832.112.31
Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung
(Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV)
vom 29. September 1995 (Stand am 1. Januar 2014)
Das Eidgenössische Departement des Innern, gestützt auf die Artikel 33, 36 Absatz 1, 54 Absätze 2–4, 59a,62, 65 Absatz 3, 71 Absatz 4, 75, 77 Absatz 4 sowie 105 Absatz 1bis der Verordnung vom 27. Juni 19952 über die Krankenversicherung (KVV),3 verordnet:
1. Titel Leistungen
1. Kapitel Ärztliche, chiropraktische und pharmazeutische Leistungen4
1. Abschnitt Vergütungspflicht
Art. 15
Der Anhang 1 bezeichnet diejenigen Leistungen, die nach Artikel 33 Buchstaben a und c KVV von der Leistungs- und Grundsatzkommission geprüft wurden und deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Versicherung):
übernommen werden;
nur unter bestimmten Voraussetzungen übernommen werden;
nicht übernommen werden.
AS 1995 4964
2. Abschnitt Ärztliche Psychotherapie
Art. 26 Grundsatz
Die Versicherung übernimmt die Kosten für Leistungen der ärztlichen Psychotherapie nach Methoden, deren Wirksamkeit wissenschaftlich belegt ist.
Psychotherapie ist eine Form der Therapie, die:
psychische und psychosomatische Erkrankungen betrifft;
ein definiertes therapeutisches Ziel anstrebt;
vorwiegend auf der sprachlichen Kommunikation beruht, aber eine unterstützende medikamentöse Therapie nicht ausschliesst;
auf einer Theorie des normalen und pathologischen Erlebens und Verhaltens sowie einer ätiologisch orientierten Diagnostik aufbaut;
die systematische Reflexion und die kontinuierliche Gestaltung der therapeutischen Beziehung beinhaltet;
sich durch ein Arbeitsbündnis und durch regelmässige und vorausgeplante Therapiesitzungen auszeichnet; und
als Einzel-, Paar-, Familien- oder Gruppentherapie durchgeführt wird.
Art. 37 Kostenübernahme
Die Versicherung übernimmt die Kosten für höchstens 40 Abklärungs- und Therapiesitzungen. Artikel 3b bleibt vorbehalten.
Art. 3b9 Verfahren zur Kostenübernahme bei Fortsetzung der Therapie nach 40 Sitzungen
Soll die Psychotherapie nach 40 Sitzungen zu Lasten der Versicherung fortgesetzt werden, so hat der behandelnde Arzt oder die behandelnde Ärztin dem Vertrauensarzt oder der Vertrauensärztin rechtzeitig zu berichten. Der Bericht muss enthalten:
Art der Erkrankung;
Art, Setting, Verlauf und Ergebnisse der bisherigen Behandlung;
c. einen Vorschlag über die Fortsetzung der Therapie unter Angabe von Ziel, Zweck, Setting und voraussichtlicher Dauer.
Der Bericht darf nur Angaben enthalten, die zur Beurteilung der Leistungspflicht des Versicherers nötig sind.
Der Vertrauensarzt oder die Vertrauensärztin prüft den Vorschlag und beantragt, ob und für welche Dauer bis zum nächsten Bericht die Psychotherapie zu Lasten der Krankenversicherung fortgesetzt werden kann.
Der Versicherer teilt der versicherten Person mit Kopie an den behandelnden Arzt oder die behandelnde Ärztin innerhalb von 15 Arbeitstagen nach Eingang des Berichts beim Vertrauensarzt oder der Vertrauensärztin mit, ob und für welche Dauer die Kosten für die Psychotherapie weiter übernommen werden.
Art. 3c und 3d10
3. Abschnitt Von Chiropraktoren und Chiropraktorinnen verordnete Leistungen
Art. 4
Die Versicherung übernimmt die Kosten der folgenden von Chiropraktoren und Chiropraktorinnen verordneten Analysen, Arzneimittel, der Untersuchung oder Behandlung dienenden Mittel und Gegenstände, bildgebenden Verfahren sowie physiotherapeutischen Leistungen:11
12 Analysen: die Analysen sind gestützt auf Artikel 62 Absatz 1 Buchstabe b KVV in der Analysenliste separat bezeichnet;
Arzneimittel: pharmazeutische Spezialitäten der therapeutischen Gruppen 01.01. Analgetica und 07.10. Arthritis und rheumatische Krankheiten der Spezialitätenliste, soweit die zuständige schweizerische Prüfstelle für diese Spezialitäten als Verkaufsart eine Abgabe durch Apotheken ohne ärztliches Rezept (C) oder eine Abgabe durch Apotheken und Drogerien (D) bestimmt hat;
13 Mittel und Gegenstände: 1. Produkte der Gruppe 05. Bandagen, 2. Produkte der Gruppe 09.02.01 Transkutane elektrische Nervenstimulationsgeräte (TENS), 3. Produkte der Gruppe16. Kälte- und/oder Wärmetherapie-Mittel, 4. Produkte der Gruppe23. Orthesen, 5. Produkte der Gruppe34. Verbandmaterial;
14 Bildgebende Verfahren: 1. Röntgen des Skelettes, 2. Computertomographie (CT) der Wirbelsäule und Extremitäten, 3. Magnetische Kernresonanz (MRI) des Achsenskelettes und der peripheren Gelenke, 4. Diagnostischer Ultraschall, 5. Drei-Phasen-Skelettszintigraphie;
15 physiotherapeutische Leistungen nach Artikel 5.
4. Abschnitt:16 Pharmazeutische Leistungen
Art. 4a
Die Versicherung übernimmt die Kosten folgender Leistungen der Apothekerinnen und Apotheker:
Beratung beim Ausführen einer ärztlichen Verordnung, die mindestens ein Arzneimittel der Spezialitätenliste enthält;
Ausführung einer ärztlichen Verordnung ausserhalb der ortsüblichen Geschäftszeiten, wenn ein Notfall vorliegt;
Ersatz eines ärztlich verordneten Originalpräparates oder eines Generikums durch ein preisgünstigeres Generikum;
ärztlich angeordnete Betreuung bei der Einnahme eines Arzneimittels.
Die Versicherung kann die Kosten von weitergehenden kostendämpfenden Leistungen zugunsten einer Gruppe von Versicherten im Rahmen eines Tarifvertrages übernehmen.
2. Kapitel Auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin
erbrachte Leistungen
1. Abschnitt Physiotherapie
Art. 5
Die Kosten folgender Leistungen werden übernommen, wenn sie auf ärztliche Anordnung hin von Physiotherapeuten und Physiotherapeutinnen im Sinne der
Artikel 46 und 47 KVV oder von Organisationen im Sinne von Artikel 52a KVV
und im Rahmen der Behandlung von Krankheiten des muskuloskelettalen oder neurologischen Systems oder der Systeme der inneren Organe und Gefässe, soweit diese der Physiotherapie zugänglich sind, erbracht werden:17
Massnahmen der physiotherapeutischen Untersuchung und der Abklärung;
Massnahmen der Behandlung, Beratung und Instruktion: 1. aktive und passive Bewegungstherapie, 2. manuelle Therapie, 3. detonisierende Physiotherapie, 4. Atemphysiotherapie (inkl. Aerosolinhalationen), 5. medizinische Trainingstherapie, 6. lymphologische Physiotherapie, 7. Bewegungstherapie im Wasser, 8. Physiotherapie auf dem Pferd bei multipler Sklerose, 9. Herz-Kreislauf-Physiotherapie, 10.18 Beckenboden-Physiotherapie;
Physikalische Massnahmen: 1. Wärme- und Kältetherapie, 2. Elektrotherapie, 3. Lichttherapie (Ultraviolett, Infrarot, Rotlicht) 4. Ultraschall, 5. Hydrotherapie, 6. Muskel- und Bindegewebsmassage.19 1bis Massnahmen nach Absatz 1 Buchstaben b Ziffern1, 3–5,7 und 9 können in Einzel- oder Gruppentherapie durchgeführt werden.20
Die medizinische Trainingstherapie beginnt mit einer Einführung in das Training an Geräten und ist maximal drei Monate nach der Einführung abgeschlossen. Der medizinischen Trainingstherapie geht eine physiotherapeutische Einzelbehandlung voran.21
Die Versicherung übernimmt je ärztliche Anordnung die Kosten von höchstens neun Sitzungen, wobei die erste Behandlung innert fünf Wochen seit der ärztlichen Anordnung durchgeführt werden muss.22
Für die Übernahme von weiteren Sitzungen ist eine neue ärztliche Anordnung
Soll die Physiotherapie nach einer Behandlung, die 36 Sitzungen entspricht, zu Lasten der Versicherung fortgesetzt werden, so hat der behandelnde Arzt oder die behandelnde Ärztin dem Vertrauensarzt oder der Vertrauensärztin zu berichten und einen begründeten Vorschlag über die Fortsetzung der Therapie zu unterbreiten. Der Vertrauensarzt oder die Vertrauensärztin prüft den Vorschlag und beantragt, ob, in welchem Umfang und für welche Zeitdauer bis zum nächsten Bericht die Physiotherapie zu Lasten der Krankenversicherung fortgesetzt werden kann.23
Bei Versicherten, welche bis zum vollendeten20. Altersjahr Anspruch auf Leistungen nach Artikel 13 des Bundesgesetzes vom19. Juni 195924 über die Invalidenversicherung haben, richtet sich die Kostenübernahme für die Fortsetzung einer bereits begonnenen Physiotherapie nach dem vollendeten20. Altersjahr nach Absatz 4.25
2. Abschnitt Ergotherapie
Art. 6
Die Versicherung übernimmt die Kosten der Leistungen, die auf ärztliche Anordnung hin von Ergotherapeuten und Ergotherapeutinnen sowie von Organisationen der Ergotherapie im Sinne der Artikel 46, 48 und 52 KVV erbracht werden, soweit sie:
der versicherten Person bei somatischen Erkrankungen durch Verbesserung der körperlichen Funktionen zur Selbständigkeit in den alltäglichen Lebensverrichtungen verhelfen oder
26 im Rahmen einer psychiatrischen Behandlung durchgeführt werden.
