832.112.31
Ordinanza del DFIsulle prestazioni dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie
(Ordinanza sulle prestazioni, OPre)
del 29 settembre 1995 (Stato 1° agosto 2016)
Il Dipartimento federale dell’interno (DFI), visti gli articoli 33, 36 capoverso 1, 54 capoversi 2–4, 59a, 62, 65 capoverso 3, 65b capoverso 3, 65f capoverso 5, 65g capoverso 3, 70a, 75, 77 capoverso 4 e 104a dell’ordinanza del 27 giugno 19952 sull’assicurazione malattie (OAMal),3 ordina:
Titolo 1 Prestazioni
Capitolo 1 Prestazioni mediche, chiropratiche e farmaceutiche4
Sezione 1 Rimunerazione obbligatoria
Art. 15
L’allegato 1 indica le prestazioni di cui all’articolo 33 lettere a e c OAMal, che sono state esaminate dalla Commissione delle prestazioni e delle questioni fondamentali e di cui l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (assicurazione):
assume i costi;
assume i costi a determinate condizioni;
non assume i costi.
RU 1995 4964
Nuovo testo giusta il n. I dell’O del DFI del 7 ott. 2002, in vigore dal 1° gen. 2003 (RU 2002 3670).
Nuovo testo giusta il n. I dell’O del DFI del 29 apr. 2015, in vigore dal 1° giu. 2015
Nuovo testo giusta il n. I dell’O del DFI del 27 nov. 2000, in vigore dal 1° gen. 2001
Nuovo testo giusta il n. I dell’O del DFI del 10 dic. 2008, in vigore dal 1° gen. 2009
Sezione 2 Psicoterapia effettuata dal medico
Art. 26 Principio
L’assicurazione assume i costi della psicoterapia effettuata dal medico secondo i metodi la cui efficacia è dimostrata scientificamente.
La psicoterapia è una forma di terapia che:
concerne malattie psichiche e psicosomatiche;
persegue un obiettivo terapeutico definito;
si basa prevalentemente sulla comunicazione verbale ma non esclude una terapia medicamentosa;
poggia su una teoria dell’esperienza e del comportamento normali o patologici, nonché su una diagnostica orientata all’eziologia;
comprende la riflessione sistematica, la costruzione e il mantenimento della relazione terapeutica;
è caratterizzata dall’alleanza terapeutica e da sedute terapeutiche regolari pianificate in anticipo; e
può essere praticata quale terapia individuale, di coppia, familiare o di gruppo.
Art. 37 Assunzione dei costi
L’assicurazione assume al massimo i costi di 40 sedute d’accertamento e di terapia. È fatto salvo l’articolo 3b.
Art. 3b9 Procedura per l’assunzione dei costi per una terapia che duri più di
sedute
Affinché dopo 40 sedute la cura continui ad essere rimunerata, il medico curante deve tempestivamente trasmettere un rapporto al medico di fiducia dell’assicuratore. Il rapporto deve indicare:
il genere di malattia;
il genere, le modalità, lo svolgimento e i risultati del trattamento precedente;
Nuovo testo giusta il n. I dell’O del DFI del 5 giu. 2009, in vigore dal 1° lug. 2009
Introdotto dal n. I dell’O del DFI del 3 lug. 2006 (RU 2006 2957). Abrogato dal n. I dell’O del DFI del 5 giu. 2009, con effetto dal 1° lug. 2009 (RU 2009 2821).
Introdotto dal n. I dell’O del DFI del 3 lug. 2006 (RU 2006 2957). Nuovo testo giusta
c. una proposta concernente il proseguimento della terapia con l’indicazione dell’obiettivo, dello scopo, delle modalità e della durata prevista.
Il rapporto può contenere soltanto le indicazioni necessarie per stabilire la rimunerazione obbligatoria dell’assicuratore.
Il medico di fiducia esamina la proposta sottopostagli e a sua volta propone se e per quale durata la terapia può continuare a carico dell’assicurazione fino al prossimo rapporto.
Entro 15 giorni dal ricevimento del rapporto, l’assicuratore comunica all’assicurato, con copia al medico curante, se e per quanto tempo saranno ulteriormente rimunerati i costi della psicoterapia.
Art. 3c e 3d 10
Sezione 3 Prestazioni prescritte dai chiropratici
Art. 4
L’assicurazione assume i costi delle analisi, dei medicamenti, dei mezzi e degli apparecchi diagnostici e terapici, dei procedimenti di formazione d’immagini come pure delle prestazioni fisioterapiche seguenti, prescritti da chiropratici:11
12 analisi: le analisi sono designate separatamente nell’elenco delle analisi giusta l’articolo 62 capoverso 1 lettera b OAMal;
13 medicamenti: le specialità farmaceutiche dei seguenti gruppi terapeutici dell’elenco delle specialità delle categorie di vendita B (Dispensazione da parte delle farmacie su prescrizione medica), C (Dispensazione previa consulenza specialistica di operatori sanitari) e D (Dispensazione previa consulenza specialistica): 1. 01.01.10 (Analgesici antipiretici), 01.12 (Miotonolitici: somministrati solo per via orale), 2. 04.99 (Gastroenterologica, Varia: solo inibitori della pompa protonica), 3. 07.02.10 (Minerali), 07.02.20 (Minerali combinati), 07.02.30 (Vitamine sole), 7.02.40 (Vitamine combinate), 07.02.50 (Altre combinazioni), 4. 07.10.10 (Antiinfiammatori soli), 07.10.21 (Antiinfiammatori combinati senza corticosteroidi: solo combinazioni di antiinfiammatori e inibitori
Introdotti dal n. I dell’O del DFI del 3 lug. 2006 (RU 2006 2957). Abrogati dal
n. I dell’O del DFI del 5 giu. 2009, con effetto dal 1° lug. 2009 (RU 2009 2821).
Nuovo testo giusta il n. I dell’O del DFI del24 giu. 2009, in vigore dal 1° gen. 2011
Nuovo testo giusta il n. I dell’O del DFI del 17 nov. 2003, in vigore dal 1° gen. 2004 (RU 2003 5283).
Nuovo testo giusta il n. I dell’O del DFI del 16 mag. 2014, in vigore dal 1° lug. 2014 della pompa protonica), 07.10.40 (Medicamenti per uso topico: solo quelli con sostanze attive antiinfiammatorie), 5. 57.10.10 (Medicina complementare: antiinfiammatori soli);
14 mezzi e apparecchi: 1. i prodotti del gruppo 05. Bendaggi, 2. i prodotti del gruppo 09.02.01, apparecchio per l'elettroneurostimolazione transcutanea (TENS), 3. i prodotti del gruppo 16. Mezzi per la crioterapia e/o termoterapia, 4. i prodotti del gruppo 23. Ortesi, 5. i prodotti del gruppo 34. Materiale per medicazione;
15 diagnostica per immagini: 1. radiografia dello scheletro, 2. tomografia computerizzata (TC) della colonna vertebrale e delle estremità, 3. risonanza magnetica nucleare (RMN) dello scheletro assiale e delle articolazioni periferiche, 4. ecografia diagnostica, 5. scintigrafia dello scheletro trifasica;
16 prestazioni di fisioterapia di cui all’articolo 5.
Sezione 4:17 Prestazioni farmaceutiche
Art. 4a
L’assicurazione assume i costi delle seguenti prestazioni dei farmacisti:
consulenza in relazione all’esecuzione di una ricetta medica che comprende almeno un medicamento dell’elenco delle specialità;
esecuzione di una ricetta medica all’infuori delle ore d’apertura usuali locali, in caso d’urgenza;
sostituzione di un preparato originale o di un generico prescritti dal medico con un generico meno caro;
assistenza prescritta dal medico per l’assunzione di un medicamento.
L’assicurazione può assumere, nell’ambito di una convenzione tariffale, i costi di prestazioni più estese atte a contenere i costi, fornite a favore di un gruppo di assicurati.
Nuovo testo giusta il n. I dell’O del DFI del 10 giu. 2013, in vigore dal 1° lug. 2013 (RU 2013 1925).
Introdotta dal n. I dell’O del DFI del 10 lug. 2000 (RU 2000 2546). Nuovo testo giusta il
n. I dell’O del DFI del 10 giu. 2013, in vigore dal 1° lug. 2013 (RU 2013 1925).
Introdotta dal n. I dell’O del DFI del24 giu. 2009, in vigore dal 1° gen. 2011
Introdotta dal n. I dell’O del DFI del 27 nov. 2000, in vigore dal 1° gen. 2001
Capitolo 2 Prestazioni effettuate da persone che dispensano cure previa
prescrizione o mandato medico
Sezione 1 Fisioterapia
Art. 5
Sono assunti i costi delle seguenti prestazioni dei fisioterapisti ai sensi degli articoli
e 47 OAMal o delle organizzazioni ai sensi dell’articolo 52a OAMal, se effettuate previa prescrizione medica e nell’ambito del trattamento di malattie del sistema muscoloscheletrico o neurologico o di malattie dei sistemi degli organi interni e dei sistemi vascolari, sempreché possano essere trattate con la fisioterapia:18
misure di esame e valutazione fisioterapici;
misure terapeutiche, di consulenza e di istruzione: 1. chinesiterapia attiva e passiva, 2. terapia manuale, 3. fisioterapia per alleviare la tensione, 4. fisioterapia respiratoria (comprese le inalazioni di aerosol), 5. terapia medica di allenamento, 6. fisioterapia linfologica, 7. chinesiterapia in acqua, 8. fisioterapia ippoterapica in caso di sclerosi multipla, 9. fisioterapia cardio-circolatoria, 10. fisioterapia uroginecologica e urologica;
misure fisiche: 1. terapia del caldo e terapia del freddo, 2. elettroterapia, 3. terapia della luce (ultravioletta, infrarossa, luce rossa), 4. ultrasuoni, 5. idroterapia, 6. massaggio muscolare e massaggio del tessuto connettivo.19 1bis Le misure terapeutiche di cui all’articolo 5 capoverso 1 numeri 1, 3–5, 7 e 9 possono essere eseguite individualmente o in gruppi.20
Nuovo testo giusta il n. I dell’O del DFI del 27 ott. 2009, in vigore dal 1° gen. 2010 (RU 2009 6083).
Nuovo testo giusta il n. I dell’O del DFI del 5 giu. 2009, in vigore dal 1° lug. 2009
Introdotto dal n. I dell’O del DFI del 5 giu. 2009, in vigore dal 1° lug. 2009
La terapia medica di allenamento inizia con un’introduzione all’allenamento su macchine e si conclude al massimo tre mesi dopo tale introduzione. La terapia medica di allenamento è preceduta da un trattamento fisioterapico individuale.21
L’assicurazione assume al massimo, per ogni prescrizione medica, i costi di nove sedute, fermo restando che il primo trattamento deve avvenire entro cinque settimane dalla prescrizione medica.22
Per la rimunerazione di ulteriori sedute è necessaria una nuova prescrizione medica.
Se la fisioterapia dev’essere continuata a carico dell’assicuratore dopo una cura equivalente a 36 sedute, il medico curante deve informarne il medico di fiducia e trasmettergli una proposta debitamente motivata in merito alla continuazione della terapia. Il medico di fiducia la esamina e propone se, in quale misura e per quale durata fino al prossimo rapporto la terapia può essere continuata a carico dell’assicurazione.23
Per gli assicurati che fino al compimento dei 20 anni hanno diritto a prestazioni secondo l’articolo 13 della legge federale del 19 giugno 195924 su l’assicurazione per l’invalidità, i costi per la continuazione di una fisioterapia già iniziata sono assunti, dopo il compimento dei 20 anni, in virtù del capoverso 4.25
Sezione 2 Ergoterapia
Art. 6
Le prestazioni effettuate previa prescrizione medica dagli ergoterapisti e dalle organizzazioni di ergoterapia ai sensi degli articoli46, 48 e 52 OAMal sono assunte purché:
in caso d’affezioni somatiche procurino all’assicurato, migliorandone le funzioni corporee, l’autonomia nel compimento degli atti ordinari della vita oppure
26 siano effettuate nell’ambito di una cura psichiatrica.
Introdotto dal n. I dell’O del DFI del 5 giu. 2009, in vigore dal 1° lug. 2009
Nuovo testo giusta il n. I dell’O del DFI del 5 giu. 2009, in vigore dal 1° lug. 2009
Introdotto dal n. I dell’O del DFI del 9 dic. 2002 (RU 2002 4253). Nuovo testo giusta il n. I dell’O del DFI del 10 dic. 2008, in vigore dal 1° gen. 2009 (RU 2008 6493).
Introdotto dal n. I dell’O del DFI del 10 dic. 2008 (RU 2008 6493). Nuovo testo giusta
Nuovo testo giusta il n. I dell’O del DFI del 13 dic. 1996, in vigore dal 1° gen. 1997
L’assicurazione assume al massimo, per ogni prescrizione medica, i costi di nove sedute, fermo restando che il primo trattamento deve avvenire entro otto settimane dalla prescrizione medica.27
Per la rimunerazione di ulteriori sedute è necessaria una nuova prescrizione medica.
Se l’ergoterapia dev’essere continuata a carico dell’assicuratore dopo una cura equivalente a 36 sedute, il medico curante deve informarne il medico di fiducia e trasmettergli una proposta debitamente motivata in merito alla continuazione della terapia. Il medico di fiducia la esamina e propone se, in quale misura e per quale durata fino al prossimo rapporto la terapia può essere continuata a carico dell’assicurazione.28
Per gli assicurati che fino al compimento dei 20 anni hanno diritto a prestazioni secondo l’articolo 13 della legge federale del 19 giugno 195929 su l’assicurazione per l’invalidità, i costi per la continuazione di una ergoterapia già iniziata sono assunti, dopo il compimento dei 20 anni, in virtù del capoverso 4.30
Sezione 3 Cure dispensate ambulatoriamente o in una casa di cura31
Art. 7 Definizione delle cure
Sono considerate prestazioni ai sensi dell’articolo 33 lettera b OAMal gli esami, le terapie e le cure effettuati secondo la valutazione dei bisogni di cui al capoverso 2 lettera a e all’articolo 8, previa prescrizione o mandato medico:
da infermieri (art. 49 OAMal);
da organizzazioni di cure e d’aiuto a domicilio (art. 51 OAMal);
in case di cura (art. 39 cpv. 3 della LF del 18 mar. 199432 sull’assicurazione malattie; LAMal).33 2 Sono prestazioni ai sensi del capoverso 1:
a. 34 valutazione, consigli e coordinamento:35 27 Nuovo testo giusta il n. I dell’O del DFI del 5 giu. 2009, in vigore dal 1° lug. 2009 28 Introdotto dal n. I dell’O del DFI del 9 dic. 2002 (RU 2002 4253). Nuovo testo giusta il n. I dell’O del DFI del 10 dic. 2008, in vigore dal 1° gen. 2009 (RU 2008 6493).
Introdotto dal n. I dell’O del DFI del 10 dic. 2008 (RU 2008 6493). Nuovo testo giusta
Nuovo testo giusta il n. I dell’O del DFI del24 giu. 2009, in vigore dal 1° gen. 2011
Nuovo testo giusta il n. I dell’O del DFI del24 giu. 2009, in vigore dal 1° gen. 2011 RU 2009 3527 6849 n. I).
Nuovo testo giusta il n. I dell’O del DFI del 20 dic. 2006, in vigore dal 1° gen. 2007
Nuovo testo giusta il n. I dell’O del DFI del 5 dic. 2011, in vigore dal 1° gen. 2012 1. valutazione dei bisogni del paziente e dell’ambiente in cui vive e piano dei provvedimenti necessari, redatto in collaborazione con il medico e il paziente, 2. consigli al paziente ed eventualmente agli ausiliari non professionisti per l’effettuazione delle cure, segnatamente per il riconoscimento dei sintomi della malattia, la somministrazione dei medicamenti o l’impiego d’apparecchi medici come pure i controlli necessari, 3.36 coordinamento dei provvedimenti nonché interventi di infermieri specializzati in caso di complicazioni in situazioni di cura complesse e instabili;
b. esami e cure: 1. controllo dei segni vitali (polso, pressione sanguigna, temperatura, respirazione, peso), 2. test semplice dello zucchero nel sangue e nell’urina, 3. prelievo di materiale per esame di laboratorio, 4. provvedimenti inerenti la terapia respiratoria (quali somministrazione di ossigeno, inalazioni, esercizi respiratori semplici, aspirazione), 5. posa di sonde e di cateteri come pure le cure corrispettive, 6. cure in caso di emodialisi o di dialisi peritoneale, 7.37 preparazione e somministrazione di medicamenti nonché documentazione delle attività associate, 8. somministrazione enterale e parenterale di soluzioni nutritive, 9. sorveglianza delle perfusioni e delle trasfusioni come pure d’apparecchi che servono al controllo e al mantenimento delle funzioni vitali o di uso terapeutico, 10. lavaggio, pulitura e medicazione di piaghe (compresi decubiti e ulcere) e delle cavità del corpo (comprese cure per pazienti con stoma o tracheostoma) come pure la pedicure per diabetici, 11. cure in caso di turbe dell’evacuazione urinaria o intestinale, compresa la ginnastica di riabilitazione in caso d’incontinenza, 12. assistenza per bagni medicinali parziali o completi; applicazione d’impacchi, cataplasmi e fango, 13.38assistenza per l’applicazione di terapie mediche nella prassi quotidiana, quali l’esercizio di strategie d’intervento e le istruzioni comportamentali per i casi di aggressione, paura e psicosi deliranti,
Introdotto dal n. I dell’O del DFI del 5 dic. 2011, in vigore dal 1° gen. 2012
Nuovo testo giusta il n. I dell’O del DFI del 5 dic. 2011, in vigore dal 1° gen. 2012
Introdotto dal n. I dell’O del DFI del 20 dic. 2006, in vigore dal 1° gen. 2007 14.39sostegno alle persone malate psichicamente in situazioni di crisi, volto segnatamente a impedire attacchi acuti pericolosi per loro stesse e per gli altri;
c. cure di base: 1. cure di base generali per i pazienti dipendenti quali: bendare le gambe, infilare le calze compressive, rifacimento del letto, installazione del paziente, esercizi di mobilizzazione, prevenzione antidecubito, prevenzione e cure delle lesioni cutanee conseguenti a una terapia; aiuto alle cure d’igiene corporale e della bocca, a vestire e svestire il paziente e a nutrirlo, 2.40 provvedimenti volti a sorvegliare e assistere persone malate psichicamente nel quadro delle attività fondamentali quotidiane, quali: l’elaborazione e l’attuazione di un ritmo di vita strutturato adeguato, una pratica mirata alla creazione e all’incoraggiamento di contatti sociali e l’assistenza nell’ambito dell’aiuto all’orientamento e dell’applicazione di misure di sicurezza.
Devono essere soddisfatte le seguenti condizioni:
le prestazioni di cui al capoverso2 lettera a numero 3 devono essere fornite da un infermiere (art. 49 OAMal) che possa attestare un’attività pratica di due anni in collaborazione interdisciplinare e reti di gestione dei pazienti;
la valutazione se occorra attuare i provvedimenti di cui al capoverso2 lettere b numeri 13 e 14 e c numero2 deve essere effettuata da un infermiere (art. 49 OAMal) che possa attestare un’attività pratica di due anni nel ramo della psichiatria. 41 2ter Le prestazioni possono essere fornite ambulatoriamente o in una casa di cura.
Possono altresì essere fornite esclusivamente durante il giorno o durante la notte.42
Sono considerate prestazioni delle cure acute e transitorie ai sensi dell’articolo 25a capoverso 2 LAMal le prestazioni previste al capoverso2, effettuate da persone e istituti di cui al capoverso 1 lettere a–c secondo la valutazione dei bisogni di cui al capoverso2 lettera a e all’articolo 8 dopo un soggiorno ospedaliero e previa prescrizione di un medico dell’ospedale.43
Introdotto dal n. I dell’O del DFI del 20 dic. 2006, in vigore dal 1° gen. 2007
Nuovo testo giusta il n. I dell’O del DFI del 20 dic. 2006, in vigore dal 1° gen. 2007
Introdotto dal n. I dell’O del DFI del 20 dic. 2006 (RU 2006 5769). Nuovo testo giusta il
n. I dell’O del DFI del 5 dic. 2011, in vigore dal 1° gen. 2012 (RU 2011 6487).
Introdotto dal n. I dell’O del DFI del24 giu. 2009, in vigore dal 1° gen. 2011
Introdotto dal n. I dell’O del DFI del 3 lug. 1997 (RU 1997 2039). Nuovo testo giusta il n. I dell’O del DFI del24 giu. 2009, in vigore dal 1° gen. 2011 (RU 2009 3527
Art. 7a44 Contributi
Nel caso dei fornitori di prestazioni di cui all’articolo 7 capoverso 1 lettere a e b, l’assicurazione versa, per le prestazioni secondo l’articolo 7 capoverso2, i contributi
per le prestazioni di cui all’articolo 7 capoverso2 lettera a: 79.80 franchi all’ora;
per le prestazioni di cui all’articolo 7 capoverso2 lettera b: 65.40 franchi all’ora;
per le prestazioni di cui all’articolo 7 capoverso2 lettera c:54.60 franchi all’ora.
Il rimborso dei contributi di cui al capoverso 1 è calcolato per unità di tempo di
minuti. Il rimborso minimo è di 10 minuti.
Nel caso dei fornitori di prestazioni di cui all’articolo 7 capoverso 1 lettera c, l’assicurazione versa, al giorno e per le prestazioni secondo l’articolo 7 capoverso2, i contributi seguenti:
per bisogni di cure fino a 20 minuti: 9.00 franchi;
per bisogni di cure da 21 a 40 minuti: 18.00 franchi;
per bisogni di cure da 41 a 60 minuti: 27.00 franchi;
per bisogni di cure da 61 a 80 minuti: 36.00 franchi;
per bisogni di cure da 81 a 100 minuti: 45.00 franchi;
per bisogni di cure da 101 a 120 minuti:54.00 franchi;
per bisogni di cure da 121 a 140 minuti: 63.00 franchi;
per bisogni di cure da 141 a 160 minuti: 72.00 franchi;
per bisogni di cure da 161 a 180 minuti: 81.00 franchi;
per bisogni di cure da 181 a 200 minuti: 90.00 franchi;
per bisogni di cure da 201 a 220 minuti: 99.00 franchi;
per bisogni di cure superiori a 220 minuti: 108.00 franchi.
Nel caso delle strutture diurne o notturne di cui all’articolo 7 capoverso 2ter, l’assicurazione versa per ogni giorno o per ogni notte, per le prestazioni secondo l’articolo 7 capoverso2, i contributi previsti al capoverso 3.
Art. 7b45 Assunzione dei costi per le prestazioni delle cure acute e transitorie
Il Cantone di domicilio e gli assicuratori assumono i costi per le prestazioni delle cure acute e transitorie in funzione della loro quotaparte rispettiva. Il Cantone di domicilio fissa per ogni anno civile, al più tardi nove mesi prima dell’inizio dello
Introdotto dal n. I dell’O del DFI del24 giu. 2009, in vigore dal 1° gen. 2011
Introdotto dal n. I dell’O del DFI del24 giu. 2009, in vigore dal 1° gen. 2011 (RU 2009 3527 6849).
stesso, la quotaparte cantonale per gli abitanti del Cantone. La quotaparte cantonale ammonta almeno al 55 per cento.
Il Cantone di domicilio versa la sua quotaparte direttamente al fornitore di prestazioni. Le modalità vengono concordate tra il fornitore di prestazioni e il Cantone di domicilio. L’assicuratore e il Cantone di domicilio possono convenire che il Cantone paghi la sua quotaparte all’assicuratore e che quest’ultimo versi entrambe le quoteparti al fornitore di prestazioni. La fatturazione tra il fornitore di prestazioni e l’assicuratore è disciplinata dall’articolo 42 LAMal46.
Art. 847 Prescrizione o mandato medico, valutazione dei bisogni
La prescrizione o il mandato medico delle prestazioni degli infermieri o delle organizzazioni di cure e d’aiuto a domicilio vanno definiti in base alla valutazione dei bisogni e del piano comune dei provvedimenti necessari.
La valutazione dei bisogni comprende l’analisi dello stato generale del paziente, dell’ambiente in cui vive, delle cure e dell’assistenza necessarie.
La valutazione dei bisogni si basa su criteri uniformi. I risultati sono registrati in un formulario. Deve essere segnatamente indicato il tempo necessario previsto. Le parti alla convenzione tariffale approntano un formulario uniforme.
La valutazione dei bisogni per le cure acute e transitorie si basa su criteri uniformi. I risultati sono registrati in un formulario uniforme.48
La valutazione dei bisogni nelle case di cura si basa sui livelli dei bisogni di cure (art. 9 cpv. 2). Il bisogno di cure stabilito dal medico equivale a una prescrizione o a un mandato medico.49
L’assicuratore può esigere che gli siano comunicati i dati della valutazione dei bisogni concernenti le prestazioni di cui all’articolo 7 capoverso2.
La durata della prescrizione o del mandato medico non può superare:
tre mesi, per pazienti affetti da una malattia acuta;
sei mesi, per pazienti lungodegenti;
due settimane, per pazienti che necessitano di cure acute e transitorie.50 6bis Per le persone che ricevono un assegno per grandi invalidi dell’assicurazione vecchiaia e superstiti, dell’assicurazione invalidità e dell’assicurazione infortuni a causa di una grande invalidità di grado medio o elevato, il mandato medico o la prescrizione medica è di durata illimitata per quanto concerne le prestazioni attinenti alla grande invalidità. L’assicurato deve comunicare all’assicuratore l’esito della
Nuovo testo giusta il n. I dell’O del DFI del 3 lug. 1997, in vigore dal 1° lug. 1998 (RU 1997 2039).
Introdotto dal n. I dell’O del DFI del24 giu. 2009, in vigore dal 1° gen. 2011
Nuovo testo giusta il n. I dell’O del DFI del24 giu. 2009, in vigore dal 1° gen. 2011
Nuovo testo giusta il n. I dell’O del DFI del24 giu. 2009, in vigore dal 1° gen. 2010 revisione dell’assegno per grandi invalidi. Al termine di una siffatta revisione, il mandato medico o la prescrizione medica vanno rinnovati.51
Le prescrizioni e i mandati medici di cui al capoverso 6 lettere a e b possono essere rinnovati.52
Art. 8a53 Procedura di controllo e di conciliazione
I fornitori di prestazioni di cui all’articolo 7 capoverso 1 lettere a e b e gli assicuratori convengono una procedura di controllo e di conciliazione comune in caso di cura ambulatoriale.
In assenza di convenzione tariffale, il governo cantonale, sentite le parti interessate, stabilisce la procedura di cui al capoverso 1.
La procedura serve alla verifica della valutazione dei bisogni e al controllo dell’adeguatezza e dell’economicità delle prestazioni. Le prescrizioni o i mandati medici possono essere verificati dal medico di fiducia (art. 57 LAMal54 se prevedono oltre 60 ore di cure per trimestre. Se prevedono meno di 60 ore per trimestre, vanno effettuate sistematiche verifiche a saggio.
Art. 955 Fatturazione
Le prestazioni di cui all’articolo 7 capoverso2 effettuate da infermieri o da organizzazioni di cure e d’aiuto a domicilio devono essere fatturate secondo il tipo di prestazione fornita.
Le prestazioni di cui all’articolo 7 capoverso2 effettuate nelle case di cura devono essere fatturate secondo il bisogno di cure.
Introdotto dal n. I dell’O del DFI del 18 set. 1997, in vigore dal 1° gen. 1998 (RU 1997 2436).
Nuovo testo giusta il n. I dell’O del DFI del24 giu. 2009, in vigore dal 1° gen. 2011
Introdotto dal n. I dell’O del DFI del 3 lug. 1997 (RU 1997 2039). Nuovo testo giusta il n. I dell’O del DFI del24 giu. 2009, in vigore dal 1° gen. 2011 (RU 2009 3527
Nuovo testo giusta il n. I dell’O del DFI del24 giu. 2009, in vigore dal 1° gen. 2011
Introdotto dal n. I dell’O del DFI del 18 set. lug. 1997 (RU 1997 2436). Abrogato dal n. I dell’O del DFI del24 giu. 2009, con effetto dal 1° gen. 2011 (RU 2009 3527 Sezione 3a:57 Consulenza nutrizionale
I dietisti o le organizzazioni di dietetica ai sensi degli articoli46, 50a e 52b OAMal prestano consulenza, previa prescrizione medica o su mandato medico, ai pazienti affetti dalle malattie seguenti:59
60 turbe del metabolismo;
61 obesità (indice di massa corporea [IMC] superiore a 30) e malattie conseguenti al sovrappeso e concomitanti;
bbis. 62 obesità e sovrappeso nel quadro di una «terapia individuale multiprofessionale ambulatoriale strutturata per bambini e adolescenti affetti da sovrappeso o obesità » di cui all’allegato 1 numero 4;
malattie cardiovascolari;
malattie del sistema digestivo;
malattie dei reni;
stato di malnutrizione o di denutrizione;
allergie alimentari o reazioni allergiche dovute all’alimentazione.
Sono assunti al massimo i costi di sei sedute di consulenza nutrizionale prescritta dal medico curante. La prescrizione medica può essere rinnovata se sono necessarie ulteriori consultazioni.
Affinché la cura continui ad essere rimunerata dopo 12 consultazioni, il medico curante deve trasmettere al medico di fiducia una proposta debitamente motivata. Il medico di fiducia propone all’assicuratore se e in quale misura la consulenza nutrizionale può essere continuata a carico dell’assicurazione.
Introdotta dal n. I dell’O del DFI del 13 dic. 1996, in vigore dal 1° lug. 1997
Originario art. 9a.
Nuovo testo giusta il n. I dell’O del DFI del 16 ott. 2012, in vigore dal 1° gen. 2013 (RU 2012 5829).
Nuovo testo giusta il n. I dell’O del DFI del 18 nov. 1998, in vigore dal 1° gen. 1999 (RU 1999 528).
Nuovo testo giusta il n. I dell’O del DFI del 16 mag. 2014, in vigore dal 1° lug. 2014
Introdotta dal n. I dell’O del DFI del 6 dic. 2013, in vigore dal 1° gen. 2014 (RU 2013 5329).
Sezione 3b:63 Consulenza ai diabetici
Art. 9c
L’assicurazione assume i costi della consulenza ai diabetici prestata previa prescrizione medica o mandato medico da:
infermiere e infermieri (art. 49 OAMal) con formazione speciale riconosciuta dall’Associazione svizzera infermiere e infermieri (ASI),
un centro di consulenza dell’Associazione svizzera per il diabete, autorizzato conformemente all’articolo 51 OAMal, che dispone del personale diplomato con formazione speciale riconosciuta dall’Associazione svizzera infermiere e infermieri (ASI).
La consulenza ai diabetici comprende i consigli e l’istruzione attinenti all’ambito delle cure (Diabetes mellitus).
L’assicurazione assume al massimo i costi di dieci sedute per prescrizione medica. Se la consulenza dev’essere continuata a carico dell’assicuratore dopo dieci sedute, il medico curante deve informare il medico di fiducia e trasmettergli une proposta debitamente motivata. Il medico di fiducia la esamina e propone se e in quale misura la consulenza può essere continuata a carico dell’assicurazione.64
I dietisti (art. 50a OAMal) che operano in centri di consulenza dell’Associazione svizzera per il diabete possono effettuare le prestazioni di cui all’articolo 9b capoverso 1 lettera a e capoversi2 e 3.
Sezione 4 Logopedia
Art. 10 Principio
I logopedisti curano, previa prescrizione medica, i pazienti affetti da turbe del linguaggio, dell’articolazione, della voce e della dizione conseguenti a:
danno cerebrale causato da infezione, trauma, postumi operatori, intossicazione, tumore o turbe vascolari;
affezioni foniatriche (ad es. malformazione parziale o totale delle labbra, del palato e della mascella; alterazione della mobilità della lingua e della muscolatura della bocca o del velo palatino d’origine infettiva, traumatica o postoperatoria; disfonia funzionale ipocinetica o ipercinetica; alterazioni della funzione della laringe d’origine infettiva, traumatica o postoperatoria).
Introdotta dal n. I dell’O del DFI del 18 nov. 1998, in vigore dal 1° gen. 1999 (RU 1999 528).
Nuovo testo giusta il n. I dell’O del DFI del 9 dic. 2002, in vigore dal 1° gen. 2003 (RU 2002 4253).
Art. 11 Condizioni
L’assicurazione assume al massimo, per ogni prescrizione medica, i costi di dodici sedute di terapia logopedica fermo restando che il primo trattamento deve avvenire entro otto settimane dalla prescrizione medica.65
Per la rimunerazione di ulteriori sedute è necessaria una nuova prescrizione medica.
Se una terapia logopedica dev’essere continuata a carico dell’assicurazione dopo una cura equivalente a 60 sedute di un’ora comprese in un periodo di un anno, il medico curante deve informare il medico di fiducia e trasmettergli una relativa proposta debitamente motivata. Il medico di fiducia la esamina e propone se e in quale misura la terapia può essere continuata a carico dell’assicurazione.
Il medico curante deve informare il medico di fiducia almeno una volta all’anno in merito al decorso e all’ulteriore indicazione della terapia.
I rapporti trasmessi al medico di fiducia in applicazione dei capoversi 3 e 4 possono contenere unicamente le indicazioni necessarie a stabilire la rimunerazione obbligatoria dell’assicuratore.
Capitolo 3 Misure di prevenzione
Art. 1266 Principio
L’assicurazione assume i costi delle misure di medicina preventiva seguenti (art. 26
vaccinazioni profilattiche (art. 12a);
misure di profilassi di malattie (art. 12b);
esami sullo stato di salute generale (art. 12c);
misure per l’individuazione precoce di malattie in determinati gruppi a rischio (art. 12d);
misure per l’individuazione precoce di malattie nella popolazione in generale, incluse le misure destinate a tutte le persone di una determinata classe d’età oppure a tutti gli uomini o donne (art. 12e).
Art. 12a68 Vaccinazioni profilattiche
L’assicurazione assume i costi delle seguenti vaccinazioni profilattiche alle condizioni elencate:
Nuovo testo giusta il n. I dell’O del DFI del 20 giu. 2016, in vigore dal 1° ago. 2016
Nuovo testo giusta il n. I dell’O del DFI del 21 nov. 2007, in vigore dal 1° gen. 2008
Introdotto dal n. I dell’O del DFI del 21 nov. 2007 (RU 2007 6839). Nuovo testo giusta il
n. I dell’O del DFI del 10 giu. 2013, in vigore dal 1° lug. 2013 (RU 2013 1925).
69 Vaccinazione e richiami contro Secondo il «Calendario vaccinale svizdifteria, tetano, pertosse, poliomie- zero 2016» (Calendario vaccinale lite; vaccinazione contro morbillo, 2016)70 curato dall’Ufficio federale orecchioni, rosolia della sanità pubblica (UFSP) e dalla Commissione federale per le vaccinazioni (CFV).
71 Vaccinazione contro l’Haemofilus Per i bambini fino a cinque anni, seconinfluenzae do il Calendario vaccinale 201672.
73 Vaccinazione contro l’influenza 1. Vaccinazione annuale per le persone esposte a un elevato rischio di complicazioni secondo il Calendario vaccinale 2016.
2. In caso di minaccia di pandemia d’influenza o nel corso di tale pandemia, per coloro ai quali l’UFSP raccomanda una vaccinazione (conformemente all’art. 12 dell’O del 27 apr. 200574 sulla pandemia di influenza). Questa prestazione non è soggetta ad alcuna franchigia. Per la vaccinazione, compreso il vaccino, viene concordato un rimborso forfettario. 1. Per i neonati di madri HbsAgpositive e le persone esposte a rischi di contagio. Se effettuato per motivi professionali, i costi non sono assunti dall’assicurazione.
Nuovo testo giusta il n. I dell’O del DFI del 20 giu. 2016, in vigore dal 1° ago. 2016
Il documento può essere consultato all’indirizzo www.bag.admin.ch > Temi > Assicurazione malattie > Basi giuridiche e d’esecuzione> Diritto applicabile > Documenti di riferimento relativi all’OPre e ai suoi allegati.
Nuovo testo giusta il n. I dell’O del DFI del 20 nov. 2014, in vigore dal 1° gen. 2015
Nuova espr. giusta il n. I dell’O del DFI del 20 giu. 2016, in vigore dal 1° ago. 2016 (RU 2016 2537). Di detta mod. è tenuto conto in tutto il presente testo.
Nuovo testo giusta il n. I dell’O del DFI del 20 nov. 2014, in vigore dal 1° gen. 2015
Nuovo testo giusta il n. I dell’O del DFI del 16 mag. 2014, in vigore dal 1° lug. 2014 2. Vaccinazione secondo le raccomandazioni stabilite nel 1997 dall’UFSP e dalla CFV (Allegato al Bollettino dell’UFSP 5/9876 e Complemento del Bollettino 36/9877), secondo il Calendario vaccinale 2016.
Vaccinazione passiva con Epatite B- Per i neonati di madri HBsAg-positive. Immunglobuline
78 Vaccinazione contro i pneumococchi 1. Secondo il Calendario vaccinale 2016. 2. Sono assunti unicamente i costi della vaccinazione effettuata con vaccini omologati per il relativo gruppo d’età.
79 Vaccinazione contro i meningococchi Secondo il Calendario vaccinale 2016. Sono assunti unicamente i costi della vaccinazione effettuata con vaccini omologati per il relativo gruppo d’età. Se effettuato per motivi professionali o di medicina di viaggio, i costi non sono assunti dall’assicurazione.
80 Vaccinazione contro la tubercolosi Con il vaccino BCG secondo il Calendario vaccinale 2016.
Vaccinazione contro l’encefalite da Secondo il Calendario vaccinale 2016. zecca (FSME) Se effettuato per motivi professionali, i costi non sono assunti dall’assicurazione.
81 Vaccinazione contro la varicella Secondo il Calendario vaccinale 2016.
Il documento può essere consultato all’indirizzo www.bag.admin.ch > Temi > Assicurazione malattie > Basi giuridiche e d’esecuzione> Diritto applicabile > Documenti di riferimento.
Nuovo testo giusta il n. I dell’O del DFI del 20 nov. 2014, in vigore dal 1° gen. 2015
Nuovo testo giusta il n. I dell’O del DFI del 16 mag. 2014, in vigore dal 1° lug. 2014
Nuovo testo giusta il n. I dell’O del DFI del 20 nov. 2014, in vigore dal 1° gen. 2015
Nuovo testo giusta il n. I dell’O del DFI del 16 mag. 2014, in vigore dal 1° lug. 2014
82 Vaccinazione contro i virus del papil- 1. Secondo il Calendario vaccinale loma umano (HPV) 2016:
vaccinazione di base delle ragazze d’età compresa tra gli 11 e i 14 anni;
vaccinazione delle ragazze e donne d’età compresa tra i 15 e i 26 anni. Questa disposizione è applicabile fino al 31 dicembre 2017;
vaccinazione complementare dei ragazzi e degli uomini d’età compresa tra gli 11 e i 26 anni.
2. Vaccinazione nel quadro di programmi cantonali di vaccinazione che devono soddisfare i seguenti requisiti minimi:
l’informazione ai giovani appartenenti ai gruppi target e ai loro genitori (o rappresentanti legali) in merito alla disponibilità della vaccinazione e alle raccomandazioni dell’UFSP e della CFV è garantita;
la completezza delle vaccinazioni è ricercata;
le prestazioni e gli obblighi dei responsabili del programma, dei medici che effettuano le vaccinazioni e degli assicuratorimalattie sono definiti;
il rilevamento di dati, il conteggio, i flussi delle informazioni e delle finanze sono disciplinati.
3. Questa prestazione non è soggetta ad alcuna franchigia. Per la vaccinazione, compreso il vaccino, viene concordato un rimborso forfettario.
Nuovo testo giusta il n. I dell’O del DFI del 27 nov. 2015, in vigore dal 1° lug. 2016 Secondo il Calendario vaccinale 2016. Per le seguenti persone: – per pazienti affetti da una malattia cronica del fegato – per bambini provenienti da Paesi con un’endemicità media o elevata che vivono in Svizzera e che ritornano al loro Paese d’origine per un soggiorno temporaneo – per persone che si iniettano droghe – per uomini che hanno contatti sessuali con altri uomini al di fuori di una relazione stabile. Vaccinazione post-esposizione entro sette giorni dall’esposizione. Se effettuato per motivi professionali o di medicina di viaggio, i costi non sono assunti dall’assicurazione. Vaccinazione post-esposizione dopo il morso di un animale affetto, o sospettato di essere affetto, dalla rabbia.
Misure di profilassi di malattie L’assicurazione assume i costi delle seguenti misure di profilassi di malattie alle Per i neonati (3 dosi). Durante il primo anno. vitamina D
Nuovo testo giusta il n. I dell’O del DFI del 16 mag. 2014, in vigore dal 1° lug. 2014
Introdotto dal n. I dell’O del DFI del 21 nov. 2007, in vigore dal 1° gen. 2008 Misura Condizione
c. 85 Profilassi post-esposizione ad HIV Secondo le raccomandazioni dell’UFSP del 24 novembre 2014 (Bollettino dell’UFSP n. 48, 2014)86. d87 Immunizzazione passiva post- Secondo le raccomandazioni dell’UFSP esposizione e della CFV (direttive e raccomandazioni «immunizzazione passiva postesposizione» dell’ottobre 2004)88.
e. 89 Mastectomia e/o annessectomia Per le portatrici di mutazioni o delezioni
Art. 12c90 Esami sullo stato di salute generale
L’assicurazione assume i costi dei seguenti esami sullo stato di salute generale: Misura Condizione
a. Esame dello stato di salute e dello Secondo le raccomandazioni pubblicate sviluppo del fanciullo in età presco- nel manuale «Esami preventivi» della lare Società svizzera di pediatria (2a edizione, Berna 1993). In totale otto esami.
Introdotta dal n. I dell’O del DFI del 5 giu. 2009 (RU 2009 2821). Nuovo testo giusta il n. I dell’O del DFI del 20 nov. 2014, in vigore dal 1° gen. 2015 (RU 2014 4393).
Il documento può essere consultato all’indirizzo www.bag.admin.ch > Temi > Assicurazione malattie > Basi giuridiche e d’esecuzione> Diritto applicabile > Documenti di riferimento.
Introdotta dal n. I dell’O del DFI del 5 giu. 2009 (RU 2009 2821). Nuovo testo giusta il n. I dell’O del DFI del 31 mag. 2011, in vigore dal 1° lug. 2011 (RU 2011 2669).
I documenti possono essere consultati all’indirizzo www.bag.admin.ch > Temi > Assicurazione malattie > Basi giuridiche e d’esecuzione> Diritto applicabile > Documenti di riferimento.
Introdotta dal n. I dell’O del DFI del 5 dic. 2011 (RU 2011 6487). Nuovo testo giusta il n. I dell’O del DFI del 12 giu. 2012, in vigore dal 1° lug. 2012 (RU 2012 3553).
Introdotto dal n. I dell’O del DFI del 21 nov. 2007, in vigore dal 1° gen. 2008
Art. 12d91 Misure per l’individuazione precoce di malattie in determinati gruppi a rischio
L’assicurazione assume i costi delle seguenti misure per l’individuazione precoce di malattie in determinati gruppi a rischio alle condizioni elencate:
92 Test HIV Per i neonati di madri sieropositive. Per le altre persone, secondo la direttiva dell’UFSP del 18 novembre 201393 «Test dell’HIV e consulenza su iniziativa del medico» (non disponibile in italiano).
Colonoscopia In caso di cancro del colon in famiglia (ne sono stati affetti almeno 3 parenti di primo grado o uno prima dell’età di 30 anni).
Esame della pelle In caso di rischio accresciuto di melanoma in famiglia (melanoma riscontrato in un parente di primo grado).
94 Mammografia digitale, RMN 1. Per le donne con un rischio familiare mammaria di cancro del seno medio o molto elevato o con rischio individuale comparabile. Classificazione del rischio secondo i documenti di riferimento dell’UFSP «Stima del rischio» (stato 02/2015)95. La condizione per la classificazione nella categoria «rischio molto elevato» è una consulenza genetica secondo la lettera f. Indicazione, frequenza e metodo d’indagine adeguato al rischio e all’età secondo il documento di riferimento dell’UFSP «Protocollo di
Introdotto dal n. I dell’O del DFI del 21 nov. 2007, in vigore dal 1° gen. 2008
Nuovo testo giusta il n. I dell’O del DFI del 17 giu. 2015, in vigore dal 15 lug. 2015
Il documento può essere consultato all’indirizzo www.bag.admin.ch > Temi > Assicurazione malattie > Basi giuridiche e d’esecuzione> Diritto applicabile > Documenti di riferimento.
Nuovo testo giusta il n. I dell’O del DFI del 17 giu. 2015, in vigore dal 15 lug. 2015, il n.
entra in vigore il 1° gen. 2017 (RU 2015 2197).
I documenti possono essere consultati all’indirizzo www.bag.admin.ch > Temi > Assicurazione malattie > Basi giuridiche e d’esecuzione> Diritto applicabile > Documenti di riferimento.
monitoraggio» (stato al 02/2015)96. Il primo esame deve essere preceduto da un colloquio approfondito con spiegazioni e consulenza, che va documentato. 2. ... Test di contrattura muscolare in vitro Per persone che, durante un’anestesia, in esito alla diagnosi di una predispo- hanno presentato un episodio sospetto sizione all’ipertermia maligna d’ipertermia maligna e per i consanguinei di primo grado di persone per le quali un’ipertermia maligna sotto anestesia è conosciuta ed è documentata una predisposizione all’ipertermia maligna. In un centro riconosciuto dall’European Malignant Hyperthermia Group.
f. 97 Consulenza genetica, indicazione per A pazienti e familiari di primo grado di le analisi genetiche e prescrizione pazienti affetti da: delle relative analisi di laboratorio in – una sindrome ereditaria di cancro al conformità dell’elenco delle analisi seno e dell’ovaia (EA), in caso di sospetta predisposi- – poliposi del colon/forma attenuata di zione a una malattia cancerogena poliposi del colon ereditaria – sindrome ereditaria del carcinoma non poliposo del colon (hereditary non polypotic colon cancer HNPCC) – retinoblastoma. Da parte di medici specializzati in medicina genetica o di membri del «Network for Cancer Predisposition Testing and Counseling» del Gruppo svizzero di ricerca clinica sul cancro (SAAK) in grado di dimostrare di aver svolto una collaborazione scientifica con un medico specializzato in medicina genetica. I familiari delle persone affette da una per le analisi genetiche e prescrizione malattia sintomatica e comprovata che
Il documento può essere consultato all’indirizzo www.bag.admin.ch > Temi > Assicurazione malattie > Basi giuridiche e d’esecuzione > Diritto applicabile > Documenti di riferimento.
Nuovo testo giusta il n. I dell’O del DFI del 5 dic. 2011, in vigore dal 1° gen. 2012
Introdotta dal n. I dell’O del DFI del 20 giu. 2016, in vigore dal 1° ago. 2016 (RU 2016 2537).
delle relative analisi di laboratorio in presentano un rischio quantomeno del conformità con l’elenco delle analisi 12,5 per cento di ereditare questa malat- (EA), in caso di sospetta predisposi- tia genetica. zione alla por-firia epatica acuta (porfiria intermittente acuta, porfiria variegata o coproporfiria ereditaria)
Se per l’attribuzione a un gruppo a rischio è presupposto un determinato grado di parentela con una o più persone malate, questo grado di parentela deve essere accertato in base a dati anamnestici in senso medico-biologico.99
Art. 12e100 Misure per l’individuazione precoce di malattie nella popolazione in generale
L’assicurazione assume i costi delle seguenti misure per l’individuazione precoce di malattie nella popolazione in generale alle condizioni elencate:
101 Screening di: fenilchetonuria, galatto- Per i neonati. semia, deficit in biotinidasi, sindrome Analisi di laboratorio secondo l’Elenco adrenogenitale, ipotiroidismo delle analisi (EL). congenito, carenza di acil-CoA deidrogenasi a catena media (MCAD), fibrosi cistica.
Esame ginecologico preventivo, I primi due anni: un esame ogni anno, compreso lo striscio compreso lo striscio. Successivamente, se i risultati sono normali, un esame ogni tre anni; altrimenti frequenza degli esami secondo la valutazione clinica.
102 Mammografia di diagnosi precoce Dal compimento dei 50 anni, ogni due anni. Nell’ambito di un programma di diagnosi precoce del cancro del seno secondo l’ordinanza del 23 giugno 1999103 sulla garanzia della qualità dei programmi di diagnosi precoce del cancro del seno mediante mammografia. Per questa prestazione non è riscossa
Introdotto dal n. I dell’O del DFI del 17 giu. 2015, in vigore dal 15 lug. 2015 100 Introdotto dal n. I dell’O del DFI del 21 nov. 2007, in vigore dal 1° gen. 2008 101 Nuovo testo giusta il n. I dell’O del DFI del 6 dic. 2013, in vigore dal 1° gen. 2014 (RU 2013 5329). 102 Nuovo testo giusta il n. I dell’O del DFI del 27 nov. 2015, in vigore dal 1° gen. 2016 nessuna franchigia.
d. 104 Individuazione precoce del carcinoma Persone di età compresa tra i 50 e i 69 del colon anni Metodi d’esame: – identificazione del sangue occulto nelle feci, ogni due anni, analisi di laboratorio secondo l’elenco delle analisi (EA), colonoscopia in caso di esito positivo; oppure – colonoscopia, ogni dieci anni. Se l’esame si svolge nel quadro dei programmi nei Cantoni di Vaud e Uri, per la prestazione non è riscossa nessuna franchigia.
In caso di maternità, l’assicurazione assume gli esami di controllo seguenti (art. 29 1.106 Sette esami in caso – Prima consultazione: anamnesi, di gravidanza normale esame clinico e vaginale e consigli, esame delle varici e degli edemi alle gambe. Prescrizione di analisi di laboratorio necessarie secondo l’elenco delle analisi (EA). – Ulteriori consultazioni: controllo del peso, della pressione sanguigna, dello stato del fondo, uroscopia e ascoltazione dei toni cardiaci fetali. Prescrizione di analisi di laboratorio necessarie in secondo l’elenco delle analisi (EA).
104 Introdotta dal n. I dell’O del DFI del 10 giu. 2013 (RU 2013 1925). Nuovo testo giusta il
n. I dell’O del DFI del 16 mag. 2014, in vigore dal 1° lug. 2014 (RU 2014 1251).
106 Nuovo testo giusta il n. I dell’O del DFI del 10 dic. 2008, in vigore dal 1° gen. 2009 2. In caso di gravidanza a rischio Ripetizione di esami secondo la valutazione clinica 1.108 In caso di gravidanza normale: Dopo approfondito colloquio, con un esame di routine tra la 12a e spiegazioni e consulenza, che la 14a settimana di gravidanza; dev’essere documentato. un esame di routine tra la 20a Effettuazione, secondo le e la 23a settimana di gravidanza «Raccomandazioni relative agli esami con ultrasuoni durante la gravidanza» della Società Svizzera di Ultrasuoni in Medicina (SSUM), Sezione ginecologia e ostetricia, 3a edizione (2011)109. Solo da parte di medici titolari di un attestato di capacità per gli esami ecografici in gravidanza. 2. In caso di gravidanza a rischio Ripetizione di esami secondo la valutazione clinica. Solo da parte di medici titolari di un attestato di capacità per gli ultrasuoni in gravidanza (SSUM) Esame prenatale volto a valutare il rischio di trisomie 21, 18 e 13: in base alla misurazione della translucenza nucale nell’ecografia (tra la 12esima e la 14esima settimana), alla determinazione della PAPP-A e della ss-hCG libera nel sangue della madre, nonché ad altri fattori materni e fetali. Previa informazione secondo l’articolo 16 e concessione del diritto di autodeterminazione secondo l’articolo
della legge federale dell’8 ottobre 2004111 sugli esami genetici sull’essere umano (LEGU). Prescrizione solo da parte di medici titolari di un attestato di capacità per gli 107 Nuovo testo giusta il n. I dell’O del DFI del 26 giu. 2008, in vigore dal 1° ago. 2008 (RU 2008 3553). 108 Nuovo testo giusta il n. I dell’O del DFI del 27 nov. 2015, in vigore dal 1° gen. 2016 109 Il documento può essere consultato al seguente indirizzo Internet: www.bag.admin.ch/ref 110 Introdotta dal n. I dell’O del DFI del 17 giu. 2015 (RU 2015 2197). Nuovo testo giusta il
n. I dell’O del DFI del 27 nov. 2015, in vigore dal 1° gen. 2016 (RU 2015 5125).
ultrasuoni in gravidanza della SSUM e di un’ulteriore certificazione per la misurazione della translucenza nucale. Misurazione della translucenza nucale solo da parte di medici titolari di un attestato di capacità per gli ultrasuoni in Per l’identificazione di una trisomia 21, sivo (NIPT) 18 o 13 in caso di gravidanza monofetale. A partire dalla 12a settimana di gravidanza. Per le donne incinte presso le quali, in base al test del primo trimestre, sussiste un rischio pari o superiore a 1:1000 che il feto sia affetto da una trisomia 21, 18 o 13.113 Dopo colloquio approfondito con spiegazioni e consulenza secondo gli articoli 14 e 15 LEGU, nonché previo consenso scritto della donna incinta e concessione del diritto di autodeterminazione secondo l’articolo
LEGU. Prescrizione solo da parte di medici specializzati in ginecologia e ostetricia con formazione approfondita in medicina feto-materna, medici specializzati in medicina genetica o medici titolari di un attestato di capacità per ultrasuoni in Se per motivi tecnici è stabilito il sesso del feto, questa informazione non può essere comunicata prima del termine di dodici settimane dall’inizio dell’ultima 112 Introdotta dal n. I dell’O del DFI del 17 giu. 2015, in vigore dal 15 lug. 2015 113 La correzione del 15 set. 2015 concerne solo il testo francese (RU 2015 3147).
mestruazione.
