Wortlaut

À la fin août 2006, les employés de la caisse-maladie Assura reçoivent un courrier interne leur annonçant que ceux qui le souhaitent peuvent se faire opérer de myopie, presbytie, astigmatisme, hypermétropie pour la somme modique de 500 francs, le reste étant offert par leur employeur. Ce cadeau correspond à une somme de 4500 francs si l'on prend en compte le prix habituellement facturé par ARTeSANTE Vision SA (2500 francs par oeil) et c'est un cadeau substantiel (autour de 300 000 francs si 10 % des 700 employés d'Assura utilisent cette offre).

En octobre 2006, une conférence de presse d'Assura annonce un partenariat renforcé avec le même centre de chirurgie réfractive, installé depuis peu à Lausanne : cette fois-ci ce sont les assurés Assura ayant au moins une assurance complémentaire (LCA) qui ont reçu individuellement à domicile une offre semblable, à tarif dégressif en fonction du nombre d'années d'affiliation, la part d'Assura variant entre 3000 et 1600 francs (deux yeux), 1400 francs pour les assurés futurs qui se voient donc proposer ce cadeau d'entrée alléchant.

D'après Assura, ce sont les bénéfices réalisés sur les assurances complémentaires qui financent cette campagne de promotion. En mars 2007, près de 2000 personnes s'étaient annoncées auprès du centre en question, 400 avaient déjà été opérées.

La chirurgie réfractive par laser est une chirurgie en évolution, mais dont les indications médicales restent limitées (porter des lunettes n'est pas une maladie). Elle n'est pas remboursée par l'assurance obligatoire des soins, et est donc considérée comme une opération de confort, dont l'indication devrait être soigneusement pesée.

Ce qui précède m'incite à poser au Conseil fédéral les questions suivantes :

1. Est-il légal qu'une assurance-maladie, même dans le cadre de l'assurance complémentaire, puisse faire une campagne publicitaire en proposant un acte médical pour sa promotion ?

2. Est-il normal que le cotisant de base chez Assura avec assurance complémentaire finance également par ses primes cette opération de confort ?

3. Y a-t-il vérification que les primes de l'assurance-obligatoire des soins ne participent aucunement à ce financement ? Est-il exact que les complications éventuelles de ces opérations sont pris en charge par la LAMal ?

4. Les assurances-maladie tiennent beaucoup, disent-elles, à contrôler les pratiques dispendieuses des médecins. Qui contrôle dans ce cas l'indication de l'acte opératoire ? Qui contrôle la bonne pratique des médecins, en particulier leurs contrôles post-opératoires, normalement inclus dans le forfait pendant une année ?

5. Au moment où l'on parle de fin de l'obligation de contracter, n'est-il pas douteux de voir se développer cette sorte de collusion entre caisses-maladie et certains médecins ?

6. À l'heure des discours culpabilisants sur les coûts de la santé qui devraient diminuer, n'est-il pas contradictoire de voir une assurance-maladie pratiquant l'assurance obligatoire se muer en démarcheur pour un nouveau centre médical ?

7. Le Conseil fédéral ne craint-il pas que ce genre de pratique banalise l'acte médical ? Qu'il provoque la demande et incite à une augmentation des actes couverts par l'assurance de base ?

Stellungnahme des Bundesrates

Il convient en préambule de souligner le fait que la société d'assurances Assura gère l'assurance-maladie sociale et les assurances complémentaires au moyen de deux organes juridiques distincts : d'une part, sous la forme d'une fondation, Assura, assurance maladie et accident et, d'autre part, sous la forme d'une société anonyme, Assura SA. Il y a donc une transparence complète tant dans la gestion que dans les comptes des deux types d'assurances. La séparation des deux assurances est garantie et contrôlée par l'autorité de surveillance. L'offre dont il est question n'est proposée qu'aux assurés disposant d'une assurance complémentaire selon la loi sur le contrat d'assurance (LCA ; RS 221.229.1). Vu la nature de l'offre, soit pour une prestation qui sort du cadre strict de l'assurance obligatoire des soins, il ne pourrait d'ailleurs pas en être autrement.

1. Le rapport d'assurance dans le cadre des assurances complémentaires selon la LCA est de type contractuel. Ainsi, les assureurs sont libres de fixer dans les conditions d'assurance les prestations couvertes et les primes dont les assurés doivent s'acquitter pour bénéficier de la couverture prévue, de même que les participations financières spécifiques. Les assureurs, dans les limites du droit des assurances privés, sont en outre en droit de négocier des partenariats particuliers et d'en assurer la promotion.

2. Seuls les assurés au bénéfice d'une assurance complémentaire participent au financement de cette action. Les assurés de l'assurance obligatoire des soins qui n'ont pas d'assurance complémentaire auprès d'Assura SA ne sont donc en aucune manière concernés par cette offre et ne la financent pas.

3. Les primes de l'assurance obligatoire des soins ne peuvent en aucune manière être utilisées pour financer l'offre en question dans la mesure où cette assurance est gérée par la fondation Assura et que les prestations relatives à l'offre sont accordées par Assura SA. Il n'y a donc pas lieu d'opérer d'autres vérifications. En cas de complications ayant valeur de maladie au sens de l'article 25 LAMal et remplissant les conditions de l'article 32 LAMal, la prise en charge par l'assurance obligatoire des soins se justifie.

4. Le fait que l'offre émane de l'assurance complémentaire n'empêche pas l'assureur de garantir le respect du caractère économique de l'acte ni de contrôler la qualité de la prestation médicale.

5. Dans le cadre de l'assurance complémentaire régie par les règles du droit privé, la question d'une éventuelle suppression de l'obligation de contracter ne se pose de toute façon pas puisque les assureurs sont déjà libres de conclure avec les fournisseurs de prestations de leur choix.

6. L'offre émanant d'Assura SÀ qui ne pratique que l'assurance complémentaire, le fait de promouvoir un certain type de prestations ou certains fournisseurs de prestations particuliers ne contredit pas les discours prônant une meilleure maîtrise des coûts dans le domaine de l'assurance-maladie sociale.

7. S'agissant d'une offre de l'assurance complémentaire, les craintes d'une banalisation de l'acte médical ou d'un accroissement des actes à la charge de l'assurance obligatoire des soins n'ont pas lieu d'être. Il n'en est pas moins vrai qu'une telle action favorise la consommation d'actes médicaux, même dans un cadre limité, et ne va pas dans le sens d'une limitation des coûts de la santé en général.

Réponse du Conseil fédéral.