Die Versicherung übernimmt je ärztliche Anordnung die Kosten von höchstens neun Sitzungen, wobei die erste Behandlung innert acht Wochen seit der ärztlichen Anordnung durchgeführt werden muss.27
Für die Übernahme von weiteren Sitzungen ist eine neue ärztliche Anordnung
Soll die Ergotherapie nach einer Behandlung, die 36 Sitzungen entspricht, zu Lasten der Versicherung fortgesetzt werden, so hat der behandelnde Arzt oder die behandelnde Ärztin dem Vertrauensarzt oder der Vertrauensärztin zu berichten und einen begründeten Vorschlag über die Fortsetzung der Therapie zu unterbreiten. Der Vertrauensarzt oder die Vertrauensärztin prüft den Vorschlag und beantragt, ob, in welchem Umfang und für welche Zeitdauer bis zum nächsten Bericht die Ergotherapie zu Lasten der Krankenversicherung fortgesetzt werden kann.28
Bei Versicherten, welche bis zum vollendeten20. Altersjahr Anspruch auf Leistungen nach Artikel 13 des Bundesgesetzes vom19. Juni 195929 über die Invalidenversicherung haben, richtet sich die Kostenübernahme für die Fortsetzung einer bereits begonnenen Ergotherapie nach dem vollendeten20. Altersjahr nach Absatz 4.30
3. Abschnitt Krankenpflege ambulant oder im Pflegeheim31
Art. 7 Umschreibung des Leistungsbereichs
Als Leistungen nach Artikel 33 Buchstaben b KVV gelten Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die aufgrund der Bedarfsabklärung nach Absatz 2 Buchstabe a und nach Artikel 8 auf ärztliche Anordnung hin oder im ärztlichen Auftrag erbracht werden:
von Pflegefachfrauen und Pflegefachmännern (Art. 49 KVV);
von Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause (Art. 51 KVV);
von Pflegeheimen (Art. 39 Abs. 3 des Krankenversicherungsgesetzes vom 18. März 199432, KVG).33
Leistungen im Sinne von Absatz 1 sind:
a. 34 Massnahmen der Abklärung, Beratung und Koordination:35 1. Abklärung des Pflegebedarfs und des Umfeldes des Patienten oder der Patientin und Planung der notwendigen Massnahmen zusammen mit dem Arzt oder der Ärztin und dem Patienten oder der Patientin, 2. Beratung des Patienten oder der Patientin sowie gegebenenfalls der nichtberuflich an der Krankenpflege Mitwirkenden bei der Durchführung der Krankenpflege, insbesondere im Umgang mit Krankheitssymptomen, bei der Einnahme von Medikamenten oder beim Gebrauch medizinischer Geräte, und Vornahme der notwendigen Kontrollen; 3.36 Koordination der Massnahmen sowie Vorkehrungen im Hinblick auf Komplikationen in komplexen und instabilen Pflegesituationen durch spezialisierte Pflegefachpersonen;
b. Massnahmen der Untersuchung und der Behandlung: 1. Messung der Vitalzeichen (Puls, Blutdruck, Temperatur, Atem, Gewicht), 2. einfache Bestimmung des Zuckers in Blut und Urin, 3. Entnahme von Untersuchungsmaterial zu Laborzwecken, 4. Massnahmen zur Atemtherapie (wie O2-Verabreichung, Inhalation, einfache Atemübungen, Absaugen), 5. Einführen von Sonden oder Kathetern und die damit verbundenen pflegerischen Massnahmen, 6. Massnahmen bei Hämo- oder Peritonealdialyse, 7.37 Vorbereitung und Verabreichung von Medikamenten sowie Dokumentation der damit verbundenen Tätigkeiten, 8. enterale oder parenterale Verabreichung von Nährlösungen, 9. Massnahmen zur Überwachung von Infusionen, Transfusionen und Geräten, die der Behandlung oder der Kontrolle und Erhaltung von vitalen Funktionen dienen, 10. Spülen, Reinigen und Versorgen von Wunden (inkl. Dekubitus- und Ulcus-cruris-Pflege) und von Körperhöhlen (inkl. Stoma- und Tracheostomiepflege) sowie Fusspflege bei Diabetikern, 11. pflegerische Massnahmen bei Störungen der Blasen- oder Darmentleerung, inkl. Rehabilitationsgymnastik bei Inkontinenz, 12. Hilfe bei Medizinal-Teil- oder -Vollbädern; Anwendung von Wickeln, Packungen und Fangopackungen, 13.38pflegerische Massnahmen zur Umsetzung der ärztlichen Therapie im Alltag, wie Einüben von Bewältigungsstrategien und Anleitung im Umgang mit Aggression, Angst, Wahnvorstellungen, 14.39Unterstützung für psychisch kranke Personen in Krisensituationen, insbesondere zur Vermeidung von akuter Selbst- oder Fremdgefährdung;
c. Massnahmen der Grundpflege: 1. Allgemeine Grundpflege bei Patienten oder Patientinnen, welche die Tätigkeiten nicht selber ausführen können, wie Beine einbinden, Kompressionsstrümpfe anlegen; Betten, Lagern; Bewegungsübungen, Mobilisieren; Dekubitusprophylaxe, Massnahmen zur Verhütung oder Behebung von behandlungsbedingten Schädigungen der Haut; Hilfe bei der Mund- und Körperpflege, beim An- und Auskleiden, beim Essen und Trinken, 2.40 Massnahmen zur Überwachung und Unterstützung psychisch kranker Personen in der grundlegenden Alltagsbewältigung, wie: Erarbeitung und Einübung einer angepassten Tagesstruktur, zielgerichtetes Training zur Gestaltung und Förderung sozialer Kontakte, Unterstützung beim Einsatz von Orientierungshilfen und Sicherheitsmassnahmen.
Die folgenden Leistungsvoraussetzungen müssen erfüllt sein:
Die Leistungen nach Absatz 2 Buchstabe a Ziffer 3 müssen durch eine Pflegefachfrau oder einen Pflegefachmann (Art. 49 KVV) vorgenommen werden, die oder der eine zweijährige praktische Tätigkeit in interdisziplinärer Zusammenarbeit und im Patientenmanagement in Netzwerken nachweisen kann.
Die Abklärung, ob Massnahmen nach Absatz 2 Buchstaben b Ziffern13 und 14 und c Ziffer 2 durchgeführt werden sollen, muss von einer Pflegefachfrau oder einem Pflegefachmann (Art. 49 KVV) vorgenommen werden, die oder der eine zweijährige praktische Tätigkeit in der Fachrichtung Psychiatrie nachweisen kann.41 2ter Die Leistungen können ambulant oder in einem Pflegeheim erbracht werden. Sie können auch ausschliesslich während des Tages oder der Nacht erbracht werden.42 3 Als Leistungen der Akut- und Übergangspflege nach Artikel 25a Absatz 2 KVG gelten die Leistungen nach Absatz 2, die aufgrund der Bedarfsabklärung nach Absatz 2 Buchstabe a und Artikel 8 nach einem Spitalaufenthalt auf spitalärztliche gemäss Ziff. I der V des EDI vom5. Dez. 2011, in Kraft seit1. Jan. 2012 (AS 2011 6487).
Anordnung hin erbracht werden von Personen und Institutionen nach Absatz 1 Buchstaben a–c.43
Art. 7a44 Beiträge
Die Versicherung übernimmt für Leistungserbringer nach Artikel 7 Absatz 1 Buchstaben a und b folgende Beiträge an die Kosten der Leistungen nach Artikel 7 Absatz 2 pro Stunde:
für Leistungen nach Artikel 7 Absatz 2 Buchstabe a:79.80 Franken;
für Leistungen nach Artikel 7 Absatz 2 Buchstabe b:65.40 Franken;
für Leistungen nach Artikel 7 Absatz 2 Buchstabe c:54.60 Franken.
Die Vergütung der Beiträge nach Absatz 1 erfolgt in Zeiteinheiten von 5 Minuten. Zu vergüten sind mindestens 10 Minuten.
Die Versicherung übernimmt für Leistungserbringer nach Artikel 7 Absatz 1 Buchstabe c folgende Beiträge an die Kosten der Leistungen nach Artikel 7 Absatz 2 pro Tag:
bei einem Pflegebedarf bis 20 Minuten:9.00 Franken;
bei einem Pflegebedarf von21 bis 40 Minuten:18.00 Franken;
bei einem Pflegebedarf von41 bis 60 Minuten:27.00 Franken;
bei einem Pflegebedarf von61 bis 80 Minuten:36.00 Franken;
bei einem Pflegebedarf von 81 bis 100 Minuten:45.00 Franken;
bei einem Pflegebedarf von 101 bis 120 Minuten:54.00 Franken;
bei einem Pflegebedarf von 121 bis 140 Minuten:63.00 Franken;
bei einem Pflegebedarf von 141 bis 160 Minuten: 72.00 Franken;
bei einem Pflegebedarf von 161 bis 180 Minuten: 81.00 Franken;
bei einem Pflegebedarf von 181 bis 200 Minuten:90.00 Franken;
bei einem Pflegebedarf von 201 bis 220 Minuten:99.00 Franken;
bei einem Pflegebedarf von mehr als 220 Minuten: 108.00 Franken.
Die Versicherung übernimmt für Tages- oder Nachtstrukturen nach Artikel 7 Absatz 2ter die Beiträge nach Absatz 3 an die Kostender Leistungen nach Artikel 7 Absatz 2 pro Tag oder Nacht.
Art. 7b45 Übernahme der Kosten für Leistungen der Akut- und Übergangspflege
Der Wohnkanton und die Versicherer übernehmen die Kosten der Leistungen der Akut- und Übergangspflege anteilsmässig. Der Wohnkanton setzt jeweils für das Kalenderjahr spätestens neun Monate vor dessen Beginn den für alle Kantonseinwohner und -einwohnerinnen geltenden kantonalen Anteil fest. Der kantonale Anteil beträgt mindestens 55 Prozent.
Der Wohnkanton entrichtet seinen Anteil direkt dem Leistungserbringer. Die Modalitäten werden zwischen Leistungserbringer und Wohnkanton vereinbart. Versicherer und Wohnkanton können vereinbaren, dass der Wohnkanton seinen Anteil dem Versicherer leistet und dieser dem Leistungserbringer beide Anteile überweist. Die Rechnungsstellung zwischen Leistungserbringer und Versicherer richtet sich nach Artikel 42 KVG46.
Art. 847 Ärztlicher Auftrag, ärztliche Anordnung, Bedarfsabklärung
Der ärztliche Auftrag oder die ärztliche Anordnung von Leistungen der Pflegefachfrauen und Pflegefachmänner oder der Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause ist aufgrund der Bedarfsabklärung und der gemeinsamen Planung der notwendigen Massnahmen näher zu umschreiben.48
Die Bedarfsabklärung umfasst die Beurteilung der Gesamtsituation des Patienten oder der Patientin sowie die Abklärung des Umfeldes und des individuellen Pflege- und Hilfebedarfs.
Die Bedarfsabklärung erfolgt aufgrund einheitlicher Kriterien. Ihr Ergebnis wird auf einem Formular festgehalten. Dort ist insbesondere der voraussichtliche Zeitbedarf anzugeben. Die Tarifpartner sorgen für die einheitliche Ausgestaltung des Formulars.
Die Bedarfsabklärung der Akut- und Übergangspflege erfolgt aufgrund einheitlicher Kriterien. Ihr Ergebnis wird auf einem einheitlichen Formular festgehalten.49
Die Bedarfsabklärung in Pflegeheimen erfolgt durch die Ermittlung des Pflegebedarfs (Art. 9 Abs. 2). Der vom Arzt oder von der Ärztin bestimmte Pflegebedarf gilt als ärztliche Anordnung oder als ärztlicher Auftrag.50
Der Versicherer kann verlangen, dass ihm diejenigen Elemente der Bedarfsabklärung mitgeteilt werden, welche die Leistungen nach Artikel 7 Absatz 2 betreffen.