L’assunzione dei costi è limitata al 30 giugno 2017.
114 Esami preparto mediante cardiotoco- In caso di gravidanza a rischio grafia
115 Amniocentesi, prelievo di villi coriali, Dopo approfondito colloquio con cordocentesi spiegazioni e consulenza che dev’essere documentato nei casi seguenti:
– per confermare un esito positivo nel caso di donne incinte presso le quali sussiste un sospetto di grado elevato, in base al test genetico prenatale non invasivo (NIPT), o un rischio pari o superiore a 1:380, in base al test del primo trimestre, che il feto sia affetto da una trisomia 21, 18 o 13;116 – nelle donne incinte presso le quali, in base all’esito dell’ecografia o all’anamnesi familiare o per un altro motivo, sussiste un rischio pari o superiore a 1:380 che il feto sia affetto da una malattia di origine esclusivamente genetica; – se il feto è in pericolo a causa di una complicazione insorta nella gravidanza, di una malattia della madre o di una malattia di origine non genetica o di un disturbo dello sviluppo del feto. Prescrizione di esami genetici solo da parte di medici specializzati in ginecologia e ostetricia con formazione approfondita in medicina feto-materna, medici specializzati in medicina genetica o medici titolari di un attestato di capacità per gli ultrasuoni in 114 Nuovo testo giusta il n. I dell’O del DFI del 26 giu. 2008, in vigore dal 1° ago. 2008 (RU 2008 3553). 115 Nuovo testo giusta il n. I dell’O del DFI del 17 giu. 2015, in vigore dal 15 lug. 2015
e. Controllo post-partum un esame Tra la sesta e la decima settimana postpartum: anamnesi intermedia, esame clinico e ginecologico, consulenza compresa.
Art. 14117 Preparazione al parto
L’assicurazione assume un contributo di 150 franchi per un corso di preparazione al parto, eseguito individualmente o in gruppo dalla levatrice.
Art. 15 Consulenza per l’allattamento
La consulenza per l’allattamento (art.29 cpv.2 lett. c LAMal118 è assunta dall’assicurazione se dispensata da una levatrice o da un infermiere con relativa formazione speciale.
La rimunerazione è limitata a tre sedute.
Art. 16119 Prestazioni delle levatrici
Le levatrici possono effettuare a carico dell’assicurazione le prestazioni seguenti:
le prestazioni di cui all’articolo 13 lettera a: 1. in caso di gravidanza normale, la levatrice può effettuare sei esami di controllo. Deve segnalare all’assicurata che una consultazione medica è indicata prima della sedicesima settimana di gravidanza, 2. in caso di gravidanza a rischio, senza patologia manifesta, la levatrice collabora con il medico. In caso di gravidanza patologica, la levatrice effettua le prestazioni secondo la prescrizione medica;
nel corso di un esame di controllo, la levatrice può prescrivere un controllo agli ultrasuoni di cui all’articolo 13 lettera b;
le prestazioni di cui all’articolo 13 lettere c ed e, come pure agli articoli 14 e 15;
116 La correzione del 15 set. 2015 concerne solo il testo francese (RU 2015 3147). 117 Nuovo testo giusta il n. I dell’O del DFI del 17 giu. 2015, in vigore dal 15 lug. 2015 119 Nuovo testo giusta il n. I dell’O del DFI del 10 dic. 2008, in vigore dal 1° gen. 2009
d. 120 l’assistenza durante il puerperio nel quadro di visite a domicilio per curare madre e bambino e sorvegliare il loro stato di salute, nonché per sostenere, guidare e consigliare la madre nelle cure e nell’alimentazione del bambino: 1. nei 56 giorni successivi al parto la levatrice può effettuare al massimo 16 visite a domicilio dopo un parto prematuro, un parto plurigemellare, alle primipare e dopo un taglio cesareo; in tutte le altre situazioni la levatrice può effettuare al massimo dieci visite a domicilio, 2. nei primi dieci giorni successivi al parto, oltre alle visite a domicilio menzionate nel numero 1, la levatrice può effettuare una seconda visita nello stesso giorno per un massimo di cinque volte, 3. nei 56 giorni successivi al parto per le visite a domicilio che superano i massimi menzionati nei numeri 1 e 2 oppure devono essere effettuate dopo il 56° giorno successivo al parto è necessaria una prescrizione medica.
Le levatrici possono fare effettuare le necessarie analisi di laboratorio per le prestazioni di cui all’articolo 13 lettere a ed e secondo una designazione separata nell’elenco delle analisi.
...121
Capitolo 5 Cure dentarie
Art. 17 Malattie dell’apparato masticatorio
L’assicurazione assume i costi delle cure dentarie attinenti alle seguenti malattie gravi e non evitabili dell’apparato masticatorio (art. 31 cpv. 1 lett. a LAMal122. La condizione è che l’affezione abbia il carattere di malattia; la cura va assunta dall’assicurazione solo in quanto la malattia la esiga:
malattie dentarie: 1. granuloma dentario interno idiopatico, 2. dislocazioni o soprannumero di denti o germi dentari che causano una malattia (ad es. ascesso, ciste);
malattie del parodonto (parodontopatie): 1. parodontite prepuberale, 2. parodontite giovanile progressiva, 3. effetti secondari irreversibili dovuti a medicamenti;
malattie dei mascellari e dei tessuti molli: 1. tumori benigni dei mascellari, della mucosa e lesioni pseudo-tumorali, 2. tumori maligni del viso, dei mascellari e del collo, 120 Introdotta dal n. I dell’O del DFI del 17 giu. 2015 (RU 2015 2197). Nuovo testo giusta il
I dell’O del DFI del 20 giu. 2016, in vigore dal 1° ago. 2016 (RU 2016 2537).
3. osteopatie dei mascellari, 4. cisti (senza legami con elementi dentari), 5. osteomieliti dei mascellari;
d. malattie dell’articolazione temporo-mandibolare e dell’apparato motorio: 1. artrosi dell’articolazione temporo-mandibolare, 2. anchilosi, 3. lussazione del condilo e del disco articolare;
e. malattie del seno mascellare: 1. rimozione di denti o frammenti dentali dal seno mascellare, 2. fistola oro-antrale;
f. disgrazie che provocano affezioni considerate come malattie, quali: 1. sindrome dell’apnea del sonno, 2. turbe gravi di deglutizione, 3. asimmetrie cranio-facciali gravi.
Malattie sistemiche123
L’assicurazione assume i costi delle cure dentarie attinenti alle malattie gravi sistemiche seguenti o ai loro postumi e necessarie al trattamento dell’affezione: (art. 31
125 malattie del sistema sanguigno: 1. neutropenia, agranulocitosi, 2. anemia aplastica grave, 3. leucemie, 4. sindromi mielodisplastiche (SMD), 5. diatesi emorragiche. 6. sindrome pre-leucemica, 7. granulocitopenia cronica, 8. sindrome del «lazy-leucocyte», 9. diatesi emorragiche;
malattie del metabolismo:
1. acromegalia, 2. iperparatiroidismo, 3. ipoparatiroidismo idiopatico, 4. ipofosfatasi (rachitismo genetico dovuto ad una resistenza alla vitamina D);
123 Nuovo testo giusta il n. I dell’O del DFI del 9 lug. 1998, in vigore dal 1° gen. 1999 125 Nuovo testo giusta il n. I dell’O del DFI del 9 lug. 1998, in vigore dal 1° gen. 1999
altre malattie: 1. poliartrite cronica con lesione ai mascellari, 2. morbo di Bechterew con lesione ai mascellari, 3. artrite psoriatica con lesione ai mascellari, 4. sindrome di Papillon-Lefèvre, 5. sclerodermia, 6. AIDS, 7. psicopatie gravi con lesione consecutiva grave della funzione masticatoria;
malattie delle ghiandole salivari;
126 … 2 Le spese delle prestazioni di cui al capoverso 1 vengono coperte soltanto previa garanzia speciale dell’assicuratore e previo esplicito accordo del medico di fiducia.127
Art. 19128 Cure dentarie129
L’assicurazione assume i costi delle cure dentarie necessarie per conseguire le cure mediche (art. 31 cpv. 1 lett. c LAMal130 in caso di:
sostituzione delle valvole cardiache, impianto di protesi vascolari o di shunt del cranio;
interventi che necessitano di un trattamento immunosoppressore a vita;
radioterapia o chemioterapia di una patologia maligna;
endocardite;
131 sindrome dell’apnea da sonno.
Art. 19a132 Infermità congenite
L’assicurazione assume i costi delle cure dentarie conseguenti ad infermità congenita di cui al capoverso2, se:133
a. le cure sono necessarie dopo il 20° anno di età; 127 Introdotto dal n. I dell’O del DFI del2 lug. 2002, in vigore dal 1° lug. 2022 128 Nuovo testo giusta il n. I dell’O del DFI del 9 lug. 1998, in vigore dal 1° gen. 1999 129 NT 131 Introdotta dal n. I dell’O del DFI del 16 mag. 2014, in vigore dal 1° lug. 2014 132 Introdotto dal n. I dell’O del DFI del 13 dic. 1996, in vigore dal 1° gen. 1997 133 Nuovo testo giusta il n. I dell’O del DFI del 4 lug. 1997, in vigore dal 1° gen. 1998 (RU 1997 2697).
b. le cure sono necessarie prima del 20° anno di età per persona soggetta alla LAMal134 ma non all’assicurazione federale per l’invalidità (AI).
Sono infermità congenite ai sensi del capoverso 1:
1. displasia ectodermale; 2. malattie bullose congenite della pelle (epidermolisi bullosa ereditaria, acrodermatite enteropatica e pemfigo cronico benigno familiare); 3. condrodistrofia (per es.: acondroplasia, ipocondroplasia, displasia epifisaria multipla); 4. disostosi congenite; 5. esostosi cartilagine, per quanto sia necessaria un’operazione; 6. emiipertrofie ed altre asimmetrie corporee congenite, per quanto sia necessaria un’operazione; 7. difetti ossei del cranio; 8. sinostosi del cranio; 9. malformazioni vertebrali congenite (vertebra fortemente a cuneo, vertebre saldate a blocco tipo Klippel-Feil, aplasia della vertebra, forte displasia della vertebra); 10. artromiodisplasia congenita (artrogriposi); 11. distrofia muscolare progressiva e altre miopatie congenite; 12. miosite ossificante progressiva congenita; 13. cheilo-gnato-palatoschisi (fessura labiale, mascellare, palatina); 14. fessure facciali mediane, oblique e trasversali; 15. fistole congenite del naso e delle labbra; 16.135 proboscide laterale; 17.136 displasie dentarie congenite, per quanto ne siano colpiti in modo grave almeno 12 denti della seconda dentizione dopo la crescita e se è prevedibile trattarli definitivamente mediante una posa di corone; 18. anodontia congenita totale o anodontia congenita parziale, per assenza di almeno due denti permanenti contigui o di quattro denti permanenti per ogni mascella ad esclusione dei denti del giudizio; 19. iperodontia congenita, quando il o i denti soprannumerari provocano una deformazione intramascellare o intramandibolare per cui sia necessaria una cura a mezzo di apparecchi;
135 Nuovo testo giusta il n. I dell’O del DFI del 9 lug. 1998, in vigore retroattivamente dal 1° gen. 1998 (RU 1998 2923). 136 Nuovo testo giusta il n. I dell’O del DFI del 9 lug. 1998, in vigore retroattivamente dal 1° gen. 1998 (RU 1998 2923).
20. micrognatismo inferiore congenito, se, nel corso del primo anno di vita, provoca delle turbe di deglutizione e di respirazione che rendono necessaria una cura o se: – l’esame craniometrico rivela una discrepanza dei rapporti sagittali della mascella misurata con un angolo ANB di 9° o più (rispettivamente con un angolo di almeno 7° combinato con un angolo mascellobasale di almeno 37°); – i denti permanenti, ad esclusione dei denti del giudizio, presentano una nonocclusione di almeno tre paia di denti antagonisti nei segmenti laterali per metà di mascella; 21. mordex apertus congenito, se provoca una beanza verticale dopo la crescita degli incisivi permanenti e se l’esame craniometrico rivela un angolo mascello-basale di 40° e più (rispettivamente di almeno 37° combinato con un angolo ANB di 7° e più). Mordex clausus congenito, se provoca una sopraocclusione dopo la crescita degli incisivi permanenti e se l’esame craniometrico rivela un angolo mascello-basale di 12° o meno (rispettivamente di 15° o meno combinato con un angolo ANB di 7° e più); 22. prognatismo inferiore congenito, quando l’esame craniometrico rivela una divergenza dei rapporti sagittali della mascella misurata con un angolo ANB di almeno –1° e quando almeno due paia di denti antagonisti della seconda dentizione si trovano in posizione d’occlusione incrociata o a martello, o quando esiste una divergenza di +1° e meno combinato con un angolo mascello-basale di 37° e più, o di 15° o meno; 23. epulis dei neonati; 24. atresia delle coane (uni o bilaterale); 25. glossoschisi; 26. macroglossia e microglossia congenite, per quanto sia necessaria un’operazione della lingua; 27. cisti e tumori congeniti della lingua; 28.137 affezioni congenite delle ghiandole salivari e dei loro canali escretori (fistole, stenosi, cisti, tumori, ectasie e ipo- o aplasie di tutte le grandi ghiandole salivari importanti); 28a.138 ritenzione o anchilosi congenita di denti se sono colpiti diversi molari oppure almeno due premolari o molari contigui della seconda dentizione (esclusi i denti del giudizio); l’assenza di abbozzi (esclusi i denti del giudizio) è equiparata alla ritenzione e all’anchilosi dei denti; 29. cisti congenite del collo, fistole e fessure cervicali congenite e tumori congeniti (cartilagine di Reichert); 137 Nuovo testo giusta il n. I dell’O del DFI del 9 lug.
2001, in vigore dal 1° gen. 2001 (RU 2001 2150). 138 Introdotto dal n. I dell’O del DFI del 9 lug. 1998 (RU 1998 2923). Nuovo testo giusta il n. I dell’O del DFI del 9 lug. 2001, in vigore dal 1° gen. 2001 (RU 2001 2150).
30. emangioma cavernoso o tuberoso; 31. linfangioma congenito, se è necessaria un’operazione; 32. coagulopatie e trombocipatie congenite (emofilie ed altri difetti dei fattori di coagulazione); 33. istiocitosi (granuloma eosinofilo, morbo di Hand-Schüller-Christian e Letterer-Siwe); 34. malformazioni del sistema nervoso centrale e del suo rivestimento (encefalocele, ciste aracnoide, mielomeningocele ed idromielia, meningocele, megaloencefalia, porencefalia, diastematomielia); 35. affezioni eredodegenerative del sistema nervoso (per es.: atassia di Friedreich, leucodistrofie ed affezioni progressive della materia grigia, atrofie muscolari di origine spinale o neurale, disautonomia familiare, analgesia congenita); 36. epilessia congenita; 37. paralisi cerebrali congenite (spastiche, atetosiche ed atassiche); 38. paralisi e paresi congenite; 39. ptosi congenita della palpebra; 40. aplasia dei canali lacrimali; 41. anoftalmia; 42. tumori congeniti della cavità orbitale; 43. atresia congenita dell’orecchio, compresa l’anotia e la microtia; 44. malformazioni congenite dello scheletro del padiglione auricolare; 45. turbe congenite del metabolismo dei mucopolisaccaridi e delle glicoproteine (p. es.: morbo di Pfaundler-Hurler, morbo di Morquio); 46. turbe congenite del metabolismo delle ossa (p. es.: ipofosfatasia, displasia diafisaria progressiva di Camurati-Engelmann, osteodistrofia di Jaffé- Lichtenstein, rachitismo resistente alla vitamina D); 47. turbe congenite della funzione tiroidea (atireosi, ipotireosi, cretinismo); 48. turbe congenite della funzione ipotalamo-ipofisaria (nanismo ipofisario, diabete insipido, sindrome di Prader-Willi e sindrome di Kallmann); 49. turbe congenite della funzione delle gonadi (sindrome di Turner, malformazioni delle ovaie, anorchismo, sindrome di Klinefelter); 50. neurofibromatosi; 51. angiomatosi encefalo-trigeminea (Sturge-Weber-Krabbe); 52. distrofie congenite del tessuto connettivo (p. es.: sindrome di Marfan, sindrome di Ehlers-Danlos, cutis laxa congenita, pseudoxanthoma elastico);
53. teratomi e altri tumori delle cellule germinali (p. es.: disgerminoma, carcinoma embrionale, tumore misto delle cellule germinali, tumore vitellino, coriocarcinoma, gonadoblastoma).
Capitolo 6 Mezzi e apparecchi diagnostici o terapeutici
Art. 20139 Principio
L’assicurazione assume una determinata rimunerazione dei mezzi e degli apparecchi che servono alla cura o alla diagnosi per sorvegliare il trattamento e le conseguenze di una malattia, consegnati previa prescrizione medica dai centri di consegna secondo l’articolo 55 OAMal e utilizzati dalla persona assicurata da sola o con l’aiuto di una persona non professionista che collabora alla diagnosi e alla cura.
Art. 20a140 Elenco dei mezzi e degli apparecchi
I mezzi e gli apparecchi sono definiti per metodi e per gruppo nell’allegato2.
I mezzi e gli apparecchi che sono impiantati nel corpo o utilizzati da fornitori di prestazioni secondo l’articolo 35 capoverso 2 LAMal141 nel quadro della loro attività a carico dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie non figurano nell’elenco. La loro rimunerazione e quella della corrispettiva diagnosi o cura sono stabilite nelle convenzioni tariffali.
L’elenco dei mezzi e degli apparecchi non è pubblicato né nella Raccolta ufficiale delle leggi federali (RU) né nella Raccolta sistematica del diritto federale (RS). Le modifiche sono pubblicate nel sito Internet dell’UFSP142. L’elenco completo è pubblicato di regola una volta all’anno143. 144
Art. 21145 Domanda
La domanda d’ammissione nell’elenco di nuovi mezzi e apparecchi e della corrispettiva rimunerazione va presentata all’UFSP. L’UFSP esamina la domanda e la sottopone alla Commissione federale delle analisi, dei mezzi e degli apparecchi.
139 Nuovo testo giusta il n. I dell’O del DFI del 28 giu. 2007, in vigore dal 1° ago. 2008 140 Introdotto dal n. I dell’O del DFI del 28 giu. 2007, in vigore dal 1° ago. 2007 142 www.bag.admin.ch > Temi > Assicurazione malattie > Tariffe e prezzi > Elenco dei mezzi e degli apparecchi. 143 L’elenco può essere ordinato presso l’UFCL, Vendita di pubblicazioni federali, 3003 Berna. 144 Nuovo testo giusta il n. I dell’O del DFI del 5 dic. 2011, in vigore dal 1° gen. 2012 145 Nuovo testo giusta il n. I dell’O del DFI del 28 giu. 2007, in vigore dal 1° gen. 2008
Art. 22 Limitazioni
L’ammissione nell’elenco può essere vincolata a limitazioni. La limitazione può segnatamente concernere la quantità, la durata dell’utilizzo, le indicazioni mediche o l’età degli assicurati.
Art. 23 Requisiti
Riguardo le categorie dei mezzi e degli apparecchi indicati nell’elenco, possono essere consegnati quelli che la legislazione federale o cantonale permette di veicolare. È applicabile la legislazione del Cantone in cui ha sede il centro di consegna.
Art. 24 Rimunerazione
I mezzi e gli apparecchi sono rimunerati al massimo fino a un importo pari a quello indicato nell’elenco per la corrispettiva categoria.
Se l’importo fatturato dal centro di consegna supera quello indicato nell’elenco, la differenza è a carico dell’assicurato.
L’ammontare della rimunerazione può corrispondere al prezzo di vendita o di noleggio. I mezzi e gli apparecchi costosi che possono essere riutilizzati da altri pazienti vengono di regola noleggiati.
L’assicurazione assume i costi conformemente all’allegato2 solo per mezzi e apparecchi pronti ad essere utilizzati. In caso di vendita, può essere prevista nell’elenco una rimunerazione dei costi d’adeguamento e di manutenzione necessari. I costi d’adeguamento e di manutenzione sono compresi nel prezzo di noleggio.
Capitolo 7 Contributo alle spese di cure balneari, di trasporto e di salvataggio
Art. 25 Contributo alle spese di cure balneari
L’assicurazione assume, durante al massimo 21 giorni per anno civile, un contributo giornaliero di 10 franchi alle spese di cure balneari prescritte dal medico.
Art. 26 Contributo alle spese di trasporto
L’assicurazione assume il 50 per cento delle spese per trasporti indicati dal profilo medico al fine della somministrazione di cure da parte di un fornitore di prestazioni idoneo e che il paziente ha il diritto di scegliere, se il suo stato di salute non gli consente di utilizzare un altro mezzo di trasporto pubblico o privato. Il contributo massimo è di 500 franchi per anno civile.
Il trasporto dev’essere effettuato tramite un mezzo corrispondente alle esigenze mediche del caso.
Art. 27 Contributo alle spese di salvataggio
Per salvataggi in Svizzera, l’assicurazione assume il 50 per cento delle relative spese. Il contributo massimo è di 5000 franchi per anno civile.
Capitolo 8 Analisi e medicamenti
Sezione 1 Elenco delle analisi
Art. 28146
L’elenco previsto nell’articolo 52 capoverso 1 lettera a numero 1 LAMal147 è parte integrante della presente ordinanza e ne costituisce l’allegato 3 sotto il titolo Elenco delle analisi (abbreviato «EA»).148
L’elenco delle analisi non è pubblicato né nella RU né nella RS. Le modifiche sono pubblicate nel sito Internet dell’UFSP149. L’elenco completo è pubblicato di regola una volta all’anno150.151
Sezione 2 Elenco dei medicamenti con tariffa
Art. 29152
L’elenco previsto nell’articolo 52 capoverso 1 lettera a numero 2 LAMal153 è parte integrante della presente ordinanza e ne costituisce l’allegato 4 sotto il titolo di Elenco dei medicamenti con tariffa (abbreviato «EMT»).
L’elenco dei medicamenti con tariffa non viene pubblicato né nella RU né nella RS. Esso è diffuso di regola ogni anno ed è ottenibile presso l’Ufficio federale delle costruzioni e della logistica, Distribuzione pubblicazioni, CH-3003 Berna.154 146 Nuovo testo giusta il n. I dell’O del DFI del 3 lug. 1996, in vigore dal 1° ott. 1996 (RU 1996 2430). 148 Nuovo testo giusta il n. I dell’O del DFI del 10 lug. 2000, in vigore dal 1° gen. 2001 (RU 2000 2546). 149 www.bag.admin.ch > Temi > Assicurazione malattie > Tariffe e prezzi > Elenco delle analisi. 150 L’elenco può essere ordinato presso l’UFCL, Vendita di pubblicazioni federali, 3003 Berna. 151 Nuovo testo giusta il n. I dell’O del DFI del 5 dic. 2011, in vigore dal 1° gen. 2012 152 Nuovo testo giusta il n. I dell’O del DFI del 26 feb. 1996, in vigore dal 1° giu. 1996 (RU 1996 1232). 154 Nuovo testo giusta il n. I dell’O del DFI del2 lug. 2002, in vigore dal 1° lug. 2002
Sezione 3 Elenco delle specialità
Art. 30 Principio
Un medicamento è ammesso nell’elenco delle specialità se:155
156 ne sono dimostrati l’efficacia, il valore terapeutico e l’economicità;
157 è stato omologato dall’Istituto svizzero per gli agenti terapeutici (Swissmedic).
…158
Art. 30a159 160 Domanda di ammissione
Una domanda di ammissione nell’elenco delle specialità deve contenere in particolare:
il preavviso di Swissmedic, in cui si comunicano la prevista omologazione ed i dati concernenti le indicazioni e i dosaggi da omologare;
l’informazione specializzata fornita a Swissmedic;
bbis. 161 in caso di preparati originali protetti da un brevetto: i numeri dei brevetti e i certificati protettivi complementari con la data di scadenza;
le informazioni specializzate approvate all’estero, se il medicamento è già omologato all’estero;
il riassunto della documentazione clinica inoltrato a Swissmedic;
gli studi clinici più importanti;
i prezzi di fabbrica per la consegna praticati in tutti gli Stati di riferimento ai sensi dell’articolo 35 e il prezzo d’obiettivo per la Comunità europea;
162 … 2 Unitamente alla decisione di omologazione e al relativo attestato si devono presentare in seguito l’informazione specializzata definitiva con l’indicazione di eventuali modifiche e il prezzo d’obiettivo definitivo per la Comunità europea.
155 Nuovo testo giusta il n. I dell’O del DFI del 27 nov. 2000, in vigore dal 1° gen. 2001 156 Nuovo testo giusta il n. I dell’O del DFI del 27 nov. 2000, in vigore dal 1° gen. 2001 157 Nuovo testo giusta il n. I dell’O del DFI del2 lug. 2002, in vigore dal 1° lug. 2002 159 Introdotto dal n. I dell’O del DFI del2 lug. 2002, in vigore dal 1° lug. 2002 160 Vedi anche le disp. trans. della mod. del 21 mar. 2012 alla fine del presente testo. 161 Introdotta dal n. I dell’O del DFI del 26 apr. 2006, in vigore dal 1° mag. 2006
Art. 31163 Procedura di ammissione
Previa consultazione della Commissione federale dei medicamenti (CFM), l’UFSP decide in merito alle:
domande di ammissione di un medicamento nell’elenco delle specialità secondo l’articolo 30a;
domande di aumento del prezzo secondo l’articolo67 capoverso 2 OAMal;
domande e conseguenze delle comunicazioni secondo l’articolo 65f OAMal.
Senza consultare la CFM, l’UFSP decide in merito alle:
domande di ammissione di nuove forme galeniche, grandezze d’imballaggio o dosaggi di medicamenti che figurano già nell’elenco delle specialità, all’interno delle indicazioni esistenti;
domande di ammissione dei medicamenti per cui è stata presentata una domanda presso Swissmedic secondo l’articolo 12 della legge del 15 dicembre 2000164 sugli agenti terapeutici e il cui preparato originale figura già nell’elenco delle specialità;
domande di ammissione di medicamenti in co-marketing il cui preparato di base figura già nell’elenco delle specialità.
L’UFSP può sottoporre alla CFM per consultazione le domande di ammissione di cui al capoverso2, qualora il parere della CFM sia di particolare interesse.
La CFM trasmette all’UFSP una raccomandazione in merito alle domande su cui viene consultata.
Art. 31a165 Procedura di ammissione accelerata
Se Swissmedic ha approvato lo svolgimento di una procedura di omologazione accelerata secondo l’articolo 5 dell’ordinanza del 17 ottobre 2001166 sui medicamenti, l’UFSP esegue una procedura di ammissione accelerata.
Nella procedura di ammissione accelerata il titolare dell’omologazione può presentare una domanda fino a 30 giorni prima della seduta della CFM durante la quale tale domanda sarà trattata.
Art. 31b167 Durata della procedura di ammissione nell’elenco delle specialità
Se le condizioni per l’entrata nel merito della domanda secondo l’articolo 69 capoverso 4 OAMal sono soddisfatte prima dell’omologazione definitiva da parte di 163 Nuovo testo giusta il n. I dell’O del DFI del 29 apr. 2015, in vigore dal 1° giu. 2015 165 Introdotto dal n. I dell’O del DFI del2 lug. 2002 (RU 2002 3013). Nuovo testo giusta il n. I dell’O del DFI del 29 apr. 2015, in vigore dal 1° giu. 2015 (RU 2015 1359). 167 Introdotto dal n. I dell’O del DFI del 29 apr. 2015, in vigore dal 1° giu. 2015 Swissmedic, l’UFSP decide sull’ammissione nell’elenco delle specialità di norma entro 60 giorni dall’omologazione definitiva.
Art. 32168 Efficacia
Per la valutazione dell’efficacia, l’UFSP si avvale dei documenti su cui si è fondato Swissmedic per procedere all’omologazione. L’UFSP può esigere ulteriori documenti.
Art. 33169 Valore terapeutico
Il valore terapeutico di un medicamento in relazione alla sua efficacia e alla sua composizione è valutato dal profilo clinico-farmatologico e galenico, in rapporto agli effetti secondari e al pericolo di abuso.
Per la valutazione del valore terapeutico, l’UFSP si avvale dei documenti su cui si è fondato Swissmedic per procedere all’omologazione. L’UFSP può esigere ulteriori documenti.170
Art. 34171 Confronto terapeutico trasversale
Per valutare l’economicità in base al confronto con altri medicamenti (confronto terapeutico trasversale) si esamina quanto segue:
l’efficacia rispetto ad altri medicamenti con uguale indicazione o effetti analoghi;
il costo giornaliero del medicamento o della cura rispetto a quello di medicamenti con uguale indicazione o effetti analoghi.
Il premio all’innovazione secondo l’articolo 65b capoverso 7 OAMal è concesso per una durata massima di 15 anni.
Art. 34a172 Ammissione di nuove forme galeniche, grandezze d’imballaggio e dosaggi
Per una domanda secondo l’articolo 31 capoverso2 lettera a l’economicità è valutata esclusivamente in base a un confronto terapeutico trasversale con le forme galeniche, le grandezze d’imballaggio o i dosaggi del medicamento che già figurano nell’elenco delle specialità.
168 Nuovo testo giusta il n. I dell’O del DFI del2 lug. 2002, in vigore dal 1° lug. 2002 169 Nuovo testo giusta il n. I dell’O del DFI del 27 nov. 2000, in vigore dal 1° gen. 2001 170 Nuovo testo giusta il n. I dell’O del DFI del 29 apr. 2015, in vigore dal 1° giu. 2015 171 Nuovo testo giusta il n. I dell’O del DFI del 21 ott. 2015, in vigore dal 15 nov. 2015 172 Introdotto dal n. I dell’O del DFI del 21 ott. 2015, in vigore dal 15 nov. 2015
Art. 34abis 173 Confronto con i prezzi praticati all’estero: Stati di riferimento e
oggetto del confronto
L’economicità è valutata in base al confronto con i prezzi praticati in Germania, Danimarca, Gran Bretagna, Paesi Bassi, Francia, Austria, Belgio, Finlandia e Svezia. Il confronto può essere eseguito anche con altri Stati con strutture economiche paragonabili nel settore farmaceutico purché siano pubblicamente accessibili il prezzo di fabbrica per la consegna, il prezzo di costo per le farmacie o il prezzo all’ingrosso.
È preso a paragone il medicamento identico negli Stati di riferimento, indipendentemente dalla denominazione del medicamento nello Stato di riferimento, dal titolare dell’omologazione nello Stato di riferimento, dal rimborso nello Stato di riferimento e dal fatto che il titolare svizzero dell’omologazione possa influenzare il prezzo di fabbrica per la consegna nello Stato di riferimento. Sono considerati medicamenti identici i preparati originali con la stessa sostanza attiva e la stessa forma galenica.
Eventuali indicazioni differenti in Svizzera e negli Stati di riferimento non sono prese in considerazione.
Art. 34b174 Confronto con i prezzi praticati all’estero: margini dei grossisti e sconto dei fabbricanti
Per il confronto con i prezzi praticati all’estero dal prezzo di costo per le farmacie o dal prezzo all’ingrosso sono dedotti i seguenti margini dei grossisti secondo l’articolo 65b capoverso 3 OAMal:
Danimarca: 6,5 per cento del prezzo di costo per le farmacie;
Gran Bretagna: 12,5 per cento del prezzo all’ingrosso;
Paesi Bassi: 6,5 per cento del prezzo di costo per le farmacie;
Finlandia: 3 per cento del prezzo di costo per le farmacie;
Svezia:2,7 per cento del prezzo di costo per le farmacie.
Per il confronto con i prezzi praticati all’estero, dal prezzo di fabbrica per la consegna praticato in Germania sono detratti i seguenti sconti vincolanti dei fabbricanti secondo l’articolo 65b capoverso 4 OAMal:
7 per cento sui preparati originali;
16 per cento sui generici e sui preparati originali la cui protezione del brevetto è scaduta.
Se il titolare dell’omologazione è in grado di dimostrare che il margine effettivo dei grossisti diverge dal margine di cui al capoverso 1 o lo sconto effettivo dei fabbricanti diverge dallo sconto di cui al capoverso2, si detrae il margine effettivo dei grossisti o lo sconto effettivo dei fabbricanti.
173 Originario art. 34a. Introdotto dal n. I dell’O del DFI del 29 apr. 2015, in vigore dal 1° giu. 2015 (RU 2015 1359). 174 Introdotto dal n. I dell’O del DFI del 29 apr. 2015, in vigore dal 1° giu. 2015
Art. 34c175 Confronto con i prezzi praticati all’estero: calcolo e comunicazione dei prezzi di fabbrica per la consegna negli Stati di riferimento
Il titolare dell’omologazione deve comunicare all’UFSP i prezzi di fabbrica per la consegna praticati negli Stati di riferimento. Allega una conferma del prezzo da parte del titolare dell’omologazione nello Stato di riferimento, da parte di un’autorità o di una federazione. L’UFSP definisce in istruzioni le fonti di informazione determinanti nel caso in cui il prezzo di fabbrica per la consegna, il prezzo di costo per le farmacie o il prezzo all’ingrosso non possano essere stabiliti inequivocabilmente oppure il titolare dell’omologazione si rifiuti di comunicare i prezzi all’UFSP.
I prezzi di fabbrica per la consegna praticati negli Stati di riferimento sono convertiti in franchi svizzeri in base a un tasso di cambio medio calcolato dall’UFSP sull’arco di dodici mesi.
Art. 34d176 Riesame delle condizioni di ammissione ogni tre anni: oggetto del riesame dell’economicità
L’UFSP riesamina i prezzi di fabbrica per la consegna dei medicamenti di cui all’articolo 65d capoverso 1 OAMal una volta ogni anno civile. Riesamina contemporaneamente i medicamenti che figurano nello stesso gruppo terapeutico (gruppo IT) dell’elenco delle specialità.
I gruppi IT sono suddivisi nelle seguenti unità conformemente all’articolo 65d capoverso 1 OAMal:
unità A: 1. gastroenterologici (04), 2. metabolismo (07), 3. antidoti (15), 4. scambiatori di cationi (16), 5. radionuclidi (17), 6. gastroenterologici medicina complementare (54), 7. metabolismo medicina complementare (57).
Unità B: 1. sistema nervoso (01), 2. reni e bilancio idrico (05), 3. sangue (06), 4. dermatologici (10), 5. odontostomatologici (13), 6. diagnostici (14), 7. sistema nervoso medicina complementare (51), 175 Introdotto dal n. I dell’O del DFI del 29 apr. 2015, in vigore dal 1° giu. 2015 176 Introdotto dal n. I dell’O del DFI del 29 apr. 2015, in vigore dal 1° giu. 2015 (RU 2015 1359). Vedi anche le disp. trans. delle mod. del29.04.2015 e del 21.10.2015 alla fine del presente testo.
8. reni e metabolismo dell’acqua medicina complementare (55), 9. sangue medicina complementare (56), 10. dermatologici medicina complementare (60).
c. Unità C: 1. sistema cardiovascolare (02), 2. sistema respiratorio (03), 3. malattie infettive (08), 4. ginecologici (09), 5. oftalmologici (11), 6. otorinolaringologici (12), 7. sistema cardiovascolare medicina complementare (52), 8. sistema respiratorio medicina complementare (53), 9. malattie infettive medicina complementare (58), 10. ginecologici medicina complementare (59), 11. oftalmologici medicina complementare (61), 12. otorinolaringologici medicina complementare (62).177 2 Sono esclusi dal riesame secondo il capoverso 1 i preparati originali che:
178 dall’ultimo riesame dell’economicità sono stati sottoposti a un riesame del prezzo in base a un’estensione dell’indicazione oppure a una modificazione o soppressione di una limitazione ai sensi dell’articolo 65f capoverso 2 secondo periodo OAMal; l’UFSP procede al riesame di questi preparati originali al più presto nel secondo anno dopo l’ultimo riesame del prezzo;
il 1° gennaio dell’anno del riesame figurano nell’elenco delle specialità da meno di 13 mesi.
Art. 34e179 Riesame delle condizioni di ammissione ogni tre anni: confronto con i prezzi praticati all’estero
Il titolare dell’omologazione deve comunicare all’UFSP, entro il 15 febbraio dell’anno del riesame, i prezzi di fabbrica per la consegna in vigore il 1° gennaio dell’anno del riesame in tutti gli Stati di riferimento nonché i dati aggiornati, con indicazione delle informazioni relative al medicamento modificate rispetto al precedente riesame.
Su richiesta dell’UFSP il titolare dell’omologazione deve presentare all’UFSP i seguenti documenti:
177 Introdotto dal n. I dell’O del DFI del 21 ott. 2015, in vigore dal 15 nov. 2015 178 Nuovo testo giusta il n. I dell’O del DFI del 21 ott. 2015, in vigore dal 15 nov. 2015 179 Introdotto dal n. I dell’O del DFI del 29 apr. 2015, in vigore dal 1° giu. 2015
i prezzi di fabbrica per la consegna in vigore il 1° gennaio dell’anno del riesame in tutti gli Stati di riferimento, confermati da una persona con diritto di firma all’estero, da un’autorità o da una federazione;
al momento del primo riesame, il numero di confezioni del preparato originale venduti dopo l’ammissione nell’elenco delle specialità in Svizzera, indicato singolarmente per tutte le forme di commercio.
Per la determinazione dei prezzi secondo il capoverso 1, il titolare dell’omologazione responsabile della distribuzione del preparato originale deve comunicare all’UFSP, per tutte le forme di commercio della medesima sostanza attiva, la confezione che ha generato la maggiore cifra d’affari nel corso dei precedenti 12 mesi in Svizzera. L’UFSP può esigere le cifre in questione.
Un prezzo di fabbrica per la consegna in Svizzera inferiore al prezzo medio di fabbrica per la consegna negli Stati di riferimento non giustifica un suo aumento.
Art. 34f180 181 Riesame delle condizioni di ammissione ogni tre anni: confronto con
altri medicamenti
Se è eseguito un confronto con altri preparati originali (art. 65d cpv. 3 OAMal), sono presi come base i prezzi di fabbrica per la consegna praticati il 1° settembre dell’anno del riesame.
Si tiene conto dei preparati originali con uguale indicazione o effetti analoghi (art.
cpv. 1 lett. a) che al momento del riesame figurano nell’elenco delle specialità.
Di norma il confronto si basa sulla confezione e sul dosaggio minimi.
Art. 34g182 183 Riesame delle condizioni di ammissione ogni tre anni: riesame
dell’economicità dei generici
Nel quadro del riesame secondo l’articolo 34d capoverso 1, un generico è considerato economico se il suo prezzo di fabbrica per la consegna è inferiore almeno dei seguenti tassi percentuali al prezzo di fabbrica per la consegna del corrispondente preparato originale praticato il 1° settembre dell’anno del riesame:184
10 per cento, nella misura in cui nei tre anni precedenti l’anno del riesame il volume del mercato svizzero del preparato originale, del relativo medicamento in co-marketing e del generico non superi 4 milioni di franchi in media all’anno;
20 per cento in tutti gli altri casi.
180 Introdotto dal n. I dell’O del DFI del 29 apr. 2015, in vigore dal 1° giu. 2015 181 Vedi anche le disp. trans. di detta mod. alla fine del presente testo. 182 Introdotto dal n. I dell’O del DFI del 29 apr. 2015, in vigore dal 1° giu. 2015 183 Vedi anche le disp. trans. di detta mod. alla fine del presente testo. 184 Nuovo testo giusta il n. I dell’O del DFI del 21 ott. 2015, in vigore dal 15 nov. 2015
Se il preparato originale è paragonato con altri medicamenti, il prezzo di fabbrica per la consegna così calcolato è determinante per la valutazione dell’economicità dei generici.
Art. 34h185 Riesame delle condizioni di ammissione ogni tre anni: portata e momento della riduzione del prezzo di fabbrica per la consegna
Se dal riesame triennale delle condizioni di ammissione risulta una riduzione di prezzo, il tasso di riduzione calcolato è applicato ai prezzi di fabbrica per la consegna di tutte le forme di commercio della medesima sostanza attiva.
L’UFSP riduce il prezzo di fabbrica per la consegna dei medicamenti con effetto dal 1° settembre dell’anno del riesame.
Art. 35186
Art. 36 Riesame dell’economicità durante i primi 15 anni190
L’UFSP riesamina i medicamenti oggetto di una domanda d’aumento di prezzo al fine di verificare se soddisfano ancora le condizioni d’ammissione di cui agli artico-
Se questo riesame rivela che il prezzo domandato è troppo alto, l’UFSP rifiuta la domanda.
185 Introdotto dal n. I dell’O del DFI del 29 apr. 2015, in vigore dal 1° giu. 2015 186 Nuovo testo giusta il n. I dell’O del DFI del2 lug. 2002 (RU 2002 3013). Abrogato dal n. I dell’O del DFI del 29 apr. 2015, con effetto dal 1° giu. 2015 (RU 2015 1359). 187 Introdotto dal n. I dell’O del DFI del 27 nov. 2000 (RU 2000 3088). Abrogato dal n. I dell’O del DFI del 29 apr. 2015, con effetto dal 1° giu. 2015 (RU 2015 1359). 188 Introdotto dal n. I dell’O del DFI del2 lug. 2002 (RU 2002 3013). Abrogato dal n. I dell’O del DFI del 29 apr. 2015, con effetto dal 1° giu. 2015 (RU 2015 1359). Vedi anche le disp. trans. della mod. del 30 giu. 2010 alla fine del presente testo. 189 Introdotto dal n. I dell’O del DFI del 30 giu. 2010 (RU 2010 3249). Abrogato dal n. I dell’O del DFI del 29 apr. 2015, con effetto dal 1° giu. 2015 (RU 2015 1359). Vedi anche le disp. trans. di detta mod. alla fine del presente testo. 190 Nuovo testo giusta il n. I dell’O del DFI del 26 apr. 2006, in vigore dal 1° mag. 2006 191 Nuovo testo giusta il n. I dell’O del DFI del 26 apr. 2006, in vigore dal 1° mag. 2006
La CFM può proporre all’UFSP di sopprimere in tutto o in parte il premio all’innovazione se le condizioni che ne avevano determinato la concessione non sono più soddisfatte.192
Art. 37193 Riesame delle condizioni di ammissione alla scadenza del brevetto
Per il riesame di un preparato originale secondo l’articolo 65e OAMal, il titolare dell’omologazione deve comunicare spontaneamente all’UFSP, al più tardi sei mesi prima della scadenza della protezione del brevetto, i prezzi praticati in tutti gli Stati di riferimento e la cifra d’affari realizzata nei tre anni precedenti la scadenza del brevetto secondo l’articolo 65c capoversi 2-4 OAMal.
Art. 37a194 Estensione dell’indicazione e modificazione della limitazione: documenti da presentare
Per il riesame di un preparato originale a seguito di un’estensione dell’indicazione secondo l’articolo 65f OAMal, il titolare dell’omologazione, indipendentemente dall’eventuale limitazione del preparato originale, deve presentare all’UFSP:
la decisione di omologazione;
l’attestato di omologazione;
l’informazione specializzata definitiva;
i documenti di cui all’articolo 30a capoversi 1 lettere bbis–f e 2.
Se il titolare dell’omologazione richiede una modificazione o soppressione della limitazione di un preparato originale secondo l’articolo 65f OAMal, deve presentare all’UFSP per il riesame i documenti di cui all’articolo 30a.
L’UFSP informa la CFM in merito a ogni estensione dell’indicazione e a ogni domanda di modificazione della limitazione.
Art. 37b195 Limitazione dell’indicazione
Per il riesame di un preparato originale a seguito di una limitazione dell’indicazione secondo l’articolo 65g OAMal, il titolare dell’omologazione deve presentare all’UFSP:
la decisione di omologazione;
l’attestato di omologazione;
l’informazione specializzata definitiva;
192 Nuovo testo giusta il n. I dell’O del DFI dell’8 mag. 2013, in vigore dal 1° giu. 2013 (RU 2013 1357). 193 Nuovo testo giusta il n. I dell’O del DFI del 29 apr. 2015, in vigore dal 1° giu. 2015 194 Introdotto dal n. I dell’O del DFI del 26 apr. 2006 (RU 2006 1757).Nuovo testo giusta il n. I dell’O del DFI del 29 apr. 2015, in vigore dal 1° giu. 2015 (RU 2015 1359). 195 Introdotto dal n. I dell’O del DFI del 26 apr. 2006 (RU 2006 1757). Nuovo testo giusta il
n. I dell’O del DFI del 29 apr. 2015, in vigore dal 1° giu. 2015 (RU 2015 1359).
d. i documenti contenenti informazioni e dati clinici in base ai quali Swissmedic ha deciso una modifica dell’omologazione.
L’UFSP può informare la CFM in merito alle limitazioni di un’indicazione.
Art. 37d197 Portata e momento del riesame
I riesami giusta gli articoli 37–37c comprendono tutte le grandezze d’imballaggio, i dosaggi e le forme galeniche del preparato originale.
...198
Art. 37e199 Restituzione delle eccedenze
L’UFSP esamina se sono state conseguite eccedenze ai sensi dell’articolo 67a OAMal:
al momento del primo riesame delle condizioni di ammissione secondo gli
al termine di una procedura di ricorso;
due anni dopo un’estensione dell’indicazione o una modificazione della limitazione, a seguito della quale il prezzo di fabbrica per la consegna è stato ridotto conformemente all’articolo 65f capoverso2 primo periodo OAMal.
Per la determinazione delle eccedenze sono considerate tutte le forme di commercio di un medicamento.
Per i riesami di cui al capoverso 1 lettere a e b, le eccedenze sono calcolate come segue:
dapprima è rilevata la differenza tra il prezzo di fabbrica per la consegna al momento dell’ammissione o durante la procedura di ricorso e quello dopo la riduzione;
in seguito, tale differenza è moltiplicata per il numero delle confezioni vendute nel periodo intercorso tra l’ammissione e la riduzione del prezzo oppure durante la procedura di ricorso.
Per il riesame di cui al capoverso 1 lettera c, le eccedenze sono calcolate in base al numero delle confezioni vendute del medicamento. Se il numero delle confezioni vendute supera l’estensione della quantità prevista dal titolare dell’omologazione 196 Introdotto dal n. I dell’O del DFI del 26 apr. 2006 (RU 2006 1757). Abrogato dal n. I dell’O del DFI del 24 set. 2007, con effetto dal 1° ott. 2007 (RU 2007 4443 4633). 197 Introdotto dal n. I dell’O del DFI del 26 apr. 2006, in vigore dal 1° mag. 2006 199 Introdotto dal n. I dell’O del DFI del 29 apr. 2015, in vigore dal 1° giu. 2015 secondo l’articolo 65f capoverso 2 OAMal primo periodo, le eccedenze corrispondono al 35 per cento del risultato del seguente calcolo:
dapprima è rilevata, per ogni confezione, la differenza tra il numero effettivo di confezioni e quello stimato;
in seguito, per ogni confezione, tale differenza è moltiplicata per il prezzo di fabbrica per la consegna della confezione, praticato prima della riduzione del prezzo di cui all’articolo 65f capoverso2 primo periodo OAMal;
infine, gli importi risultanti sono sommati.
Per il calcolo delle eccedenze nell’ambito del riesame di cui al capoverso 1 lettera a sono determinanti i tassi di cambio al momento dell’ammissione del preparato.
Se nutre sospetti fondati sulla correttezza delle indicazioni fornite dal titolare dell’omologazione, l’UFSP può richiedere che l’ufficio di revisione esterno del titolare dell’omologazione confermi tali indicazioni per il medicamento in questione.
Se riduce volontariamente il prezzo di fabbrica per la consegna del suo preparato originale prima del 1° settembre dell’anno del riesame al prezzo di fabbrica per la consegna determinato secondo l’articolo 65d OAMal, il titolare dell’omologazione deve comunicare all’UFSP i prezzi di fabbrica per la consegna degli Stati di riferimento al momento in cui presenta la domanda di riduzione volontaria del prezzo. Se tale riduzione avviene entro i primi 18 mesi successivi all’ammissione del preparato originale nell’elenco delle specialità, il titolare dell’omologazione non è tenuto a restituire le eccedenze secondo l’articolo 67a capoverso 1 OAMal.200
L’UFSP stabilisce nella decisione di restituzione l’ammontare delle eccedenze e il termine entro cui queste vanno restituite all’istituzione comune.
Art. 38201 Parte propria alla distribuzione
Il supplemento attinente al prezzo per medicamenti soggetti a prescrizione medica ammonta al:
12 per cento, se il prezzo di fabbrica per la consegna non supera 879.99 franchi;
7 per cento, se il prezzo di fabbrica per la consegna è compreso tra 880 franchi e 2569.99 franchi;
0 per cento, se il prezzo di fabbrica per la consegna è superiore a 2570 franchi.
Il supplemento per imballaggio per medicamenti soggetti a prescrizione medica ammonta a:
a. 4 franchi, se il prezzo di fabbrica per la consegna non supera 4.99 franchi;
200 Nuovo testo giusta il n. I dell’O del DFI del 21 ott. 2015, in vigore dal 15 nov. 2015 201 Originario art. 35a. Introdotto dal n. I dell’O del DFI del 27 nov. 2000 (RU 2000 3088). Nuovo testo giusta il n. I dell’O del DFI del 1° lug. 2009, in vigore dal 1° ott. 2009 (RU 2009 4251).
8 franchi, se il prezzo di fabbrica per la consegna è compreso tra 5 franchi e 10.99 franchi;
12 franchi, se il prezzo di fabbrica per la consegna è compreso tra 11 franchi e 14.99 franchi;
16 franchi, se il prezzo di fabbrica per la consegna è compreso tra 15 franchi e 879.99 franchi;
60 franchi, se il prezzo di fabbrica per la consegna è compreso tra 880 franchi e 2569.99 franchi;
240 franchi, se il prezzo di fabbrica per la consegna è superiore a 2570 franchi.
Il supplemento attinente al prezzo per medicamenti non soggetti a prescrizione medica ammonta all’80 per cento del prezzo di fabbrica per la consegna.
La parte propria alla distribuzione è fissata in modo uniforme per tutti i fornitori. L’UFSP può tenere conto di condizioni di distribuzione particolari.
Sezione 4:202 Aliquota percentuale dei medicamenti
Per i medicamenti il cui prezzo massimo supera di almeno il 20 per cento la media dei prezzi massimi dei prodotti che rientrano nel terzo meno caro di tutti i medicamenti con il medesimo principio attivo figuranti nell’elenco delle specialità, l’aliquota percentuale ammonta al 20 per cento dei costi eccedenti la franchigia.
Per il calcolo della media del terzo meno caro, è determinante il prezzo massimo della confezione che raggiunge la cifra d’affari più elevata per dosaggio di una forma commerciale di tutti i medicamenti con il medesimo principio attivo figuranti nell’elenco delle specialità. Non sono considerate le confezioni che non generano alcuna cifra d’affari per un periodo di tre mesi consecutivi prima della determinazione della media del terzo meno caro dei medicamenti con il medesimo principio attivo.
La media del terzo meno caro è determinata il 1° settembre oppure al momento dell’ammissione del primo generico nell’elenco delle specialità.204
Se allo scadere del brevetto il titolare dell’omologazione per un preparato originale o per un medicamento in co-marketing riduce in un’unica volta il prezzo di fabbrica per la consegna adeguandolo al livello di prezzo del generico secondo l’articolo 65c capoverso 2 OAMal, per tale medicamento si applica nei primi24 mesi di questa 202 Introdotta dal n. I dell’O del DFI del 9 nov. 2005, in vigore dal 1° gen. 2006 203 Nuovo testo giusta il n. I dell’O del DFI del 2 feb. 2011, in vigore dal 1° mar. 2011 (RU 2011 657). Vedi anche le disp. fin. di detta mod. alla fine del presente testo. 204 Nuovo testo giusta il n. I dell’O del DFI del 21 ott. 2015, in vigore dal 15 nov. 2015 riduzione di prezzo un’aliquota percentuale pari al 10 per cento dei costi eccedenti la franchigia.
Se il medico o il chiropratico prescrive esplicitamente, per motivi d’ordine medico, un preparato originale, il capoverso 1 non è applicabile.
Il medico o il chiropratico informa il paziente dell’esistenza di almeno un generico figurante nell’elenco delle specialità, idoneo a sostituire il preparato originale.
Titolo 2 Condizioni per la fornitura di prestazioni
Capitolo 1 …
Art. 39205
Capitolo 2 Scuole di chiropratica
Art. 40
Gli istituti seguenti sono riconosciuti siccome scuole di chiropratica ai sensi dell’articolo 44 capoverso 1 lettera a OAMal:
Canadian Memorial Chiropractic College 1900 Bayview Avenue, Toronto, Ontario, M4G 3E6, Canada;
Cleveland Chiropractic College 6401 Rockhill Road, Kansas City, Missouri 64131, USA;
Logan College of Chiropractic 1851 Schoettler Road, Box 100, Chesterfield, Missouri 63017, USA;
Los Angeles College of Chiropractic 16200 East Amber Valley Drive, P.O. Box 1166, Whittier, California 90609, USA;
National College of Chiropractic 200 East Roosevelt Road, Lombard, Illinois 60148, USA;
New York Chiropractic College POB 167, Glen Head, New York 11545, USA;
Northwestern College of Chiropractic 2501 West 84th Street, Bloomington, Minnesota 55431, USA;
Palmer College of Chiropractic 1000 Brady Street, Davenport, Iowa 52803, USA;
Palmer College of Chiropractic West 1095 Dunford Way, Sunnyvale, California 94087, USA;
Texas Chiropractic College 5912 Spencer Highway, Pasadena, Texas 77505, USA;
Western States Chiropractic College 2900 N.E. 132nd Avenue, Portland, Oregon 97230, USA.206 2 Oltre agli istituti menzionati al capoverso 1, in singoli casi i Cantoni possono riconoscere come equivalente un’altra scuola di chiropratica. I Cantoni esaminano la scuola e garantiscono l’equivalenza con gli istituti menzionati al capoverso 1.207
Capitolo 3 …
Art. 41208
Capitolo 4 Laboratori
Art. 42 Formazione e perfezionamento
È ritenuto formazione universitaria ai sensi dell’articolo54 capoversi2 e 3 lettera a OAMal il conseguimento degli studi universitari in medicina dentaria, medicina veterinaria, chimica, biochimica, biologia o microbiologia.
È ritenuto formazione superiore ai sensi dell’articolo54 capoverso 2 OAMal il conseguimento di:
un diploma di «laboratorista medico con formazione professionale superiore», rilasciato da un’istituzione di formazione riconosciuta dalla Croce Rossa svizzera;
un diploma rilasciato da un’istituzione di formazione riconosciuta dalla Croce Rossa svizzera, recante il titolo «tecnico in analisi biomediche SSS con la formazione superiore»;
un certificato di equivalenza per capi laboratorio della Croce rossa svizzera;
un diploma federale quale «esperto in analisi biomediche e gestione di laboratorio» o un diploma riconosciuto equipollente.209 3 È ritenuta formazione di perfezionamento ai sensi dell’articolo54 capoverso 3 lettera b OAMal quella riconosciuta dall’Associazione «I laboratori medici della Svizzera (FAMH)» in ematologia, chimica clinica, immunologia clinica o microbio- 206 Nuovo testo giusta il n. I dell’O del DFI del 9 nov. 2005, in vigore dal 1° gen. 2006 207 Introdotto dal n. I dell’O del DFI del 9 nov. 2005, in vigore dal 1° gen. 2006 209 Nuovo testo giusta il n. I dell’O del DFI del 16 mag. 2014, in vigore dal 1° lug. 2014 logia medica. Il DFI decide l’equipollenza di un perfezionamento non rispondente alle norme della FAMH. 210 4 …211
Art. 43212 Esigenze supplementari in materia di genetica medica
Le analisi del capitolo «Genetica» dell’elenco delle analisi possono essere eseguite solo nei laboratori:
il cui direttore attesta una formazione conformemente all’articolo 42 capoverso 1, riconosciuta per dirigere un laboratorio, e un perfezionamento ai sensi dell’articolo 42 capoverso 3 in genetica medica (genetica umana specializzata sulla salute e le malattie) riconosciuto dalla FAMH o riconosciuto equipollente dal DFI213;
i quali, per tali analisi, hanno ottenuto un’autorizzazione dell’UFSP di eseguire esami genetici sull’essere umano.214 2 Singole analisi del capitolo «Genetica» dell’elenco delle analisi possono anche essere eseguite nei laboratori il cui direttore attesta un perfezionamento riconosciuto dalla FAMH o riconosciuto equipollente dal DFI e comprendente la genetica medica.
I requisiti posti al perfezionamento necessario per le singole analisi sono definiti nell’elenco delle analisi mediante un suffisso.
Titolo 3 Disposizioni finali
Art. 44 Abrogazione del diritto previgente
Sono abrogate:
l’ordinanza2 del DFI sull’assicurazione contro le malattie del 16 febbraio 1965215 che stabilisce i contributi degli assicurati alle spese di diagnosi e di trattamento della tubercolosi;
l’ordinanza 3 del DFI sull’assicurazione contro le malattie del 5 maggio 1965216 concernente l’esercizio del diritto ai sussidi federali per la cura medica e i medicamenti degli invalidi;
210 Nuovo testo giusta il n. I dell’O del DFI del 20 giu. 2016, in vigore dal 1° ago. 2016 212 Nuovo testo giusta il n. I dell’O del DFI del 17 nov. 2003, in vigore dal 1° gen. 2004 (RU 2003 5283). Vedi anche le disp. fin. di detta mod. alla fine del presente testo. 213 Nuova espr. giusta il n. I dell’O del DFI del 20 giu. 2016, in vigore dal 1° ago. 2016 (RU 2016 2537). Di detta mod. è tenuto conto in tutto il presente testo. 214 Nuovo testo giusta il n. I dell’O del DFI del 4 apr. 2007, in vigore dal 1° apr. 2007 (RU 2007 1367). Vedi anche le disp. fin. di detta mod. alla fine del presente testo 215 [RU 1965 131, 1970 949, 1971 1719, 1986 1487 n. II] 216 [RU 1965 423, 1968 968, 1974 688, 1986 891]
l’ordinanza 4 del DFI sull’assicurazione contro le malattie del 30 luglio 1965217 concernente il riconoscimento e la vigilanza dei preventori autorizzati ad accogliere assicurati minorenni;
l’ordinanza 6 del DFI sull’assicurazione contro le malattie del 10 dicembre 1965218 concernente gli istituti di chiropratica riconosciuti;
l’ordinanza 7 del DFI sull’assicurazione contro le malattie del 13 dicembre 1965219 concernente le terapie scientificamente riconosciute che devono essere prese a carico dalle casse malati riconosciute;
l’ordinanza 8 del DFI sull’assicurazione contro le malattie del 20 dicembre 1985220 concernente i trattamenti psicoterapeutici a carico delle casse malati riconosciute;
l’ordinanza 9 del DFI sull’assicurazione contro le malattie del 18 dicembre 1990221 concernente determinati provvedimenti diagnostici e terapeutici a carico delle casse malati riconosciute;
l’ordinanza 10 del DFI sull’assicurazione contro le malattie del 19 novembre 1968222 concernente l’ammissione di medicamenti nell’elenco delle specialità;
l’ordinanza del DFI del 28 dicembre 1989223 concernente i medicamenti obbligatoriamente a carico delle casse malati riconosciute;
l’ordinanza del DFI del 23 dicembre 1988224 concernente le analisi obbligatoriamente a carico delle casse malati riconosciute.
Art. 45225
Art. 46 Entrata in vigore226
La presente ordinanza entra in vigore il 1° gennaio 1996.
…227
…228 217 [RU 1965 612, 1986 1487 n. II] 218 [RU 1965 1201, 1986 1487 n. II, 1988 973] 219 [RU 1965 1202, 1968 754, 1971 1258, 1986 1487 n. II, 1988 2012, 1993 349, 1995 890] 220 [RU 1986 87] 221 [RU 1991 519, 1994 743 1078, 1995 891] 222 [RU 1968 1463, 1986 1487] 223 [RU 1990 127, 1991 959, 1994 765] 224 [RU 1989 374, 1995 750 3688] 226 Nuovo testo giusta il n. I dell’O del DFI del 26 feb. 1996, in vigore dal 1° giu. 1996 (RU 1996 1232).
Disposizione finale della modifica del 17 novembre 2003229 I laboratori il cui direttore attesta un perfezionamento riconosciuto dalla FAMH non comprendente la genetica medica e che, prima dell’entrata in vigore della presente modifica d’ordinanza, hanno già eseguito analisi ai sensi dell’articolo 43 capoverso 2 possono continuare ad eseguirle, a condizione che il direttore disponga di un attestato della FAMH che ne certifichi l’esperienza in genetica medica conformemente al punto 8.4 delle disposizioni transitorie del regolamento e del programma di perfezionamento per specialisti FAMH in analisi di laboratorio medico del 1° marzo 2001 (complemento «diagnostica DNA/RNA»)230.
Disposizione finale della modifica del 12 dicembre 2005231 Gli assicuratori applicano il disciplinamento dell’aliquota percentuale previsto all’articolo 38a al più tardi entro il 1° aprile 2006.
Disposizioni finali della modifica del 3 luglio 2006232
Per il periodo compreso tra il 1° luglio e il 30 settembre 2006 l’assunzione dei costi per la tomografia ad emissione di positroni (PET) è effettuata secondo l’allegato 1 numero 9.2 della versione del 9 novembre 2005233.234
…235 Disposizioni finali della modifica del 4 aprile 2007236
I direttori di laboratori che non soddisfano le esigenze di cui all’articolo 42 capoverso 3 e che secondo il diritto anteriore erano autorizzati ad eseguire determinate analisi speciali continuano ad esserlo anche dopo l’entrata in vigore della modifica del 4 aprile 2007.237
Per le domande pendenti al momento dell’entrata in vigore della modifica del 4 aprile 2007 si applica il diritto anteriore.
230 Non pubblicato nella RU. Questo regolamento con le disp. trans. può essere consultato presso l’UFSP, Schwarzenburgstr. 165, 3003 Berna. 234 In vigore dal 1° lug. 2006. 237 La mod. entra in vigore il 1° apr. 2007.
Disposizioni finali della modifica del 21 settembre 2007238
L’UFSP esamina i prezzi di fabbrica per la consegna dei preparati originali ammessi nell’elenco delle specialità tra il 1° gennaio 1993 e il 31 dicembre 2002 e i prezzi dei corrispettivi generici.
L’azienda responsabile della distribuzione di un preparato originale che deve essere riesaminato calcola, in base ai disciplinamenti rilasciati dalle relative autorità o associazioni, i prezzi di fabbrica per la consegna in Germania, Danimarca, Regno Unito e Paesi Bassi degli imballaggi maggiormente venduti in Svizzera. L’azienda provvede a far confermare tali prezzi da una persona con potere di firma rappresentante del fabbricante nel rispettivo Paese. L’azienda responsabile della distribuzione del corrispettivo generico non è tenuta a presentare all’UFSP alcun confronto di prezzi.
L’azienda responsabile della distribuzione di un preparato originale deve comunicare all’UFSP, entro il 30 novembre 2007, i prezzi medi di fabbrica per la consegna vigenti il 1° ottobre 2007. L’UFSP calcola il prezzo medio di fabbrica per la consegna in base ai prezzi vigenti in Germania, Danimarca, Regno Unito e Paesi Bassi e lo converte in franchi svizzeri in base al corso medio del cambio vigente tra i mesi di aprile e settembre 2007.
L’UFSP riduce il prezzo di fabbrica per la consegna dei preparati originali con effetto a partire dal 1° marzo 2008 fino al prezzo medio di fabbrica per la consegna calcolato secondo il capoverso 3, se:
il 1° ottobre 2007 il prezzo di fabbrica per la consegna del preparato originale (valore originario) è superiore di più dell’8 per cento al prezzo calcolato secondo il capoverso 3;
fino al 30 novembre 2007 l’azienda non ha presentato domanda di riduzione del prezzo di fabbrica per la consegna con effetto a partire dal 1° marzo 2008 fino a un importo che superi dell’8 per cento al massimo il prezzo di fabbrica per la consegna calcolato secondo il capoverso 3.
La riduzione di prezzo secondo il capoverso 4 può avvenire progressivamente. Se la riduzione di prezzo secondo il capoverso 4 è superiore al 30 per cento del valore originario, un primo adeguamento è effettuato il 1° marzo 2008 con una riduzione di prezzo al 70 per cento del valore originario, e il 1° gennaio 2009, con una riduzione fino al prezzo medio di fabbrica per la consegna calcolato secondo il capoverso 3. Se la riduzione di prezzo su domanda calcolata secondo il capoverso 4 lettera b è superiore al 20 per cento del valore originario, l’azienda può chiedere per il 1° marzo 2008 una riduzione di prezzo all’80 per cento del valore originario e per il 1° gennaio 2009 una riduzione fino al livello di prezzo medio necessario secondo il capoverso 4 lettera b.
Se in base all’esame determina un nuovo prezzo per un preparato originale, l’UFSP adegua pure i prezzi dei corrispettivi generici secondo le disposizioni vigenti.
Disposizioni transitorie della modifica del 30 giugno 2010239
Il primo riesame secondo la frequenza stabilita all’articolo 35b capoverso 1 è effettuato nel 2012.
Per verificare il rispetto delle condizioni di ammissione, l’UFSP riesamina nel 2010 i prezzi di fabbrica per la consegna dei preparati originali ammessi nell’elenco delle specialità nel 2007, e nel 2011 quelli dei preparati originali ammessi nel 2008. L’azienda responsabile della distribuzione del preparato originale deve comunicare all’UFSP, entro il 31 agosto, i prezzi di fabbrica per la consegna in vigore il 1° luglio nei sei Stati di riferimento di cui all’articolo 35 capoverso2. Un’eventuale riduzione del prezzo entra in vigore rispettivamente il 1° novembre 2010 e il 1° novembre 2011. Per il resto è determinante l’articolo 35b.
Nell’ambito del riesame dei preparati originali ammessi nell’elenco delle specialità negli anni 2007 e 2008, l’articolo 35c capoverso 6 non è applicabile per il rimborso delle eccedenze.
Disposizioni transitorie della modifica del 2 febbraio 2011240
In deroga all’articolo 38a capoverso 3, la media del terzo meno caro è determinata nel 2011 solo il 1° luglio e nel 2012 il 1° gennaio e il 1° novembre.
Per tutti i preparati originali e i medicamenti in co-marketing il cui prezzo di fabbrica per la consegna è stato ridotto prima del 1° luglio 2009 in un’unica volta al livello di prezzo del generico in vigore allo scadere del brevetto, l’aliquota percentuale secondo l’articolo 38a capoverso 1 è determinata il 1° luglio 2011.
Disposizioni transitorie della modifica del 21 marzo 2012241 Disposizioni transitorie della modifica del 29 aprile 2015242
Nel 2016 non si svolge alcun riesame delle condizioni di ammissione secondo gli articoli 34d–34h.243
Le disposizioni della modifica del 29 aprile 2015 si applicano anche alle domande che al momento dell’entrata in vigore di tale modifica sono pendenti presso l’UFSP.
La restituzione delle eccedenze per i medicamenti che sono stati ammessi nell’elenco delle specialità prima dell’entrata in vigore della modifica del 29 aprile 2015 e che fino ad allora non sono stati ancora riesaminati conformemente all’articolo 65d è valutata in occasione del successivo riesame triennale delle condizioni di ammissione conformemente all’articolo 35c OPre nel suo tenore previgente.
241 Applicabili dal 1° mag. 2012 al 31 dic. 2014 (RU 2012 1769 n. III cpv. 2). 243 Nuovo testo giusta il n. I dell’O del DFI del 21 mar. 2016, in vigore dal 1° mag. 2016 (RU 2016 1177).
Disposizioni transitorie della modifica del 21 ottobre 2015244
...245
Per la restituzione delle eccedenze riguardanti i medicamenti che sono stati ammessi nell’elenco delle specialità anteriormente al 1° giugno 2015, si applica il capoverso 3 delle disposizioni transitorie della modifica del 29 aprile 2015246.
Allegato 1247 (art. 1) Rimunerazione da parte dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie di determinate prestazioni mediche Premessa Il presente allegato si basa sull’articolo 1 dell’ordinanza sulle prestazioni. Non contiene quindi un’enumerazione esaustiva delle prestazioni mediche a carico o no dell’assicurazione. Nello stesso sono registrate: – prestazioni la cui efficacia, valore terapeutico o economicità sono stati esaminati dalla Commissione delle prestazioni e delle questioni fondamentali e i cui costi sono rimunerati, se del caso a determinate condizioni, oppure non rimunerati; – prestazioni la cui efficacia, valore terapeutico o economicità sono in fase di valutazione, ma i cui costi sono, a determinate condizioni, assunti in una determinata misura; – prestazioni particolarmente costose o difficili, assunte dall’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie solo se effettuate da fornitori di prestazioni qualificati.
247 Nuovo testo giusta il n. II cpv. 1 dell’O del DFI del 9 nov. 2005, in vigore dal 1° gen. 2006 (RU 2006 23). Aggiornato dai n. II delle O del DFI del 3 lug. 2006 (RU 2006 2957), del 20 dic. 2006 (RU 2006 5769), del 28 giu. 2007 (RU 2007 3581), del 21 nov. 2007 (RU 2007 6839), del 26 giu. 2008 (RU 2008 3553), del 10 dic. 2008 (RU 2008 6493), del 5 giu. 2009 (RU 2009 2821), del 27 ott. 2009 (RU 2009 6083), del 14 giu. 2010 (RU 2010 2755), del 16 ago. 2010 (RU 2010 3559), dai n. II delle O del DFI del 2 dic. 2010 (RU 2010 5837), del 31 mag. 2011 (RU 2011 2669), del 5 dic. 2011 (RU 2011 6487), del 12 giu. 2012 (RU 2012 3553), del 15 nov. 2012 (RU 2012 6587), del 10 giu. 2013 (RU 2013 1925), del 6 dic. 2013 (RU 2013 5329), del 16 mag. 2014 (RU 2014 1251), del 20 nov. 2014 (RU 2014 4393), del 17 giu. 2015 (RU 2015 2197), del 27 nov. 2015 (RU 2015 5125) e del 20 giu. 2016, in vigore dal 1° ago. 2016 (RU 2016 2537).
Indice delle materie dell’allegato 1
Chirurgia 1.1 In generale 1.2 Chirurgia di trapianto 1.3 Ortopedia, Traumatologia 1.4 Urologia e Proctologia
Medicina interna 2.1 In generale 2.2 Malattie cardiovascolari, medicina intensiva 2.3 Neurologia, inclusa la terapia del dolore e l'anestesia 2.4 Medicina fisica, reumatologia 2.5 Oncologia
Ginecologia, ostetricia
Pediatria, psichiatria infantile
Dermatologia
Oftalmologia
Otorinolaringoiatria
Psichiatria
Radiologia 9.1 Radiodiagnostica 9.2 Altri procedimenti di formazione d’immagini 9.3 Radiologia intervenzionale e radioterapia
Medicina complementare
Riabilitazione
Chirurgia 1.1.1991 Sono inclusi: 1.9.1967 Cateterismo cardiaco; angiocardiografia, compresi i mezzi di contrasto; ibernazione artificiale; impiego del circuito artificiale cuore-polmone; impiego del «Cardioverter» come «Pace-maker», defibrillatore o «Monitor»; conserve di sangue e sangue fresco; applicazione di una valvola cardiaca artificiale, compresa la protesi; applicazione del «Pace-maker», compreso l’apparecchio. Tutti i pazienti previsti per un’operazione di 1.1.2002 bypass. Particolari vantaggi possono essere ottenuti nei casi seguenti: – aorta gravemente calcificata; – insufficienza renale; – sindrome respiratorie ostruttive croniche; – età avanzata (oltre i 70–75 anni). Controindicazioni: – vasi sanguigni profondi intramiocardici e vasi gravemente calcificati o molto sottili e diffusi (> 1,5 mm); – instabilità emodinamica peroperatoria a causa di manipolazioni del cuore o a causa di ischemia Per ristabilire l’integrità fisica e psichica 23.8.1984/ della paziente dopo un’amputazione o una 1.3.1995/ mastectomia parziale indicata dal profilo medico. 1.1.2015 Per eliminare un’asimmetria delle mammelle 1.1.2015 e ristabilire l’integrità fisica e psichica della paziente dopo un’amputazione o una mastectomia parziale indicata dal profilo medico. Il paziente ha un indice di massa corporea 1.1.2000/ (IMC) superiore a 35. 1.1.2004/ Un’adeguata terapia per ridurre il peso della 1.1.2005/ durata di due anni non ha avuto successo. 1.1.2007/ 1.7.2009/ Indicazione, esecuzione, garanzia della 1.1.2011/ qualità e controlli successivi secondo le 1.1.2014 direttive mediche sulla terapia chirurgica dell’obesità (Richtlinien zur operativen Behandlung von Übergewicht, solo in tedesco) della «Swiss Society for the Study of Morbid Obesity and Metabolic Disorders» (SMOB) del 25 settembre 2013248. Esecuzione in centri che, sulla base della loro organizzazione e del personale, sono in grado di osservare le direttive dello SMOB del 9 novembre 2010 per la terapia chirurgica dell’obesità. Si suppone che i centri riconosciuti dallo SMOB soddisfino tale condizione.
Se l’intervento deve essere eseguito in un centro non riconosciuto dallo SMOB va precedentemente richiesto il consenso del medico di fiducia. Con radiofrequenza o laser 1.7.2002/ Solo da parte di medici titolari di un attestato 1.1.2004/ di capacità per la termoablazione endove- 1.1.2016 nosa delle safene in caso di varici 1.7.2013 Sono incluse le spese d’operazione sul 25.3.1971/ donatore, compreso il trattamento per even- 23.3.1972/ tuali complicazioni, nonché le prestazioni 1.8.2008 secondo l’articolo 14 capoversi 1 e 2 della legge federale dell’8 ottobre 2004249 sul trapianto di organi, tessuti e cellule (legge sui trapianti) e secondo l’articolo 12 dell’ordinanza del 16 marzo 2007250 concernente il trapianto di organi, tessuti e cellule umani (ordinanza sui trapianti). In caso di affezioni cardiache gravi e incura- 31.8.1989 bili, quali la cardiopatia ischemica, la cardiomiopatia idiopatica, le malformazioni cardiache e l’aritmia maligna. Stadio terminale di una malattia polmonare 1.1.2003 cronica. Nei centri seguenti: Universitätsspital di Zurigo, Hôpital cantonal universitaire di Ginevra in collaborazione con il Centre Hospitalier Universitaire Vaudois, a condi- 248 Il documento può essere consultato all’indirizzo www.bag.admin.ch > Temi > Assicurazione malattie > Basi giuridiche e d’esecuzione> Diritto applicabile > Documenti di riferimento.
Provvedimento Rimunerazione Condizioni Decisione valida zione che il centro partecipi al registro di SwissTransplant. Trapianto cuore- No 31.8.1989/ polmone 1.4.1994 Trapianto isolato del Sì Esecuzione in un centro che disponga 31.8.1989/ fegato dell’infrastruttura e dell’esperienza necessarie 1.3.1995 (mediamente 10 trapianti di fegato all’anno). Trapianto del fegato Sì Nei centri seguenti: Universitätsspital di 1.7.2002/ da donatore vivo Zurigo, Hôpital Cantonal Universitaire di 1.1.2003/ Ginevra, a condizione che il centro partecipi 1.1.2005/ al registro di SwissTransplant. 1.7.2005/ Sono incluse le spese d’operazione sul 1.7.2008/ donatore, compreso il trattamento di even- 1.1.2012 tuali complicazioni, nonché le prestazioni secondo l’articolo 14 capoversi 1 e 2 della legge sui trapianti e secondo l’articolo 12 dell’ordinanza sui trapianti. Trapianto simultaneo Sì Nei centri seguenti: Universitätsspital di 1.1.2003 del pancreas e del Zurigo, Hôpital Cantonal Universitaire di rene Ginevra, a condizione che il centro partecipi al registro di SwissTransplant. Trapianto del pan- Sì Nei centri seguenti: Universitätsspital di 1.7.2010 creas dopo un tra- Zurigo, Hôpitaux Universitaires di Ginevra, pianto del rene a condizione che il centro partecipi al registro Trapianto isolato del Sì Nei centri seguenti: Universitätsspital di 31.8.1989/ pancreas Zurigo, Hôpitaux Universitaires di Ginevra,
1.4.1994/ a condizione che il centro partecipi al regi- 1.7.2002/ stro di SwissTransplant. 1.7.2010 Trapianto simultaneo Sì Nei centri seguenti: Universitätsspital di 1.7.2010 delle Isole di Lange- Zurigo, Hôpitaux Universitaires di Ginevra, rhas e del rene a condizione che il centro partecipi al registro Trapianto delle Isole Sì Nei centri seguenti: Universitätsspital di 1.7.2010 di Langerhans dopo Zurigo, Hôpitaux Universitaires di Ginevra, un trapianto del rene a condizione che il centro partecipi al registro Allotrapianto isolato Sì Nei centri seguenti: Universitätsspital di 1.7.2002/ delle Isole di Lange- Zurigo, Hôpitaux Universitaires di Ginevra, 1.7.2010 rhans a condizione che il centro partecipi al registro Autotrapianto isolato Sì Nei centri seguenti: Universitätsspital di 1.7.2002/ delle Isole di Lange- Zurigo, Hôpitaux Universitaires di Ginevra, 1.7.2010 rhans a condizione che il centro partecipi al registro Trapianto isolato Sì Nei centri seguenti: Universitätsspital di 1.7.2002/ dell’intestino tenue Zurigo, Hôpitaux Universitaires di Ginevra, 1.7.2010 a condizione che il centro partecipi al registro Nei centri seguenti: Universitätsspital di 1.7.2002/ Zurigo, Hôpitaux Universitaires di Ginevra, 1.7.2010 a condizione che il centro partecipi al registro Adulti: 1.1.1997/ – bruciature del 70 % o più della superficie 31.12.2001 totale del corpo; – bruciature profonde del 50 % o più della superficie totale del corpo. Bambini: – bruciature del 50 % o più della superficie totale del corpo; – bruciature del 40 % o più della superficie totale del corpo. Con equivalenti di pelle autologa o allogeni- 1.1.2001/ ca ammessi secondo le corrispondenti pre- 1.7.2002/ scrizioni di legge. 1.1.2003/ Dopo una terapia conservativa eseguita a 1.4.2003/ regola d’arte che non ha avuto successo.
