Krankenversicherung. Für eine langfristig gesicherte und finanzierbare Versorgung der Bevölkerung mit sehr teuren Therapieverfahren

Wortlaut

Der Bundesrat wird eingeladen, die rechtlichen Grundlagen so anzupassen, dass bei entsprechender Indikation für alle Patienten auch bei hochpreisigen Medikamenten und Therapien eine langfristig gesicherte und finanzierbare Versorgung gewährleistet ist. Insbesondere bei Medikamenten und Therapieverfahren, die pro Patient jährlich über 50 000 Schweizer Franken kosten, soll der individuelle Therapieerfolg massgeblich sein für die OKP-Vergütung. Im Falle einer Vergütung im Einzelfall (ausserhalb der Spezialitätenliste SL) ist eine deutlich tiefere Limite festzulegen. Die OKP übernimmt die Kosten dann, wenn das medizinische Therapieziel erreicht werden konnte und/oder der Patient je nach Krankheit innerhalb einer gewissen Zeitspanne (Bsp. 6 Monate) nach erstmaliger Behandlung mit der entsprechenden Medizin noch lebt bzw. die Lebensqualität wesentlich verbessert wurde. Wird das Therapieziel nicht erreicht oder ist die Therapieerwartung unzureichend, ist der Sachverhalt als klinische Forschung zu handhaben und alternativ zu finanzieren.

Begründung

Exorbitante Preise für Medikamente und Therapien belasten die soziale Krankenversicherung immer mehr. Unter diesem Kostendruck muss eine Limitierung teurer Therapien befürchtet werden. Die Vorstellungen zu Preisen und Therapieerfolg divergieren zwischen Herstellern und Möglichkeiten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) immer stärker. Die Versorgung muss aber langfristig gesichert sein. Deshalb muss eine verlässliche Gesetzesgrundlage für neue Preismodelle geschaffen werden, welche die WZW-Kriterien des KVG zwingend berücksichtigt. Es braucht insbesondere klare Vorgaben zur Festlegung des Therapieziels im Einzelfall. Das Ziel muss sein, dass Patienten eine gute Chance auch auf sehr teure Therapien erhalten. Die OKP vergütet dabei aber nur, wenn eine reale Heilung eintritt oder eine massgebliche positive Wirkung nachgewiesen ist. Anders als bei Preismodellen mit Geheimrabatten herrscht Transparenz über die Preise, was in der obligatorischen Krankenversicherung selbstverständlich sein muss. Der Anreiz für Hersteller, eine SL-Listung zu bewirken, und dies zu Kosten unter 50 000 Schweizer Franken pro Therapie, wird vergrössert. Dabei bleibt der bürokratische Mehraufwand überblickbar: Von der Schwelle sind lediglich rund 60 Therapien betroffen, wofür die soziale Krankenversicherung heute aber über eine halbe Milliarde Franken aufwendet.

Antrag des Bundesrates

Der Bundesrat beantragt die Ablehnung der Motion.

Stellungnahme des Bundesrates

Preismodelle sind Auflagen, die dazu beitragen, dass Arzneimittel wirtschaftlich sind. Es gibt verschiedene Arten von Preismodellen wie Volumenbegrenzungen, Rückvergütungen oder auch die vom Motionär genannte Vergütung bei Wirkung (Pay for Performance; P4P). Nur aufgrund der Umsetzung von Preismodellen konnte das Bundesamt für Gesundheit (BAG) zuletzt bei vielen hochpreisigen Arzneimitteln eine Aufnahme in die Spezialitätenliste (SL) verfügen. Mit Preismodelle kann somit ein rascherer Zugang zur Vergütung zu wirtschaftlicheren Preisen erreicht werden. Der Bundesrat beabsichtigt deshalb, die bereits bestehende Möglichkeit der Umsetzung von Preismodellen im Rahmen des zweiten Kostendämpfungspakets (Eröffnung Vernehmlassung erstes Quartal 2020) zu festigen und zu konkretisieren.

Analog zu anderen Ländern, werden auch in der Schweiz neben dem vom Motionär als Standard-Preismodell geforderten P4P unterschiedliche Arten von Preismodellen umgesetzt. Die Möglichkeit, verschiedene Preismodelle einzusetzen, ist zentral, da nicht bei allen Arzneimitteln die Umsetzung eines P4P-Modells sinnvoll wäre. So ist es bei hoch wirksamen und extrem teuren Arzneimitteln mit hohen Patientenzahlen kein zielführendes Mittel, um wirtschaftliche Preise zu erhalten. Ein Beispiel hierfür sind die Arzneimittel zur Behandlung von Hepatitis C (Wirksamkeit von 90 bis 100 Prozent, Kosten von ca. 30'000 bis 45'000 CHF pro Therapie). Bei solchen Arzneimitteln sind nicht P4P, sondern Modelle mit Volumenbegrenzungen sinnvoll, bei denen aufgrund der unterschiedlich langen Therapiedauer die maximalen Kosten pro Patient und aufgrund der vielen potenziellen Patienten die maximalen Gesamtkosten definiert werden. P4P macht nur Sinn für Arzneimittel, die nicht bei allen Patienten wirken oder aufgrund von Nebenwirkungen, öfters zu Therapieabbrüchen führen. Der Bundesrat möchte daher auch in Zukunft die Möglichkeiten haben, verschiedene Preismodelle in dafür geeigneten Fällen einzusetzen. Die Eingrenzung auf nur ein Preismodell erachtet er als nicht sinnvoll.

Auch die vorgeschlagene Festlegung einer Therapiekostengrenze von 50'000 Franken pro Therapie für die standardmässige Umsetzung von Preismodellen muss hinterfragt werden. Von den zehn am meisten Kosten generierenden Arzneimitteln im Jahr 2018 fallen nur in einem Fall Kosten von über 50'000 Franken pro Therapie an. Der Bundesrat möchte aber die Möglichkeit, auch bei solchen Therapien Preismodelle umzusetzen, nicht unnötig einschränken. Der Bundesrat teilt jedoch die Ansicht des Motionärs, dass priorisiert und geregelt werden muss, in welchen Fällen Preismodelle angezeigt sind und was für Preismodelle umgesetzt werden. Entsprechende Abklärungen und Arbeiten sind derzeit im Gang.

Der Handlungsbedarf betreffend die Vergütung von Arzneimitteln im Einzelfall wird derzeit vom Bundesamt für Gesundheit (BAG) im Auftrag des Bundesrates evaluiert. Bis Ende 2020 sollen Vorschläge unterbreitet werden, die mit einem raschen, geregelten, wirtschaftlicheren Zugang, einer hohen Gleichbehandlung für alle Patientinnen und Patienten und einem niedrigeren Aufwand für alle Beteiligten einhergehen sollen.

Der Bundesrat beantragt die Ablehnung der Motion.