Der Arzt oder die Ärztin kann den Auftrag oder die Anordnung erteilen:
bei Akutkranken für maximal drei Monate;
bei Langzeitpatienten und -patientinnen für maximal sechs Monate;
bei Patienten und Patientinnen der Akut- und Übergangspflege für maximal zwei Wochen.51 6bis Bei Personen, die eine Hilflosenentschädigung der Alters- und Hinterlassenenversicherung, der Invalidenversicherung oder der Unfallversicherung wegen mittlerer oder schwerer Hilflosigkeit erhalten, gilt der ärztliche Auftrag oder die ärztliche Anordnung bezogen auf Leistungen infolge des die Hilflosigkeit verursachenden Gesundheitszustandes unbefristet. Wird die Hilflosenentschädigung einer Revision unterzogen, so ist deren Resultat vom Versicherten dem Versicherer bekannt zu geben. Im Anschluss an eine derartige Revision ist der ärztliche Auftrag oder die ärztliche Anordnung zu erneuern.52 7 Aufträge oder Anordnungen nach Absatz 6 Buchstaben a und b können verlängert werden.53
Art. 8a54 Kontroll- und Schlichtungsverfahren
Leistungserbringer nach Artikel 7 Absatz 1 Buchstaben a und b und Versicherer vereinbaren gemeinsame Kontroll- und Schlichtungsverfahren bei ambulanter Krankenpflege.
Im vertragslosen Zustand setzt die Kantonsregierung nach Anhören der Beteiligten das Verfahren nach Absatz 1 fest.
Das Verfahren dient der Überprüfung der Bedarfsabklärung sowie der Kontrolle der Zweckmässigkeit und der Wirtschaftlichkeit der Leistungen. Die ärztlichen Aufträge oder Anordnungen können vom Vertrauensarzt oder von der Vertrauensärztin (Art. 57 KVG55 überprüft werden, wenn voraussichtlich mehr als 60 Stunden pro Quartal benötigt werden. Werden voraussichtlich weniger als 60 Stunden pro Quartal benötigt, sind systematische Stichproben durchzuführen.
Art. 956 Abrechnung
Die Leistungen nach Artikel 7 Absatz 2 der Pflegefachfrauen und Pflegefachmänner oder der Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause müssen nach Art der Leistung in Rechnung gestellt werden.
Die Leistungen nach Artikel 7 Absatz 2 der Pflegeheime müssen nach dem Pflegebedarf in Rechnung gestellt werden.
3a. Abschnitt:58 Ernährungsberatung
Der Ernährungsberater, die Ernährungsberaterin oder die Organisation der Ernährungsberatung im Sinne der Artikel 46, 50a und 52b KVV berät auf ärztliche Anordnung hin oder in ärztlichem Auftrag Patienten und Patientinnen mit folgenden Krankheiten:60
61 Stoffwechselkrankheiten;
62 Adipositas (Body-Mass-Index von über 30) und Folgeerkrankungen des Übergewichts oder in Kombination mit dem Übergewicht;
bbis. 63 Adipositas und Übergewicht im Rahmen der «ambulanten individuellen multiprofessionellen strukturierten Therapie für übergewichtige und adipöse Kinder und Jugendliche» nach Anhang 1 Ziffer 4;
Herz-Kreislauf-Erkrankungen;
Krankheiten des Verdauungssystems;
Nierenerkrankungen;
Fehl- sowie Mangelernährungszustände;
g. Nahrungsmittelallergien oder allergische Reaktionen auf Nahrungsbestandteile.
Die Krankenversicherung übernimmt höchstens sechs vom behandelnden Arzt oder der behandelnden Ärztin angeordnete Sitzungen. Bedarf es weiterer Sitzungen, so kann die ärztliche Anordnung wiederholt werden.64
Soll die Ernährungsberatung nach einer Behandlung, die zwölf Sitzungen umfasst hat, zu Lasten der Krankenversicherung fortgesetzt werden, so muss der behandelnde Arzt oder die behandelnde Ärztin einen begründeten Vorschlag über die Fortsetzung der Therapie an den Vertrauensarzt oder an die Vertrauensärztin richten.65 Der Vertrauensarzt oder die Vertrauensärztin schlägt dem Versicherer vor, ob und in welchem Umfang die Ernährungsberatung zu Lasten der Krankenversicherung fortgesetzt werden soll.
3b. Abschnitt:66 Diabetesberatung
Art. 9c
Die Versicherung übernimmt die Kosten der Diabetesberatung, die auf ärztliche Anordnung hin oder im ärztlichen Auftrag erbracht wird:
von Pflegefachfrauen und Pflegefachmännern (Art. 49 KVV) mit einer vom Schweizer Berufsverband der Pflegefachfrauen und Pflegefachmänner (SBK) anerkannten speziellen Ausbildung;
von einer nach Artikel 51 KVV zugelassenen Diabetesberatungsstelle der Schweizerischen Diabetes-Gesellschaft, die über das diplomierte Fachpersonal mit einer vom Schweizer Berufsverband der Pflegefachfrauen und Pflegefachmänner (SBK) anerkannten speziellen Ausbildung verfügt.67 2 Die Diabetes-Beratung umfasst die Beratung über die Zuckerkrankheit (Diabetes mellitus) und die Schulung im Umgang mit dieser Krankheit.
Die Versicherung übernimmt je ärztliche Anordnung die Kosten von höchstens zehn Sitzungen. Soll die Diabetes-Beratung nach zehn Sitzungen zu Lasten der Versicherung fortgesetzt werden, so hat der behandelnde Arzt oder die behandelnde Ärztin dem Vertrauensarzt oder der Vertrauensärztin zu berichten und einen begründeten Vorschlag über die Fortsetzung der Therapie zu unterbreiten. Der Vertrauensarzt oder die Vertrauensärztin prüft den Vorschlag und beantragt, ob und in welchem Umfang die Beratung zu Lasten der Krankenversicherung fortgesetzt werden kann.68
In den Diabetesberatungsstellen der Schweizerischen Diabetes-Gesellschaft können Ernährungsberater und Ernährungsberaterinnen (Art. 50a KVV) die Leistung nach Artikel 9b Absätze 1 Buchstabe a sowie 2 und 3 erbringen.
4. Abschnitt Logopädie
Art. 10 Grundsatz
Der Logopäde oder die Logopädin führt auf ärztliche Anordnung hin Behandlungen von Patienten und Patientinnen mit Störungen der Sprache, der Artikulation, der Stimme oder des Redeflusses durch, die zurückzuführen sind auf:
organische Hirnschädigungen mit infektiöser, traumatischer, chirurgischpostoperativer, toxischer, tumoraler oder vaskulärer Ursache;
phoniatrische Leiden (z.B. partielle oder totale Missbildung der Lippen, des Gaumens und des Kiefers; Störungen der Beweglichkeit der Zunge und der Mundmuskulatur oder des Gaumensegels mit infektiöser, traumatischer oder chirurgisch-postoperativer Ursache; hypokinetische oder hyperkinetische funktionelle Dysphonie; Störungen der Larynxfunktion mit infektiöser, traumatischer oder chirurgisch-postoperativer Ursache).
Art. 11 Voraussetzungen
Die Versicherung übernimmt je ärztliche Anordnung die Kosten von höchstens zwölf Sitzungen der logopädischen Therapie in einem Zeitraum von längstens drei Monaten seit der ärztlichen Anordnung.
Für die Übernahme von weiteren Sitzungen ist eine neue ärztliche Anordnung
Soll die logopädische Therapie nach einer Behandlung, die60 einstündigen Sitzungen innert einem Jahr entspricht, zu Lasten der Versicherung fortgesetzt werden, hat der behandelnde Arzt oder die behandelnde Ärztin dem Vertrauensarzt oder der Vertrauensärztin zu berichten und einen begründeten Vorschlag über die Fortsetzung der Therapie zu unterbreiten. Der Vertrauensarzt oder die Vertrauensärztin prüft den Vorschlag und beantragt, ob und in welchem Umfang die logopädische Therapie zu Lasten der Krankenversicherung fortgesetzt werden kann.
Der behandelnde Arzt oder die behandelnde Ärztin hat dem Vertrauensarzt oder der Vertrauensärztin wenigstens einmal jährlich über den Verlauf und die weitere Indikation der Therapie zu berichten.
Die Berichte an den Vertrauensarzt oder die Vertrauensärztin nach den Absätzen 3 und 4 dürfen nur Angaben enthalten, welche zur Beurteilung der Leistungspflicht des Versicherers nötig sind.
3. Kapitel Massnahmen der Prävention
Art. 1269 Grundsatz
Die Versicherung übernimmt die Kosten für folgende Massnahmen der medizinischen Prävention (Art. 26 KVG70:
prophylaktische Impfungen (Art. 12a);
Massnahmen zur Prophylaxe von Krankheiten (Art. 12b);
Untersuchungen des allgemeinen Gesundheitszustandes (Art. 12c);
Massnahmen zur frühzeitigen Erkennung von Krankheiten bei bestimmten Risikogruppen (Art. 12d);
Massnahmen zur frühzeitigen Erkennung von Krankheiten in der allgemeinen Bevölkerung, einschliesslich Massnahmen, die sich an alle Personen einer bestimmten Altersgruppe oder an alle Männer oder alle Frauen richten
Art. 12a71 Prophylaktische Impfungen
Die Versicherung übernimmt die Kosten für folgende prophylaktische Impfungen unter folgenden Voraussetzungen:
Massnahme Voraussetzung
Impfung und Booster gegen Gemäss dem «Schweizerischen Diphtherie, Tetanus, Pertussis, Impfplan 2013» (Impfplan 2013)72 des Poliomyelitis; Impfung gegen Bundesamts für Gesundheit (BAG) und Masern, Mumps und Röteln der Eidgenössischen Kommission für Impffragen (EKIF). Auf die Impfung gegen Masern, Mumps und Röteln wird vom1.1.2013 bis zum 31.12.2015 für Personen, die nach dem31.12.1963 geboren sind, keine Franchise erhoben.
Haemophilus-Influenzae-Impfung Bei Kleinkindern bis zum Alter von fünf Jahren gemäss Impfplan 2013.
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c. Impfung gegen Influenza 1. Jährliche Impfung bei Personen mit einem erhöhten Komplikationsrisiko gemäss Kategorie a) der Empfehlungen zur Impfung gegen die saisonale Grippe des BAG, der Arbeitsgruppe Influenza und der EKIF vom21. Juni 2010 (Bulletin des BAG 25/201073). 2. Während einer Influenza-Pandemie- Bedrohung oder einer Influenza- Pandemie bei Personen, bei denen das BAG eine Impfung empfiehlt (nach Art. 12 der Influenza-Pandemieverordnung vom27. April 2005). Auf dieser Leistung wird keine Franchise erhoben. Für die Impfung inklusive Impfstoff wird eine pauschale Vergütung vereinbart. 1. Bei Neugeborenen HBs-Ag-positiver Mütter und bei Personen, die einer Ansteckungsgefahr ausgesetzt sind. Bei beruflicher Indikation erfolgt keine Kostenübernahme durch die Versicherung. 2. Impfung nach den Empfehlungen des BAG und der EKIF von 1997 (Beilage zum Bulletin des BAG 5/9874 und Ergänzung des Bulletins 36/9875) sowie gemäss Impfplan 2013. Bei Neugeborenen HBs-Ag-positiver B-Immunglobulin Mütter.
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Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch/ref 1. Mit Polysaccharid-Impfstoff: Erwachsene ab 65 Jahren sowie Erwachsene und Kinder ab zwei Jahren mit schweren chronischen Krankheiten, Immunsuppression, Diabetes mellitus, zerebraler Liquorfistel, funktioneller oder anatomischer Asplenie, Cochlea-Implantat oder Schädel-Basis-Missbildung oder vor einer Splenektomie oder dem Einlegen eines Cochlea-Implantats. 2. Mit Konjugat-Impfstoff: Kinder unter fünf Jahren. Die Kosten werden nur für die Impfung mit Impfstoffen übernommen, die für die betreffende Altersgruppe über die nötige Zulassung verfügen. Bei beruflicher und reisemedizinischer Indikation erfolgt keine Kostenübernahme durch die Versicherung. Mit BCG-Impfstoff gemäss den Richtlinien der schweizerischen Vereinigung gegen Tuberkulose und Lungenkrankheiten (SVTL) und des BAG von 1996 (Bulletin des BAG 16/199676). Meningoenzephalitis (FSME) Bei beruflicher Indikation erfolgt keine
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Impfung gegen Humane Papilloma- 1. Gemäss den Empfehlungen des BAG viren (HPV) und der EKIF vom Juni 2007 (BAG-Bulletin Nr. 25/200777):
Generelle Impfung der Mädchen im Schulalter;
Impfung der Mädchen und Frauen im Alter von 15–26 Jahren. Diese Bestimmung gilt bis zum 31. Dezember 2017.
2. Impfung im Rahmen von kantonalen Impfprogrammen, die folgende Minimalanforderungen erfüllen:
Die Information der Zielgruppen und von deren Eltern/gesetzlicher Vertretung über die Verfügbarkeit der Impfung und die Empfehlungen des BAG und der EKIF ist sichergestellt.
Der Einkauf des Impfstoffs erfolgt zentral.
Die Vollständigkeit der Impfungen (Impfschema gemäss Empfehlungen des BAG und der EKIF) wird angestrebt.
Die Leistungen und Pflichten der Programmträger, der impfenden Ärztinnen und Ärzte und der Krankenversicherer sind definiert.
Datenerhebung, Abrechnung, Informations- und Finanzflüsse sind geregelt.
3. Auf dieser Leistung wird keine Franchise erhoben. Bei folgenden Personen: – bei Patientinnen und Patienten mit einer chronischen Lebererkrankung
Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch/ref – bei Kindern aus Ländern mit mittlerer und hoher Endemizität, die in der Schweiz leben und für einen vorübergehenden Aufenthalt in ihr Herkunftsland zurückkehren – bei drogeninjizierenden Personen – bei Männern mit sexuellen Kontakten zu Männern ausserhalb einer stabilen Beziehung. Postexpositionelle Impfung innerhalb von sieben Tagen nach Exposition. Bei beruflicher und reisemedizinischer Indikation erfolgt keine Kostenübernahme durch die Versicherung. Postexpositionelle Impfung nach Biss durch ein tollwütiges oder tollwutverdächtiges Tier.
Massnahmen zur Prophylaxe von Krankheiten Die Versicherung übernimmt die Kosten für folgende Massnahmen zur Prophylaxe Bei Neugeborenen (3 Dosen). Während des ersten Lebensjahres. prophylaxe Gemäss den Empfehlungen des BAG vom4. September 2006 (BAG-Bulletin Nr. 36, 2006).
Ziff. I der V des EDI vom31. Mai 2011, in Kraft seit1. Juli 2011 (AS 2011 2669).
80 Postexpositionelle passive Gemäss den Empfehlungen des BAG Immunisierung und der Schweizerischen Kommission für Impffragen (Richtlinien und Empfehlungen «Postexpositionelle passive Immunisierung» vom Oktober 2004)81.
82 Prophylaktische Mastektomie und / Bei Trägerinnen von Mutationen oder Gen
Art. 12c83 Untersuchungen des allgemeinen Gesundheitszustandes
Die Versicherung übernimmt die Kosten für folgende Untersuchungen des allgemeinen Gesundheitszustandes:
a. Untersuchung des Gesundheitszu- Gemäss dem von der Schweizerischen standes und der normalen kindlichen Gesellschaft für Pädiatrie herausgegebe- Entwicklung bei Kindern im Vor- nen Leitfaden «Vorsorgeuntersuchunschulalter gen» (2. Auflage, Bern, 1993). Total acht Untersuchungen.
Art. 12d84 Massnahmen zur frühzeitigen Erkennung von Krankheiten bei bestimmten Risikogruppen
Die Versicherung übernimmt die Kosten für folgende Massnahmen zur frühzeitigen Erkennung von Krankheiten bei bestimmten Risikogruppen unter folgenden Voraussetzungen:
a. HIV-Test Bei Neugeborenen HIV-positiver Mütter und bei Personen, die einer
Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch/ref Ansteckungsgefahr ausgesetzt sind, verbunden mit einem Beratungsgespräch, das dokumentiert werden muss. Bei familiärem Kolonkarzinom (im ersten Verwandtschaftsgrad mindestens drei Personen befallen oder eine Person vor dem30. Altersjahr). Bei familiär erhöhtem Melanomrisiko (Melanom bei einer Person im ersten Verwandtschaftsgrad). Mammakarzinom bei Mutter, Tochter oder Schwester. Häufigkeit nach klinischem Ermessen, bis zu einer präventiven Untersuchung pro Jahr. Nach einem umfassenden Aufklärungs- und Beratungsgespräch vor der ersten Mammografie, das dokumentiert werden muss. Die Mammografie muss von einem Arzt oder einer Ärztin, der/die speziell in medizinischer Radiologie ausgebildet ist, durchgeführt werden. Die Sicherheit der Geräte muss den EU-Leitlinien von 1996 entsprechen (European Guidelines for quality assurance in mammography screening. 2nd edition). Bei Personen nach einem Anästhesie- Erkennung einer Prädisposition für zwischenfall mit Verdacht auf maligne maligne Hyperthermie Hyperthermie und bei Blutsverwandten ersten Grades von Personen, bei denen eine maligne Hyperthermie unter Anästhesie bekannt ist und eine Prädisposition für maligne Hyperthermie dokumentiert ist. In einem Zentrum, das von der «European Malignant Hyperthermia Group» anerkannt ist. Bei Patienten und Patientinnen und stellung für genetische Unter- Angehörigen ersten Grades von suchungen und Veranlassen der Patienten und Patientinnen mit:
dazugehörigen Laboranalysen – hereditärem Brust- oder Ovarialgemäss Analysenliste (AL) bei krebssyndrom Verdacht auf das Vorliegen einer Prädisposition für eine familiäre – Polyposis Coli/attenuierter Form der Krebskrankheit Polyposis Coli – hereditärem Coloncarcinom-Syndrom ohne Polyposis (hereditary non polypotic colon cancer HNPCC) – Retinoblastom Durch Fachärzte und Fachärztinnen medizinische Genetik oder Mitglieder des «Network for Cancer Predisposition Testing and Counseling» der Schweizerischen Arbeitsgemeinschaft für Klinische Krebsforschung (SAKK), die den Nachweis einer fachlichen Zusammenarbeit mit einem Facharzt oder einer Fachärztin medizinische Genetik erbringen können.
Massnahmen zur frühzeitigen Erkennung von Krankheiten in der allgemeinen Bevölkerung Die Versicherung übernimmt die Kosten für folgende Massnahmen zur frühzeitigen Erkennung in der allgemeinen Bevölkerung unter folgenden Voraussetzungen:
Bei Neugeborenen. Phenylketonurie, Galaktosämie, Laboranalysen gemäss Analysenliste Biotinidasemangel, Adrenogenitales (AL). Syndrom, Kongenitale Hypothyreose, Medium-Chain-Acyl-CoA- Dehydrogenase (MCAD)-Mangel, Cystische Fibrose. Die ersten beiden Untersuchungen insuchung inklusive Krebsabstrich klusive Krebsabstrich im Jahresintervall und danach alle drei Jahre. Dies gilt bei normalen Befunden; sonst Untersu- Massnahme Voraussetzung chungsintervall nach klinischem Ermessen.
89 Screening-Mammografie Ab dem50. Altersjahr alle zwei Jahre. Im Rahmen eines Programms zur Früherkennung des Brustkrebses gemäss der Verordnung vom23. Juni 199990 über die Qualitätssicherung bei Programmen zur Früherkennung von Brustkrebs durch Mammografie. Auf dieser Leistung wird keine Franchise erhoben.
91 Früherkennung des Kolonkarzinoms Im Alter von50 bis 69 Jahren. Untersuchungsmethoden: – Untersuchung auf okkultes Blut im Stuhl, alle 2 Jahre, Laboranalysen gemäss Analysenliste (AL), Kolonoskopie im Falle eines positiven Befundes; oder – Kolonoskopie, alle 10 Jahre.
4. Kapitel Besondere Leistungen bei Mutterschaft
Art. 13 Kontrolluntersuchungen
Die Versicherung übernimmt bei Mutterschaft die folgenden Kontrolluntersuchun- Massnahme Voraussetzung
a. Kontrollen 1.93 In der normalen Schwanger- – Erstkonsultation: Anamnese, klinischaft sieben Untersuchungen sche und vaginale Untersuchung und Beratung, Untersuchung auf Varizen und Beinödeme. Veranlassung der notwendigen Laboranalysen gemäss Analysenliste (AL).
– Weitere Konsultationen: Kontrolle von Gewicht, Blutdruck, Fundusstand, Urinstatus und Auskultation fötaler Herztöne. Veranlassung der notwendigen Laboranalysen gemäss Analysenliste (AL). 2. In der Risikoschwangerschaft Untersuchungsintervall nach klinischem Ermessen.
1. in der normalen Schwangerschaft Nach einem umfassenden Aufklärungseine Routineuntersuchung in der und Beratungsgespräch, das dokumen- 11.–14. Schwangerschaftswoche; tiert werden muss. eine Routineuntersuchung in der Durchführung gemäss den «Empfehlun- 20.–23. Schwangerschaftswoche gen zur Ultraschalluntersuchung in der Schwangerschaft» der Schweizerischen Gesellschaft für Ultraschall in der Medizin (SGUM) in der Fassung vom 15. Oktober 2002. Nur durch Ärzte oder Ärztinnen mit Fähigkeitsausweis Schwangerschaftsultraschall (SGUM). 2. in der Risikoschwangerschaft Untersuchungsintervall nach klinischem Ermessen. Nur durch Ärzte oder Ärztinnen mit Fähigkeitsausweis Schwangerschaftsultraschall (SGUM) . Bei entsprechender Indikation in der Kardiotokografie Risikoschwangerschaft. Nach einem umfassenden Aufklärungs- und Beratungsgespräch, das dokumentiert werden muss, in den folgenden Fällen:
Massnahme Voraussetzung – bei Schwangeren ab 35 Jahren (massgebend ist das vollendete Altersjahr zum Zeitpunkt des errechneten Geburtstermins) – bei Schwangeren unter 35 Jahren, bei denen ein Risiko von1:380 oder höher besteht, dass beim Kind eine ausschliesslich genetisch bedingte Erkrankung vorliegt. Laboranalysen gemäss Analysenliste (AL).
e. Kontrolle post-partum eine Unter- Zwischen sechster und zehnter postsuchung partum-Woche: Zwischenanamnese, klinische und gynäkologische Untersuchung inkl. Beratung.