1.1.2004/ 1.1.2008/ Indicazione per la scelta del metodo o del 1.8.2008/ prodotto secondo le «Direttive per l’impiego 1.1.2012 di cute equivalente in caso di ferite di difficile guarigione» del 1° aprile 2011 della Società svizzera di dermatologia e venereologia e della Schweizerische Gesellschaft für Wundbehandlung251. Esecuzione in centri riconosciuti dalla Società svizzera di dermatologia e venereologia e dalla Schweizerische Gesellschaft für Wundbehandlung. Se il trattamento deve essere eseguito in un centro non riconosciuto dalla Società svizzera di dermatologia e venereologia e dalla Schweizerische Gesellschaft für Wundbehandlung va precedentemente richiesto il Non concerne la ricostruzione mammaria 1.8.2016 postoperatoria. Effettuato da medici specialisti in chirurgia plastica, ricostruttiva ed estetica.
Il rimborso è possibile solo previa garanzia speciale dell’assicuratore e previo esplicito accordo del medico di fiducia.
251 Il documento può essere consultato all’indirizzo www.bag.admin.ch > Temi > Assicurazione malattie > Basi giuridiche e d’esecuzione> Diritto applicabile > Documenti di riferimento.
1.3 Ortopedia, Traumatologia Terapia di difetti di Sì Prestazione obbligatoria per provvedimenti 16.1.1969 portamento unicamente terapeutici, ossia solo se risultano radiologicamente manifeste modifiche di struttura o malformazioni della colonna vertebrale. I provvedimenti profilattici aventi lo scopo d’impedire modifiche imminenti dello scheletro, segnatamente la ginnastica speciale per rafforzare una schiena debole, non sono a carico dell’assicurazione. Terapia dell’artrosi No 25.3.1971 con iniezione intraarticolare di un lubrificante artificiale Terapia dell’artrosi No 12.5.1977 con iniezione intraarticolare di teflon o silicone come «lubrificante» Terapia dell’artrosi No In valutazione 1.1.1997 con iniezione di soluzione mista contenente olio allo iodoformio Terapia mediante No 1.1.1997 onde d'urto extracorporee (litotripsia) applicata all'apparato locomore Terapia ad onde No 1.1.2004 d’urto radiali Protezione delle No 1.1.1999/ anche per prevenire le 1.1.2000 fratture del collo del femore Osteochondrale No 1.1.2002 Mosaicplasty per coprire lesioni del tessuto osseo e cartilagineo Trapianto autologo di No 1.1.2002/ chondrociti 1.1.2004 Viscosupplemento No 1.7.2002/ per il trattamento 1.1.2003/ della gonartrosi 1.1.2004/
1.1.2007 Fratture recenti e dolorose del corpo vertebra- 1.1.2004/ le che non rispondono al trattamento analge- 1.1.2005/ sico e che evidenziano deformità tali da 1.1.2008/ richiedere una correzione. 1.1.2011/ Indicazioni secondo le linee guida della 1.1.2013 Società svizzera di chirurgia spinale del 23.9.2004252. Esecuzione dell’intervento solo da parte di un chirurgo qualificato. Si suppone che i chirurghi riconosciuti dalla Società svizzera di chirurgia spinale, dalla Società svizzera d’ortopedia e dalla Società svizzera di neurochirurgia siano conformemente qualificati. Se l’intervento deve essere eseguito da un 1.1.2006 1.8.2008 1.1.2006 3.12.1981/ 1.1.2012 Indicazioni: 22.8.1985/ L’ESWL è indicato in caso di 1.8.2006
litiasi del bacinetto,
litiasi dei calici renali,
litiasi dell’uretere, se la terapia conservativa non ha avuto successo e se a causa della posizione, della forma e della dimensione del calcolo, la sua eliminazione spontanea è improbabile.
Gli elevati rischi dovuti alla particolare posizione del paziente durante la narcosi esigono una vigilanza anestesiologica appropriata (formazione speciale dei medici e paramedici, nonché adeguati apparecchi di controllo).
252 Il documento può essere consultato all’indirizzo www.bag.admin.ch > Temi > Assicurazione malattie > Basi giuridiche e d’esecuzione> Diritto applicabile > Documenti di riferimento.
Provvedimento Rimunerazione Condizioni Decisione valida Terapia chirurgica delle turbe dell’erezione – protesi del pene No 1.1.1993/ 1.4.1994 – chirurgia di No 1.1.1993/ rivascolarizzazio- 1.4.1994 ne Applicazione di uno Sì Incontinenza grave 31.8.1989 sfintere artificiale Terapia al laser dei Sì 1.1.1993 tumori vescicali o del pene Embolizzazione terapeutica della varicocele testicolare – mediante sclero- Sì 1.3.1995 tizzazione o applicazione di coils – mediante bal- No 1.3.1995 loons o microcoils Prostatectomia No 1.1.1997 transuretrale mediante laser agli ultrasuoni Terapia transuretrale No 1.1.2004 a microonde ad alta energia (TTM-AE) Elettroneuromodula- Si Le spese vengono coperte soltanto previa 1.7.2000/ zione dei nervi spinali garanzia speciale dell’assicuratore e previo 1.7.2002/ sacrali mediante esplicito accordo del medico di fiducia.
1.1.2005/ apparecchio impian- In un’istituzione riconosciuta che disponga 1.1.2008 tato per la terapia di un’unità d’urodinamica atta a realizzare dell’incontinenza una valutazione urodinamica completa, come urinaria e delle turbe pure di un’unità di neuromodulazione per la dello svuotamento valutazione della funzione dei nervi periferici della vescica (test PNE). Dopo insuccesso di trattamenti conservatori (compresa la riabilitazione). Dopo un test di stimolazione (PNE) positivo. Elettroneuromodula- Si Le spese vengono coperte soltanto previa 1.1.2003/ zione dei nervi garanzia speciale dell’assicuratore e previo 1.1.2008 spinali sacrali me- esplicito accordo del medico di fiducia. diante apparecchio In un’istituzione riconosciuta, che disponga impiantato per la di una unità di manometria anorettale in terapia grado di realizzare una completa valutazione dell’incontinenza manometrica, così come di una unità di fecale valutazione della funzione dei nervi periferici (test PNE). Dopo fallimento di terapie conservative e/o chirurgiche (inclusa la riabilitazione). Dopo un test di stimolazione (PNE) positivo.
Provvedimento Rimunerazione Condizioni Decisione valida Trattamento delle Sì Dopo l’esaurimento delle opzioni di tratta- 1.1.2007/ turbe della riten- mento conservative 1.8.2008/ zione della vescica Per le indicazioni seguenti: 1.7.2013/ mediante iniezione – incontinenza urinaria dovuta 1.1.2014/ cistoscopica di all’iperattività detrusoriale neurogena as- 1.1.2015/ tossina botulinica sociata a un’affezione neurologica 15.7.2015/ di tipo A nella nell’adulto se il trattamento è effettuato da 1.8.2016 parete vescicale medici specialisti in urologia. – Iperattività vescicale idiopatica nell’adulto se il trattamento è effettuato da medici specialisti in urologia o in ginecologia e ostetricia con formazione approfondita in uroginecologia. Stent urologici Sì Se un intervento chirurgico è controindicato 1.8.2007 per comorbidità, per gravi limitazioni fisiche o per motivi tecnici. Ultrasuoni concentra- No … 1.7.2009 ti ad alta intensità (HIFU) per il trattameno del carcinoma della prostata Vaporizzazione Sì In caso di sindrome sintomatica di ostruzio- 1.7.2011 transuretrale e fotose- ne della prostata. lettiva della prostata con il laser (PVP)
Medicina interna 2.1 In generale Terapia con iniezione No 13.5.1976 di ozono Terapia con ossigeno Sì In casi di: 1.4.1994 iperbarico – lesioni attiniche croniche o tardive; – osteomielite acuta della mascella; 1.9.1988 – osteomielite cronica; – sindrome diabetica del piede stadio ≥2B 1.7.2011 secondo la classificazione di Wagner- Armstrong; – malattia da decompressione, nella misura 1.1.2006/ in cui non è soddisfatta la definizione di 1.7.2011 infortunio. All’estero se il trasporto alla più vicina camera iperbarica in Svizzera non può essere eseguita in modo sufficientemente rapido o con la debita prudenza. Nei centri che soddisfano le «Informazioni per i servizi d’emergenza» del Divers Alert Network (DAN) e della No – sordità neurosensoriale improvvisa 1.1.2016 idiopatica; 253 Il documento può essere consultato all’indirizzo www.bag.admin.ch > Temi > Assicurazione malattie > Basi giuridiche e d’esecuzione> Diritto applicabile > Documenti di riferimento.
Provvedimento Rimunerazione Condizioni Decisione valida Celluloterapia a base No 1.1.1976 di cellule fresche Sierocitoterapia No 3.12.1981 Terapia dell’obesità Sì – Eccedenza rispetto al peso ideale del 7.3.1974
per cento o più. – Malattia concomitante che può essere proficuamente influenzata da una riduzione di peso. – con anfetamine e No 1.1.1993 loro derivati – con ormoni No 7.3.1974 tiroidei – con diuretici No 7.3.1974 – con iniezioni di No 7.3.1974 coriogonadotropina Emodialisi («Rene Sì 1.9.1967 artificiale») Emodialisi a domici- Sì 27.11.1975 lio Dialisi peritoneale Sì 1.9.1967 Nutrizione enterica a Sì Se senza impiego di sonda è esclusa una 1.3.1995 domicilio sufficiente nutrizione per via orale. Nutrizione enterica Sì Se l’indicazione è posta conformemente alle 1.7.2002/ senza sonda a domici- «Direttive della Società svizzera della nutri- 1.7.2012/ lio zione clinica (SSNC) relative a Home Care, 1.7.2013 alimentazione artificiale a domicilio»254 del gennaio 2013 (disponibile solo in tedesco e francese). Nutrizione parente- Sì 1.3.1995 rale a domicilio Insulinoterapia con Sì Rimunerazione delle spese di noleggio della 27.8.1987 pompa a perfusione pompa alle condizioni seguenti: 1.1.2000 continua – il paziente soffre di diabete estremamente labile; – l’affezione non può essere stabilizzata in modo soddisfacente nemmeno mediante iniezioni multiple; – l’indicazione della terapia con la pompa e
l’assistenza del paziente è determinata e assicurata da un centro qualificato o, previa consultazione del medico di fiducia, da un medico specialista con prassi privata. Perfusione parente- Sì 1.1.1997 rale di antibiotici con pompa (ambulatoriamente) 254 Il documento può essere consultato all’indirizzo www.bag.admin.ch > Temi > Assicurazione malattie > Basi giuridiche e d’esecuzione> Diritto applicabile > Documenti di riferimento.
Indicazioni: 25.8.1988 – Sindrome d’iperviscosità. – Malattie del sistema immunitario, se la plasmaferesi si è rivelata efficace, in particolare in caso di: – miastenia grave – porpora trombotica trombocitopenica – anemia emolitica immune – leucemia – sindrome di Goodpasture – sindrome di Guillain-Barré – avvelenamenti acuti – ipercolesterolemia familiare omozigota. In caso di ipercolesterolemia familiare 25.8.1988/ omozigota. 1.1.2005 Realizzato in un centro che ha l’infrastruttura e l’esperienza richieste. No In caso di ipercolesterolemia familiare 1.1.1993/ eterozigota. 1.3.1995 No In caso di ipercolesterolemia refrattaria alla 1.1.2007 terapia. In centri qualificati secondo l’organo di 1.8.2008/ certificazione «Swiss Blood Stem Cell 1.1.2011/ Transplantation» (SBST) 1.7.2013 Esecuzione secondo le normative pubblicate da «The Joint Accreditation Committee- ISCT & EBMT (JACIE)» e dalla «Foundation for the Accreditation of Cellular Therapy (Fact)»: «FACT-JACIE International Standards For Cellular Therapy Product Collection, Processing and Administration», 5a edizione marzo 2012255. Sono incluse le spese d’operazione sul donatore, compreso il trattamento di eventuali complicazioni, nonché le prestazioni secondo l’articolo 14 capoversi 1 e 2 della legge dell’8 ottobre 2004256 sui trapianti e secondo l’articolo 12 dell’ordinanza del 16 marzo 2007257 sui trapianti. – linfomi 1.1.1997/ – leucemia linfatica acuta 1.1.2013 255 Il documento può essere consultato all’indirizzo www.bag.admin.ch > Temi > Assicurazione malattie > Basi giuridiche e d’esecuzione> Diritto applicabile > Documenti di riferimento.
Condizioni Decisione valida – leucemia mieloide acuta – mieloma multiplo – neuroblastoma – medulloblastoma – carcinoma germinale. Sì Nel quadro di studi clinici: 1.1.2002/ – sindrome mielodisplastica 1.1.2008/ 1.1.2013 fino – leucemia mieloide cronica al 31.12.2017 – sarcoma di Ewing – sarcoma dei tessuti molli – tumore di Wilms – rabdomiosarcoma. Sì In studi clinici prospettici multicentrici 1.1.2002/ controllati: 1.1.2008/ – malattie auto-immuni. 1.1.2013 fino Le spese vengono coperte soltanto previa al 31.12.2017 Dopo una terapia convenzionale fallita o in caso di una progressione della malattia No – recidiva di leucemia mieloide acuta 1.1.1997/ – recidiva di leucemia linfatica acuta 1.1.2008/ – carcinoma del seno 1.1.2013 – carcinoma bronchiale a piccole cellule – malattie congenite – carcinoma ovarico – tumore solido raro del bambino. – leucemia mieloide acuta 1.1.1997/ – leucemia linfatica acuta 1.1.2013 – leucemia mieloide cronica – sindrome mielodisplastica – anemia aplastica – deficienze immunitarie e Inborn errors – talassemia e anemia drepanocitica (donatore: fratello o sorella con identico HLA) – mieloma multiplo – malattie linfatiche (linfoma di Hodgkin, linfoma non-Hodgkin, leucemia linfatica cronica). Sì Nel quadro di studi clinici: 1.1.2002/ – carcinoma renale. 1.1.2008/ 1.1.2013 fino Sì In studi clinici prospettici multicentrici 1.1.2002/ controllati: 1.1.2008/ – malattie auto-immuni. 1.1.2013 fino Le spese vengono coperte soltanto previa al 31.12.2017 Dopo una terapia convenzionale fallita o in caso di una progressione della malattia.
Provvedimento Rimunerazione Condizioni Decisione valida No – tumori solidi 1.1.1997/ – melanoma 1.1.2008 No – carcinoma del seno. 1.1.2002/ 1.1.2008/ 1.1.2013 Calcoli biliari intraepatici; calcoli biliari 1.4.1994 extraepatici nella regione del pancreas e del coledoco. Litotripsia dei calcoli della cistifellea, se il paziente non è operabile (esclusa anche la colecistectomia laparoscopica). In caso di forte sospetto di: 1.3.1995/ – apnea del sonno 1.1.1997/ 1.1.2002 – movimento periodico delle gambe nel sonno – narcolessia, se la diagnosi clinica è incerta – parasonnia grave (ad es. distonia epilettica notturna o comportamento violento durante il sonno), se la diagnosi è incerta e se ne risultano conseguenze terapeutiche. Indicazione e esecuzione in centri qualificati, secondo le direttive del 6 settembre 2001 della Società svizzera di ricerca sul sonno, medicina del sonno e cronobiologia258. No Esame di routine dell’insonnia passeggera e 1.1.1997 cronica, della fibrositis e Chronic Fatigue Syndrome. No In caso di forte sospetto di: 1.1.1997/ – turbe nell’addormentarsi e del sonno, se la 1.1.2002/ diagnosi iniziale è incerta e se la terapia 1.4.2003 del comportamento o medicamentosa è senza successo – turbe persistenti del ritmo circadiano, quando la diagnosi clinica è incerta. No Fratelli e sorelle di lattanti morti di Sudden 1.7.2011 Infant Syndrome (SIDS). In caso di forte sospetto di apnea del sonno. 1.7.2002/ Esecuzione solo da parte di medici 1.1.2006/ specializzati in pneumologia o 1.1.2012/ otorinolaringologia con esperienza pratica in 15.7.2015 poligrafia respiratoria secondo le direttive della Società svizzera di ricerca sul sonno, medicina del sonno e cronobiologia del 6 settembre 2001259 risp.
secondo le direttive 258 Il documento può essere consultato all’indirizzo www.bag.admin.ch > Temi > Assicurazione malattie > Basi giuridiche e d'esecuzione> Diritto applicabile > Documenti di riferimento. 259 Il documento può essere consultato all’indirizzo www.bag.admin.ch > Temi > Assicurazione malattie > Basi giuridiche e d’esecuzione> Diritto applicabile > Documenti di riferimento.
Provvedimento Rimunerazione Condizioni Decisione valida obbligatoria a partire dal della Società svizzera di otorinolaringologia e di chirurgia cervico-facciale del 26 marzo 2015260. Misura della melato- No 1.1.1997 nina nel siero Multiple Sleep Sì Indicazione ed esecuzione in centri qualifica- 1.1.2000 Latency test ti, secondo le «Richtlinien zur Zertifizierung von ’Zentren für Schlafmedizin’ zur Durchführung von Polysomnographien» della Società svizzera di ricerca sul sonno, medicina del sonno e cronobiologia del 1999261. Maintenance of Sì Indicazione ed esecuzione in centri ricono- 1.1.2000 Wakefullness Test sciuti, secondo le «Richtlinien zur Zertifizierung von ‹Zentren für Schlafmedizin› zur Durchführung von Polysomnographien» della Società svizzera di ricerca sul sonno, medicina del sonno e cronobiologia del 1999262. Actigrafia Sì Indicazione ed esecuzione in centri qualifica- 1.1.2000 ti, secondo le «Richtlinien zur Zertifizierung von ’Zentren für Schlafmedizin’ zur Durchführung von Polysomnographien» della Società svizzera di ricerca sul sonno,medicina del sonno e cronobiologia del 1999263. Test respiratorio Sì 16.9.1998/ all’urea 13C per 1.1.2001 Helicobacter-pylori Vaccinazione con No 1.7.2002 cellule dendritiche per il trattamento del melanoma in stadio avanzato Trattamento foto- Sì Pazienti con cheratosi attinica, carcinomi 1.7.2002 dinamico con estere basocellulari, morbo di Bowen e carcinomi metilico dell’acido
spinocellulari con spessore sottile aminolevulinico Trattamento fotodi- Sì Pazienti con cheratosi attinica leggera 1.1.2014 namico con acido 5- aminolevulinico 260 Il documento può essere consultato all’indirizzo www.bag.admin.ch > Temi > Assicurazione malattie > Basi giuridiche e d’esecuzione> Diritto applicabile > Documenti di riferimento. 261 Il documento può essere consultato all’indirizzo www.bag.admin.ch > Temi > Assicurazione malattie > Basi giuridiche e d’esecuzione> Diritto applicabile > Documenti di riferimento. 262 Il documento può essere consultato all’indirizzo www.bag.admin.ch > Temi > Assicurazione malattie > Basi giuridiche e d’esecuzione> Diritto applicabile > Documenti di riferimento. 263 Il documento può essere consultato all’indirizzo www.bag.admin.ch > Temi > Assicurazione malattie > Basi giuridiche e d’esecuzione> Diritto applicabile > Documenti di riferimento.
Calorimetria e/o No 1.1.2004 misura della densità corporea nella terapia dell’obesità Endoscopia con Sì Per esame dell’intestino tenue nel tratto che 1.1.2004/ capsula va dal legamento del Treitz fino alla valvola 1.1.2006 ileocecale in caso di: – emorragie di causa ignota; – malattie infiammatorie croniche dell’intestino tenue. In seguito a gastroscopia e colono-scopia con esito negativo. Fotoforesi Sì In caso di linfoma T-Zell cutaneo 1.1.1997 extracorporea (Sindrome di Sézary). Sì In caso di Graft-Versus-Host-Disease se la 1.1.2009/ terapia convenzionale (p.es. corticosteroidi) 1.1.2012 non ha avuto successo. Sì In valutazione 1.1.2009/ In caso di sindrome da bronchite obliterante 1.8.2016 fino in seguito a trapianto di polmoni, se al 31.12.2019 l’incremento dell’immunosoppressione come anche un tentativo di trattamento con i macrolidi non hanno avuto successo. 2.2 Malattie cardiovascolari, medicina intensiva Insufflazione di No 27.6.1968 ossigeno Pressomassaggio Sì 27.3.1969/ sequenziale peri- 1.1.1996 staltico Registrazione Sì Sono da prendere in considerazione, quali 13.5.1976 dell’ECG per teleme- indicazioni, soprattutto i disturbi del ritmo e tria della trasmissione, i disturbi della circolazione sanguigna del miocardio (malattie delle coronarie).
L’apparecchio può servire anche a sorvegliare l’efficacia della terapia. Sistema impiantabile Sì Secondo le «Richtlinien zur Therapie von 1.1.2001 per la registrazione di Herzrhytmusstörungen mit Herzschrittmaun elettrocardio- chern, implantierbaren Defibrillatoren und gramma sottocutaneo perkutaner Katheterablation» del Gruppo di lavoro «Stimolazione cardiaca ed elettrofisiologica» della Società svizzera di cardiologia del 26 maggio 2000264.
264 Il documento può essere consultato all’indirizzo www.bag.admin.ch > Temi > Assicurazione malattie > Basi giuridiche e d’esecuzione> Diritto applicabile > Documenti di riferimento.
Provvedimento Rimunerazione Condizioni Decisione valida Sorveglianza telefo- No 12.5.1977 nica dei pazienti con stimolatore cardiaco (Pace-maker) Sorveglianza a Sì 1.7.2010 distanza di dispositivi 1.7.2012/ impiantabili per il 1.1.2015 controllo del ritmo cardiaco Applicazione di un Sì 31.8.1989 defibrillatore PTCA mediante Sì 1.1.1997 pompa-pallone intraaortale Rivascolarizzazione No 1.1.2000 transmiocardica per laser Terapia di risincro- Sì In caso di insufficienza cardiaca cronica 1.1.2003/ nizzazione cardiaca severa refrattaria al trattamento farmacologi- 1.1.2004 sulla base di uno co e con desincronizzazione cardiaca. stimolatore cardiaco Alle condizioni seguenti: tricamerale, impianto e sostituzione del – Insufficienza cronica severa (NYHA III o aggregato IV) con frazione d’eiezione ventricolare sinistra ≤ 35 % malgrado trattamento medico adeguato – Blocco di branca sinistro con QRS largo ≥ 130 millisecondi Le analisi e l’impianto potranno essere eseguiti esclusivamente in un centro cardiologico qualificato dotato di un gruppo interdisciplinare con le competenze richieste in elettrofisiologia cardiaca e dell’infrastruttura necessaria (ecocardiografia, programmatore esterno, laboratorio di cateterismo cardiaco). Brachiterapia intra- No 1.1.2003 coronarica Impianto di stent Sì
1.1.2005 coronarici rivestiti Angioplastica coro- Si Indicazioni: 1.7.2012 narica con catetere a – restenosi in-stent palloncino a rilascio – stenosi di piccole arterie coronariche di Paclitaxel Terapia interventisti- Si In caso di pazienti non operabili con insuffi- 1.1.2013 ca percutanea di una cienza grave della valvola mitrale (mortalità insufficienza grave prevedibile del 10 %–15 % entro un anno) e della valvola mitrale morfologia delle valvole cardiache più idonea. Partecipazione a «Swiss Mitra Registry».
Provvedimento Rimunerazione Condizioni Decisione valida Impianto trans- Sì In valutazione 1.7.2013 fino catetere di valvola In caso di stenosi aortica grave nei pazienti al 30.6.2018 aortica (TAVI) inoperabili e ad alto rischio operatorio, alle condizioni seguenti (cumulative): 1. La procedura TAVI dev'essere eseguita secondo le direttive europee «Guidelines on the management of valvular heart disease (version 2012)»265. 2. La procedura TAVI può essere praticata soltanto nelle istituzioni che praticano la cardiochirurgia in sede. 3. La decisione sull’ammissibilità dei pazienti alla procedura TAVI deve essere presa in seno all’équipe Heart Team, comprendente almeno un cardiologo interventista formato per interventi TAVI, un cardiologo non interventista, un cardiochirurgo e un anestesista. 4.
Tutti i centri che praticano la procedura TAVI devono comunicare i propri dati al SWISS TAVI Registry. 2.3 Neurologia, inclusa la terapia del dolore e l'anestesia Massaggi in caso di Sì 23.3.1972 paralisi consecutiva ad affezioni del sistema nervoso centrale Potenziali evocati Sì 15.11.1979 visuali nell’ambito di esami neurologici speciali Elettrostimolazione Sì Terapia di dolori gravi specialmente di tipo di 21.4.1983/ del midollo spinale deafferentazione (algoallucinosi), status dopo 1.3.1995 mediante applicazio- ernia del disco con aderenze delle radici e nedi un sistema di corrispondente perdita di sensibilità nei dermaneurostimolazione tomi, causalgie e in particolare dolori provocati da fibrosi del plesso dopo irradiazione (carcinoma del seno), se esiste una precisa indicazione e se è stato effettuato un test mediante elettrodo percutaneo. Il cambiamento del generatore d’impulsi è compreso nella prestazione obbligatoria.
