
5. Entro quando l’OTMA presenterà una definizione vincolante di un forfait conforme alla legge federale sull’assicurazione malattie (LAMal)? Quale termine ritiene adeguato il Consiglio federale?
6. Il modello delle rimunerazioni supplementari di SwissDRG trova applicazione anche per i forfait ambulatoriali?

Motivazione

Dal 1° gennaio 2026 e fino al termine del 2028 è in vigore il nuovo sistema tariffale (TARDOC e forfait ambulatoriali). Per la versione 2027, le società mediche specialistiche hanno presentato oltre 500 richieste di modifica e gli ospedali ne hanno presentate altre 300. Secondo una stima concorde, con le risorse e competenze di cui dispone attualmente l’OTMA è pressoché impossibile trattarle in tempo utile e con l’approfondimento specialistico necessario – cfr. anche la domanda 25.7808, ora delle domande.
La convenzione accompagnatoria dei partner tariffali del 31 ottobre 2024 prevede che le società mediche specialistiche riconosciute dalla FMH debbano essere consultate nell’ambito delle tematiche fondamentali per lo sviluppo. È auspicabile chiarire se e come l’OTMA seguirà queste tematiche fondamentali anche nel 2026 e se e come le società mediche specialistiche saranno coinvolte nelle regolari richieste di modifica delle tariffe. Finora i diritti dei membri della FMH non sono stati pubblicati dall’OTMA (cfr. la domanda 25.7848, sempre dell’ora delle domande).
L’articolo 43 capoverso 4 LAMal richiede che le convenzioni tariffali siano stabilite secondo le regole dell’economia e adeguatamente strutturate. Finora l’OTMA ha rinunciato a stabilire in modo vincolante come debba essere strutturato un forfait ambulatoriale affinché sia conforme alla LAMal. Di conseguenza, mancano gli strumenti per verificare se i forfait richiesti soddisfino i rispettivi requisiti.

Parere del Consiglio federale

1. – 3. La procedura per l’ulteriore sviluppo di TARDOC e dei forfait ambulatoriali è disciplinata nella convenzione accompagnatoria dei partner tariffali del 31 ottobre 2024, menzionata anche nella motivazione dell’interpellanza. La responsabilità per lo sviluppo di TARDOC e dei forfait ambulatoriali spetta all’OTMA SA ed è disciplinata dalle direttive del consiglio di amministrazione, in particolare per quanto riguarda i punti chiave di sviluppo. Il consiglio di amministrazione dell’OTMA SA ha stabilito i punti chiave di sviluppo per il periodo 2025–2028, pubblicati sul sito web dell’OTMA SA all’indirizzo https://oaat-otma.ch/it >Sistema tariffario globale > Informazioni generali. L’OTMA SA ha inoltre messo a disposizione dei partner tariffali una procedura di richiesta per modifiche e sviluppi delle strutture tariffali. I soci dell’OTMA SA possono presentare le richieste dei propri membri. I punti chiave di sviluppo e le richieste sono trattati nell’ambito della revisione annuale delle tariffe. A tal fine, l’OTMA SA consulta le pertinenti società mediche specialistiche riconosciute dalla FMH, in particolare per quanto riguarda la logica medica e l’omogeneità delle strutture tariffali. La FMH coordina le richieste delle società mediche specialistiche. È espressamente escluso qualsiasi diritto di veto di queste ultime. Il consiglio di amministrazione dell’OTMA SA decide in merito alle strutture tariffali riviste prima che i partner tariffali le sottopongano al Consiglio federale per approvazione (art. 47a cpv. 7 della legge federale del 18 marzo 1994 sull’assicurazione malattie, [LAMal; RS 832.10]).

4. Le informazioni relative alla presentazione delle richieste e ai dati necessari per il loro esame sono messe direttamente a disposizione dei richiedenti tramite la piattaforma Applix e sono finalizzate a garantire un trattamento delle richieste oggettivo ed efficiente. Le informazioni generali sono pubblicate sul sito web dell’OTMA SA all’indirizzo https://oaat-otma.ch/it >Sistema tariffario globale > Procedura di richiesta.

5. Gli articoli 43 capoverso 4 e 46 capoverso 4 LAMal sanciscono che le tariffe devono essere stabilite secondo le regole dell’economia e adeguatamente strutturate, nonché essere conformi ai principi di equità e di economicità. Nell’articolo 59c capoverso 1 lettere a e b dell’ordinanza del 27 giugno 1995 sull’assicurazione malattie (OAMal; RS 832.102) è inoltre precisato che le tariffe devono coprire al massimo i costi della prestazione comprovati in modo trasparente e i costi necessari per la fornitura efficiente delle prestazioni. Lo stesso principio vale anche per i forfait ambulatoriali.

6. Attualmente, per i forfait ambulatoriali non sono previste rimunerazioni supplementari.