Wortlaut

L'hôpital universitaire de Zurich a administré le générique Leucovorin Calcium Farmos en lieu et place du médicament original à un patient atteint du cancer. La caisse d'assurance-maladie a refusé de payer le Leucovorin Calcium Farmos bien qu'il figure depuis le 15 mars 1999 dans la liste des génériques de l'OFSP. L'hôpital a alors facturé ce médicament au patient, mais sans l'en informer au préalable semble-t-il. (Ce cas a été rapporté par l'émission "Kassensturz" de la télévision suisse alémanique.)

En principe, les frais de médicaments ne peuvent être répercutés sur le patient que s'il en a été préalablement informé. En outre, l'ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins dispose, depuis la modification qui lui a été apportée le 1er janvier 2006, que la participation de l'assuré aux frais est de 20 % lorsque le médicament est une préparation originale et qu'il existe un générique.

Je prie le Conseil fédéral de répondre aux questions suivantes :

1. Que pense-t-il de la façon de faire de l'hôpital universitaire de Zurich ?

2. Existe-t-il des exceptions qui justifient qu'une caisse d'assurance-maladie soit libérée de l'obligation de rembourser un médicament figurant sur la liste des génériques de l'OFSP ?

3. Pour quelles raisons le Conseil fédéral a-t-il choisi d'imposer, dans l'ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins, une différence de prix de 20 % entre le médicament original et le médicament générique ? Est-ce pour promouvoir le recours aux génériques en exigeant du patient une participation plus élevée s'il choisit le médicament original ?

4. Cette restriction de la prise en charge par l'assurance vaut-elle pour tous les génériques qui figurent sur la liste de l'OFSP ou dans le tableau publié chaque mois par cet office ?

5. Selon quels critères un générique est-il admis dans cette liste ?

6. Quelles mesures le Conseil fédéral compte-t-il prendre contre les caisses d'assurance-maladie qui refusent de verser des prestations qu'elles ont l'obligation de payer ?

7. Est-il prêt à mandater les associations de patients pour qu'elles examinent ces cas de refus de prestations et informent le public des derniers génériques admis ?

Stellungnahme des Bundesrates

1. Le Conseil fédéral ne peut pas évaluer le cas décrit par l'auteur de l'interpellation, étant donné qu'il ne connaît pas les circonstances exactes de cette affaire. Il faut cependant rappeler que le médicament mentionné - Leucovorin Calcium Farmos - n'est pas un générique, mais une préparation originale, figurant dans la liste des spécialités (LS) et donc normalement prise en charge par les caisses-maladie.

En ce qui concerne la quote-part des génériques et des préparations originales, les prescriptions, tirées de l'article 38a de l'ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins (RS 832.112.31), s'appliquent. La quote-part des préparations originales s'élève à 20 % des coûts lorsque les génériques avec lesquels elles sont interchangeables figurent dans la LS et ont un prix public inférieur d'au moins 20 % à celui de la préparation originale. Si le praticien prescripteur exige expressément une préparation originale, pour des raisons médicales, la quote-part se monte à 10 %. La responsabilité de la substitution revient au praticien prescripteur ou à celui qui en assure la remise.

2. Les caisses-maladie doivent en principe prendre en charge tous les médicaments figurant sur la LS. Le remboursement d'un médicament inscrit sur la LS peut cependant être refusé s'il est utilisé sans tenir compte des indications autorisées par Swissmedic.

3. La différence de prix de 20 % a été introduite afin d'éviter le cas où, une fois la quote-part déduite, le remboursement d'un générique reviendrait plus cher aux assureurs que celui de la préparation originale correspondante.

4. L'OFSP publie une liste des génériques sous forme électronique. Les préparations originales pour lesquelles la quote-part est plus élevée y sont signalées. Selon l'expérience de l'OFSP, la quote-part plus élevée est perçue pour la préparation originale lorsqu'il existe une majorité de génériques interchangeables avec la préparation originale vendus à un prix inférieur d'au moins 20 %.

5. Un générique est admis dans la liste des génériques lorsqu'il est interchangeable avec la préparation originale du point de vue de la substance active, du dosage et de la forme galénique.

6. Pour vérifier la légalité des refus de remboursement d'une prestation dans un cas d'espèce, l'assuré a la possibilité d'utiliser les voies de droit prévues par la loi, la procédure étant gratuite (cf. art. 56ss. de la loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales ; RS 830.1). Si une caisse-maladie refusait systématiquement de rembourser des prestations obligatoirement prises en charge, l'OFSP procéderait bien entendu à une vérification, s'il en était informé, et, le cas échéant, ordonnerait les mesures de droit de surveillance contre l'assureur en question.

7. Le Conseil fédéral est d'avis que le droit en vigueur offre suffisamment de moyens de vérifier la légalité des refus de prestation. Le besoin d'information des assurés a été pris en compte avec l'élaboration de la liste des génériques par l'OFSP. Le Conseil fédéral considère que d'autres mesures, comme mandater les associations de patients, ne sont donc pas nécessaires. Une information du grand public concernant certains génériques bien précis s'opposerait à l'interdiction de publicité relative aux préparations de la LS et aurait pour conséquence que ces préparations ne seraient pas admises dans la LS ou en seraient radiées.

Réponse du Conseil fédéral.