26. April 2007 Genf Französisch

1. Conformément à l'art. 56 V al. 1 let. c LOJ, le Tribunal cantonal des assurances sociales connaît en instance unique des contestations relatives aux assurances complémentaires à l'assurance-maladie sociale prévue par la loi fédérale sur l'assurance-maladie du 18 mars 1994, et à l'assurance-accidents obligatoire prévue par la loi fédérale sur l'assurance-accidents du 20 mars 1981.

Le Tribunal cantonal des assurances sociales est ainsi saisi de l'ensemble du contentieux en matière d'assurances complémentaires privées, tant dans le domaine de l'assurance-maladie que dans celui de l'assurance-accidents. Le Tribunal des conflits a au demeurant expressément constaté la compétence du Tribunal de céans en matière d'assurance d'indemnités journalières soumise à la loi fédérale sur le contrat d'assurance du 2 avril 1908 (LCA; ACOM/42/2006 du 13 juin 2006; ACOM/55/2005 du 26 août 2005). Sa compétence pour juger du cas d'espèce est ainsi établie.

2. La LCA a subi des modifications, en vigueur depuis le 1er janvier 2006. Cependant, du point de vue temporel, sont en principe applicables les règles de droit en vigueur au moment où les faits juridiquement déterminants se sont produits. Dès lors les dispositions de la LCA seront citées dans leur teneur en vigueur au moment des faits déterminants.

3. Le présent litige porte sur le droit du demandeur à des indemnités journalières de la part de la défenderesse à partir du 14 octobre 2002 au 9 avril 2003, du 10 juin 2003 au 15 mars 2004 à 100%, puis du 16 mars 2004 au 15 avril 2004 à 50%.

4. Il convient tout d'abord d'examiner la question de la prescription soulevée par la défenderesse.

a) En application de l'art. 87 LCA, l'assuré doit saisir directement l'autorité judiciaire, par la voie d'une action judiciaire, dans les deux ans à dater du fait d'où naît l'obligation qui dérive du contrat d'assurance (art. 46 al. 1 1ére phrase LCA), ce délai pouvant être interrompu selon les règles générales du droit privé. Selon l'art. 135 du code des obligations (CO), la prescription est interrompue lorsque le débiteur reconnaît la dette ou lorsque le créancier fait valoir ses droits par des poursuites, par une action ou une exception devant un tribunal ou des arbitres, par une intervention dans une faillite ou par une citation en conciliation.

Notre haute Cour, dans un arrêt daté du 23 janvier 2001 (ATF 127 III 268), a considéré qu'en matière d'indemnités journalières en cas de maladie, l'obligation d'indemniser de l'assureur était en principe déclenchée par l'existence d'une incapacité de travail due à la maladie attestée médicalement et l'écoulement du délai d'attente convenu. Partant, il a estimé que la prescription commençait à courir à partir de la réalisation de ces deux éléments et ce, pour toutes les indemnités journalières échues pendant la durée de l'incapacité de travail.

Dans un arrêt du 26 avril 2005 (ATAS/344/2005), le Tribunal de céans s'est écarté de la jurisprudence précitée en s'appuyant notamment sur un article de Jean-Benoît MEUWLY (paru in PJA 3/2003 p. 303 ss), et a jugé qu'il y avait lieu de fixer le dies a quo pour chaque jour de l'incapacité de travail attestée médicalement, mais au plus tôt après l'écoulement du délai d'attente contractuel. Chaque jour supplémentaire d'incapacité de travail fixe le dies a quo de la prescription de l'indemnité journalière subséquente et ainsi de suite, jusqu'à la fin de la période d'incapacité, voire l'épuisement des indemnités journalières.