265 I documenti possono essere consultati all’indirizzo www.bag.admin.ch > Temi > Assicurazione malattie > Basi giuridiche e d’esecuzione> Diritto applicabile > Documenti di Provvedimento Rimunerazione Condizioni Decisione valida Elettrostimolazione Sì Terapia di dolori cronici gravi di tipo di 1.3.1995/ delle strutture cere- deafferentazione d’origine centrale (ad. es. 1.7.2011 brali profonde me- lesioni del midollo spinale e lesioni cerebrali, diante applicazione di lacerazione intradurale del nervo) se esiste un sistema di neuro- una stretta indicazione e se è stato effettuato stimolazione un test con elettrodo percutaneo. Il cambiamento del generatore d’impulsi è compreso nella prestazione obbligatoria.
Terapie di distonie gravi con insufficiente controllo dei sintomi mediante la terapia medicamentosa. Accertamenti ed esecuzione in centri specializzati che dispongono delle necessarie infrastrutture (neurochirurgia stereotassica, neurologia specializzata in disturbi locomotori, neuroradiologia). Elettroneuromodula- No 1.7.2013/ zione dei nervi 1.7.2014 pelvici mediante sistema impiantato per laparoscopia (procedura LION: Laparoscopic Implantation of Neuroprothesis) Operazioni con Sì Diagnosi stabilita di un morbo di Parkinson 1.7.2000 metodo stereotassico idiopatico. Progressione dei sintomi su un per la terapia del minimo di due anni. Controllo insufficiente morbo di Parkinson dei sintomi mediante il trattamento dopamicronica e refrattaria ai nergico (fenomeni off, fluttuazioni on/off, trattamenti non dischinesie on). chirurgici (lesioni per Accertamenti ed esecuzioni in centri speciaradiofrequenza e lizzati che dispongono delle necessarie stimolazioni croniche infrastrutture (neurochirurgia funzionale, nel neurologia, neuroradiologia). pallidum, talamo e subtalamo) Operazione con Sì Diagnosi stabilita di un tremore cronico non 1.7.2002 metodo stereotassico causato dal morbo di Parkinson, progressione (lesioni per radiofre- dei sintomi su un minimo di due anni; conquenza e stimolazio- trollo insufficiente dei sintomi mediante ne cronica del tala- terapia medicamentosa. mo) per il trattamento Accertamenti ed esecuzione in centri speciadel tremore cronico lizzati, che dispongono della necessaria non causato dal infrastruttura (neurochirurgia funzionale, morbo di Parkinson e neurologia, elettrofisiologia neurologica, refrattario alle terapie
neuroradiologica).
Provvedimento Rimunerazione Condizioni Decisione valida obbligatoria a partire dal Terapia con ultrasuo- Sì In valutazione dal 15.7.2015 ni focalizzati nel al 30.6.2020 pallidum, talamo e Per il trattamento di: subtalamo – tremore, in caso di diagnosi stabilita di un morbo di Parkinson idiopatico, progressione dei sintomi su un minimo di due anni. Controllo insufficiente dei sintomi mediante il trattamento dopaminergico (fenomeni off, fluttuazioni on/off, dischinesie on). – Diagnosi stabilita di un tremore non causato dal morbo di Parkinson, progressione dei sintomi su un minimo di due anni, controllo insufficiente dei sintomi mediante terapia medicamentosa. – Trattamento di dolori cronici gravi neuropatici refrattari alla terapia. Tenuta di un registro di valutazione. Elettroneurostimo- Sì Se il paziente utilizza personalmente lo 23.8.1984 lazione transcutanea stimolatore TENS, l’assicuratore gli rimborsa (abbreviazione in le spese di noleggio dell’apparecchio alle tedesco: TENS) condizioni seguenti: – il medico o, su suo ordine, il fisioterapista deve aver provato l’efficacia del TENS sul paziente e averlo istruito circa l’uso dello stimolatore; – il medico di fiducia deve aver confermato che l’autoterapia praticata dal paziente è indicata; – l’indicazione è data segnatamente nei casi – dolori derivanti da un
neuroma; p. es. dolori localizzati che possono insorgere con pressione nel settore delle membra amputate (monconi), – dolori che possono essere provocati o accresciuti con stimolazione (pressione, estensione o stimolazione elettrica) di un punto nevralgico: p. es. dolori sotto forma di sciatica o le sindromi della spalla e del braccio, – dolori provocati da compressione dei nervi; p. es. dolori irradianti persistenti dopo operazione dell’ernia del disco o del canale carpale.
Provvedimento Rimunerazione Condizioni Decisione valida Stimolazione nervosa Sì In caso di emicranie croniche refrattarie alla 1.7.2014 periferica dei nervi terapia, secondo i criteri diagnostici della occipitali International Headache Society (International classification of headache disorders, 2nd edition, Cephalalgia 2004 (suppl 1) IHS ICHD-II code 1.5.1266). Terapia con con Sì In caso di spasticità resistente alla terapia 1.1.1996 applicazione di un dosatore di medicamenti Terapia intratecale di Sì 1.1.1991 dolori cronici somatici con applicazione di un dosatore di medicamenti Potenziali evocati Sì Diagnosi di malattie neurologiche. 1.1.1999 motori come esame L’esaminatore responsabile è titolare del neurologico specia- certificato di capacità risp. dell’attestato di lizzato formazione complementare in elettroencefalografia o in elettroneuromiografia della Società svizzera di neurofisiologia clinica. Resezione curativa di Sì Indicazioni: 1.1.1996/ focolai epilettogeni – Prova dell’esistenza di un’epilessia focale.
1.8.2006 – Gravi menomazioni causate dall’epilessia. – Resistenza alla farmacoterapia. – Accertamenti ed esecuzioni in un centro per epilettici che dispone della necessaria infrastruttura diagnostica segnatamente in elettrofisiologia, MRI, in neuropsicologia, di esperienza chirurgoterapeutica e di possibilità di adeguati trattamenti postoperatori. Chirurgia palliativa Sì Le spese vengono coperte soltanto previa 1.1.1996/ dell’epilessia garanzia speciale dell’assicuratore e previo 1.7.2002/ mediante: esplicito accordo del medico di fiducia. 1.1.2005/ – commisurotomia Se le investigazioni dimostrano che la chirur- 1.8.2006/ – operazione sub- gia curativa dell’epilessia focale non è 1.1.2009 appiale multipla indicata e che un metodo palliativo permette secondo Morell- un miglior controllo delle crisi e un miglio- Whisler ramento della qualità della vita. – stimolazione del nervo vago Accertamenti in un centro per epilettici che dispone della necessaria infrastruttura diagnostica segnatamente in elettrofisiologia, MRI, in neuropsicologia, di esperienza chirurgoterapeutica e di possibilità di adeguati trattamenti postoperatori. Operazione risp. No 1.1.1997 decompressione al laser dell’ernia 266 Il documento può essere consultato all’indirizzo www.bag.admin.ch > Temi > Assicurazione malattie > Basi giuridiche e d’esecuzione> Diritto applicabile > Documenti di riferimento.
1.1.2004 Cura dei dolori delle articolazioni interverte- 1.1.1997 brali lombari. 1.1.2004/ Le spese vengono coperte soltanto previa 1.1.1999/ garanzia speciale dell’assicuratore e previo 1.1.2002/ esplicito accordo del medico di fiducia. 1.7.2002/ – Instabilità della colonna vertebrale con 1.1.2004 ernia discale, recidiva di ernia discale o stensi per pazienti con sindrome vertebrale o radicolare invalidante, resistente al trattamento conservativo, causata da patologie degenerative e instabilità della colonna vertebrale verificate clinicamente e radiologicamente. – Dopo insuccesso di una spondilodesi posteriore con il sistema di viti pedicolari.
In valutazione 1.1.2004/ Malattia sintomatica degenerativa del disco 1.1.2005/ intervertebrale della colonna vertebrale a 1.1.2008/ livello cervicale e lombare. 1.1.2009/ 1.7.2009/ Mancato successo di una terapia conservativa 1.1.2011/ della durata di tre mesi (cervicale) o di sei 1.1.2012 fino mesi (vertebre lombari) – ad eccezione di al 31.12.2016 pazienti che presentano malattie degenerative della colonna vertebrale a livello cervicale o lombare e che soffrono di dolori incontrollabili nonostante siano sottoposti a terapie ospedaliere o che presentano disfunzioni neurologiche progressive nonostante venga applicata una terapia conservativa. – Degenerazione di due segmenti al massimo – Degenerazione minima degli altri segmenti contigui – Nessuna artrosi primaria delle faccette articolari (livello lombare) – Nessuna cifosi primaria segmentale (livello cervicale) – Osservanza delle controindicazioni generali. Esecuzione dell’intervento solo da parte di un chirurgo qualificato. Si suppone che i chirurghi riconosciuti dalla Società svizzera di chirurgia spinale, dalla Società svizzera d’ortopedia e dalla Società svizzera di neurochirurgia siano conformemente qualificati.
Condizioni Decisione valida Se l’intervento deve essere eseguito da un In valutazione 1.1.2007/ Esecuzione dell’intervento solo da parte di un 1.1.2008/ chirurgo qualificato. Si suppone che i chirur- 1.1.2009/ ghi riconosciuti dalla Società svizzera di 1.7.2009/ chirurgia spinale, dalla Società svizzera 1.1.2011/ d’ortopedia e dalla Società svizzera di neuro- 1.1.2012/ chirurgia siano conformemente qualificati. 1.1.2014 fino al Se l’intervento deve essere eseguito da un 31.12.2016 In valutazione 1.1.2007/ Esecuzione dell’intervento solo da parte di 1.1.2008/ un chirurgo qualificato. Si suppone che i 1.1.2009/ chirurghi riconosciuti dalla Società svizzera 1.7.2009/ di chirurgia spinale, dalla Società svizzera 1.1.2011/ d’ortopedia e dalla Società svizzera di neuro- 1.1.2012/ chirurgia siano conformemente qualificati. 1.1.2014 fino al Se l’intervento deve essere eseguito da un 31.12.2016 di neurochirurgia va precedentemente richiesto il consenso del medico di fiducia Provvedimento Rimunerazione Condizioni Decisione valida Anestesia generale Sì Nel caso in cui interventi diagnostici e 1.7.2010 volta a consentire terapeutici fossero possibili solo sotto anesteinterventi diagnostici sia a causa di gravi disabilità mentali e o terapeutici (incl.
fisiche. interventi di medicina dentaria) Anestesia per infil- Si 1.7.2011/ trazione, locale e 1.7.2012 segmentale (terapia neurale locale e segmentale) 2.4 Medicina fisica, reumatologia Terapia dell’artrosi No 25.3.1971 con iniezioni intraarticolari di un lubrificante artificiale Terapia dell’artrosi No 12.5.1977 con iniezioni intraarticolari di teflon o silicone come «lubrificante» Sinoviortesi Sì 12.5.1977 Terapia al low-level- No 1.1.2001 laser 2.5 Oncologia Terapia del cancro Sì 27.8.1987 con pompa a perfusione (chemioterapia) Terapia al laser per Sì 1.1.1993 chirurgia minimale palliativa Perfusione isolata Sì In caso di melanomi maligni con esclusiva 1.1.1997/ delle membra con invasione di un’estremità.
In caso di sarcomi 1.1.2001 ipertermia e Tumor- delle parti molli con esclusiva invasione di Necrosis-Factors un’estremità. (TNF) In centri specializzati con esperienza nella terapia interdisciplinare di melanomi e sarcomi estesi con questo metodo. La terapia è effettuata da un team di chirurghi oncologici, chirurghi vascolari, ortopedisti, anestesisti especialisti in medicina intensiva. La terapia deve essere effettuata in sala operatoria, sotto anestesia totale e controllo continuo mediante catetere Swan-Ganz. No In caso di melanomi e sarcomi con: 1.1.2001 – invasione o infiltrazione delle radici delle estremità (ad es. invasione inguinale); – metastasi a distanza.
Condizioni Decisione valida 1.8.2007 Con semi di Iodio125 o semi di Palladio 103. 1.7.2002/ In caso di carcinoma della prostata localizza- 1.1.2005/ to, con basso o medio rischio di recidiva e: 1.1.2009/ – aspettativa di vita > cinque anni 1.7.2011 – nessuna TUR-P eseguita in precedenza volume della prostata < 60 ccm – uretra non ostruita in modo grave disturbi del deflusso. Centro qualificato con intensa cooperazione interdisciplinare tra urologi, radio-oncologi e fisici-medici. In valutazione 1.1.2011/ Indicazione: 1.1.2015 fino Carcinoma mammario, primario, invasivo con le seguenti caratteristiche: – positivo al recettore estrogenico (ER+) – negativo al recettore2 del fattore di crescita epidermico umano (HER2-), – con fino a 3 linfonodi loco regionali colpiti e – i referti convenzionali non consentono una decisione univoca a favore della chemioterapia adiuvante. Condizioni per l’effettuazione del test: Esecuzione da parte di un medico specialista in patologia, principalmente in patologia molecolare. Se la parte concernente la tecnica di laboratorio è effettuata in un laboratorio estero, questo deve essere conforme ai requisiti della direttiva IVDD 98/79/CE267 o ISO 15189 /17025268.
Ginecologia, ostetricia È fatto salvo l’articolo 13 lettera b OPre per i 23.3.1972/ controlli agli ultrasuoni in caso di gravidanza 1.1.1997 Inseminazione intrauterina. Al massimo tre 1.1.2001 cicli di terapia per gravidanza.
267 Le direttive possono essere consultate all’indirizzo www.bag.admin.ch > Temi > Assicurazione malattie > Basi giuridiche e d’esecuzione> Diritto applicabile > Documenti di 268 Le direttive possono essere consultate all’indirizzo www.bag.admin.ch > Temi > Assicurazione malattie > Basi giuridiche e d’esecuzione> Diritto applicabile > Documenti di Fecondazione in No 1.4.1994 vitro per esame della sterilità Fecondazione in No 28.8.1986/ vitro e trasferimento 1.4.1994 d’embrione (FIVETE) Sterilizzazione: – della donna Sì Nell’ambito della cura medica di una donna 11.12.1980 in età feconda, la sterilizzazione è una prestazione obbligatoria, se a causa di uno stato patologico verosimilmente permanente o di un’anomalia fisica, una gravidanza mette in pericolo la vita della paziente o procura un danno probabilmente duraturo alla sua salute e se altri metodi contraccettivi non possono essere presi in considerazione per motivi medici (in senso lato). – del marito Sì Se la sterilizzazione della moglie, di per sé 1.1.1993 rimborsabile, non può essere effettuata o non è auspicata dai coniugi, l’assicuratore cui è affiliata la moglie deve assumere le spese della sterilizzazione del marito. Terapia al laser del Sì 1.1.1993 cancro del collo in situ Ablazione non Sì In caso di menorragie funzionali resistenti 1.1.1998 chirurgica alla terapia nella premenopausa dell’endometrio Test di Papanicolau Si 1.1.1996/ per la diagnosi 1.8.2008 precoce del cancro del
collo dell’utero Citologia in strati Si 1.4.2003/ sottili per la diagnosi 1.7.2005/ precoce del cancro 1.8.2008 del collo dell’utero secondo i metodi ThinPrep oppure Autocyte Prep / Sure OPre) Individuazione del No 1.7.2002/ Human Papilloma 1.8.2008 Virus nell’ambito dello screening per il carcinoma del collo dell’utero (art. 12e lett. b OPre) Provvedimento Rimunerazione Condizioni Decisione valida Interventi mammari Sì Secondo la dichiarazione di consenso della 1.7.2002/ mininvasivi sotto Società svizzera di senologia e del Gruppo 1.1.2007/ controllo radiologico di lavoro «Bildgesteuerte minimal invasive 1.1.2008/ o ecografico Mammaeingriffe»; Senologie – Zeitschrift 1.7.2009 für Mammadiagnostik und -therapie 2009; 6: 181–184269. Ansa sottouretrale Sì – Secondo le raccomandazioni dell’as- 1.1.2004/ per il trattamento sociazione di uro-ginecologia e patologia 1.1.2005 dell’incontinenza da del pavimento pelvico, comunicazione sforzo nella donna degli esperti, aggiornamento del 27.7.2004 intitolato «Tension free Vaginal Tape (TVT) per il trattamento dell’incontinenza urinaria a sforzo»270. – L’impianto Reemex® non viene pagato.
Pediatria, psichiatria infantile Programmi per Sì 1. Indicazione: 1.1.2008/ terapie multipro- a. in caso di obesità (IMC > 97 per- 1.7.2009/ fessionali ambulato- centili); 1.1.2014/ riali in gruppo per b. in caso di sovrappeso (IMC tra 90 e 1.7.2014 bambini e adolescenti 97 percentili) e in presenza di almeno affetti da sovrappeso una delle seguenti malattie, la cui o obesità prognosi è aggravata dal sovrappeso o costituisce una delle cause dell’eccesso ponderale: ipertonia, diabete mellito di tipo2, alterata tolleranza al glucosio, disturbi endocrini, sindrome delle ovaie policistiche, malattie ortopediche, steatoepatite non alcolica, malattie respiratorie, glomerulopatia, disturbi alimentari contratti durante un trattamento psichiatrico. Definizione di obesità, sovrappeso e malattie secondo le raccomandazioni pubblicate dalla Società svizzera di pediatria (SSP) nella rivista specializzata «Pediatrica», edizione n. 6/2006 del 19 dicembre 2006271 e n. 1/2011 del 4 marzo 2011272. 2.
Programma: programma in gruppo medicalmente assistito con approccio terapeutico multi- 269 Il documento può essere consultato all’indirizzo www.bag.admin.ch > Temi > Assicurazione malattie > Basi giuridiche e d’esecuzione> Diritto applicabile > Documenti di riferimento. 270 Il documento può essere consultato all’indirizzo www.bag.admin.ch > Temi > Assicurazione malattie > Basi giuridiche e d’esecuzione> Diritto applicabile > Documenti di riferimento. 271 Il documento può essere consultato all’indirizzo www.bag.admin.ch > Temi > Assicurazione malattie > Basi giuridiche e d’esecuzione> Diritto applicabile > Documenti di riferimento. 272 Il documento può essere consultato all’indirizzo www.bag.admin.ch > Temi > Assicurazione malattie > Basi giuridiche e d’esecuzione> Diritto applicabile > Documenti di riferimento.
Provvedimento Rimunerazione Condizioni Decisione valida professionale secondo le esigenze stabilite dall’Associazione svizzera obesità nell’infanzia e nell’adolescenza (akj) e pubblicate nella rivista specializzata «Pediatrica», edizione n. 2/2007 del 13 aprile 2007273. Si presume che i programmi in gruppi medicalmente assistiti riconosciuti dalla dell’akj adempiano questa condizione. Se la terapia deve essere svolta nell’ambito di un programma non riconosciuto dalla dell’akj, va precedentemente richiesto il 3. È necessario convenire un rimborso forfettario. No Programma alleggerito per bambini in età 1.1.2014 compresa tra i 4 e gli 8 anni compiuti. 1. Indicazione: 1.1.2014
in caso di obesità (IMC > 97 percentili);
in caso di sovrappeso (IMC tra 90 e 97 percentili) e in presenza di almeno una delle seguenti malattie, la cui prognosi è aggravata dal sovrappeso o costituisce una delle cause dell’eccesso ponderale: ipertonia, diabete mellito di tipo2, alterata tolleranza al glucosio, disturbi endocrini, sindrome delle ovaie policistiche, malattie ortopediche, steatoepatite non alcolica, malattie respiratorie, glomerulopatia, disturbi alimentari contratti durante un trattamento psichiatrico.
Definizione di obesità, sovrappeso e malattie secondo le raccomandazioni pubblicate dalla Società svizzera di pediatria (SSP) nella rivista specializzata «Pediatrica», edizione n. 6/2006 del 19 dicembre 2006 e n. 1/2011 del 4 marzo 2011. 2. Terapia:
1a tappa: trattamento multidisciplinare fornito da un medico durante 6 mesi, con un massimo di 6 sedute di consulenza nutrizionale e 2 sedute di fisioterapia diagnostica,
2a e 3a tappa: programmi multidisciplinari diretti da un medico nel caso in 273 Il documento può essere consultato all’indirizzo www.bag.admin.ch > Temi > Assicurazione malattie > Basi giuridiche e d’esecuzione> Diritto applicabile > Documenti di riferimento.
Provvedimento Rimunerazione Condizioni Decisione valida cui la durata della terapia superi i
mesi per la 1a tappa o in presenza di una comorbilità significativa,
c. 4a tappa: trattamento fornito da un medico. 3. Programmi per la 2a e la 3a tappa: programma in gruppo medicalmente assistito con approccio terapeutico multiprofessionale secondo le esigenze stabilite dall’Associazione svizzera obesità nell’infanzia e nell’adolescenza (akj) e pubblicate nella rivista specializzata «Pediatrica», edizione n. 2/2007 del 13 aprile 2007274. Si presume che i programmi in gruppi medicalmente assistiti riconosciuti dalla commissione congiunta della SSP e dell’akj adempiano questa condizione. Se la terapia deve essere svolta nell’ambito di un programma non riconosciuto dalla dell’akj, va precedentemente richiesto il Praticata dal medico o sotto la sua sorve- 7.3.1974 glianza diretta.
Dai cinque anni compiuti. 1.1.1993 In caso di disturbi organici della minzione. 16.2.1978 18.1.1979 In caso di lattanti a rischio, previa pre- 25.8.1988/ scrizione di un medico di un centro regionale 1.1.1996 di diagnosi della morte improvvisa (SIDS).
Effettuato da un medico specialmente forma- 1.7.2004/ to. 1.8.2008 274 Il documento può essere consultato all’indirizzo www.bag.admin.ch > Temi > Assicurazione malattie > Basi giuridiche e d’esecuzione> Diritto applicabile > Documenti di riferimento.
Dermatologia Terapia alla luce nera Sì 15.11.1979 (PUVA) delle affezioni cutanee Fototerapia selettiva Sì Sotto la responsabilità e il controllo del 11.12.1980 agli ultravioletti medico. (abbreviazione in tedesco: SUP) Embolizzazione degli Sì A condizione che non risulti più cara del 27.8.1987 emangiomi del viso trattamento chirurgico (escissione). (radiologia di intervento) Terapia al laser in – naevus teleangiec- Sì 1.1.1993 taticus – condylomata Sì 1.1.1993 acuminata – cicatrici dell’acne No 1.7.2002 – cheloide No 1.1.2004 Terapia climatica al No 1.1.1997/ Mare Morto 1.1.2001 Balneo-fototerapia No 1.7.2002 ambulatoriale Stimolazione cellula- No … 1.7.2009 re mediante onde acustiche pulsanti (PACE) per il trattamento dei disturbi acuti e cronici della cicatrizzazione di ferite della pelle Matrice extracellulare Sì Per il trattamento di ferite croniche. 1.7.2011 e biologica, tridimen- Indicazione per la scelta del metodo o del sionale e di origine prodotto secondo le «Richtlinien zum Einsatz animale von azellulären biologisch aktiven Materialien bei schwer heilenden Wunden» della Società svizzera di dermatologia e venereologia e della Schweizerische Gesellschaft für Wundbehandlung del 1° luglio 2011275. Esecuzione in centri riconosciuti dalla Società svizzera di dermatologia e venereologia e dalla Schweizerische Gesellschaft für Wundbehandlung.
275 Il documento può essere consultato all’indirizzo www.bag.admin.ch > Temi > Assicurazione malattie > Basi giuridiche e d’esecuzione> Diritto applicabile > Documenti di riferimento.
Provvedimento Rimunerazione Condizioni Decisione valida Se il trattamento deve essere eseguito in un centro non riconosciuto dalla Società svizzera di dermatologia e venereologia e dalla Schweizerische Gesellschaft für Wundbehandlung va precedentemente richiesto il Terapia con larve Si Per il trattamento di ferite croniche. 1.7.2011 Trattamento della Sì Obbligo di prestazione in caso d’insorgenza 1.7.2013 lipoatrofia facciale di lipoatrofia facciale in seguito a trattamento con materiale di medicamentoso o nel quadro di una malattia. riempimento Le spese vengono coperte soltanto previa
Oftalmologia Ortottica Sì Se eseguita dal medico o sotto la sua sorve- 27.3.1969 glianza diretta. Potenziali evocati Sì 15.11.1979 visuali nell’ambito di esami oftalmologici speciali Biometria ultrasonica Sì 8.12.1983 dell’occhio, prima di un’operazione della cataratta Terapia al laser in Sì 1.1.1993 – retinopatie diabetiche – lesioni della retina Sì 1.1.1993 (inclusa apoplessia retinica) – capsulotomia Sì 1.1.1993 – trabeculotomia Sì 1.1.1993 Chirurgia refrattiva Sì Obbligo di prestazione unicamente quando il 1.1.1995/ (Cheratomia median- portatore di occhiali è affetto da 1.1.1997/ te laser; o intervento un’anisometropia non correggibile supera le 3 1.1.2005 chirurgico) diottrie e non sopporta durevolmente le lenti a contatto; per la correzione di un occhio fino a raggiungere i valori correggibili mediante occhiali. Correzione refrattiva Sì Obbligo di prestazione unicamente quando 1.1.2000/ mediante lente l’anisometropia supera le 10 diottrie, in 1.1.2005 intraoculare combinazione con la cheratomia.