Art. 14 Geburtsvorbereitung
Die Versicherung übernimmt einen Beitrag von 100 Franken für die Geburtsvorbereitung in Kursen, welche die Hebamme in Gruppen durchführt.
Art. 15 Stillberatung
Die Stillberatung (Art. 29 Abs. 2 Bst. c KVG97 wird von der Versicherung übernommen, wenn sie durch Hebammen oder durch speziell in Stillberatung ausgebildete Pflegefachfrauen und Pflegefachmänner durchgeführt wird.98
Die Übernahme beschränkt sich auf drei Sitzungen.
Art. 1699 Leistungen der Hebammen
Die Hebammen können zu Lasten der Versicherung die folgenden Leistungen erbringen:
a. die Leistungen nach Artikel 13 Buchstabe a: 1. In der normalen Schwangerschaft kann die Hebamme sechs Kontrolluntersuchungen durchführen. Sie weist die Versicherte darauf hin, dass vor der16. Schwangerschaftswoche eine ärztliche Untersuchung angezeigt ist.
2. Bei einer Risikoschwangerschaft ohne manifeste Pathologie arbeitet die Hebamme mit dem Arzt oder mit der Ärztin zusammen. Bei einer Risikoschwangerschaft mit manifester Pathologie erbringt sie ihre Leistungen nach ärztlicher Anordnung.
Die Hebamme kann während den Kontrolluntersuchungen Ultraschallkontrollen nach Artikel 13 Buchstabe b anordnen.
Die Leistungen nach Artikel 13 Buchstaben c und e sowie nach den Artikeln14 und 15.
Die Hebammen können gemäss separater Bezeichnung in der Analysenliste für die Leistungen nach Artikel 13 Buchstaben a und e die notwendigen Laboranalysen veranlassen.
Sie können zu Lasten der Versicherung auch Leistungen der Krankenpflege nach
Artikel 7 Absatz 2 erbringen. Die Leistungen sind nach der Entbindung zu Hause,
nach der ambulanten Geburt und nach der vorzeitigen Entlassung aus dem Spital oder aus dem Geburtshaus durchzuführen.
5. Kapitel Zahnärztliche Behandlungen
Art. 17 Erkrankungen des Kausystems
Die Versicherung übernimmt die Kosten der zahnärztlichen Behandlungen, die durch eine der folgenden schweren, nicht vermeidbaren Erkrankungen des Kausystems bedingt sind (Art. 31 Abs. 1 Bst. a KVG100. Voraussetzung ist, dass das Leiden Krankheitswert erreicht; die Behandlung ist nur so weit von der Versicherung zu übernehmen, wie es der Krankheitswert des Leidens notwendig macht:
Erkrankungen der Zähne: 1. Idiopathisches internes Zahngranulom, 2. Verlagerung und Überzahl von Zähnen und Zahnkeimen mit Krankheitswert (z.B. Abszess, Zyste);
Erkrankungen des Zahnhalteapparates (Parodontopathien): 1. Präpubertäre Parodontitis, 2. Juvenile, progressive Parodontitis, 3. Irreversible Nebenwirkungen von Medikamenten;
Erkrankungen des Kieferknochens und der Weichteile: 1. Gutartige Tumore im Kiefer- und Schleimhautbereich und tumorähnliche Veränderungen, 2. Maligne Tumore im Gesichts-, Kiefer- und Halsbereich, 3. Osteopathien der Kiefer, 4. Zysten (ohne Zusammenhang mit Zahnelementen), 5. Osteomyelitis der Kiefer;
d. Erkrankungen des Kiefergelenks und des Bewegungsapparates: 1. Kiefergelenksarthrose, 2. Ankylose, 3. Kondylus- und Diskusluxation;
e. Erkrankungen der Kieferhöhle: 1. In die Kieferhöhle dislozierter Zahn oder Zahnteil, 2. Mund-Antrumfistel;
f. Dysgnathien, die zu folgenden Störungen mit Krankheitswert führen: 1. Schlafapnoesyndrom, 2. Schwere Störungen des Schluckens, 3. Schwere Schädel-Gesichts-Asymmetrien.
Allgemeinerkrankungen101
Die Versicherung übernimmt die Kosten der zahnärztlichen Behandlungen, die durch eine der folgenden schweren Allgemeinerkrankungen oder ihre Folgen bedingt und zur Behandlung des Leidens notwendig sind (Art. 31 Abs. 1 Bst. b
103 Erkrankungen des Blutsystems: 1. Neutropenie, Agranulozytose, 2. Schwere aplastische Anämie, 3. Leukämien, 4. Myelodysplastische Syndrome (MDS), 5. Hämorraghische Diathesen.
Stoffwechselerkrankungen:
1. Akromegalie, 2. Hyperparathyreoidismus, 3. Idiopathischer Hypoparathyreoidismus, 4. Hypophosphatasie (genetisch bedingte Vitamin D-resistente Rachitis);
c. Weitere Erkrankungen: 1. Chronische Polyarthritis mit Kieferbeteiligung, 2. Morbus Bechterew mit Kieferbeteiligung, 3. Arthritis psoriatica mit Kieferbeteiligung, 4. Papillon-Lefèvre-Syndrom, 5. Sklerodermie, 6. AIDS, 7. Schwere psychische Erkrankungen mit konsekutiver schwerer Beeinträchtigung der Kaufunktion;
Speicheldrüsenerkrankungen;
104 … 2 Die Versicherung übernimmt die Kosten der in Absatz 1 aufgeführten Leistungen nur auf vorgängige besondere Gutsprache des Versicherers und mit ausdrücklicher Bewilligung des Vertrauensarztes oder der Vertrauensärztin.105
Art. 19106 Allgemeinerkrankungen; Zahnherdbehandlung
Die Versicherung übernimmt die Kosten der zahnärztlichen Behandlungen, die zur Unterstützung und Sicherstellung der ärztlichen Behandlungen notwendig sind
bei Herzklappenersatz, Gefässprothesenimplantation, kraniellen Shuntoperationen;
bei Eingriffen mit nachfolgender langdauernder Immunsuppression;
bei Strahlentherapie oder Chemotherapie maligner Leiden;
bei Endokarditis.
Art. 19a108 Geburtsgebrechen
Die Versicherung übernimmt die Kosten der zahnärztlichen Behandlungen, die durch ein Geburtsgebrechen nach Absatz 2 bedingt sind, wenn:109
die Behandlungen nach dem20. Lebensjahr notwendig sind;
die Behandlungen vor dem20. Lebensjahr bei einer nach dem KVG110, nicht aber bei der eidgenössischen Invalidenversicherung (IV) versicherten Person notwendig sind.
Geburtsgebrechen im Sinne von Absatz 1 sind:
1. Dysplasia ectodermalis; 2. Angeborene blasenbildende Hautkrankheiten (Epidermolysis bullosa hereditaria, Acrodermatitis enteropathica und Pemphigus benignus familiaris chronicus;
3. Chondrodystrophie (wie Achondroplasie, Hypochondroplasie, Dysplasia epiphysaria multiplex); 4. Angeborene Dysostosen; 5. Kartilaginäre Exostosen, sofern Operation notwendig ist; 6. Angeborene Hemihypertrophien und andere Körperasymmetrien, sofern Operation notwendig ist; 7. Angeborene Schädeldefekte; 8. Kraniosynostosen; 9. Angeborene Wirbelmissbildungen (hochgradige Keilwirbel, Blockwirbel wie Klippel-Feil, aplastische Wirbel und hochgradig dysplastische Wirbel); 10. Arthromyodysplasia congenita (Arthrogryposis); 11. Dystrophia musculorum progressiva und andere congenitale Myopathien; 12. Myositis ossificans progressiva congenita; 13. Cheilo-gnatho-palatoschisis (Lippen-, Kiefer-, Gaumenspalte); 14. Mediane, schräge und quere Gesichtsspalten; 15. Angeborene Nasen- und Lippenfistel; 16.111 Proboscis lateralis; 17.112 Angeborene Dysplasien der Zähne, sofern mindestens zwölf Zähne der zweiten Dentition nach Durchbruch hochgradig befallen sind und sofern bei diesen eine definitive Versorgung mittels zirkulärer Umfassungen voraussehbar ist; 18. Anodontia totalis congenita oder Anodontia partialis congenita bei Nichtanlage von mindestens zwei nebeneinander liegenden bleibenden Zähnen oder vier bleibenden Zähnen pro Kiefer, exklusive Weisheitszähne; 19. Hyperodontia congenita, sofern der oder die überzähligen Zähne eine intramaxilläre oder intramandibuläre Deviation verursachen, welche eine apparative Behandlung verlangt; 20. Micrognathia inferior congenita mit im ersten Lebensjahr auftretenden behandlungsbedürftigen Schluck- und Atemstörungen, oder wenn: – die kephalometrische Beurteilung eine Diskrepanz der sagittalen Kieferbasenrelation mit einem Winkel ANB von mindestens 9 Grad (beziehungsweise von mindestens 7 Grad bei Kombination mit einem Kieferbasenwinkel von mindestens 37 Grad) ergibt; – bei den bleibenden Zähnen, exklusive Weisheitszähne, eine buccale Nonokklusion von mindestens drei Antagonistenpaaren im Seitenzahnbereich pro Kieferhälfte vorliegt;
21. Mordex apertus congenitus, sofern ein vertikal offener Biss nach Durchbruch der bleibenden Incisiven besteht und die kephalometrische Beurteilung einen Kieferbasenwinkel von 40 Grad und mehr (beziehungsweise von mindestens 37 Grad bei Kombination mit einem Winkel ANB von mindestens 7 Grad) ergibt; Mordex clausus congenitus, sofern ein Tiefbiss nach Durchbruch der bleibenden Incisiven besteht und die kephalometrische Beurteilung einen Kieferbasenwinkel von 12 Grad und weniger (beziehungsweise von 15 Grad und weniger bei Kombination mit einem Winkel ANB von mindestens
Grad) ergibt; 22. Prognathia inferior congenita, sofern: – die kephalometrische Beurteilung eine Diskrepanz der sagittalen Kieferbasenregulation mit einem Winkel ANB von mindestens –1 Grad ergibt und sich mindestens zwei Antagonistenpaare der zweiten Dentition in frontaler Kopf- oder Kreuzbissrelation befinden oder – eine Diskrepanz von +1 Grad und weniger bei Kombination mit einem Kieferbasenwinkel von mindestens 37 Grad und mehr respektive von
Grad und weniger vorliegt; 23. Epulis des Neugeborenen; 24. Choanalatresie; 25. Glossoschisis; 26. Makro- und Microglossia congenita, sofern Operation der Zunge notwendig ist; 27. Angeborene Zungenzysten und -tumoren; 28.113 Angeborene Speicheldrüsen- und Speichelgangaffektionen (Fisteln, Stenosen, Zysten, Tumoren, Ektasien und Hypo- oder Aplasien sämtlicher grossen Speicheldrüsen); 28a.114 Kongenitale Retention oder Ankylose von Zähnen, sofern mehrere Molaren oder mindestens zwei nebeneinander liegende Zähne im Bereich der Prämolaren und Molaren (exklusive Weisheitszähne) der zweiten Dentition betroffen sind; fehlende Anlagen (exklusive Weisheitszähne) sind retinierten und ankylosierten Zähnen gleichgestellt. 29. Angeborene Halszysten, -fisteln, -spalten und -tumoren (Reichert’scher Knorpel); 30. Haemangioma cavernosum aut tuberosum; 31. Lymphangioma congenitum, sofern Operation notwendig ist; 32. Angeborene Koagulopathien und Thrombozytopathien;
33. Histiozytosen (eosinophiles Granulom, Hand-Schüller-Christian und Letterer-Siwesche-Krankheit); 34. Missbildungen des Zentralnervensystems und seiner Häute (Encephalocele, Arachnoidalzyste, Myelomeningozele, Hydromyelie, Meningocele, Megalencephalie, Porencephalie und Diastematomyelie); 35. Heredo-degenerative Erkrankungen des Nervensystems (wie Friedreich’sche Ataxie, Leukodystrophien und progrediente Erkrankungen der grauen Substanz, spinale und neurale Muskelatrophien, familiäre Dysautonomie, Analgesia congenita); 36. Angeborene Epilepsie; 37. Angeborene cerebrale Lähmungen (spastisch, athetotisch, ataktisch); 38. Kongenitale Paralysen und Paresen; 39. Ptosis palpebrae congenita; 40. Aplasie der Tränenwege; 41. Anophtalmus; 42. Angeborene Tumoren der Augenhöhle; 43. Atresia auris congenita inklusive Anotie und Microtie; 44. Angeborene Missbildungen des Ohrmuschelskelettes; 45. Angeborene Störungen des Mucopolysaccharid- und Glycoproteinstoffwechsels (wie Morbus Pfaundler-Hurler, Morbus Morquio); 46. Angeborene Störungen des Knochen-Stoffwechsels (wie Hypophosphatasie, progressive diaphysäre Dysplasie Camurati-Engelmann, Osteodystrophia Jaffé-Lichtenstein, Vitamin D-resistente Rachitisformen); 47. Angeborene Störungen der Thyreoidea-Funktion (Athyreose, Hypothyreose und Kretinismus); 48. Angeborene Störungen der hypothalamo- hypophysären Funktion (hypophysärer Zwergwuchs, Diabetes insipidus und Prader-Willi-Syndrom, Kallmann-Syndrom); 49. Angeborene Störungen der Gonadenfunktion (Turner-Syndrom, Missbildungen des Ovars, Anorchie und Klinefelter-Syndrom); 50. Neurofibromatose; 51. Angiomatosis encephalo-trigeminalis (Sturge-Weber-Krabbe); 52. Kongenitale Dystrophien des Bindegewebes (wie Marfan-Syndrom, Ehlers- Danlos-Syndrom, Cutis laxa congenita, Pseudoxanthoma elasticum); 53. Teratome und andere Keimzellentumoren (wie Dysgerminom, embryonales Karzinom, gemischter Keimzellentumor, Dottersacktumor, Choriokarzinom, Gonadoblastom).
6. Kapitel Mittel und Gegenstände, die der Untersuchung oder Behandlung
dienen
Art. 20115 Grundsatz
Die Versicherung leistet eine Vergütung an Mittel und Gegenstände, die der Behandlung oder der Untersuchung im Sinne einer Überwachung der Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen, die auf ärztliche Anordnung von einer Abgabestelle nach Artikel 55 KVV abgegeben werden und von der versicherten Person selbst oder mit Hilfe einer nichtberuflich an der Untersuchung oder der Behandlung mitwirkenden Person angewendet werden.
Art. 20a116 Liste der Mittel und Gegenstände
Die Mittel und Gegenstände sind in Anhang 2 nach Arten und Produktgruppen aufgeführt.
Mittel und Gegenstände, die in den Körper implantiert werden oder von Leistungserbringern nach Artikel 35 Absatz 2 KVG117 im Rahmen ihrer Tätigkeit zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung verwendet werden, sind in der Liste nicht aufgeführt. Die Vergütung wird mit der entsprechenden Untersuchung oder Behandlung in den Tarifverträgen geregelt.
Die Mittel- und Gegenständeliste wird in der Amtlichen Sammlung des Bundesrechts (AS) und in der Systematischen Sammlung des Bundesrechts (SR) nicht veröffentlicht. Die Änderungen werden im Internet des BAG publiziert118. Eine Gesamtliste wird in der Regel einmal im Jahr herausgegeben.119 120
Art. 21121 Anmeldung
Vorschläge für die Aufnahme von neuen Mitteln und Gegenständen in die Liste sowie für den Umfang der Vergütung sind beim BAG einzureichen. Das BAG prüft den Vorschlag und unterbreitet ihn der Eidgenössischen Kommission für Analysen, Mittel und Gegenstände.
118 www.bag.admin.ch > Themen > Krankenversicherung > Tarife und Preise > Mittel- und Gegenständeliste 119 Die Liste kann beim Bundesamt für Bauten und Logistik (BBL), Verkauf Bundespublikationen, 3003 Bern bezogen werden.
Art. 22 Limitierungen
Die Aufnahme in die Liste kann mit einer Limitierung verbunden werden. Die Limitierung kann sich insbesondere auf die Menge, die Dauer der Verwendung, die medizinischen Indikationen oder das Alter der Versicherten beziehen.
Art. 23 Anforderungen
Von den in der Liste aufgeführten Arten von Mitteln und Gegenständen dürfen sämtliche Produkte abgegeben werden, welche nach der Gesetzgebung des Bundes oder der Kantone in Verkehr gebracht werden dürfen. Massgebend ist die Gesetzgebung des Kantons, in welchem sich die Abgabestelle befindet.
Art. 24 Vergütung
Die Mittel und Gegenstände werden höchstens zu dem Betrag vergütet, der in der Liste für die entsprechende Art von Mitteln und Gegenständen angegeben ist.
Liegt für ein Produkt der von der Abgabestelle in Rechnung gestellte Betrag über dem in der Liste angegebenen Betrag, so geht die Differenz zu Lasten der versicherten Person.
Die Vergütung kann als Kauf- oder als Mietpreis umschrieben sein. Kostspielige und durch andere Patienten und Patientinnen wieder verwendbare Mittel und Gegenstände werden in der Regel in Miete abgegeben.
Die Versicherung übernimmt die Kosten nach Anhang 2 nur für Mittel und Gegenstände in gebrauchsfertigem Zustand. Bei Mitteln und Gegenständen, die durch Kauf erworben werden, kann in der Liste eine Vergütung an die Kosten für die notwendige Anpassung und den Unterhalt vorgesehen werden. Bei Miete sind Unterhalts- und Anpassungskosten im Mietpreis inbegriffen.
7. Kapitel Beitrag an die Kosten von Badekuren sowie an Transport- und
Rettungskosten
Art. 25 Beitrag an die Kosten von Badekuren
Die Versicherung übernimmt während höchstens 21 Tagen pro Kalenderjahr einen täglichen Beitrag von 10 Franken an die Kosten von ärztlich angeordneten Badekuren.
Art. 26 Beitrag an die Transportkosten
Die Versicherung übernimmt 50 Prozent der Kosten von medizinisch indizierten Krankentransporten zu einem zugelassenen, für die Behandlung geeigneten und im Wahlrecht des Versicherten stehenden Leistungserbringer, wenn der Gesundheitszustand des Patienten oder der Patientin den Transport in einem anderen öffentlichen oder privaten Transportmittel nicht zulässt. Maximal wird pro Kalenderjahr ein Betrag von 500 Franken übernommen.
Der Transport hat in einem den medizinischen Anforderungen des Falles entsprechenden Transportmittel zu erfolgen.
Art. 27 Beitrag an die Rettungskosten
Die Versicherung übernimmt für Rettungen in der Schweiz 50 Prozent der Rettungskosten. Maximal wird pro Kalenderjahr ein Betrag von 5000 Franken übernommen.
8. Kapitel Analysen und Arzneimittel
1. Abschnitt Analysenliste
Art. 28
Die in Artikel 52 Absatz 1 Buchstabe a Ziffer 1 KVG122 vorgesehene Liste gehört unter dem Titel Analysenliste (abgekürzt «AL») als Anhang 3 zu dieser Verordnung.123
Die Analysenliste wird in der AS und in der SR nicht veröffentlicht. Die Änderungen werden im Internet des Bundesamtes für Gesundheit publiziert124. Eine Gesamtliste wird in der Regel einmal im Jahr herausgegeben.125 126
2. Abschnitt Arzneimittelliste mit Tarif
Art. 29127
Die Liste nach Artikel 52 Absatz 1 Buchstabe a Ziffer 2 KVG128 gehört unter dem Titel Arzneimittelliste mit Tarif (abgekürzt «ALT») als Anhang 4 zu dieser Verordnung.
Die Arzneimittelliste mit Tarif wird in der AS und in der SR des Bundesrechts nicht veröffentlicht. Sie wird in der Regel jährlich herausgegeben und kann beim Bundesamt für Bauten und Logistik, Vertrieb Publikationen, CH-3003 Bern, bestellt werden.129 124 www.bag.admin.ch > Themen > Krankenversicherung > Tarife und Preise > Analysenliste 125 Die Liste kann beim BBL, Verkauf Bundespublikationen, 3003 Bern bezogen werden.
3. Abschnitt Spezialitätenliste
Art. 30 Grundsatz
Ein Arzneimittel wird in die Spezialitätenliste aufgenommen, wenn:130
131 seine Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit nachgewiesen sind;
132 die Zulassung des Schweizerischen Heilmittelinstituts (Swissmedic) vorliegt.
…133
Art. 30a134 Aufnahmegesuch
Ein Gesuch um Aufnahme in die Spezialitätenliste hat insbesondere zu enthalten:
135 die Voranzeige der Swissmedic mit deren Mitteilung über die beabsichtigte Zulassung und der Angabe der zuzulassenden Indikationen und Dosierungen;
die der Swissmedic eingereichte Fachinformation;
bbis. 136 bei Originalpräparaten mit Patentschutz: die Nummern der Patente und der ergänzenden Schutzzertifikate sowie deren Ablaufdaten;
falls das Arzneimittel im Ausland bereits zugelassen ist, die genehmigten ausländischen Fachinformationen;
die der Swissmedic eingereichte Zusammenfassung der klinischen Dokumentation;
die wichtigsten klinischen Studien;
die Fabrikabgabepreise in allen Vergleichsländern gemäss Artikel 35 sowie der Zielpreis für die Europäische Gemeinschaft;
137 …
Zusammen mit der Zulassungsverfügung und der Zulassungsbescheinigung sind die definitive Fachinformation mit Angabe allfälliger Änderungen und der definitive Zielpreis für die Europäische Gemeinschaft nachzureichen.
Art. 31138 Aufnahmeverfahren
Das BAG unterbreitet Gesuche um Aufnahme in die Spezialitätenliste der Eidgenössischen Arzneimittelkommission (EAK).
Das BAG stellt der EAK anlässlich deren Sitzung die Unterlagen nach Artikel 30a zu. Es kann der EAK weitere sachdienliche Unterlagen zukommen lassen.
Die EAK teilt jedes Arzneimittel in eine der folgenden Kategorien ein:
medizinisch-therapeutischer Durchbruch;
therapeutischer Fortschritt;
Kosteneinsparung im Vergleich zu anderen Arzneimitteln;
kein therapeutischer Fortschritt und keine Kosteneinsparung;
unzweckmässig für die soziale Krankenversicherung.
Das BAG kann Aufnahmegesuche behandeln, ohne sie der EAK vorzulegen, wenn diese Folgendes betreffen:
neue galenische Formen, Packungsgrössen oder Dosisstärken von bereits in der Spezialitätenliste aufgeführten Arzneimitteln, innerhalb der bestehenden Indikationen;
Arzneimittel, die gemäss den Artikeln12 des Heilmittelgesetzes vom 15. Dezember 2000139 bei der Swissmedic zweitangemeldet wurden und deren Originalpräparat bereits in der Spezialitätenliste aufgeführt ist;
Co-Marketing-Arzneimittel, deren Basispräparat bereits in der Spezialitätenliste aufgeführt ist.
Das BAG verfügt in der Regel innert 60 Tagen ab der definitiven Zulassung durch die Swissmedic über die Aufnahme in die Spezialitätenliste, sofern die Aufnahmegesuche mit Voranzeige der Swissmedic nach Artikel 30a Absatz 1 Buchstabe a und mit vollständigen Unterlagen eingereicht wurden.
Art. 31a140 Beschleunigtes Aufnahmeverfahren
Hat die Swissmedic die Durchführung eines beschleunigten Zulassungsverfahrens gemäss Artikel 5 der Arzneimittelverordnung vom17. Oktober 2001141 bewilligt, führt das BAG ein beschleunigtes Aufnahmeverfahren durch.
Im beschleunigten Aufnahmeverfahren kann ein Gesuch bis spätestens 20 Tage vor der Sitzung der EAK, an der es behandelt werden soll, eingereicht werden.
Art. 32142 Wirksamkeit
Das BAG stützt sich für die Beurteilung der Wirksamkeit auf die Unterlagen, die für die Registrierung durch die Swissmedic massgebend waren. Es kann weitere Unterlagen verlangen.
Art. 33143 Zweckmässigkeit
Die Zweckmässigkeit eines Arzneimittels in Bezug auf seine Wirkung und Zusammensetzung wird nach klinisch-pharmakologischen und galenischen Erwägungen, nach unerwünschten Wirkungen sowie nach der Gefahr missbräuchlicher Verwendung beurteilt.
Das BAG stützt sich für die Beurteilung der Zweckmässigkeit auf die Unterlagen, die für die Zulassung durch die Swissmedic massgebend waren. Es kann weitere Unterlagen verlangen.144
Art. 34 Wirtschaftlichkeit
…145
Für die Beurteilung der Wirtschaftlichkeit eines Arzneimittels werden berücksichtigt:
dessen Fabrikabgabepreise im Ausland;
dessen Wirksamkeit im Verhältnis zu anderen Arzneimitteln gleicher Indikation oder ähnlicher Wirkungsweise;
dessen Kosten pro Tag oder Kur im Verhältnis zu den Kosten von Arzneimitteln gleicher Indikation oder ähnlicher Wirkungsweise
bei einem Arzneimittel im Sinne von Artikel 31 Absatz 2 Buchstaben a und b ein Innovationszuschlag für die Dauer von höchstens 15 Jahren; in diesem Zuschlag sind die Kosten für Forschung und Entwicklung angemessen zu berücksichtigen.146 3 …147
Art. 35148 Preisvergleich mit dem Ausland
Der Fabrikabgabepreis eines Arzneimittels darf in der Regel den durchschnittlichen Fabrikabgabepreis, abzüglich der Mehrwertsteuer, dieses Arzneimittels in Ländern mit wirtschaftlich vergleichbaren Strukturen im Pharmabereich nicht überschreiten. Das BAG vergleicht mit Ländern, in denen der Fabrikabgabepreis aufgrund von Bestimmungen von Behörden oder Verbänden eindeutig bestimmt werden kann.
Verglichen wird mit Deutschland, Dänemark, Grossbritannien, den Niederlanden, Frankreich und Österreich. Es kann mit weiteren Ländern verglichen werden.149
Die Zulassungsinhaberin teilt dem BAG den Fabrikabgabepreis der Referenzländer nach Absatz 2 mit. Sie ermittelt ihn aufgrund von Regelungen von Behörden oder Verbänden und lässt ihn von einer Behörde oder einem Verband bestätigen. Der Fabrikabgabepreis wird gestützt auf einen vom BAG ermittelten durchschnittlichen Wechselkurs über zwölf Monate in Schweizerfranken umgerechnet.150
Art. 35a151 Vertriebsanteil
Der preisbezogene Zuschlag für verschreibungspflichtige Arzneimittel beträgt bei einem Fabrikabgabepreis:
bis Fr. 879.99: 12 %
ab Fr. 880.– bis Fr. 2569.99: 7%
ab Fr. 2570.–: 0% 2 Der Zuschlag je Packung für verschreibungspflichtige Arzneimittel beträgt bei einem Fabrikabgabepreis:
bis Fr.4.99: Fr.4.–
ab Fr.5.– bis Fr.10.99: Fr.8.–
ab Fr.11.– bis Fr.14.99: Fr.12.–
ab Fr.15.– bis Fr. 879.99: Fr.16.–
ab Fr. 880.– bis Fr. 2569.99: Fr.60.–
ab Fr. 2570.–: Fr. 240.– 3 Der preisbezogene Zuschlag für nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel beträgt 80 Prozent des Fabrikabgabepreises.
Der Vertriebsanteil wird für alle Leistungserbringer gleich bemessen. Das BAG kann besondere Vertriebsverhältnisse berücksichtigen.
Art. 35b152 Überprüfung der Aufnahmebedingungen alle drei Jahre
Das BAG führt die Überprüfung der Fabrikabgabepreise der Originalpräparate nach Artikel 65d Absatz 1 KVV einmal pro Kalenderjahr durch. Es überprüft dabei jeweils die Fabrikabgabepreise derjenigen Originalpräparate, die in absteigender Reihenfolge bis zum Jahr 1955 im Abstand von drei Jahren in die Spezialitätenliste aufgenommen wurden.
Davon ausgenommen sind Originalpräparate, die seit ihrer letzten Überprüfung der Aufnahmebedingungen einer Preisüberprüfung aufgrund einer Indikationserweiterung oder aufgrund einer Änderung oder Aufhebung einer Limitierung nach Artikel 65f Absatz 2 zweiter Satz KVV unterzogen wurden. Das BAG führt die nächste Überprüfung dieser Originalpräparate im dritten Jahr nach der Preisüberprüfung aufgrund einer Indikationserweiterung oder aufgrund einer Änderung oder Aufhebung einer Limitierung durch.153
Massgebend für die Überprüfung ist das Aufnahmedatum der ersten Handelsform eines Wirkstoffes, der in dem Originalpräparat enthalten ist.
Die Zulassungsinhaberin muss dem BAG bis zum31. Mai des Überprüfungsjahres folgende Unterlagen einreichen:
die von einer zeichnungsberechtigten Person der zuständigen Auslandsvertretung der Zulassungsinhaberin bestätigten, am1. April des Überprüfungsjahres geltenden Fabrikabgabepreise aller Vergleichsländer nach Artikel 35 Absatz 2;
bei der erstmaligen Überprüfung die Anzahl der seit der Aufnahme in die Spezialitätenliste verkauften Packungen des Originalpräparates in der Schweiz, für sämtliche Handelsformen einzeln ausgewiesen;
aktualisierte Daten mit Angabe der gegenüber der vorausgegangenen Überprüfung veränderten Informationen zum Arzneimittel.
Für die Ermittlung der Preise nach Absatz 4 Buchstabe a muss die Zulassungsinhaberin, die das zu überprüfende Originalpräparat vertreibt, dem BAG die umsatzstärkste Packung sämtlicher Handelsformen desselben Wirkstoffs während der letzten zwölf Monate in der Schweiz mitteilen. Das BAG kann die entsprechenden Umsatzzahlen einfordern.154
Zeigt der Vergleich des Fabrikabgabepreises der umsatzstärksten Packung in der Schweiz mit dem durchschnittlichen Fabrikabgabepreis der Referenzländer, dass eine Preissenkung vorgenommen werden muss, so wird der ermittelte Senkungssatz auf die Fabrikabgabepreise sämtlicher Handelsformen desselben Wirkstoffes angewendet.
…155
Liegt der Fabrikabgabepreis in der Schweiz unter dem durchschnittlichen Fabrikabgabepreis der Referenzländer, so rechtfertigt dies keine Preiserhöhung.
…156
Im Zuge der Überprüfung nach Absatz 1 gelten Generika als wirtschaftlich, wenn ihre Fabrikabgabepreise mindestens um die folgenden Prozentsätze tiefer sind als die am1. April des Überprüfungsjahres gültigen durchschnittlichen Fabrikabgabepreise der entsprechenden Originalpräparate im Ausland:
10 Prozent, sofern ihre Fabrikabgabepreise bei der Aufnahme in die Spezialitätenliste die Voraussetzungen nach Artikel 65c Absatz 2 Buchstabe a KVV erfüllten;
20 Prozent in allen anderen Fällen.157
Art. 35c158 Rückerstattung der Mehreinnahmen
Bei der erstmaligen Überprüfung der Aufnahmebedingungen nach Artikel 35b prüft das BAG, ob Mehreinnahmen nach Artikel 67 Absatz 2ter KVV erzielt wurden.
Zur Ermittlung der für eine Rückerstattung massgebenden Limiten nach Artikel 67 Absatz 2ter KVV werden sämtliche Handelsformen eines Arzneimittels herangezogen.
Die Mehreinnahmen werden wie folgt berechnet:
Zuerst wird die Preisdifferenz zwischen dem Fabrikabgabepreis bei der Aufnahme und demjenigen nach der Preissenkung ermittelt.
Danach wird diese Preisdifferenz multipliziert mit der Anzahl der seit der Aufnahme bis zur Preissenkung verkauften Packungen.
Massgebend für die Berechnung der Mehreinnahmen sind die Wechselkurse im Moment der Aufnahme des Präparates.
Hat das BAG begründete Zweifel an der Richtigkeit der von der Zulassungsinhaberin gemachten Angaben, so kann es von ihr für das betroffene Arzneimittel eine Bestätigung dieser Angaben durch die externe Revisionsstelle dieses Unternehmens verlangen.
Senkt die Zulassungsinhaberin vor dem1. November des Überprüfungsjahres den Fabrikabgabepreis ihres Originalpräparates freiwillig auf das durchschnittliche Preisniveau der Referenzländer nach Artikel 35 Absatz 2, so hat sie dem BAG diese 155 Nicht anwendbar bis 31. Dez. 2014 (AS 2012 1769 Ziff. III Abs. 3).
durchschnittlichen Preise zum Zeitpunkt des Antrags auf freiwillige Preissenkung einzureichen. Erfolgt diese Senkung innerhalb der ersten 18 Monate seit der Aufnahme eines Originalpräparates in die Spezialitätenliste, so ist die Zulassungsinhaberin nicht zur Rückerstattung der Mehreinnahmen verpflichtet.159
Das BAG verfügt die Höhe der Mehreinnahmen und die Frist, innert der sie der gemeinsamen Einrichtung nach Artikel 18 KVG160 zu bezahlen sind.
