Annotazioni della cassa N. di conteggio

N. di assicurato/a

Modulo concernente il versamento di assegni per i figli agli agricoltori indipendenti Per determinare il diritto agli assegni familiari sono necessarie diverse informazioni. Qualora, per motivi legati alla protezione dei dati, non Le sia possibile rispondere a una delle domande, è pregato/a di riportare nel campo corrispondente l’annotazione “protezione dei dati”. La cassa di compensazione si metterà poi in contatto con Lei.

Azienda agricola in regione di pianura in regione di montagna

Attività agricola attività principale attività accessoria

come agricoltore/trice come familiare

1. Dati del/della richiedente

Cognome N AVS Nome data di nascita Stato civile celibe/nubile sposato/a matrimonio data vedovo/a vedovanza data divorziato/a divorzio data separato/a mediante decisione giudiziaria decisione giudiziaria data in unione domestica registrata unione domestica registrata data Indirizzo Esercita un’attività accessoria a titolo indipendente? sì no Esercita un’attività accessoria quale salariato/a? sì no Se sì, nome e indirizzo del datore di lavoro

2. Dati dell’altro genitore

Cognome N AVS Nome Data di nascita Stato civile celibe/nubile sposato/a matrimonio data vedovo/a vedovanza data divorziato/a divorzio data separato/a mediante decisione giudiziaria decisione giudiziaria data in unione domestica registrata unione domestica registrata data Indirizzo L’altro genitore esercita un’attività lucrativa? sì no Per i genitori sposati: se sì, reddito mensile Se sì, nome e indirizzo del datore di lavoro

318.834 i 8.08

3. Dati dei figli

Per quali figli chiede il versamento di un assegno? Cognome Nome Data di nascita Rapporto di filiazione (solo per i figliastri e gli affiliati, i fratelli e sorelle e i nipoti e i figli in caso di unione domestica registrata)

I figli vivono in comunione domestica con Lei? sì no Se no, indirizzo

Ulteriori spiegazioni

Per i figli di età superiore ai 16 anni che seguono una formazione è richiesto un attestato di formazione (copia del contratto di tirocinio, attestato d’immatricolazione ecc.).

4. Inizio del versamento degli assegni

Chiedo di ricevere gli assegni per i figli a partire dal (indicare la data esatta)

5. Versamento di altri assegni per i figli

È già versato un assegno per uno o più figli menzionati al punto 3? sì no Se sì, da chi? Beneficiario/a Datore di lavoro o cassa di disoccupazione, luogo Nome del figlio Importo mensile

6. Osservazioni, dichiarazione, firma

Certifichiamo che le indicazioni figuranti nel presente modulo sono complete e conformi al vero. Prendiamo atto che, qualora avessimo dato indicazioni inesatte o incomplete al fine di ricevere indebitamente assegni, saremmo punibili penalmente e do- vremmo restituirli. Ci impegniamo inoltre a comunicare immediatamente alla cassa di compensazione ogni modifica che possa influire sul diritto agli assegni per i figli. Luogo e data Firma del/della richiedente Firma dell’altro genitore

7. Dichiarazione dell’agenzia AVS

Le indicazioni fornite sono state verificate, eventualmente corrette e ritenute esatte. Luogo e data Timbro e firma dell’agenzia AVS