Kassenvermerke Abrechnungs-Nr.

Versicherten-Nr.

Fragebogen zur Ausrichtung von Kinderzulagen an selbständige Landwirte Zur Prüfung des Anspruchs auf Familienzulagen werden verschiedene Angaben benötigt. Sollte Ihnen die Beantwortung einer Frage aus Datenschutzgründen unzumutbar sein, ist im entsprechenden Feld der Vermerk „Datenschutz“ anzubringen. Die Ausgleichskasse wird sodann mit Ihnen Kontakt aufnehmen.

Landwirtschaftlicher Betrieb im Talgebiet im Bergebiet

Landwirtschaftliche Tätigkeit im Hauptberuf im Nebenberuf

als Landwirt/in als Familienmitglied

1. Angaben über die antragstellende Person

Name AHV-Nr. Vorname Geburtsdatum Zivilstand ledig verheiratet Eheschliessung Datum verwitwet Verwitwung Datum geschieden Scheidung Datum gerichtlich getrennt gerichtliche Trennung Datum in eingetragener Partnerschaft eingetragene Partnerschaft Datum Adresse Üben Sie im Nebenberuf eine selbständige Erwerbstätigkeit aus? ja nein Sind Sie im Nebenberuf als Arbeitnehmerin/Arbeitnehmer tätig? ja nein Wenn ja, Name und Adresse der Arbeitgeberin/des Arbeitgebers

2. Angaben über den andern Elternteil

Name AHV-Nr. Vorname Geburtsdatum Zivilstand ledig verheiratet Eheschliessung Datum verwitwet Verwitwung Datum geschieden Scheidung Datum gerichtlich getrennt gerichtliche Trennung Datum in eingetragener Partnerschaft eingetragene Partnerschaft Datum Adresse Ist dieser Elternteil erwerbstätig? ja nein Wenn ja, bei verheirateten Eltern: Einkommen pro Monat Wenn ja, Name und Adresse der Arbeitgeberin/des Arbeitgebers

318.834 d 8.08

3. Angaben über die Kinder

Für welche Kinder beantragen Sie die Ausrichtung einer Zulage? Name Vorname Geburtsdatum Kindesverhältnis (nur aufführen bei Stief- und Pflegekindern, Geschwister und Enkelkindern, Kindern bei eingetragener Partnerschaft)

Leben die Kinder mit Ihnen im gemeinsamen Haushalt ja nein Wenn nein: Adresse

Zusätzliche Erläuterungen

Für Kinder ab 16 Jahren, welche in Ausbildung stehen, wird eine Ausbildungsbestätigung (Fotokopie des Lehrvertrags, Immatrikulationsbescheinigung usw.) benötigt.

4. Bezugsbeginn

Ich beantrage die Ausrichtung der Kinderzulagen ab (genaues Datum angeben)

5. Anderweitiger Bezug von Kinderzulagen

Wird für eines oder mehrere der unter Ziffer 3 aufgeführten Kinder bereits eine Zulage bezogen? ja nein Wenn ja, durch wen? Bezüger/in Arbeitgeber oder Arbeitslosenkasse, Ort Name des Kindes Zulage p.Mt.

6. Bemerkungen, Bestätigung, Unterschrift

Wir bestätigen hiermit, alle Fragen vollständig und wahrheitgetreu beantwortet zu haben. Wir haben davon Kenntnis, dass sich strafbar macht, wer durch unwahre Angaben oder Verschweigen von Tatsachen nicht gerechtfertigte Zulagen erwirkt und dass zu Unrecht erhaltene Zulagen zurückzuerstatten sind. Wir verpflichten uns ferner, alle Änderungen, welche das Bezugsrecht beeinflussen können, sofort der Ausgleichskasse zu melden. Ort und Datum Unterschrift antragstellende Person Unterschrift des andern Elternteil

7. Erledigungsvermerk der AHV-Zweigstelle

Die Angaben wurden geprüft, nötigenfalls korrigiert und für richtig befunden Ort und Datum Stempel und Unterschrift der AHV-Zweigstelle