Annotations de la caisse Numéro de décompte

Numéro de l’assuré

Questionnaire pour le versement des allocations pour enfant aux agriculteurs indépendants Afin de déterminer votre droit aux allocations familiales, diverses indications sont nécessaires. Si, pour des raisons de protec- tion des données, il vous est impossible de répondre à l’une au l’autre des questions, veuillez inscrire «protection des données» dans la case correspondante. La caisse de compensation prendra alors contact avec vous.

Exploitation agricole en région de plaine en région de montagne

Activité agricole à titre principal à titre accessoire

en tant qu’exploitant en tant que membre de la famille

1. Données concernant le demandeur

Nom No AVS Prénom Date de naissance Etat civil célibataire marié mariage date veuf veuvage date divorcé divorce date séparé par décision judiciaire séparation judiciaire date lié par un partenariat enregistré partenariat enregistré date Adresse Exercez-vous une activité accessoire indépendante ? oui non Exercez-vous une activité accessoire en tant que salarié ? oui non Si oui, nom et adresse de l’employeur

2. Données concernant l’autre parent

Nom No AVS Prénom Date de naissance Etat civil célibataire marié mariage date veuf veuvage date divorcé divorce date séparé par décision judiciaire séparation judiciaire date lié par un partenariat enregistré partenariat enregistré date Adresse Ce parent exerce-t-il une activité lucrative ? oui non Si oui, pour les parents mariés, revenu mensuel Si oui, nom et adresse de l’employeur

318.834 f 8.08

3. Données concernant les enfants

Pour quels enfants demandez-vous le versement d’une allocation ? Nom Prénom Date de naissance Lien de filiation (ne remplir que pour les enfants du conjoint et du par- tenaire en cas de partenariat enregistré, les enfants recueillis, les frères et sœurs et les petits-enfants)

Les enfants vivent-ils dans le même ménage que vous ? oui non Si non, adresse

Explications complémentaires

Pour les enfants dès 16 ans qui sont en formation, une attestation de formation (copie du contrat d’apprentissage, attestation d’immatriculation, etc.) doit être produite.

4. Début du versement des allocations

Je demande à toucher les allocations dès le (indiquer la date exacte)

5. Autres allocations pour enfant touchées

Une autre allocation est-elle déjà perçue pour un ou plusieurs enfants mentionnés sous chiffre 3 ? oui non Si oui, par qui ? Bénéficiaire Employeur ou caisse de chômage, lieu Nom de l’enfant Montant mensuel

6. Remarques, déclaration, signature

Nous déclarons avoir répondu de façon complète et conforme à la vérité à toutes les questions. Nous prenons note qu’en donnant des indications inexactes ou incomplètes nous permettant d’obtenir illicitement des allocations pour enfant, nous nous rendons punissables pénalement et que nous devrons restituer les prestations indûment touchées. Nous nous engageons en outre à informer immédiatement la Caisse de compensation de toute modification pouvant avoir une influence sur le droit aux allocations pour enfant. Lieu et date Signature du demandeur Signatur de l‘autre parent

7. Attestation de l’agence AVS

Les déclarations du demandeur ont été examinées, au besoin rectifiées et reconnues exactes. Lieu et date Timbre et signature de l’agence AVS