Cette jurisprudence doit être maintenue. Il y a en effet lieu de considérer que chaque jour d'incapacité de travail dû à la maladie constitue un fait autonome qui donne lieu au versement de la somme d'argent convenue par l'assureur si les conditions contractuelles sont remplies. Dans la mesure où les conditions doivent être réalisées pour chacune des indemnités journalières afin de déclencher la prestation correspondante, elles connaissent toutes une prescription singulière, la réalisation de leurs conditions d'existence fixant de jour en jour leur dies a quo (MEUWLY, op. cit., p. 312).

b) En l'espèce, selon le contrat d'assurance indemnités journalières conclu par la G, le demandeur dans son activité de concierge et gérant d'immeuble a droit à des indemnités journalières en cas de maladie couvrant le 80% du gain journalier (de 33'500 fr. pour l'année 2003) après un délai d'attente de 2 jours et durant 728 jours.

Le demandeur étant en incapacité de travail pour raison de maladie depuis le 14 octobre 2002, le dies a quo de la prescription de la première indemnité journalière doit être fixé, compte tenu du délai d'attente de 2 jours, au 16 octobre 2002.

Chaque jour supplémentaire d'incapacité de travail constatée médicalement fixe le dies a quo de la prescription de l'indemnité journalière subséquente et ainsi de suite jusqu'à la fin de la période d'incapacité ou jusqu'à l'épuisement des indemnités journalières.

En l'occurrence, à défaut d'un acte interruptif de prescription avant le 17 février 2005 - date à laquelle l'assuré a déposé une demande en paiement devant le Tribunal de première instance -, force est de constater que les indemnités journalières dues pour la période précédant le 17 février 2003 étaient prescrites au moment de l'introduction de ladite demande en paiement.

5. Il s'agit dès lors de déterminer si le demandeur a droit à d'autres indemnités que celles qui lui ont déjà été versées et, le cas échéant, depuis quelle date et pour quelles périodes.

Le demandeur réclame des indemnités du 14 octobre 2002 au 9 avril 2003, du 10 juin au 15 mars 2004, à 100 % et à 50 % du 16 mars au 15 avril 2004.

Comme on l'a vu sous le chiffre 4 de la partie en droit, les indemnités dues pour la période précédant le 17 février 2003 sont prescrites et ne peuvent plus être réclamées. Reste à déterminer si le demandeur a droit à des indemnités du 17 février au 9 avril 2003.

La défenderesse allègue quant à elle que selon l'art. 9 CGA, l'assuré est déchu de son droit à des indemnités journalières en raison de l'annonce tardive de sa maladie à l'assurance.

a) Le présent litige est régi par le contrat d'assurance-maladie collective du 24 février 1997, police n° XXX, ainsi que par les conditions générales pour l'assurance-maladie collective 95 (CGA) et les conditions complémentaires, qui n'ont pas été produites par l'assurance.

Aux termes de l'art. 9 let. b CGA, si une maladie donne vraisemblablement droit à des prestations d'assurance, il faut que le preneur d'assurance en informe la B dans les 30 jours suivant l'expiration du délai d'attente et au moyen du formulaire prévu à cet effet. Le preneur d'assurance justifiera le droit à l'assurance par la présentation des certificats médicaux avec un diagnostic complet.

Selon l'art. 11 CGA, en cas d'inobservation des obligations contractuelles lors d'un sinistre, la B a le droit de réduire ou refuser ses prestations, à moins que cette violation ne soit pas imputable à une faute.

b) Il y a tout d'abord lieu de relever que l'obligation d'annoncer le cas maladie permet à l'assurance de vérifier l'existence ou non d'une maladie, d'exiger des certificats médicaux, et le cas échéant, de soumettre son assuré à une expertise, toujours dans le but d'établir la réalité d'une maladie ou non.

Le demandeur allègue pour justifier de son annonce tardive, avoir été dans l'incapacité de s'occuper de ses affaires administratives. Or, le Dr M, qui a été entendu par le Tribunal de céans, a déclaré que lorsqu'il avait vu l'expertisé la première fois, en juillet 2003, celui-ci ne semblait pas entravé par son état au point de ne pas pouvoir gérer ses affaires quotidiennes. Ce médecin a même estimé que son activité de gérant à 10 ou 20 % - et non à 100% - était compatible avec son état de santé.

