Support for the determination of the social security legislation applicable in the case of pursuit of activity in two or more States according to Reg. (EC) No. 883/2004 and No. 987/2009 (English version)

Das Logo steht in ve Département fédéral de l’intérieur DFI Je nach Verwendung Office fédéral des assurances sociales OFAS dies gilt für die farb Affaires internationales Die Skalierung nach hingegen ist frei.

Aide à la détermination de la législation de sécurité sociale applicable en cas de Empfehlungen zu de pluriactivité selon les Règlements (CE) n° 883/2004 et n° 987/2009 Kapitel 7.1 definiert

Ce formulaire doit être rempli lorsqu’une personne possède la nationalité CH ou d’un État de l’UE/AELE, ET

1. réside en Suisse ET

2. est active dans au moins deux États (CH, UE ou AELE) OU

3. est active dans un État (CH, UE ou AELE) et perçoit des prestations de sécurité sociale d’un autre État (CH, UE ou AELE) OU 4. exerce une activité lucrative particulière sur le territoire de différents pays (fonctionnaire, agent contractuel de l‘UE, membre de l‘équipage de conduite ou de cabine, marin). Il est recommandé de transmettre le formulaire à la Caisse de compensation AVS compétente pour détermination.

Personne concernée

Numéro de sécurité sociale suisse (N° AVS) (si connu) Nom(s) Prénom(s) tel(s) qu’inscrit(s) à l’état civil Originalgrösse (100%) Minimalgrösse Minimalgrösse Date de naissance (jj.mm.aaaa) für Bürodrucker (65,4%) für professionelle Toutes les Diese nationalités Anwendungsgrösse gilt als Originalgrösse. Drucksysteme (58,2%)

Complément Sie kommt d’adresse/case bei den meisten postale Anwendungsge bieten Diese Anwendungsgrösse ist die zum Einsatz. Sämtliche Schriftdefinitionen und kleinstmögliche für Drucksachen, Diese Anwendungsgrösse Rue et n° Vermassungen in diesem Handbuch beziehen sich die auf einem Desktop-Printer ist die kleinstmögliche für NPA auf dieses Format. Localité ausgedruckt werden. Bis zu die- Drucksachen, die auf einem

Pays sem Format ist die Druckqualität professionellen Drucksys- Anwendungsgrösse z. B. für Printprodukte A4 auf Desktop-Printern gewähr- tem (Druckerei) verarbeitet Tél. Courriel und A5, Visitenkarten und Kuverts. leistet. werden. Assurance-maladie obligatoire (LAMal) Autorisation de séjour pour les ressortissants de l‘UE/AELE L B G C

17 CD Bund Handbuch 7.0

Activité lucrative salariée ou indépendante (remplir une section par activité lucrative)

Salarié Agent contractuel de l‘UE Activité Indépendant Membre d’équipage de conduite ou de cabine Fonctionnaire ou personnel assimilé Marin Employeur / entreprise Nom de l’employeur Personne de contact Compléments d’adresse / case postale Rue et n° NPA Localité Pays Taux d‘occupation moins de 5% 5% - 24% 25% ou plus Début de la relation de travail/activité / Début de l’(auto-)emploi (jj.mm.aaaa) Si contrat à durée déterminée, fin le (jj.mm.aaaa)

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Activité lucrative salariée ou indépendante (remplir une section par activité lucrative)

Salarié Agent contractuel de l‘UE Activité Indépendant Membre d’équipage de conduite ou de cabine Fonctionnaire ou personnel assimilé Marin Employeur / entreprise Nom de l’employeur Personne de contact Compléments d’adresse / case postale Rue et n° NPA Localité Pays Taux d‘occupation moins de 5% 5% - 24% 25% ou plus Début de la relation de travail/activité / Début de l’(auto-)emploi (jj.mm.aaaa) Si contrat à durée déterminée, fin le (jj.mm.aaaa)

Activité lucrative salariée ou indépendante (remplir une section par activité lucrative)

Salarié Agent contractuel de l‘UE Activité Indépendant Membre d’équipage de conduite ou de cabine Fonctionnaire ou personnel assimilé Marin Employeur / entreprise Nom de l’employeur Personne de contact Compléments d’adresse / case postale Rue et n° NPA Localité Pays Taux d‘occupation moins de 5% 5% - 24% 25% ou plus Début de la relation de travail/activité / Début de l’(auto-)emploi (jj.mm.aaaa) Si contrat à durée déterminée, fin le (jj.mm.aaaa)

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Prestations de sécurité sociale

Type et durée de la prestation. État et institution qui payent la prestation aucune Prestation en cas d’invalidité Pays Institution Début (jj.mm.aaaa) Fin (jj.mm.aaaa) Prestation en cas d’accident Pays Institution Début (jj.mm.aaaa) Fin (jj.mm.aaaa) Prestation en cas de maladie Pays Institution Début (jj.mm.aaaa) Fin (jj.mm.aaaa) Prestation en cas de chômage Pays Institution Début (jj.mm.aaaa) Fin (jj.mm.aaaa) Prestation en cas de maternité Pays Institution Début (jj.mm.aaaa) Fin (jj.mm.aaaa) Autre (à préciser) Pays Institution Début (jj.mm.aaaa) Fin (jj.mm.aaaa)

Les soussignés déclarent que toutes les informations sont conformes à la réalité. Ils prennent acte que les organes compétents peuvent effectuer des contrôles en Suisse comme dans les États de l’UE ou de l’AELE et que, si les informations fournies dans cette demande ne sont pas correctes, un assujettissement à un système d‘assurances sociales étranger pourra être ordonné.

Les soussignés s’engagent à informer immédiatement la caisse de compensation de toute modification de l’un des éléments indiqués dans le présent questionnaire. Ils font en sorte que les cotisations aux assurances sociales soient prélevées en Suisse sur la totalité du salaire, qu’il soit perçu en Suisse ou dans le pays étranger.

Information sur la protection des données :

Les informations fournies dans le présent formulaire sont utilisées par la caisse de compensation pour l’exercice de son mandat légal. Elles peuvent être saisies, enregistrées par voie électronique et utilisées dans le respect des prescriptions en matière de protection des données. Les cosignataires consentent à ce que ces données soient misses à la disposition d’un organe d’une autre assurance sociale suisse ou de toute autre institution légitimée par la loi pour garantir la bonne application des prescriptions légales.

Le salarié

Date :

Signature :

Le/les employeur(s) ou l’indépendant

Date :

Tampon et signature :

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