Rapporto di controllo per la consegna definitiva di un cane d’assistenza alla mobilità
Da compilare congiuntamente dal centro di consegna e dall’assicurato dopo la consegna definitiva del cane a quest’ultimo (al più presto sei mesi dopo l’introduzione del cane presso l’assicurato).
Le capacità del cane necessarie per il suo utilizzo devono essere valutate alla pagina 2. Eventuali ulteriori capacità vanno aggiunte all’elenco.
L’assicurazione o i terzi da essa incaricati sono autorizzati, dandone preavviso, a verificare in qualsiasi momento al domicilio dell’assicurato le capacità del cane indicate.
Il centro di consegna deve confermare di essere membro dell’organizzazione Assistance Dogs International (ADI) mediante un’autodichiarazione. Il fatto di essere membro (a pieno titolo) dell’ADI costituisce il presupposto per il versamento di un contributo alle spese per un cane d’assistenza alla mobilità da parte dell’AI. L’assicurazione o i terzi da essa incaricati sono autorizzati a verificare queste indicazioni.
Data della prima consegna del cane all’assicurato:
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Data della consegna definitiva del cane all’assicurato dopo verifica:
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Età dell’assicurato al momento della consegna definitiva del cane:
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Centro di consegna:
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Membro a pieno titolo dell’ADI da (data):
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Data dell’ultimo accreditamento presso l’ADI:
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Detentore del cane d’assistenza alla mobilità (assicurato)
Cognome / Nome:
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Numero AVS:
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Data di nascita:
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Indirizzo, NPA, località:
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Tel. privato:
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Tel. professionale:
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Cane d’assistenza alla mobilità
Nome, data di nascita, razza:
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Sesso: Selezionare una voce Castrato: Selezionare una voce
N. chip:
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Peso:
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Data dell’ultimo controllo veterinario:
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Data dell’ultima vaccinazione obbligatoria:
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Capacità del cane
Esecuzione delle prestazioni di assistenza seguenti:
Aprire e chiudere le porte Selezionare una voce
Portare oggetti caduti per terra o che sono per terra Selezionare una voce
Portare oggetti specifici su segnale acustico del detentore (p. es. il telefono) Selezionare una voce
Accendere e spegnere diversi interruttori (interruttore della luce, apriporta ecc.) Selezionare una voce
Portare un oggetto da una persona al detentore o viceversa (fare le veci del detentore, p. es. alla cassa) Selezionare una voce
Aprire e chiudere i cassetti, le ante degli armadi ecc. Selezionare una voce
Riempire e svuotare la lavatrice e l’asciugatrice Selezionare una voce
Aiutare il detentore a svestirsi Selezionare una voce
Abbaiare su segnale acustico e/o visivo (richiamare l’attenzione) Selezionare una voce
Abbaiare o portare il telefono in caso di emergenza (p. es. in caso di cambiamento della posizione del corpo) Selezionare una voce
Assumere una determinata posizione su segnale acustico (per l’assistenza, l’uso dell’ascensore ecc.) Selezionare una voce
Concentrarsi sul detentore su segnale acustico Selezionare una voce
Camminare all’indietro in caso di strettoie Selezionare una voce
Aiutare il detentore a spostarsi (p. es. dalla sedia a rotelle al letto) Selezionare una voce
Comportamento generale del cane
Propensione al lavoro (will to please) Selezionare una voce
Camminata controllata con il guinzaglio allentato accanto alla sedia a rotelle Selezionare una voce
Obbedienza al richiamo Selezionare una voce
Obbedienza all’ordine di sedersi Selezionare una voce
Obbedienza all’ordine di accucciarsi Selezionare una voce
Nessuna distrazione a causa di persone Selezionare una voce
Nessuna distrazione a causa di cani Selezionare una voce
Nessuna distrazione a causa di altri animali Selezionare una voce.
Sicurezza acustica Selezionare una voce
Sicurezza visiva Selezionare una voce
Sicurezza olfattiva Selezionare una voce
Superamento del Public Access Test (prescritto dall’ADI) Selezionare una voce
Benessere del cane
Sono garantiti momenti di corsa libera giornaliera (min. 1 ora) e di riposo. Il benessere degli animali è rispettato secondo le prescrizioni
dell’ADI Sì ☐ No ☐
Requisiti minimi per il finanziamento del contributo alle spese da parte dell’AI:
almeno tre prestazioni di assistenza devono essere soddisfatte con l’indicazione «Tutti i giorni» o «Più volte alla settimana»;
nel comportamento generale del cane, nessun punto deve essere valutato insufficiente.
Richiesta all’ufficio AI concernente il versamento di un contributo alle spese secondo il n. 14.06.1 OMAI (breve motivazione)
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Firme
Data: Cliccare o digitare qui per inserire la data Firma centro di consegna:
Data: Cliccare o digitare qui per inserire la data Firma detentore del cane: