KVG. Massnahmen zur Eindämmung der Kostenentwicklung

Zusammenfassung

Botschaft vom 29. Mai 2009 betreffend die Änderung des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (Massnahmen zur Eindämmung der Kostenentwicklung)

Ausgangslage

Weil die Ausgaben der Versicherer für die Leistungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung deren Prämieneinnahmen in den Jahren 2008 und 2009 überstiegen beziehungsweise übersteigen werden, musste auf die Reserven zurückgegriffen werden. Dies führte zu einem Absinken der Reservequote unter das gesetzliche Minimum. Diese Entwicklung wurde verstärkt durch die schwierige Lage auf dem Finanzmarkt. Damit, bei Annahme einer Kostensteigerung von 4 Prozent, Ende 2010 die gesetzlich vorgeschriebene Mindestreservequote erreicht werden kann, sind Anfang 2010 Prämienerhöhungen von gegen 15 Prozent erforderlich. Vor diesem Hintergrund hält der Bundesrat rasch wirksame Massnahmen zur Kosteneindämmung für unabdingbar.

Die parlamentarische Beratung der Vorschläge des Bundesrates zur KVG-Revision im Bereich der Kostenbeteiligung, zu jener im Bereich der Vertragsfreiheit und zu jener im Bereich von Managed Care ist noch im Gange. Es ist absehbar, dass die Diskussion nicht innert kurzer Frist abgeschlossen wird. Massnahmen, die im Jahr 2010 wirksam werden, sind unter keinen Umständen möglich. Weil sich für das nächste Jahr massive Prämienerhöhungen abzeichnen, kann das Inkrafttreten der im eidgenössischen Parlament hängigen Vorlagen nicht abgewartet werden.

Weil die Eidgenössischen Räte im Dezember 2007 die Neuregelung der Spitalfinanzierung beschlossen haben, wird die Kosteneindämmung im stationären Spitalbereich vorangetrieben. Die entsprechenden Prozesse sind eingeleitet und ein weiteres Tätigwerden zur Zeit nicht angebracht. Ein Eingreifen ist indessen in Bezug auf die Kosteneindämmung im ambulanten und spitalambulanten Bereich erforderlich. Die vom Bundesrat nun vorgeschlagenen dringlichen Massnahmen sollen namentlich in diesen Bereichen Wirkung entfalten. Diesbezüglich ist noch keine der im Jahr 2004 vorgeschlagenen Massnahmen zur Kosteneindämmung umgesetzt worden. Die im vorliegenden Vorschlag enthaltenen Massnahmen visieren sowohl das Angebot an, indem die Kantone zusätzlich zur bereits bestehenden Pflicht zur Planung des stationären Spitalbereichs auch zur Steuerung der Versorgung im spitalambulanten Bereich verpflichtet werden. Auch die Nachfrage wird beeinflusst durch die Erhebung eines vom Versicherten in bar zu entrichtenden Behandlungsbeitrags und durch die Schaffung der allen Versicherten kostenlos zugänglichen Möglichkeit, sich vor einem allfälligen Arztbesuch telefonisch beraten zu lassen. Schliesslich soll der Bundesrat die Kompetenz erhalten, die Preise (Tarife) zu senken, wenn in einem bestimmten Bereich ein überdurchschnittlicher Preisanstieg zu verzeichnen ist. Die Verankerung dieser Massnahmen im Gesetz soll sicherstellen, dass der Grundsatz der Kosteneindämmung auch in Bezug auf den spitalambulanten und ambulanten Bereich wirksam wird.

Um im aktuellen wirtschaftlichen Umfeld die sich abzeichnende Prämienerhöhung für Personen in finanziell bescheidenen Verhältnissen zu mildern, sieht der Bundesrat darüber hinaus vor, zusätzliche Mittel von 200 Millionen Franken im Jahr 2010 zur Verfügung zu stellen. (Quelle: Botschaft des Bundesrates)

Verhandlungen

Entwurf 1

Im Nationalrat unterbreitete die Kommission einen Gesetzesentwurf, der teilweise wesentlich vom Vorschlag des Bundesrates abwich. Die deutschsprachige Kommissionssprecherin Ruth Humbel (CEg, AG) nannte als wichtigste Gründe für die 10 Nein-Stimmen bei der Gesamtabstimmung in der Kommission (bei 14 Ja-Stimmen und 2 Enthaltungen) die Streichung der 200 Millionen Franken für die Prämienverbilligung und die von der Kommissionsmehrheit vorgesehene Einführung der Vertragsfreiheit. Die Kommission sei sich bewusst, dass mit dieser Vorlage die grundsätzlichen Probleme des Gesundheitswesens nicht gelöst werden; das Massnahmepaket sei aber gewissermassen eine homöopathische Dosis auf dem Weg, Fehlanreize und Systemfehler zu korrigieren. Mit 175 zu einer Stimme (Josef Zisyadis (G, VD)) trat der Rat auf die Vorlage ein.

Die vom Bundesrat vorgeschlagene Praxisgebühr von 30 Franken, welche die Patienten bei den ersten sechs Arztbesuchen im Jahr bar entrichten sollten, hatte im Nationalrat keine Chance. Als Alternative entschied sich der Rat mit 148 zu 30 Stimmen für eine von der Kommission vorgeschlagene, differenzierte Selbstbehaltsregelung. Danach soll 20 Prozent selber berappen müssen, wer direkt zum Spezialisten geht. Der Selbstbehalt von 10 Prozent soll grundsätzlich nur noch für den Besuch beim Hausarzt, bei einer Überweisung via Hausarzt, in Notfällen und in einzelnen aufgeführten Ausnahmen gelten. Eine von links-grüner Seite vorgeschlagene Plafonierung des jährlichen Selbstbehalts auf maximal 700 Franken wurde mit 112 zu 58 Stimmen verworfen.

Im Rahmen des bis 2012 befristeten Massnahmenpakets schlug die Kommissionsmehrheit - gegen den Willen des Bundesrates - vor, für das Jahr 2012 die Vertragsfreiheit zwischen Versicherern und Ärzten einzuführen. Unterstützt wurde das Anliegen von der SVP-Fraktion und von Teilen der CVP und FDP. Toni Bortoluzzi (V, ZH) warb dafür, endlich Nägel mit Köpfen zu machen. Linke und Grüne warnten vor einer Machtverschiebung hin zu den Kassen und einer Zweiklassenmedizin. Der Antrag für die Vertragsfreiheit wurde mit 87 zu 80 Stimmen abgelehnt.

Demgegenüber erhielt der Vorschlag des Bundesrates für eine einmalige Aufstockung der Prämienverbilligung um 200 Millionen Franken für 2010 keine Mehrheit. SP und Grüne führten ins Feld, dass angesichts der Krise die Kaufkraft der Versicherten gestärkt werden müsse. Sie wollten gar noch weiter gehen und den Erlös der UBS-Anleihe von 1,2 Milliarden Franken dazu verwenden. Die Bürgerlichen liessen sich von dieser Massnahme mit, wie sie vermuteten, nur geringen Effekten auf den Konsum nicht überzeugen. Der Vorschlag des Bundesrates wurde mit 105 zu 64 Stimmen abgelehnt.

Gegen links-grünen Widerstand dehnte der Nationalrat den bisher nur von Alleinstehenden erhobenen Beitrag an die Kosten des Spitalaufenthaltes (aktuell 10 Franken im Tag) auf alle Versicherten mit Ausnahme der Kinder aus. Der entsprechende Kommissionsantrag wurde mit 112 zu 62 Stimmen gutgeheissen und eine von einer Kommissionsminderheit verlangte Beschränkung der finanziellen Belastung auf 300 Franken pro Jahr mit 107 zu 67 Stimmen abgelehnt.

Bundesrat und Kommission hatten vorgeschlagen, dass die Kantone neu die Kompetenz erhalten, auch für den ambulanten Bereich der Spitäler Leistungsaufträge zu erteilen und diesen so zu steuern. Claude Ruey (RL, VD) lehnte dies ab, weil staatliche Eingriffe in diesem Bereich problematisch und kontraproduktiv seien und die Kosten besser durch die Tarife gebremst werden sollten. Der Rat unterstützte den Streichungsantrag Ruey mit 82 zu 74 Stimmen.

Für den Bereich der Tarifstruktur räumte der Nationalrat dem Bundesrat neue Kompetenzen zur Vornahme von Anpassungen bei besonderem Kostenanstieg ein. In den Kantonen sollen künftig ferner einheitliche Taxpunktwerte für Ärzte in freier Praxis und Spitalambulatorien zur Anwendung kommen.

Auf Antrag einer bürgerlichen Kommissionsminderheit, vertreten durch Guy Parmelin (V, VD), beschloss der Nationalrat mit 117 zu 61 Stimmen, dass bei der Wahl einer höheren Franchise mit entsprechendem Prämienrabatt eine Vertragsdauer von drei Jahren zu gelten habe. Bundesrat und Kommissionsmehrheit hatten zwei Jahre beantragt. Eine links-grüne Minderheit, welche bei der geltenden Ordnung bleiben wollte, unterlag mit 59 zu 120 Stimmen.

Auf Antrag der Kommission beschloss der Rat, dass bei gleicher Eignung für den Patienten ein "preisgünstiges" Arzneimittel verordnet und abgegeben werden muss. Ein Antrag von Marina Carobbio Cuscetti (S, TI), der mit einer konkreteren Formulierung mehr Druck machen wollte, fand keine Mehrheit.

Unbestritten war, dass die Krankenkassen einen kostenlosen und unabhängigen medizinischen Beratungsdienst per Telefon einrichten müssen.

Nach rund achtstündiger Beratung verabschiedete der Nationalrat die Vorlage mit 113 zu 58 Stimmen. Dagegen stimmte das links-grüne Lager, welches kritisierte, dass die Massnahmen eine einseitige Lastenverschiebung auf Patienten und Versicherte darstellten.

Dem Ständerat legte die vorberatende Kommission laut Kommissionspräsident Urs Schwaller (CEg, FR) keinen grossen Wurf oder gar ein Meisterwerk vor. Aber immerhin würden die Vorschläge der Kommission zu Einsparungen von 300 bis 350 Millionen Franken führen. (Am Ende der Beratungen waren es gemäss Urs Schwaller noch etwa 200 Millionen Franken.) Das Eintreten auf die Vorlage war unbestritten. Im Gegensatz zum Nationalrat wollte der Ständerat die diskutieren Massnahmen nicht als dringlich und befristet beschliessen sondern als normale Gesetzesrevision, die ab 1. Januar 2011 in Kraft tritt.

Analog dem Nationalrat lehnte auch der Ständerat gegen den Widerstand von SP-Seite eine zusätzliche Prämienverbilligung von 200 Millionen Franken mit 23 zu 9 Stimmen ab.

Sparpotenzial sah der Ständerat bei den Medikamenten. Hier beschloss er auf Antrag der Kommission mit 21 zu 16 Stimmen und in Ergänzung zum Nationalrat, dass die Krankenkassen künftig nur noch Präparate bezahlen müssen, die maximal 10 Prozent teurer sind als das jeweils günstigste Medikament. Teurere Präparate werden nur übernommen, wenn es einen therapeutischen Grund gibt. Felix Gutzwiller (RL, ZH) wehrte sich vergeblich gegen diese Regelung und gab zu bedenken, dass die Patienten dadurch häufig ihre Medikamente wechseln müssten, was aus therapeutischer Sicht ungünstig sei. Ebenfalls zu reden gaben die Vertriebsmargen für Medikamente. Der Bundesrat beschloss per Verordnung auf den März 2010 eine Senkung von 15 auf 12 Prozent. Die Kommission beantragte, im Gesetz eine Marge von 8 Prozent zu verankern. Dagegen wandten sich erfolgreich Werner Luginbühl (BD, BE) und Claude Janiak (S, BL). Sie warnten davor, dass eine solche Senkung manche Apotheken auf dem Land die Existenz kosten könnte und damit die Versorgung nicht mehr gesichert wäre. Der Rat folgte dieser Argumentation und lehnte den Vorschlag der Kommission mit 26 zu 9 Stimmen ab.

Bei der vom Nationalrat beschlossenen Vertragsdauer für Versicherte, die eine höhere Franchise wählen, nahm der Ständerat eine Abschwächung vor und kürzte die Dauer auf zwei Jahre. Zusätzlich setzte sich ein Antrag einer Kommissionsminderheit mit 20 zu 13 Stimmen durch, wonach Versicherte nach einem Jahr zwar nicht die Franchise, wohl aber die Kasse wechseln können, falls diese die Prämien erhöht.

Analog dem Nationalrat lehnte es die Kleine Kammer mit 22 zu 17 Stimmen ab, den Kantonen Planungskompetenzen für den ambulanten Bereich der Spitäler zu erteilen. Der Rat strich auch die vom Nationalrat in Art. 43 Abs. 5bis eingefügte Bestimmung betreffend kantonaler einheitlicher Taxpunktwerte für Ärzte und Spitalambulatorien mit 19 zu 14 Stimmen.