1.1.2001 Forma classica predominante essudativa di 1.1.2006 degenerazione maculare determinata dall’età.
Sì In caso di neovascolarizzazioni provocate da 1.7.2000/ miopia patologica. 1.7.2002/ 1.1.2004/ 1.1.2005/ 1.1.2006/ 1.1.2009/ 1.1.2012 No Altre forme di degenerazione maculare 1.1.2008 determinata dall’età. 1.1.2003/ – Sotto controllo radioscopico 1.1.2006/ – con o senza impianto Stent 1.1.2008 – esecuzione da parte di esperti di radiologia di intervento con rispettiva esperienza. Indicazioni: 1.1.2004/ – in caso di glaucoma dal trattamento 1.8.2008 difficile, indicazioni per l’intervento chirurgico – indicazioni per trattamenti alla retina Esame nel centro in cui deve essere eseguito l’intervento o il trattamento. 1.8.2008 Per correggere l’astigmatismo irregolare in 1.8.2007 caso di cheratocono, unicamente se una correzione con occhiali o lenti a contatto non è possibile oppure se vi è incompatibilità con le lenti a contatto. Esecuzione in centri/cliniche del tipo A, B e C (secondo la lista FMH dei centri di perfezionamento in oftalmologia riconosciuti) 1.1.2010
Otorinolaringoiatria Se eseguita dal medico o sotto la sua dire- 23.3.1972 zione e sorveglianza diretta (v. anche gli
art. 10 e 11 OPre). Magnetoencefalo- No grafia Elastografia a ultra- Sì suoni del fegato 9.3 Irradiazione terapeu- No tica con pioni Provvedimento Rimunerazione Irradiazione terapeu- Sì tica con protoni Radiochirurgia Si (LINAC, Gamma- Knife) Radiochirurgia Sì con LINAC Agopuntura Sì Medicina antroposo- Sì fica Terapia medicamen- Sì tosa della medicina tradizionale cinese (MTC) Omeopatia unicista Sì classica Provvedimento Rimunerazione Fitoterapia Sì Terapia del campo di No disturbo (Terapia neurale secondo Huneke) Riabilitazione ospe- Sì daliera Riabilitazione di pazienti affetti da malattie cardiovascolari o da diabete Provvedimento Rimunerazione Riabilitazione Sì polmonare Provvedimento Rimunerazione
Provvedimento Rimunerazione Condizioni Decisione valida Nebulizzatore a Sì 7.3.1974 ultrasuoni Terapia mediante No 18.1.1979 un «orecchio elettronico» secondo il metodo Tomatis (detta: audio- psicofonologia) Protesi vocale Sì Applicazione in caso di laringectomia totale 1.3.1995 o dopo una laringectomia totale. Il cambiamento di una protesi vocale applicata è compreso nella prestazione obbligatoria. Terapia al laser in Sì 1.1.1993 – papillomatosi delle vie respiratorie – resezione della Sì 1.1.1993 lingua Impianto della Sì Le spese vengono coperte soltanto previa 1.4.1994/ chiocciola per la tera- garanzia speciale dell’assicuratore e previo 1.7.2002/1.1. pia della sordità delle esplicito accordo del medico di fiducia. 2004 due orecchie con resti Per fanciulli affetti da sordità peri e postlinuditivi inutilizzabili guale e per adulti affetti da sordità tardiva. Nei centri seguenti: Hôpital Cantonal Universitaire di Ginevra, Ospedali universitari di Basilea, Berna e Zurigo, Kantonsspital di Lucerna. L’allenamento uditivo dispensato nel centro è parte integrante della terapia. Impianto di apparec- Sì Indicazioni: 1.1.1996/ chi uditivi a trasmis- – malattie e malformazioni dell’orecchio 1.1.2015 sione ossea o di loro medio e del condotto uditivo esterno che parti (sistemi transcu- non possono essere corrette chirurgicatanei e percutanei) mente; – unica alternativa a un intervento chirurgico a rischio sul solo orecchio funzionale; – intolleranza ad apparecchi a
trasmissione aerea; – sostituzione di un apparecchio convenzionale a trasmissione ossea, a seguito dell’insorgenza di turbe, di tenuta o funzionalità insufficienti Impianto chirurgico Sì Per pazienti che a causa motivi medici o 1.1.2005 del sistema audiologici non sono in grado di usufruire di d’impianto apparecchi acustici tradizionali (per esempio dell’orecchio medio in caso di otite esterna cronica, allergie, del tipo «Vibrant esostosi, ecc.). Soundbridge» per il trattamento di ipoacusie neurosensoriali Provvedimento Rimunerazione Condizioni Decisione valida Palatoplastica No 1.1.1997 al laser Litotripsia del calco- Sì Esecuzione in un centro che disponga 1.1.1997/ lo salivare dell’esperienza necessaria (mediamente 1.1.2000/
primi trattamenti all’anno). 1.1.2001/ 1.1.2004
Psichiatria Terapia della tossicodipendenza – ambulatoria Sì Ammissibile una riduzione delle prestazioni 25.3.1971 in caso di colpa grave dell’assicurato. – ospedaliera Sì Terapia sostitutiva in Sì 1. Osservanza delle direttive e raccomanda- 1.1.2001/ caso di dipendenza zioni seguenti: 1.1.2007/ dagli oppiacei a. In caso di terapia con prescrizione di 1.1.2010/ metadone, di buprenorfina e di morfi- 1.7.2012 na a lento rilascio: «Terapia sostitutiva in caso di dipendenze dagli oppiacei oppioidi – Raccomandazioni dell’UFSP, della Società Svizzera di medicina delle Dipendenze (SSAM) e dell’Associazione dei medici cantonali della Svizzera (VKS)» del luglio 2013276;
b. In caso di terapia con prescrizione di 1.1.2001/ eroina: le disposizioni dell’ordinanza 1.1.2007/ del 25 maggio 2011 sulla dipendenza 1.1.2010/ da stupefacenti e sulle altre turbe lega- 1.1.2014 te alla dipendenza (RS 812.121.6) come pure le direttive e le raccomandazioni del manuale dell’UFSP «Richtlinien, Empfehlungen, Information», settembre 2000277. 2. La sostanza o il preparato utilizzati devono figurare nell’Elenco dei medicamenti con tariffa (EMT) oppure nell’Elenco delle specialità (ES) nel gruppo terapico (IT) approvato dall’UICM. 3. La terapia sostitutiva comprende le prestazioni seguenti:
a. prestazioni mediche: – esame d’entrata, inclusa l’anamnesi della dipendenza, status psichico e somatico con attenzione particolare alle turbe legate alla dipendenza e alla radice della dipen- 276 Il documento può essere consultato all’indirizzo www.bag.admin.ch > Temi > Assicurazione malattie > Basi giuridiche e d’esecuzione> Diritto applicabile > Documenti di riferimento. 277 Il documento può essere consultato all’indirizzo www.bag.admin.ch > Temi > Assicurazione malattie > Basi giuridiche e d’esecuzione> Diritto applicabile > Documenti di riferimento.
Provvedimento Rimunerazione Condizioni Decisione valida obbligatoria a partire dal denza; – richiesta d’informazioni supplementari (famiglia, convivente, servizi terapici precedenti); – determinazione della diagnosi e dell’indicazione; – approntamento del piano terapico; – procedura di domanda d’autorizzazione e approntamento di rapporti destinati agli assicuratorimalattie; – avvio ed esecuzione della terapia sostitutiva; – consegna sorvegliata della sostanza o del preparato a condizione che non avvenga attraverso un farmacista; – garanzia della qualità; – terapia di turbe legate all’uso di altre sostanze psicotrope; – valutazione del processo terapico; – richiesta d’informazioni presso l’istituzione preposta alla consegna dei prodotti; – verifica della diagnosi e dell’indicazione; – adeguamento della terapia e relativo scambio di corrispondenza con le autorità; rapporti all’attenzione delle autorità e degli assicuratori-malattie; – controllo della qualità.
b. Prestazioni del farmacista: – preparazione di soluzioni perorali secondo l’EMT, compreso il controllo della qualità; – consegna controllata della sostanza o del preparato; – contabilità concernente la sostanza attiva e rapporti destinati alle autorità; – rapporti all’attenzione del medico responsabile; – consulenza. 4. La prestazione va fornita dall’istituzione competente secondo il numero 1. 5. Per la terapia sostitutiva è possibile convenire rimborsi forfettari.
Provvedimento Rimunerazione Condizioni Decisione valida obbligatoria a partire dal Svezzamento ultra- No 1.1.2001 corto dagli oppiacei (UROD) sotto sedazione Svezzamento ultra- No 1.1.1998 corto dagli oppiacei (UROD) sotto anestesia Svezzamento ambu- No 1.1.1999 latoriale dagli oppiacei secondo il metodo Endorphine Stimulated Clean & Addiction Personality Enhancement (ESCAPE) Psicoterapia di Sì Secondo gli articoli2 e 3 OPre. 25.3.1971/ gruppo 1.1.1996 Terapia di rilassa- Sì Nello studio medico o in ospedale sotto 22.3.1973 mento secondo sorveglianza diretta del medico. Ajuria-guerra Terapia mediante il Sì Se eseguita dal medico o sotto la sua diretta 7.3.1974 gioco e la pittura per sorveglianza. fanciulli Psicodramma Sì Secondo gli articoli2 e 3 OPre. 13.5.1976/ 1.1.1996 Controllo della No 16.2.1978 terapia per video Musicoterapia No 11.12.1980
Radiologia 9.1 Radiodiagnostica Tomografia assiale Sì Esclusi gli esami di routine (Screening) 15.11.1979 computerizzata (scanner) Osteodensitometria – mediante assor- Sì – In caso d’osteoporosi manifesta e dopo 1.3.1995/ ziometria a doppia frattura ossea da trauma inadeguato 1.1.1999/ energia ai raggi X 1.7.2010/ (DEXA) 1.7.2012 – In caso di terapia a lungo termine al cortisone o in caso di ipogonadismo – In caso di malattie gastrointestinali con 1.1.1999/ sindrome di malassorbimento (in partico- 1.7.2010/ lare morbo di Crohn, colite ulcerosa, ce- 1.1.2015 liachia) – In caso di iperparatiroidismo primario (se l’indicazione di operare non è chiara) – In caso di osteogenesis imperfecta – HIV.
Provvedimento Rimunerazione Condizioni Decisione valida I costi degli esami DEXA sono assunti solo 1.3.1995 per l’esecuzione limitata a una regione del corpo. Ulteriori esami DEXA sono assunti solo in caso di terapia medicamentosa dell’osteoporosi e al massimo ogni due anni. – mediante scanner No 1.3.1995 Osteodensitometria No 1.1.2003/ mediante TC periferi- 1.1.2006 ca quantitativa (pQTC) Ultrasonografia No 1.1.2003 ossea Metodi di analisi dell’attività ossea – «Marker» No Per la diagnosi precoce del rischio di fratture 1.1.2003/ dell’attività osteo- osteoporotiche 1.8.2006 clastica – «Marker» della No Per la diagnosi precoce del rischio di fratture 1.1.2003/ formazione ossea osteoporotiche 1.8.2006 Mammografia Si Per la diagnostica in caso di sospetto clinico 1.1.2008 urgente di una patologia al seno. 9.2 Altri procedimenti di formazione d’immagini Risonanza magne- Sì 1.1.1999 tica nucleare (MRI) Tomografia con Sì Esecuzione nei centri che soddisfano le 1.1.1994/ emissione di direttive amministrative del 20 giugno 1.4.1994/ positroni (TEP, 2008278 della Società svizzera di medicina 1.1.1997/ TEP/TC) nucleare (SSMN). 1.1.1999/
a) Mediante F-2-fluorodesossiglucosio 1.1.2001/ (FDG) solo per le indicazioni seguenti: 1.1.2004/ 1. in cardiologia: 1.1.2005/ – come provvedimento preoperatorio1.1.2006/ in caso di trapianto cardiaco, 1.8.2006/ 2. in oncologia: 1.1.2009/ – secondo le direttive cliniche relati- 1.1.2011/ ve alla FDG-TEP del 28 aprile 1.7.2013/ 2011279 della SSMN, capitolo 1.0, 1.7.2014/ 3. in neurologia: 1.1.2016 – valutazione preoperatoria in caso di epilessia focale resistente alla terapia, – investigazione di demenze: come esame complementare in casi non certi, dopo accertamento preliminare da parte di specialisti, in ge- 278 Il documento può essere consultato all’indirizzo www.bag.admin.ch > Temi > Assicurazione malattie > Basi giuridiche e d’esecuzione> Diritto applicabile > Documenti di riferimento. 279 Il documento può essere consultato all’indirizzo www.bag.admin.ch > Temi > Assicurazione malattie > Basi giuridiche e d’esecuzione> Diritto applicabile > Documenti di riferimento.
Provvedimento Rimunerazione Condizioni Decisione valida riatria, psichiatria e neurologia; fino all’età di 80 anni, con un Mini- Mental-Status-Test (MMST) totalizzante almeno 10 punti e una demenza insorta al massimo da 5 anni; nessun esame preliminare mediante PET o SPECT. 4. in valutazione 1.7.2014 fino nel caso dell’indicazione «effetto al 31.12.2017 massa», secondo le direttive cliniche relative alla FDG-PET del 28 aprile 2011 della SSMN, capitolo 2.0.
b) Mediante N-13-Ammoniaca, solo per 1.7.2013 l’indicazione seguente: studio della perfusione miocardica (a riposo e sotto sforzo) per la valutazione dell’ischemia del miocardio.
c) Mediante rubidio-82, solo per 1.7.2013 l’indicazione seguente: studio della perfusione miocardica (a riposo e sotto sforzo) per la valutazione dell’ischemia del miocardio.
Mediante 18F-fluorocolina, 1.7.2014 fino In valutazione solo per le indicazioni al 31.12.2017 per l’esame di una recidiva biochimica (alterazione del PSA) di un carcinoma prostatico.
Mediante 18F-etil-tirosina (FET) 1.1.2016 Per le indicazioni seguenti:
valutazione dei tumori cerebrali e rivalutazione dei tumori cerebrali maligni No a) Mediante 18F-Fluoride 1.1.2013/
Mediante 18F-Florbetapir 1.7.2014/ 1.1.2015/
Con altri isotopi diversi dall’F-2- fluoro- 1.1.2011/ desossiglucosio (FDG), 18F-fluorocolina, 1.1.2016 N-13-Ammoniaca o rubidio-82 o 18Fetil-tirosina (FET) 1.7.2002 Per la diagnosi e il follow-up in caso di 1.1.2012 fibrosi o cirrosi epatica (p.es. dovuta a epatiti virali, assunzione regolare di epatotossine).
Radiologia intervenzionale e radioterapia 1.1.1993 Esecuzione presso l’Istituto Paul Scherrer, 28.8.1986/ Villigen. 1.1.1993
In caso di melanomi intraoculari.
Se non è possibile irradiare a sufficienza 1.1.2002/ con fotoni a causa di una stretta vicinanza 1.7.2002/ con organi sensibili alle radiazioni, o di 1.8.2007/ una particolare esigenza di protezione 1.1.2011/ dell’organismo del bambino o 1.7.2011 dell’adolescente.
In caso delle indicazioni seguenti: – tumori del cranio (chordoma, chondrosarcoma, spinalioma, adenocarcinomi e carcinomi adenocistici, linfoepitelioma, carcinomi mucoepidermoidi, neuroestesioblastomi, sarcoma dei tessuti molli e delle ossa, tumori rari come p. es. paragangliomi); – tumori del cervello e delle meningi (gliomi grado 1 e 2; meningiomi); – tumori al di fuori del cranio nelle regioni della colonna vertebrale, del tronco e delle estremità (sarcoma dei tessuti molli e dell’osso); – tumori nei bambini e negli adolescenti. No – Radioterapia postoperatoria di carcinomi 1.7.2012/ mammari 15.7.2015 – Tutte le altre indicazioni Indicazioni: 1.1.1996 – neurinomi del nervo acustico – recidive di adenomi ipofisari o di craniofaringiomi – adenomi ipofisari o craniofaringiomi non operabili in modo radicale – malformazioni arteriovenose – meningiomi Si In caso di disturbi funzionali, in particolare 1.1.1996/ sindromi dolorose (p. es. neuralgia del 1.7.2012 trigemino, cefalea a grappolo), disturbi motori (p. es. tremore essenziale, in caso di morbo di Parkinson), epilessie (p. es. epilessia del lobo temporale, amartomi associati ad epilessia, epilessie extratemporali). – in caso di metastasi cerebrali del volume 1.1.1999/ di 25 cm3 al massimo risp. del diametro 1.1.2000/ di 3,5 cm al massimo se non sono presen- 1.1.2003 ti oltre tre metastasi e se l’affezione primaria è sotto controllo (metastasi sistematiche non dimostrabili) in caso di dolori resistenti a ogni altra terapia.
Provvedimento Rimunerazione Condizioni Decisione valida – in caso di tumori maligni cerebrali primari del volume di 25 cm3 al massimo risp. del diametro di 3,5 cm al massimo se la localizzazione del tumore non permette di operarlo. Radiochirurgia No – in caso di metastasi cerebrali del volume 1.1.1999/ con Gamma Knife di 25 cm3 al massimo risp. del diametro 1.1.2000/ di 3,5 cm al massimo se non sono pre- 1.4.2003/ senti oltre tre metastasi e se l’affezione 1.7.2011 primaria è sotto controllo (metastasi sistematiche non dimostrabili) in caso di dolori resistenti a ogni altra terapia. – in caso di tumori maligni cerebrali primari del volume di 25 cm3 al massimo risp. del diametro di 3,5 cm al massimo se la localizzazione del tumore non permette di operarlo. Radioterapia selet- Sì In casi di tumori al fegato inoperabili re- 1.7.2010 tiva interna (SIRT) frattari alla chemioterapia, per i quali non è con microsfere di possibile applicare altre tecniche ablative Y-90 locali o quando queste non hanno avuto effetto. Esecuzione in un centro interdisciplinare epatobiliare, con consulenza epatobiliare (specializzato in chirurgia epatobiliare, radiologia intervenzionale, medicina nucleare e medicina oncologica). Applicazione di Si Per la radiomarcatura della prostata.
1.8.2008 marcatori d’oro Iniezione di idrogel No Con funzione di distanziatore tra prostata e 1.7.2012/ di polietilene retto in caso di irraggiamento della prostata. 1.7.2014 glicolico Embolizzazione di Sì Da parte di medici specializzati in radiologia 1.1.2004/ mioma uterino con esperienza in tecniche di radiologia 1.1.2005/ interventistica. Impianto angiografico al 1.1.2010/ passo con i tempi. 1.1.2011/ 1.1.2013 Discectomia percuta- No 1.1.2014 nea con controllo fluoroscopico e sotto guida TC Impianto transperi- No Come spaziatore tra prostata e retto 1.1.2015 neale di un palloncino nell’irradiazione percutanea della prostata. biodegradabile
Medicina complementare Praticata da medici titolari di un attestato di 1.7.1999/ formazione complementare in agopuntura 1.1.2012/ rilasciato conformemente al programma di 1.8.2016 formazione complementare del 1° luglio 2015 «Agopuntura della medicina tradizionale cinese (ASA)»280. In valutazione 1.7.1999/ Praticata da medici titolari di un attestato di 1.1.2005/ formazione complementare in medicina 1.7.2005/ antroposofica rilasciato conformemente al 1.1.2012 fino programma di formazione complementare al 31.12.2017 del 1° gennaio 1999 «Persona che pratica una medicina antroposofica ampliata (ASMOA)», riveduto il 28 settembre 2006281. In valutazione 1.7.1999/ Praticata da medici titolari di un attestato di 1.1.2005/ formazione complementare in farmacotera- 1.7.2005/ pia della MTC rilasciato conformemente al 1.1.2012 fino programma di formazione complementare al del 1° luglio 2015 «Agopuntura della medi- 1.8.2016/ cina tradizionale cinese (ASA)»282. 1.8.2016 fino In valutazione 1.7.1999/ Praticata da medici titolari di un attestato di 1.1.2005/ formazione complementare in omeopatia 1.7.2005/ rilasciato conformemente al programma di 1.1.2012 fino formazione complementare del 1° gennaio al 1.8.2016/ 1999 «Omeopatia (SSMO)», riveduto il 1.8.2016 fino 10 settembre 2015283.
al 31.12.2017 280 Il documento può essere consultato all’indirizzo www.bag.admin.ch > Temi > Assicurazione malattie > Basi giuridiche e d’esecuzione> Diritto applicabile > Documenti di riferimento relativi all’OPre e ai suoi allegati. 281 Il documento può essere consultato all’indirizzo www.bag.admin.ch > Temi > Assicurazione malattie > Basi giuridiche e d’esecuzione> Diritto applicabile > Documenti di riferimento. 282 Il documento può essere consultato all’indirizzo www.bag.admin.ch > Temi > Assicurazione malattie > Basi giuridiche e d’esecuzione> Diritto applicabile > Documenti di riferimento relativi all’OPre e ai suoi allegati. 283 Il documento può essere consultato all’indirizzo www.bag.admin.ch > Temi > Assicurazione malattie > Basi giuridiche e d’esecuzione> Diritto applicabile > Documenti di riferimento relativi all’OPre e ai suoi allegati.
Condizioni Decisione valida In valutazione 1.7.1999/ Praticata da medici titolari di un attestato di 1.1.2005/ formazione complementare in fitoterapia 1.7.2005/ rilasciato conformemente al programma di 1.7.1999/ formazione complementare del 1° luglio 2011 1.1.2012 fino «Fitoterapia».284 al 31.12.2017 1.7.1999/ 1.1.2005/ 1.7.2005/ 1.7.1999/ 1.1.2012/ 1.7.2012
Riabilitazione Le spese vengono coperte soltanto previa 1.1.2003 Le spese vengono coperte soltanto previa 12.5.1977/ garanzia speciale dell’assicuratore e previo 1.1.1997/ esplicito accordo del medico di fiducia. 1.1.2000/ La riabilitazione in caso di malattia occlusiva 1.1.2003/ arteriosa periferica e di diabete, quale dia- 1.1.2009/ gnosi principale, è praticata ambulatorial- 1.7.2009/ mente. La riabilitazione cardiaca può essere 1.1.2010/ praticata ambulatorialmente o stazionaria- 1.7.2011/ mente. I seguenti fattori inducono a optare 1.1.2013 per una riabilitazione stazionaria: – accresciuto rischio cardiaco – diminuzione della funzione del miocardio – comorbidità (diabetes mellitus, COPD, ecc.). Il programma di riabilitazione ambulatoriale può durare da due a sei mesi, a dipendenza dell’intensità dell’offerta di trattamento. Di regola la durata del trattamento ospedaliero è di quattro settimane ma può essere ridotta a due o tre settimane nei casi meno complessi. La riabilitazione è praticata in un istituto sotto direzione medica, con programma personale e infrastrutture che soddisfano le seguenti direttive: Riabilitazione cardiaca: profilo di esigenze del Gruppo di lavoro per la riabilitazione cardiaca. Società svizzera di cardiologia (SSC) per le cliniche e gli istituti di riabilitazione ufficialmente riconosciuti dalla SSC 284 Il documento può essere consultato all’indirizzo www.bag.admin.ch > Temi > Assicurazione malattie > Basi giuridiche e d’esecuzione> Diritto applicabile > Documenti di riferimento.
del 15 marzo 2011285. Riabilitazione in caso di malattia occlusiva arteriosa periferica: profilo delle esigenze della Società svizzera d’angiologia del 5 marzo 2009286. Riabilitazione in caso di diabete: profilo delle esigenze della Società svizzera di endocrinologia e di diabetologia del 17 novembre 2010287. Indicazioni: Sì – Dopo un infarto del miocardio, con o senza PTCA – dopo bypass-operation – dopo altri interventi sul cuore e sui grandi vasi – dopo PTCA, in particolare in caso di precedente inattività o di molteplici fattori di rischio – malattia cronica e fattori multipli di rischio refrattari alla terapia ma con buona speranza di vita – malattia cronica con cattiva funzione ventricolare – pazienti con diabete mellito di tipo II (limite: al massimo una volta ogni tre anni). Sì – pazienti con malattia occlusiva arteriosa 1.7.2009/ periferica sintomatica, dallo stadio IIa se- 1.1.2013 condo Fontaine.
No – pazienti con malattia occlusiva arteriosa 1.7.2013 periferica asintomatica, nello stadio I secondo Fontaine. Programmi per pazienti affetti da gravi 1.1.2005 malattie polmonari croniche. La terapia può essere ambulatoriale o ospedaliera in un’istituzione diretta da medici. Lo svolgimento del programma, il personale e l’infrastruttura devono adempire i requisiti del 2003288 posti dalla Società svizzera di 285 Il documento può essere consultato all’indirizzo www.bag.admin.ch > Temi > Assicurazione malattie > Basi giuridiche e d’esecuzione> Diritto applicabile > Documenti di riferimento. 286 Il documento può essere consultato all’indirizzo www.bag.admin.ch > Temi > Assicurazione malattie > Basi giuridiche e d’esecuzione> Diritto applicabile > Documenti di riferimento. 287 Il documento può essere consultato all’indirizzo www.bag.admin.ch > Temi > Assicurazione malattie > Basi giuridiche e d’esecuzione> Diritto applicabile > Documenti di riferimento. 288 Il documento può essere consultato all’indirizzo www.bag.admin.ch > Temi > Assicurazione malattie > Basi giuridiche e d’esecuzione> Diritto applicabile > Documenti di riferimento.
Condizioni Decisione valida obbligatoria a partire dal pneumologia, Commissione per la riabilitazione polmonare. Il responsabile del programma deve essere riconosciuto dalla Società svizzera di pneumologia, Commissione per la riabilitazione polmonare. La copertura delle spese è garantita al massimo una volta all’anno. Le spese sono coperte soltanto previa garanzia speciale dell’assicuratore e previo esplicito accordo del medico di fiducia.
Allegato 2289 Elenco dei mezzi e degli apparecchi (EMAp) 289 Non pubblicato nella RU (RU 2009 2821 6083, 2010 2755 5837, 2011 2669 n. II cpv. 2 6491 n. II cpv.2, 2012 3553 6587, 2013 1925 5329, 2014 1251, 2015 2197 5125, 2016 2537). L’elenco può essere consultato al seguente indirizzo Internet: www.bag.admin.ch > Temi > Assicurazione malattie > Tariffe e prezzi > Elenco dei mezzi e degli apparecchi.
Allegato 3290 (art. 28) Elenco delle analisi 290 Non pubblicato nella RU (RU 2009 1669 3173 6083, 2010 2755 5837, 2011 2669 e n. II cpv. 3 6491, 2012 3553 4347 6587, 2013 1925 5329, 2014 1251 3487, 2015 2197 5125, 2016 2537). L’elenco può essere consultato al seguente indirizzo Internet: www.bag.admin.ch > Temi > Assicurazione malattie > Tariffe e prezzi > Elenco delle analisi.
Allegato 4291 (art. 29) Elenco dei medicamenti con tariffa 291 Non pubblicato nella RU (RU 2005 2875). L’elenco può essere consultato al seguente indirizzo Internet: www.bag.admin.ch > Temi > Assicurazione malattie > Tariffe e prezzi > Elenco dei medicamenti con tariffa.