Kontrollbericht über die definitive Abgabe eines Mobilitätsassistenzhundes

Auszufüllen von der Abgabestelle und der versicherten Person (vP) gemeinsam nach definitiver Abgabe des Hundes an die vP (frühestens 6 Monate nach Einführung des Hundes bei der vP).

Alle für den Einsatz des Hundes notwendigen Fähigkeiten sind auf Seite

2 zu bewerten. Allenfalls weitere Fähigkeiten sind auf der Liste

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Es steht der Versicherung oder von ihr beauftragten Dritten frei, unter Voranmeldung bei der vP die angegebenen Fähigkeiten des Hundes jederzeit zu überprüfen.

Die Abgabestelle hat im Sinne einer Selbstdeklaration ihre Mitgliedschaft bei der Organisation «Assistance Dogs International (ADI)» auf dem Kontrollbericht zu bestätigen. Diese Mitgliedschaft (Vollmitgliedschaft) ist Voraussetzung für einen Kostenbeitrag durch die IV an den Mobilitätsassistenzhund. Der Versicherung oder von ihr beauftragten Dritten steht es frei, diese Angaben zu überprüfen.

Datum erstmalige Abgabe Hund an vP:

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Datum definitive Abgabe Hund an die vP nach Prüfung:

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Alter der vP bei der definitiven Abgabe des Hundes:

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Abgabestelle:

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Vollmitgliedschaft ADI seit:

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Datum letzte Akkreditierung ADI:

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HalterIn des Assistenzhundes (vP)

Name/Vorname:

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Versichertennummer:

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Geburtsdatum:

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Adresse, PLZ, Ort:

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Telefon Privat:

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Telefon Geschäft:

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Assistenzhund

Name, Geburtsdatum, Rasse:

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Geschlecht: Wählen Sie ein Element aus. Kastriert: Wählen Sie ein Element aus.

Chip-Nr:

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Gewicht:

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Datum letzter tierärztlicher Gesundheitscheck:

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Datum letzte obligatorische Impfung:

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Fähigkeiten des Hundes

Ausführen folgender Hilfestellungen

Türen öffnen und schliessen Wählen Sie ein Element aus.

Apportieren von herunter gefallenen oder auf dem Boden liegenden Gegenständen Wählen Sie ein Element aus.

Apportieren von spezifischen Gegenständen auf Hörzeichen des Halters (z.B. Telefon) Wählen Sie ein Element aus.

Diverse Schalter an-/ausschalten (Lichtschalter, Türöffner etc.) Wählen Sie ein Element aus.

Gegenstand von einer Person zum Halter bringen oder umgekehrt (Botendienst, z.B. an der Kasse) Wählen Sie ein Element aus.

Öffnen und Schliessen von Schubladen, Schranktüren etc. Wählen Sie ein Element aus.

Waschmaschine/Tumbler ein- und ausräumen Wählen Sie ein Element aus.

Hilfe beim Ausziehen von Kleidung Wählen Sie ein Element aus.

Bellen auf Hör- und Sichtzeichen (aufmerksam machen) Wählen Sie ein Element aus.

Bellen oder Telefon apportieren im Notfall (z.B. bei veränderter

Körperposition) Wählen Sie ein Element aus.

Positionierung des Hundes auf Hörzeichen (im Hinblick auf eine Hilfestellung, Liftbenutzung etc.) Wählen Sie ein Element aus.

Halterfokus auf Hörzeichen Wählen Sie ein Element aus.

Rückwärtslaufen in Engpasssituationen Wählen Sie ein Element aus.

Unterstützung bei Transfer (z.B. vom Rollstuhl ins Bett) Wählen Sie ein Element aus.

Allgemeines Verhalten des Hundes

Arbeitsfreude «will to please» Wählen Sie ein Element aus.

Kontrolliertes Laufen am Rollstuhl mit lockerer Leine Wählen Sie ein Element aus.

Appell Wählen Sie ein Element aus.

Sitzen Wählen Sie ein Element aus.

Abliegen Wählen Sie ein Element aus.

Keine Ablenkung durch Personen Wählen Sie ein Element aus.

Keine Ablenkung durch Hunde Wählen Sie ein Element aus.

Keine Ablenkung durch andere Tiere Wählen Sie ein Element aus.

Akustische Sicherheit Wählen Sie ein Element aus.

Optische Sicherheit Wählen Sie ein Element aus.

Olfaktorische Sicherheit Wählen Sie ein Element aus.

Public Access Test bestanden (vorgeschrieben von ADI) Wählen Sie ein Element aus.

Hundewohl

Täglicher Freilauf (mind. 1 h) und Ruhezeiten sind gesichert. Tierwohl wird entsprechend den Vorgaben ADI eingehalten ja ☐ nein ☐

Mindestanforderung für die Finanzierung des Kostenbeitrages durch die IV:

Mindestens drei Hilfestellungen müssen mit «täglich» oder «mehrmals in der Woche» erfüllt sein

Im allgemeinen Verhalten des Hundes darf kein Punkt ungenügend bewertet werden.

Antrag an die IV-Stelle zur Auszahlung des Kostenbeitrages gemäss Ziffer 14.06.1 HVI (kurze Begründung)

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Unterschriften

Datum: Klicken oder tippen Sie, um ein Datum einzugeben. Unterschrift Abgabestelle:

Datum: Klicken oder tippen Sie, um ein Datum einzugeben. Unterschrift Hundehalter: