Wortlaut

Entrée en vigueur le 1er mars 2014, la nouvelle teneur de la loi fédérale sur l'assurance-maladie (art. 64 al. 7) prévoit que l'assureur ne peut prélever aucune participation aux coûts des prestations générales et des soins en cas de maladie qui sont fournis à partir de la treizième semaine de grossesse, pendant l'accouchement et jusqu'à huit semaines après l'accouchement. Ces délais ne s'appliquent pas aux prestations en cas de maternité (art. 29 al. 2 LAMal), pour lesquelles aucune participation aux coûts n'est prélevée par l'assureur.

Or, la regrettable confusion entraînée par ces dispositions, que j'évoquais en 2014 dans une interpellation au Conseil fédéral (14.4158), persiste encore aujourd'hui. De nombreux assureurs, assurées, fournisseurs de prestations et autres acteurs concernés semblent ne pas connaître ou ne pas comprendre la loi.

1. Suite à mon interpellation, l'Office fédéral de la santé publique s'est dit prêt à informer à nouveau les assureurs, dans une prochaine lettre, de la situation juridique. À ma connaissance, il ne l'a toujours pas fait. Quand compte-t-il adresser ce rappel ?

2. Le Conseil fédéral est-il prêt à prendre des mesures pour informer également les assurées, les prestataires de soins, les juges spécialisés dans le domaine des assurances sociales et tous les autres acteurs concernés de manière à ce que la loi soit enfin respectée ?

3. Par quels moyens le Conseil fédéral pourrait-il être mieux informé des manquements des assureurs, afin de mesurer l'ampleur du problème et, le cas échéant, d'intervenir ?

Begründung

La situation n'a guère changé depuis 2014 : beaucoup de femmes enceintes continuent de se voir demander une participation aux coûts des prestations en cas de maternité avant la treizième semaine de grossesse. Par ailleurs, le remboursement intégral des prestations de maternité comme des prestations générales et des soins en cas de maladie à partir de la treizième semaine de grossesse n'est pas non plus automatique dans un certain nombre de cas. Plusieurs médias se sont fait l'écho de ces problèmes (cf. par exemple les émissions de la RTS "ABE" du 24 janvier 2017 et "On en parle" du 2 février 2017). L'inégalité de traitement entre les femmes enceintes subsiste donc, en fonction de l'assureur et du degré d'information de la femme elle-même, voire des fournisseurs de prestations qui la conseillent sur ce point. Et l'amélioration, voulue par le législateur, de la couverture des assurées se transforme dans certains cas en péjoration. Certes, le cas échéant, les femmes qui connaissent leurs droits peuvent contester la décision de leur assureur et aller jusqu'à intenter une action en justice. Or, dans un cas qui a été porté à ma connaissance, la juge semblait ne pas connaître la loi et s'est basée, pour rendre sa décision, sur le manuel de la société suisse des médecins conseils et médecins d'assurances SGV/SSMC. Un manuel dont la version française, obsolète, n'intègre pas les dispositions entrées en vigueur en 2014. Comme le montrent ces différents cas, il s'agit d'intervenir pour que la loi ne soit plus ignorée et qu'elle soit tout simplement respectée, ce qui serait la moindre des choses quatre ans après son entrée en vigueur !

Stellungnahme des Bundesrates

1. Le Conseil fédéral partage l'avis de l'auteure de l'interpellation, selon lequel il est parfois difficile de savoir dans quels cas les prestations sont exonérées, avec une limite temporelle ou non, de la participation aux coûts. Il est également d'avis qu'il y a encore un besoin d'information à ce sujet. Dans le cadre de son activité de surveillance des assureurs, l'Office fédéral de la santé publique (OFSP) a constaté que les prestations ne sont parfois pas facturées conformément aux dispositions légales. L'OFSP aborde cette question depuis 2014 déjà, dans le cadre des échanges réguliers avec les associations d'assureurs ; il a exigé des assureurs qu'ils appliquent la loi de manière correcte. Cette exigence concerne également les fournisseurs de prestations, qui doivent transmettre les informations relatives à la grossesse de leurs patientes. En attendant, l'OFSP a dû constater, vu les nombreuses demandes qui lui sont continuellement parvenues de toutes parts, que les fournisseurs de prestations et les assureurs ne connaissent parfois pas suffisamment bien la situation juridique actuelle. Par conséquent, il a préparé une lettre d'information détaillée, intitulée "Prestations en cas de maternité et participation aux coûts" et l'a distribuée le 16 mars 2018.

2./3. La lettre d'information est accessible au public sur le site de l'OFSP (voir Office fédéral de la santé publique OFSP > Thèmes > Assurances > Assurance-maladie > Assureurs et surveillance > Circulaires et lettres d'information > Lettres d'information Suisse). Les assureurs et les fournisseurs de prestations concernés ont reçu ce document par voie électronique.

L'OFSP veille en outre à ce que les assureurs appliquent la loi du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal ; RS 832.10) de manière uniforme. Dans le cadre des inspections menées par l'OFSP auprès des assureurs, les contrôles ont démontré, à plusieurs reprises, des erreurs quant à la perception ou non de la participation aux coûts à partir de la treizième semaine de grossesse, pendant l'accouchement et jusqu'à huit semaines après l'accouchement au sens de l'art. 64, al. 7, LAMal. Les assureurs audités ont donc été sommés, par voie de directive, de procéder aux adaptations nécessaires de leur système informatique et de leurs procédures administratives afin de garantir une application correcte des dispositions en matière de perception ou non de la participation aux coûts, notamment lors du traitement automatisé des factures concernées. En outre, l'OFSP va observer les effets de sa lettre d'information en pratique. Il contactera ultérieurement les acteurs concernés pour faire un état des lieux de la situation et, si nécessaire, discuter de mesures permettant de l'améliorer.

Réponse du Conseil fédéral.