Wortlaut

Recentemente sono state rese note situazioni di assicurati ai quali da 0 a 20 anni l'assicurazione invalidità ha sempre rimborsato il costo di medicamenti o preparati medicamentosi al di fuori della lista delle specialità, ma che con il compimento dei vent'anni e il normale passaggio al sistema LaMal non sono più assunti dall'assicurazione malattia. Questo nonostante che l'AI abbia effettuato approfonditi accertamenti atti a giudicarne la necessità di rimborso. Esemplare la situazione legata al farmaco denominato HOM-3, riconosciuto da specialisti in endocrinologia e in diabetologia nel trattamento dell'omocistinuria, un sostitutivo alimentare necessario per permettere l'assunzione delle necessarie proteine per le persone affette da questa rara malattia genetica. L'assicurazione invalidità ha sempre rimborsato questo medicamento nonostante le severe norme in materia, il cui costo per un trattamento annuale può arrivare fino a 20 000 franchi, ma talune casse malati ne hanno rifiutato il pagamento quando l'assicurato ha raggiunto la maggiore età.

Alla luce di questi casi chiedo al Consiglio federale:

1. E' a conoscenza di queste situazioni?

2. Quante persone sono toccate da mancati pagamenti da parte degli assicuratori malattia una volta raggiunti i vent'anni per medicamenti o prodotti medicamentosi che sono stati in precedenza assunti dall'AI?

3. Come valuta il fatto che certi medicamenti o preparati medicamentosi siano giustamente riconosciuti dall'AI, ma non siano poi più rimborsati da alcune assicurazioni malattia una volta raggiunti i vent'anni?

4. Quali sono le conseguenze per questi assicurati?

5. Ritiene necessario intervenire per correggere queste situazioni paradossali, che possono compromettere dei trattamenti e delle terapie con il raggiungimento dei vent'anni? Se sì, come?

Stellungnahme des Bundesrates

1./2. Secondo l'articolo 35 dell'ordinanza del 27 giugno 1995 sull'assicurazione malattie (OAMal; RS 832.102), le misure terapeutiche dispensate sino ai vent'anni dall'assicurazione per l'invalidità (AI) sono successivamente prese a carico dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (AOMS). Secondo l'articolo 52 capoverso 1 lettera b della legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal; RS 832.10), l'Ufficio federale della sanità pubblica (UFSP) appronta un elenco delle specialità farmaceutiche e dei medicamenti confezionati, con l'indicazione dei prezzi (elenco delle specialità). Tale elenco comprende anche l'elenco dei farmaci per infermità congenite (EFIC) che riporta i medicamenti per infermità congenite a carico dell'AI e rimborsati dall'AOMS una volta raggiunti i vent'anni di età (art. 52 cpv. 2 LAMal).

Il preparato "HOM 3 Advanta" per pazienti affetti da omocistinuria è rimborsato dall'AI ed è annoverato nell'EFIC. Se era a carico dell'AI prima del compimento dei vent'anni, il medicamento dovrà essere rimborsato anche dall'AOMS dopo il raggiungimento di questo limite d'età.

L'UFSP è informato, in linea di massima, dei problemi che il passaggio dall'AI all'AOMS può comportare in singoli casi, in particolare quando un medicamento non è inserito nell'EFIC. Tuttavia né l'UFSP né l'Ufficio federale delle assicurazioni sociali (UFAS) dispongono di cifre relative alla frequenza di tali problemi. Entrambi gli uffici sono regolarmente in contatto con specialisti per il trattamento delle infermità congenite e non hanno sinora riscontrato un aumento dei casi.

3./4. Se un assicuratore malattie si rifiuta di rimborsare un medicamento, l'assicurato può adire le vie legali. In seguito a una decisione negativa dell'assicuratore malattie, l'assicurato può presentare ricorso. Tale caso si verifica tuttavia raramente. Molto più frequenti sono le situazioni in cui i medici curanti, sulla base della loro esperienza, riescono a dimostrare all'assicuratore malattie che, in virtù delle basi legali (LAMal e relative ordinanze), è indicata una remunerazione da parte dell'AOMS, dal momento che l'AI aveva rimborsato il medicamento sino al compimento dei vent'anni di età del paziente. Ciò vale in particolare per i medicamenti omologati in Svizzera, impiegati secondo le prescrizioni dell'informazione professionale.

5. Il piano attualmente elaborato dall'UFAS per l'ottimizzazione delle misure mediche prevede di avvicinare maggiormente la legge federale del 19 giugno 1959 sull'assicurazione per l'invalidità (LAI; RS 831.20) alla LAMal. In particolare, i criteri di efficacia, appropriatezza ed economicità dovranno essere determinanti anche per l'AI. Negli ultimi anni, l'UFSP e l'UFAS hanno di conseguenza intensificato la collaborazione nel settore dei medicamenti da rimborsare attraverso l'AI o l'AOMS. Ad esempio, l'UFAS stabilisce con circolari annuali quali prodotti dietetici aventi carattere medicamentoso debbano essere rimborsati dall'AI e l'UFSP aggiorna di conseguenza l'EFIC. Queste misure contribuiscono a ridurre i problemi del passaggio dall'AI all'AOMS.

Risposta del Consiglio federale.