Wortlaut

Le Conseil fédéral est chargé d'étudier la possibilité d'introduire dans la législation la possibilité de sanctionner les prestataires de soins qui facturent intentionnellement des prestations indues à charge de l'assurance obligatoire des soins (AOS) par une interdiction temporaire, proportionnée à la gravité de la faute commise, de facturer à charge de cette assurance sociale.

Begründung

Tout récemment, la presse s'est fait écho de nombreux abus commis par des médecins ou autres prestataires de soins qui pratiquent une surfacturation dans le cadre de l'Assurance Obligatoire de Soins (AOS). Il a été relaté qu'un médecin n'a pas hésité à facturer 40 heures de travail durant une seule journée. Des exemples de la sorte, les assurances-maladie en comptent un grand nombre. En 2018, selon les chiffres fournis par la caisse-maladie CSS, les fraudes découvertes représentent un montant de près de douze millions de francs, ce qui n'est que la pointe de l'iceberg. Reste l'adage "pas vu pas pris". Aujourd'hui, le médecin débusqué pour ce titre de pratique est simplement tenu à rembourser les montants encaissés indûment, ce qui ne représente pas du tout une sanction. En somme, aucune mesure dissuasive n'est prévue actuellement. Nous proposons donc que celui qui, dans le cadre de l'AOS, est condamné à rembourser des sommes encaissées à tort, soit dénoncé à l'autorité cantonale de surveillance et qu'il soit passible d'une interdiction de pratiquer dans le cadre de l'AOS pendant une durée déterminée en fonction de la gravité de la fraude. Nous avons le devoir de protéger les assurés et les assurances contre les fraudes qui contribuent à augmenter les coûts de la santé publique, même si c'est le fait d'une petite minorité de personnes appartenant au corps médical.

Antrag des Bundesrates

Le Conseil fédéral propose de rejeter la motion.

Stellungnahme des Bundesrates

Le Conseil fédéral partage l'avis de l'auteur de la motion, selon lequel il convient de protéger les assurés et les assureurs contre les factures erronées des fournisseurs de prestations et de prendre des mesures pour freiner l'augmentation des coûts. Comme il l'a déjà indiqué dans sa réponse à la motion Brand 18.3775, "LAMal. Éviter le report sur les primes et les impôts des factures erronées", les assureurs sont tenus de contrôler le caractère économique des prestations ainsi que la facturation. L'art. 59, al. 1, de la loi fédérale sur l'assurance-maladie (LAMal ; RS 832.10) prévoit déjà des sanctions contre les fournisseurs de prestations qui établissent des facturations trop élevées. Parmi ces sanctions figure notamment la possibilité d'exclure un fournisseur de prestations de toute activité à la charge de l'assurance obligatoire des soins.

En outre, les fournisseurs de prestations et les assureurs doivent aujourd'hui déjà convenir d'une méthode pour contrôler le caractère économique. La procédure appliquée depuis longtemps par Santésuisse pour examiner l'économicité des médecins indépendants a été développée et améliorée ces dernières années, en collaboration avec la FMH et curafutura. En 2018, ces trois fédérations ont réglé par convention l'utilisation de cette méthode. Par rapport à l'ancienne version, la nouvelle procédure tient compte de facteurs de morbidité supplémentaires qui doivent permettre d'identifier plus précisément les fournisseurs de prestations qui traitent leurs patients de façon non économique ou qui établissent des factures erronées. Il devrait en résulter un meilleur contrôle de l'économicité.

Par ailleurs, le Conseil fédéral a mis en consultation, en septembre 2018, une révision de la LAMal qui prévoit un premier volet de mesures visant à maîtriser les coûts. L'une des mesures proposées prévoit l'amélioration du contrôle des factures par les assurés. Dans le système du tiers payant, la loi obligera les fournisseurs de prestations à envoyer une copie de la facture à la personne assurée. S'il ne respecte pas cette obligation, le fournisseur de prestations doit pouvoir être sanctionné, conformément à l'article 59 de la LAMal ; son exclusion est notamment prévue en cas de récidive. Une autre mesure proposée vise à intensifier la surveillance sur les assureurs en ce qui concerne le contrôle des factures, en développant les audits sur place. Davantage d'examens portant sur les processus devraient être effectués, et lorsque les contrôleurs constatent des points perfectibles, ils doivent indiquer aux assureurs comment améliorer et renforcer les processus et les systèmes de contrôle. Après un nombre suffisant d'audits sur place, les enseignements tirés doivent être analysés et, si nécessaire, des mesures doivent être prises (par ex., définition de normes minimales). Le message correspondant est prévu pour l'été 2019.

À l'heure actuelle, il est déjà possible de déclarer aux autorités cantonales de surveillance un fournisseur de prestations fautif. Celui-ci peut se voir retirer son autorisation de pratiquer s'il ne remplit plus les conditions nécessaires. En dehors du cadre de la LAMal et des mesures de police sanitaire, il est en outre possible d'intenter une procédure pénale contre des fournisseurs de prestations qui établissent intentionnellement des factures erronées.

En outre, l'Office fédéral de la santé publique rencontre régulièrement les fédérations d'assureurs en vue d'intensifier les contrôles.

Partant, le Conseil fédéral considère que la demande formulée par l'auteur de la motion est déjà satisfaite et propose donc de rejeter cette dernière. Il continuera de poursuivre systématiquement l'objectif de maîtrise des coûts en renforçant et en intensifiant les contrôles des factures et du caractère économique des prestations.

Le Conseil fédéral propose de rejeter la motion.