Ainsi doit-on conclure que l'annonce tardive est fautive et ne relève pas de l'état de santé de l'assuré. Partant, la défenderesse n'a pas l'obligation de verser des indemnités journalières avant les 30 jours précédant l'annonce de la maladie par son assuré, en date du 2 avril 2003 (puisque, selon les CGA, un délai de 30 jours est laissé à l'assuré après le délai d'attente pour annoncer sa maladie). Elle est par contre tenue au versement d'indemnités journalières du 2 mars (30 jours avant l'annonce du cas) au 9 avril 2003.

6. Reste à déterminer si le demandeur a droit à des indemnités journalières à partir du 10 juin 2003.

a) La plupart des éventualités assurées (par exemple la maladie, l'accident, l'incapacité de travail, l'invalidité, l'atteinte à l'intégrité physique ou mentale) supposent l'instruction de faits d'ordre médical. Or, pour pouvoir établir le droit de l'assuré à des prestations, l'administration ou le juge ont besoin de documents que le médecin doit leur fournir. L'appréciation des données médicales revêt ainsi une importance d'autant plus grande dans ce contexte.

La tâche du médecin, précisée par la jurisprudence, consiste à porter un jugement sur l'état de santé et à indiquer dans quelle mesure et pour quelles activités l'assuré est incapable de travailler. En outre, les données médicales constituent un élément utile pour déterminer quels travaux on peut encore, raisonnablement, exiger de l'assuré (ATF 125 V 261 consid. 4, 115 V 134 consid. 2, 114 V 314 consid. 3c, 105 V 158 consid. 1).

b) En ce qui concerne la valeur probante d'un rapport médical, ce qui est déterminant, c'est que les points litigieux importants aient fait l'objet d'une étude fouillée, que le rapport se fonde sur des examens complets, qu'il prenne également en considération les plaintes exprimées, qu'il ait été établi en pleine connaissance du dossier (anamnèse), que la description du contexte médical soit claire et, enfin, que les conclusions de l'expert soient bien motivées (ATF 122 V 160 consid. le et les références). L'élément déterminant pour la valeur probante n'est en principe ni l'origine du moyen de preuve, ni sa désignation, sous la forme d'un rapport ou d'une expertise, mais bel et bien son contenu (ATF 122 V 160 consid. 1 c ; OMLIN, die Invaliditätsbemessung in der obligatorischen Unfallversicherung p. 297 et ss.; MORGER, Unfallmedizinische Begutachtung in der SUVA, in RSAS 32/1988 p. 332 et ss.).

c) Le simple fait qu'un certificat médical est établi à la demande d'une partie et produit pendant la procédure ne justifie pas, en soi, des doutes quant à sa valeur probante. Une expertise présentée par une partie peut donc également valoir comme moyen de preuve. En vertu des principes énoncés par la jurisprudence concernant l'appréciation des preuves, le juge est toutefois tenu d'examiner si elle est propre à mettre en doute, sur les points litigieux importants, l'opinion et les conclusions de l'expert mandaté par le tribunal. Cette jurisprudence s'applique aussi bien lorsqu'un assuré entend remettre en cause, au moyen d'une expertise privée, les conclusions d'une expertise aménagée par l'assureur-accidents ou par un office AI (ATF 125 V 351; ATFA du 29 octobre 2003, I 321/03 consid. 3.1).

d) Dans un arrêt du 14 juin 1999 (ATF 125 V 351), le Tribunal fédéral des assurances (ci-après TFA) a précisé sa jurisprudence relative à l'appréciation des preuves notamment dans le domaine médical.

Ainsi, le juge ne s'écarte en principe pas sans motifs impératifs des conclusions d'une expertise médicale, la tâche de l'expert étant précisément de mettre ses connaissances spéciales à disposition pour clarifier les aspects médicaux d'un état de fait donné. Peut constituer une raison de s'écarter de l'expertise le fait que celle- ci contient des contradictions, ou qu'une surexpertise ordonnée par le tribunal en infirme les conclusions de manière convaincante. En outre, lorsque d'autres spécialistes émettent des opinions contraires aptes à mettre sérieusement en doute la pertinence des déductions de l'expert, on ne peut exclure, selon les cas, une interprétation divergente des conclusions de ce dernier par le juge ou, au besoin, une instruction complémentaire sous la forme d'une nouvelle expertise médicale.

e) En matière d'assurance indemnités journalières maladie soumise à la LCA, le Tribunal de céans s'est parfois écarté des rapports médicaux de médecins mis en oeuvre par un assureur. Tel a notamment été le cas lorsque les conclusions du médecin mandaté par l'assurance divergeaient de toutes les appréciations concordantes effectuées par d'autres médecins (ATAS/1049/2004 du 13 décembre 2004) ou lorsque le médecin mandaté par l'assurance n'avait pu poser de diagnostic et que ses conclusions sur la capacité de travail avaient varié au gré des courriers adressés par les médecins de l'assuré (ATAS/143/2006 du 14 février 2006).

7. Se trouvent au dossier les expertises du Dr M, les expertises du Dr A, ainsi qu'une expertise du Dr C.

Dans son expertise du 14 juillet 2003, faite dans le cadre de l'assurance perte de gain de l'employeur du demandeur, le Dr M diagnostique un épisode dépressif moyen avec syndrome somatique, anxiété, crises d'angoisse, perte de l'élan

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vital, perte de confiance en lui-même et anhédonie. Le médecin a jugé la capacité de travail du patient à l'heure de l'expertise nulle mais a recommandé de procéder à une nouvelle évaluation dans les trois à quatre mois si l'assuré n'avait pas recouvré d'ici là une capacité de gain d'au moins de 50 %.

Dans sa deuxième expertise du 17 février 2004, le Dr M a diagnostiqué un épisode dépressif léger sans syndrome somatique. Il a noté que depuis l'expertise précédente, l'assuré montrait une nette amélioration de l'humeur : il n'était pas abattu et n'avait plus de net sentiment de dévalorisation, d'inutilité ou de culpabilité. Il présentait une passivité marquée avec une agressivité sous-jacente et se positionnait dans « un statut de malade » définitif et immuable, mode de fonctionnement confinant à la névrose de compensation. Selon l'expert, l'assuré présentait donc, en janvier 2004, un état dépressif léger en voie de résolution et des éléments sinistrosiques qui rendent le pronostic réservé. Sa capacité de gain a été de 50 % dès le 15 mars 2004 et de 100 % dès le 15 avril 2004, l'intervalle libre permettant d'obtenir un amendement complet de son état dépressif et d'assimiler progressivement une reprise d'activité après un si long arrêt de travail.

Lors de l'audience d'enquêtes qui s'est tenue devant le Tribunal de céans, le Dr M a relevé que lorsqu'il avait vu l'expertisé la première fois (le 11 juillet 2003), il avait estimé a priori que son activité de gérant était compatible, à 10 ou 20 % - et non à 100 % -, avec son état de santé. Il a également souligné qu'il avait préconisé une nouvelle évaluation trois à quatre mois plus tard au cas ou l'assuré n'aurait pas encore repris le travail, expliquant que cela ne signifiait pas qu'il l'estimait inapte pour cette période, qu'il pensait au contraire qu'il pourrait reprendre le travail après un ou deux mois et qu'il n'avait pas prescrit la reprise totale de travail immédiatement parce que le demandeur présentait des éléments sinistrosiques; il faisait preuve d'une certaine complaisance; il lui avait ainsi paru judicieux, après un si long arrêt de travail, de permettre à l'assuré de reprendre progressivement.

Le Dr C, mandaté par l'assuré pour une expertise privée, a vu ce dernier les 18 mai, 2 et 8 juin 2004. Ce médecin a diagnostiqué un trouble dépressif récurrent, épisode actuel léger, sans syndrome somatique ainsi qu'un trouble mixte de la personnalité. Il a relevé qu'actuellement l'expertisé a l'impression qu'il va pouvoir à nouveau travailler et être apprécié. Il présente une capacité de travail de 50 % environ. En effet, il est encore très fragile psychiquement et des incidents mineurs peuvent le déstabiliser profondément. En l'état actuel, l'expert n'a pu émettre de pronostic sur le recouvrement d'une pleine capacité de travail dans les mois à venir.

Quant au rapport du 28 mai 2003 du Dr A, la question de sa valeur probante peut rester ouverte, puisque le Dr M a expliqué, en audience, que le recourant était capable de gérer ses affaires personnelles et présentait une capacité résiduelle de travail dans une activité accessoire de gérant à 10 ou 20%. Le Dr M a également expliqué qu'il n'estimait pas l'assuré inapte au travail en

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juillet 2003, mais qu'il avait préconisé une deuxième évaluation dans les trois ou quatre mois, en raison d'éléments sinistrosiques, et dans le cas uniquement où l'assuré n'aurait pas recouvré une capacité de travail durant ce laps de temps.

Dès lors, il faut en conclure que les appréciations des Drs M et A ne sont pas contradictoires s'agissant de la période s'étendant à partir de l'été 2003 et relativement à l'activité accessoire du demandeur, qui doit être reconnu, en juin 2003, capable de s'occuper à 10 ou 20 % de son activité de gérant d'immeuble, comme l'a relevé le Dr M.

Enfin, s'agissant de l'expertise du Dr C, il convient de relever que ce médecin n'a vu le demandeur qu'en mai et juin 2004, soit une année après la cessation des indemnités journalières par la défenderesse et que ce rapport d'expertise est également en contradiction avec les conclusions de l'expert M, puisque le Dr C estime que, bien que le demandeur se sente capable de travailler à plein temps, il continue à présenter une capacité de travail de 50%, ce qui va à l'encontre de l'avis du psychiatre traitant lui-même.

Au vu de ce qui précède, le demandeur n'a pas droit à des indemnités journalières pour la période postérieure au 10 juin 2003.

8. S'agissant des intérêts moratoires, les CGA ne prévoient rien. Toutefois, selon l'art. 41 al. 1 LCA, la créance qui résulte du contrat est échue quatre semaines après le moment où l'assureur a reçu les renseignements de nature à lui permettre de se convaincre du bien-fondé de la prétention. A teneur de l'art. 104 du Code des obligations du 30 mars 1911 (CO), applicable par renvoi de l'art. 100 LCA, le débiteur qui est en demeure pour le paiement d'une somme d'argent doit l'intérêt moratoire à 5 % l'an.

Le débiteur d'une obligation est en demeure par l'interpellation du créancier (art. 102 al. 1 CO); lorsque le jour de l'exécution a été déterminé d'un commun accord, ou fixé par l'une des parties en vertu d'un droit à elle réservé et au moyen d'un avertissement régulier, le débiteur est mis en demeure par la seule expiration de ce jour (art. 102 al. 2 CO). L'intérêt moratoire - de 5 % l'an (art. 104 al. 1 CO) - est dû à partir du jour suivant celui où le débiteur a reçu l'interpellation (ATF 103 II 102 consid. la) ou, en cas d'ouverture d'une action en justice, dès le lendemain du jour où la demande en justice a été notifiée au débiteur (ATF 98 II 23 consid. 7 p. 33; THEVENOZ, in Commentaire romand du Code des obligations I, n° 9 ad art. 104 CO).

En l'espèce, c'est par courrier du 16 juin 2003 que le demandeur a mis la défenderesse en demeure de payer les indemnités journalières. La défenderesse sera par conséquent condamnée à verser des intérêts moratoires de 5% sur les indemnités journalières dues du 2 mars au 9 avril 2003 dès le 17 juin 2003.

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9. La demande est partiellement admise, le demandeur ayant droit à des indemnités journalières du 2 mars au 9 avril 2003, avec intérêts moratoires de 5% dès le 17 juin 2003. Le demandeur n'obtenant ainsi que très partiellement gain de cause, il ne se justifie pas de lui octroyer plus de 500 fr. à titre de dépens.