Wie der Nationalrat sprach sich der Ständerat mit 29 zu 9 Stimmen für ein Verbot von Vermittler- und Maklergebühren für den Verkauf von Grundversicherungen aus, erlaubte den Kassen aber im Gegensatz zum Erstrat die Finanzierung von Telefonwerbung.

Der vom Nationalrat unterstützte bundesrätliche Vorschlag für eine obligatorische flächendeckende Telefonberatung lehnte der Ständerat mit 23 zu 12 Stimmen ab. Kommissionspräsident Urs Schwaller (CEg, FR) machte geltend, dass ein solches Angebot ein Wettbewerbselement unter den Kassen bleiben soll und zudem bereits 5,5 Millionen Versicherte ein solche Angebot nutzen.

In der Gesamtabstimmung nahm der Ständerat die Vorlage mit 28 zu 0 Stimmen bei 5 Enthaltungen an.

In der Differenzbereinigung im Nationalrat gaben unter anderem die Frage der Dringlichkeit sowie die Punkte Telefonwerbung, Bekanntgabe detaillierter Diagnosen, differenzierter Selbstbehalt und Medikamentenpreise zu diskutieren. In diesen Bereichen ergaben sich Unterschiede zu den Ständeratsbeschlüssen.

Bei der obligatorischen medizinischen Telefonberatung beantragte die Kommissionsmehrheit, an ihrem Entscheid festzuhalten und ein solches Angebot für alle Kassen vorzuschreiben. Eine von Pierre Triponez (RL, BE) angeführte "sehr gemischte Koalition" aus allen politischen Lagern schlug vor, dem Ständerat zu folgen und den Passus zu streichen. Dies weil auch nicht klar sei, ob mit einer solchen Vorschrift überhaupt etwas eingespart würde. Diese Kommissionsminderheit setzte sich mit 100 zu 73 Stimmen durch.

Zum Thema Telefonwerbung beantragte die Kommission, an dem vom Ständerat gestrichenen Verbot der Finanzierung von Telefonwerbung durch die Krankenversicherer festzuhalten. Der Vorschlag wurde von Ignazio Cassis (RL, TI) unterstützt, der argumentierte, dass diese aggressive und ärgerliche Telefonwerbung die Grundversicherung jährlich 100 Millionen Franken koste. Der Kommissionsantrag wurde mit 119 zu 56 Stimmen angenommen.

Aus Datenschutzgründen strich der Nationalrat mit 106 zu 70 Stimmen einen vom Ständerat eingefügten Passus, wonach die Leistungserbringer zur besseren Kostenkontrolle detaillierte Diagnosen an die Versicherer ausstellen müssten.

Bei der Frage der Verschreibung von Arzneimitteln schlug die Kommission vor, am ursprünglichen Beschluss festzuhalten und die vom Ständerat hinzugefügte Bestimmung, wonach die Krankenkassen künftig nur noch Präparate bezahlen müssen, die maximal 10 Prozent teuer sind als das jeweils günstigste Medikament, wieder zu streichen. Gegen den Widerstand von links-grüner Seite folgte der Rat seiner Kommission mit 123 zu 41 Stimmen.

Toni Bortoluzzi (V, ZH) vertrat als Vertreter einer Kommissionsminderheit die Auffassung, dass der differenzierte Selbstbehalt ohne Verzug eingeführt und nicht in die Managed-Care-Vorlage ausgegliedert werden soll. Diese Bestimmung, wonach der Versicherte neu 20 statt 10 Prozent der Gesundheitskosten zu berappen hat, wenn er statt den Hausarzt zu konsultieren direkt einen Spezialarzt aufsucht, sei das Kernstück der Vorlage und dürfe nicht verschoben werden. Der Nationalrat folgte dem Minderheitsantrag mit 91 zu 72 Stimmen.

Die Kommissionsmehrheit beantragte, an der Dringlichkeit festzuhalten und die beschlossenen Massnahmen bis Ende 2013 zu befristen. Die Inkraftsetzung des Gesetzes soll der Bundesrat festlegen. Der Nationalrat stimmte diesem Vorgehen mit 140 zu 37 Stimmen zu.

