Assurance-maladie. Garantir à la population un accès finançable à long terme aux thérapies très onéreuses

Wortlaut

Le Conseil fédéral est chargé de modifier les bases légales de manière à garantir à tous les patients un accès finançable à long terme aux médicaments et thérapies indiqués, même si leur coût est élevé. C'est le succès de la thérapie dans chaque cas individuel qui doit être déterminant pour le remboursement par l'assurance obligatoire des soins, en particulier pour les médicaments et les thérapies qui coûtent plus de 50 000 francs par an et par patient. Une limite beaucoup plus basse devra être fixée pour les remboursements dans des cas particuliers (médicaments ou thérapies non admis dans la liste des spécialités). L'assurance obligatoire des soins prendra en charge les coûts si l'objectif thérapeutique a été atteint ou, selon la maladie, si le patient vit encore au bout d'un certain temps (par ex. 6 mois) après avoir reçu le premier traitement avec le médicament concerné ou que sa qualité de vie s'est nettement améliorée. Si l'objectif thérapeutique n'est pas atteint ou que les effets escomptés de la thérapie sont insuffisants, le cas devra être traité comme de la recherche clinique et être financé d'une autre manière.

Begründung

Les prix exorbitants de certains médicaments ou thérapies pèsent de plus en plus sur l'assurance-maladie sociale, d'où les craintes d'une restriction des thérapies onéreuses. L'assurance obligatoire des soins a de plus en plus de peine à rembourser les prix demandés par les fabricants et les divergences entre l'assurance et les fabricants sur le succès thérapeutique sont de plus en plus grandes. Pour garantir à long terme l'accès aux médicaments et thérapies, il est devenu nécessaire de créer une base légale fiable introduisant de nouveaux modèles de prix qui respectent impérativement les critères d'efficacité, d'adéquation et d'économicité prévus dans la LAMal. Il faut notamment y définir clairement la manière de fixer l'objectif thérapeutique dans chaque cas individuel. Il faut que les patients aient de bonnes chances d'accès aux thérapies, même si elles sont très onéreuses. Cependant, l'assurance obligatoire des soins ne les remboursera qu'en cas de guérison avérée ou d'importants effets positifs avérés. Contrairement aux modèles de prix fondés sur des rabais confidentiels, les prix seront transparents comme il se doit dans l'assurance obligatoire des soins. Par ailleurs, les fabricants seront davantage incités à obtenir une admission dans la liste des spécialités, à un prix inférieur à 50 000 francs par thérapie. Le surcroît de tâches administratives qui en découlera sera modeste : seules 60 thérapies ont un prix supérieur au seuil fixé et l'assurance-maladie sociale dépense déjà plus d'un demi-milliard de francs pour les rembourser.

Antrag des Bundesrates

Le Conseil fédéral propose de rejeter la motion.

Stellungnahme des Bundesrates

Les modèles de prix sont des charges qui participent à l'économicité des médicaments. Il en existe différentes sortes, comme les limitations de volume, les remboursements, ou encore la rémunération à la performance (Pay for Performance ; P4P), mentionnée par l'auteur de la motion. Seule la mise en oeuvre de modèles de prix a permis à l'Office fédéral de la santé publique (OFSP) d'admettre de nombreux médicaments onéreux dans la liste des spécialités (LS). Ils permettent ainsi un accès plus rapide à une prise en charge plus économique. Dans le cadre du deuxième programme de maîtrise des coûts, le Conseil fédéral envisage donc de consolider et de concrétiser la possibilité actuelle de mettre en oeuvre ces modèles (ouverture de la procédure de consultation au premier trimestre 2020).

En Suisse comme dans d'autres pays, différentes sortes de modèles de prix sont mis en oeuvre, autre que le modèle P4P que l'auteur de la motion souhaiterait voir devenir le standard. La possibilité de mettre en place différents modèles de prix est essentielle, car le P4P n'est pas pertinent pour tous les médicaments. Ainsi, lorsqu'un médicament est à la fois très efficace, très onéreux et utilisé par un grand nombre de patients, le modèle P4P ne permet pas d'obtenir des prix économiques. Les médicaments pour le traitement de l'hépatite C en sont un bon exemple (efficacité de 90 à 1,0 %, coûts allant d'environ 30 000 à 45 000 francs suisses par traitement). Pour de tels médicaments, le modèle P4P n'est pas judicieux, contrairement aux modèles à limitation de volume ; dans ceux-ci, la durée variable d'un traitement définit les coûts maximaux par patient, et le nombre élevé de patients potentiels définit les coûts maximaux totaux. Le P4P n'est pertinent que pour les médicaments qui ne sont efficaces pas pour tous les patients, ou dont les effets secondaires mènent souvent à des arrêts de traitement. Le Conseil fédéral souhaite donc garder la possibilité de mettre en place des modèles de prix différents, adaptés à chaque cas. Il ne considère pas opportun de se limiter à un seul modèle de prix.

La proposition de fixer une limite de coûts de 50 000 francs par traitement pour la mise en oeuvre standard des modèles de prix est également discutable. Sur les dix médicaments ayant généré le plus de coûts en 2018, seul un cas a engendré des coûts de plus de 50 000 francs par traitement. Le Conseil fédéral ne souhaite cependant pas restreindre inutilement la possibilité de mettre en oeuvre des modèles de prix également pour de tels traitements. Il partage en revanche l'avis de l'auteur de la motion, selon lequel il est nécessaire d'établir des priorités et une réglementation pour définir dans quels cas des modèles de prix sont indiqués, et lesquels. Des analyses et travaux à ce sujet sont actuellement en cours.

À la demande du Conseil fédéral, l'OFSP évalue actuellement s'il est nécessaire d'intervenir sur le remboursement des médicaments au cas par cas. Des propositions seront soumises d'ici fin 2020 ; grâce à un accès rapide, régulé et plus économique, elles permettront une égalité de traitement pour tous les patients et de moindres charges pour toutes les parties prenantes.

Le Conseil fédéral propose de rejeter la motion.