Wortlaut

Entrée en vigueur le 1er mars 2014, la nouvelle teneur de la loi fédérale sur l'assurance-maladie (art. 64 al. 7) prévoit que l'assureur ne peut prélever aucune participation aux coûts des prestations générales et des soins en cas de maladie qui sont fournis à partir de la treizième semaine de grossesse, pendant l'accouchement et jusqu'à huit semaines après l'accouchement. Comme auparavant, aucune participation n'est perçue pour les coûts des prestations en cas de maternité.

Or, il apparaît que le changement législatif entraîne une regrettable confusion chez certains assureurs - en partant du principe que ceux-ci sont de bonne foi -, mais aussi chez les assurées et fournisseurs de prestations. De nombreuses femmes enceintes se voient ainsi demander une participation aux coûts des prestations en cas de maternité avant la treizième semaine de grossesse. Lorsqu'elles contestent leur facture, certaines reçoivent de fausses informations de la part de leur assureur, qui leur affirme que, désormais, les prestations en cas de maternité sont soumises à la franchise et à la quote-part jusqu'à douze semaines de grossesse.

D'autres obtiennent une rectification, mais cette situation entraîne des complications administratives pour les assurées comme pour les assureurs. Surtout, elle témoigne d'une inégalité de traitement entre les femmes enceintes, en fonction de l'assureur et du degré d'information de la femme elle-même (voire des fournisseurs de prestations qui la conseillent sur ce point). Certes, nul n'est censé ignorer la loi, mais il semble que ce soit le cas d'un certain nombre de personnes concernées et qu'une amélioration de la couverture des assurées se transforme ainsi en péjoration, de manière contraire à la loi.

Par ailleurs, le remboursement intégral des prestations de maternité comme des prestations générales et des soins en cas de maladie à partir de la treizième semaine de grossesse n'est pas non plus automatique dans un certain nombre de cas.

Le Conseil fédéral est-il conscient de ces problèmes ? Est-il prêt à intervenir auprès des assureurs, voire des assurées et des prestataires de soins, afin de leur rappeler clairement les dispositions légales en vigueur ?

Stellungnahme des Bundesrates

Selon la loi fédérale sur l'assurance-maladie (LAMal ; RS 832.10), les prestations spécifiques à la maternité ne sont pas soumises à la participation aux coûts durant toute la grossesse. Cette réglementation était déjà en vigueur avant la dernière révision de la LAMal.

Cependant, vu la jurisprudence, les coûts de traitement en cas de complications durant une grossesse étaient considérés comme des coûts de maladie au financement duquel les assurées concernées devaient participer. Pour leur éviter ces frais, le Parlement a décidé de modifier la LAMal. Ainsi, depuis le 1er mars 2014, les assureurs ne peuvent en principe prélever aucune participation aux coûts des prestations fournies à partir de la treizième semaine de grossesse, pendant l'accouchement, et jusqu'à huit semaines après l'accouchement. Depuis lors, ni les prestations spécifiques à la maternité (notamment les examens de contrôle et l'accouchement), ni les prestations générales de l'assurance obligatoires des soins fournies durant la période précitée ne sont soumises à la participation aux coûts (art. 64 al. 7). Le Conseil fédéral a réglé la mise en oeuvre de cette nouvelle disposition dans l'article 105 de l'ordonnance sur l'assurance-maladie (RS 832.102).

Le 17 décembre 2013, l'Office fédéral de la santé publique (OFSP) a écrit aux assureurs pour les informer des changements qui découleraient des modifications de la loi et de l'ordonnance en 2014. Ceux-ci ont dû adapter leurs processus et leur système informatique en conséquence. Certains d'entre eux ont posé des questions d'application à l'OFSP, qui a pu répondre à toutes leurs interrogations. Toutefois, suite à la question soulevée dans l'interpellation, l'OFSP est prêt à informer à nouveau les assureurs, dans un prochain courrier, de la situation juridique. Si l'OFSP apprenait qu'un assureur a fourni des renseignements erronés ou refusé de rembourser des prestations en dépit de ce que prévoit la loi, il ne manquerait pas de lui rappeler ses obligations.

Réponse du Conseil fédéral.