Bei der weiteren Beratung der Differenzen hielt der Ständerat grösstenteils an seinen Beschlüssen fest. Einzig beim Verbot der Finanzierung von Telefonwerbung schwenkte der Rat mit 25 zu 16 Stimmen auf die Linie des Nationalrats ein. Dies allerdings entgegen dem Antrag seiner Kommission, die zudem vorschlug, den Versicherern die Auszahlung einer Arbeitsentschädigung für externe Vermittler zu erlauben. Christine Egerszegi-Obrist (RL, AG) wehrte sich erfolgreich gegen dieses Ansinnen, indem sie daran erinnerte, dass es bei der Vorlage um die Eindämmung der Gesundheitskosten gehe und einzelne Brancheninteressen zurückstehen müssten. Entgegen der Meinung des Nationalrates hielt der Ständerat auf Antrag der Kommission mit 20 zu 15 Stimmen daran fest, dass in den Rechnungen die Diagnosen in verschlüsselter Form aufgeführt werden müssen. Kommissionspräsident Alex Kuprecht (V, SZ) bezeichnete die damit verbundene Leistungstransparenz als eines der zentralsten Elemente für die Kosteneindämmung. Liliane Maury Pasquier (S, GE) machte vergeblich darauf aufmerksam, dass so der Datenschutz nicht gewährleistet sei, insbesondere auch wegen der fehlenden klaren Trennung zwischen Grund- und Zusatzversicherung. Gemäss Antrag der Kommission bestätigte der Rat mit 22 zu 16 Stimmen seinen Beschluss, wonach bei gleicher Eignung nur noch Präparate zu zahlen sind, die maximal zehn Prozent teurer sind als das jeweils günstigste Medikament. Ohne Gegenantrag beschloss der Ständerat beim differenzierten Selbstbehalt an seiner Linie festzuhalten und diese Frage in der separaten Managed-Care-Vorlage zu lösen. Im Einverständnis mit dem Bundesrat beschloss der Rat zudem erneut, die Vorlage weder als dringlich zu erklären noch zu befristen sondern diese per 1. Januar 2011 in Kraft zu setzen.

In der weiteren Differenzbereinigung schwenkte der Nationalrat in der Frage der verschlüsselten Diagnosen in den Rechnungen der Leistungserbringer auf die Linie des Ständerates ein. Er ergänzte die neue Vorschrift jedoch mit einem Auftrag an den Bundesrat, dazu nähere Vorschriften zu erlassen und dabei den Datenschutz und das Verhältnismässigkeitsprinzip zu beachten. Bei der Frage der Kostenvergütung für Medikamente hielt der Rat mit 122 zu 37 beziehungsweise 113 zu 47 Stimmen an seiner Fassung fest, wonach nach Möglichkeit preisgünstige Arzneimittel abzugeben sind, jedoch auf eine prozentmässige Preisspanne wie in der Ständeratsfassung zu verzichten ist. Der Vorschlag des Ständerates, so wurde argumentiert, bedrohe die Therapiefreiheit und sei zudem unklar und kompliziert in der Umsetzung. Bei den restlichen Differenzen schloss sich der Nationalrat ohne Diskussion den Vorschlägen des Ständerates an.

Der Ständerat schloss sich beim Artikel zu den verschlüsselten Diagnosen der Formulierung des Nationalrates an. Als letzte Differenz blieb die Frage der Abgabe von preisgünstigen Medikamenten und insbesondere die vom Nationalrat abgelehnte prozentmässige Preisspanne. Die Kommission beantragte, an der Variante des Ständerates festzuhalten. Eine Kommissionsminderheit, vertreten durch Felix Gutzwiller (RL, ZH) wollte auf die Fassung des Nationalrates einschwenken. Der Rat beschloss bei 20 zu 20 Stimmen mit dem Stichentscheid der Präsidentin am eigenen Beschluss festzuhalten.

Die in der Folge notwendige Einigungskonferenz schlug bei den Modalitäten betreffend Abgabe von preisgünstigen Medikamenten den beiden Räten die Fassung des Nationalrates vor. National- und Ständerat schlossen sich ohne Diskussion diesem Antrag an.

Im Nationalrat erklärte Stéphane Rossini (S, VS), dass die SP-Fraktion die Vorlage ablehne. Die Fraktion erachte die Vorlage als einseitig und unsozial. Neben der SP stimmte auch die SVP-Fraktion zum grössten Teil gegen die Vorlage, währendem sich die Grüne Fraktion mehrheitlich der Stimme enthielt.

Im Schlussabstimmung lehnte der Nationalrat die Vorlage 1 mit 97 zu 76 Stimmen, bei 19 Enthaltungen ab und der Ständerat nahm die Vorlage mit 33 zu 0 Stimmen, bei 9 Enthaltung an.