Art. 36161 Wirtschaftlichkeitsbeurteilung während der ersten 15 Jahre162
Arzneimittel, für die ein Preiserhöhungsgesuch gestellt wird, werden vom BAG daraufhin überprüft, ob sie die Voraussetzungen nach den Artikeln 32–35a noch erfüllen.163
Ergibt die Überprüfung, dass der ersuchte Preis zu hoch ist, lehnt das BAG das Gesuch ab.
Die EAK kann dem BAG beantragen, den Innovationszuschlag ganz oder teilweise zu streichen, wenn die Voraussetzungen dafür nicht mehr erfüllt sind.164
Art. 37165 Überprüfung der Aufnahmebedingungen nach Patentablauf
Für die Überprüfung eines Originalpräparates nach Artikel 65e KVV muss die Zulassungsinhaberin dem BAG spätestens sechs Monate vor Ablauf des Patentschutzes unaufgefordert die Preise in allen Vergleichsländern nach Artikel 35 Absatz
und die Umsatzzahlen der letzten vier Jahre vor Patentablauf nach Artikel 65c Absätze 2–4 KVV angeben. Die Durchschnittspreise der Vergleichsländer werden auf der Homepage des BAG publiziert.
Art. 37b167 Indikationserweiterung und Limitierungsänderung
Für die Überprüfung eines Originalpräparates aufgrund einer Indikationserweiterung nach Artikel 65f KVV muss die Zulassungsinhaberin dem BAG einreichen:
161 Siehe auch die UeB Änd.21.3.2012 am Schluss dieses Textes.
die Zulassungsverfügung;
die Zulassungsbescheinigung;
die definitive Fachinformation;
die Unterlagen nach Artikel 30a Absatz 1 Buchstaben bbis–f und 2.
Für die Überprüfung eines Originalpräparates aufgrund einer Änderung oder Aufhebung einer Limitierung nach Artikel 65f KVV muss die Zulassungsinhaberin dem BAG die Unterlagen nach Artikel 30a Absatz 1 Buchstaben a–f und 2 einreichen.
Art. 37d169 Umfang und Zeitpunkt der Überprüfungen
Die Überprüfungen nach den Artikeln 37–37c umfassen alle Packungsgrössen, Dosierungen und galenischen Formen des Originalpräparates.
Massgebend für den Zeitpunkt der Überprüfung ist das Datum der Aufnahme der ersten Packungsgrösse, Dosierung oder galenischen Form eines Originalpräparates in die Spezialitätenliste.
Art. 38170
4. Abschnitt:171 Selbstbehalt bei Arzneimitteln
Für Arzneimittel, deren Höchstpreis den Durchschnitt der Höchstpreise des günstigsten Drittels aller Arzneimittel mit gleicher Wirkstoffzusammensetzung auf der Spezialitätenliste um mindestens 20 Prozent übersteigt, beträgt der Selbstbehalt
Prozent der die Franchise übersteigenden Kosten.
Massgebend für die Berechnung des günstigsten durchschnittlichen Drittels ist der Höchstpreis der umsatzstärksten Packung pro Dosisstärke einer Handelsform aller Arzneimittel mit gleicher Wirkstoffzusammensetzung auf der Spezialitätenliste. Nicht berücksichtigt werden dabei Packungen, die über einen Zeitraum von drei aufeinanderfolgenden Monaten vor der Festlegung des durchschnittlichen günstigs- ten Drittels der Arzneimittel mit gleicher Wirkstoffzusammensetzung keine Umsätze aufweisen.
Die Festlegung des günstigsten durchschnittlichen Drittels erfolgt auf den1. November oder bei Aufnahme des ersten Generikums in die Spezialitätenliste.
Senkt die Inhaberin der Zulassung für ein Originalpräparat oder ein Co-Marketing- Arzneimittel nach Patentablauf den Fabrikabgabepreis in einem Schritt auf das Generikapreisniveau nach Artikel 65c Absatz 2 KVV, so gilt für dieses Arzneimittel in den ersten 24 Monaten seit dieser Preissenkung ein Selbstbehalt von 10 Prozent der die Franchise übersteigenden Kosten.
Verschreibt der Arzt oder die Ärztin beziehungsweise der Chiropraktor oder die Chiropraktorin aus medizinischen Gründen ausdrücklich ein Originalpräparat, kommt Absatz 1 nicht zur Anwendung.
Der Arzt oder die Ärztin beziehungsweise der Chiropraktor oder die Chiropraktorin informiert den Patienten oder die Patientin, wenn in der Spezialitätenliste mindestens ein mit dem Originalpräparat austauschbares Generikum aufgeführt ist.
2. Titel Voraussetzungen der Leistungserbringung
1. Kapitel …
Art. 39173
2. Kapitel Schulen für Chiropraktik
Art. 40174
Die nach Artikel 44 Absatz 1 Buchstabe a KVV anerkannten Schulen für Chiropraktik werden in Artikel 1 der Verordnung des EDI vom20. August 2007175 über die anerkannten Studiengänge für Chiropraktik ausländischer universitärer Hochschulen bestimmt.
3. Kapitel …
Art. 41176
4. Kapitel Laboratorien
Art. 42 Aus- und Weiterbildung
Als Hochschulausbildung im Sinne von Artikel 54 Absätze2 und 3 Buchstabe a KVV gilt ein abgeschlossenes Hochschulstudium in Zahnmedizin, Veterinärmedizin, Chemie, Biochemie, Biologie oder Mikrobiologie.
Als höhere Fachausbildung im Sinne von Artikel 54 Absatz 2 KVV gilt das Diplom einer vom Schweizerischen Roten Kreuz anerkannten Ausbildungsstätte mit dem Titel «medizinische Laboranten oder Laborantinnen mit höherer Fachausbildung» oder ein vom Schweizerischen Roten Kreuz als gleichwertig anerkanntes Diplom.
Als Weiterbildung im Sinne von Artikel 54 Absatz 3 Buchstabe b KVV gilt die vom Schweizerischen Verband der Leiter medizinisch-analytischer Laboratorien (FAMH) anerkannte Weiterbildung in Hämatologie, klinischer Chemie, klinischer Immunologie und medizinischer Mikrobiologie. Das Eidgenössische Departement des Innern entscheidet über die Gleichwertigkeit einer Weiterbildung, die den Regelungen der FAMH nicht entspricht.177
…178
Art. 43179 Weitergehende Anforderungen im Bereich der medizinischen Genetik
Analysen des Kapitels Genetik der Analysenliste dürfen nur in Laboratorien durchgeführt werden:
a. deren Leiter oder Leiterin sich über eine für die Leitung eines Laboratoriums anerkannte Ausbildung nach Artikel 42 Absatz 1 und eine von der FAMH anerkannte oder vom Eidgenössischen Departement des Innern als gleichwertig anerkannte Weiterbildung nach Artikel 42 Absatz 3 in medizinischer Genetik (Genetik des Menschen mit Ausrichtung auf Gesundheit und Krankheit) ausweist;
b. die für die entsprechenden Untersuchungen über eine Bewilligung des BAG zur Durchführung genetischer Untersuchungen beim Menschen verfügen.180 2 Einzelne Analysen des Kapitels Genetik der Analysenliste dürfen auch in Laboratorien durchgeführt werden, deren Leiter oder Leiterin sich über eine von der FAMH anerkannte oder vom Eidgenössischen Departement des Innern als gleichwertig anerkannte Weiterbildung ausweist, welche die medizinische Genetik einschliesst. Die Anforderungen an die Weiterbildung für die einzelnen Analysen sind in der Analysenliste festgelegt (Suffix).181
3. Titel Schlussbestimmungen
Art. 44 Aufhebung bisherigen Rechts
Es werden aufgehoben:
die Verordnung2 des EDI vom16. Februar 1965182 über die Krankenversicherung betreffend die Beiträge der Versicherungsträger an die Kosten der zur Erkennung und Behandlung der Tuberkulose notwendigen Massnahmen;
die Verordnung3 des EDI vom5. Mai 1965183 über die Krankenversicherung betreffend die Geltendmachung der Bundesbeiträge an die Krankenpflege Invalider;
die Verordnung4 des EDI vom30. Juli 1965184 über die Krankenversicherung betreffend die Anerkennung und Überwachung von Präventorien zur Aufnahme Minderjähriger;
die Verordnung6 des EDI vom10. Dezember 1965185 über die Krankenversicherung betreffend die Anerkennung chiropraktischer Ausbildungsinstitute;
die Verordnung7 des EDI vom13. Dezember 1965186 über die Krankenversicherung betreffend die von den anerkannten Krankenkassen zu übernehmenden wissenschaftlich anerkannten Heilanwendungen;
die Verordnung8 des EDI vom20. Dezember 1985187 über die Krankenversicherung betreffend die von der anerkannten Krankenkassen zu übernehmenden psychotherapeutischen Behandlungen;
die Verordnung9 des EDI vom18. Dezember 1990188 über die Krankenversicherung über die Leistungspflicht der Krankenkassen für bestimmte diagnostische und therapeutische Massnahmen;
181 Siehe die SchlB Änd.4.4.2007 am Ende dieses Textes. 182 [AS 1965 127, 1970 949, 1971 1714, 1986 1487 Ziff. II] 183 [AS 1965 425, 1968 1012, 1974 688, 1986 891] 184 [AS 1965 613, 1986 1487 Ziff. II] 185 [AS 1965 1199, 1986 1487 Ziff. II, 1988 973] 186 [AS 1965 1201, 1968 798, 1971 1262, 1986 1487 Ziff. II, 1988 2012, 1993 349, 1995 890] 187 [AS 1986 87]
die Verordnung10 des EDI vom19. November 1968189 über die Krankenversicherung betreffend die Aufnahme von Arzneimitteln in die Spezialitätenliste;
die Verordnung des EDI vom28. Dezember 1989190 über die von den anerkannten Krankenkassen als Pflichtleistungen zu übernehmenden Arzneimittel;
die Verordnung des EDI vom23. Dezember 1988191 über die von den anerkannten Krankenkassen als Pflichtleistungen zu übernehmenden Analysen.
Art. 45192
Art. 46 Inkrafttreten193
Diese Verordnung tritt am1. Januar 1996 in Kraft.
…194
…195 Schlussbestimmung der Änderung vom17. November 2003196 Laboratorien, deren Leiter oder Leiterin sich über eine von der FAMH anerkannte Weiterbildung ohne Einschluss der medizinischen Genetik ausweist und die vor dem Inkrafttreten dieser Verordnungsänderung bereits Analysen nach Artikel 43 Absatz 2 durchgeführt haben, können diese weiterhin durchführen, sofern der Leiter oder die Leiterin über eine Bestätigung der FAMH über Erfahrung in medizinischer Genetik nach Punkt8.4 der Übergangsbestimmungen des Reglements und Weiterbildungsprogramms zum Spezialisten für labormedizinische Analytik FAMH in der Fassung 188 [AS 1991 519, 1995 891] 189 [AS 1968 1496, 1986 1487] 190 [AS 1990 127, 1991 959, 1994 765] 191 [AS 1989 374, 1995 750 3688] 196 AS 2003 5283 197 In der AS nicht veröffentlicht. Das Reglement kann beim Bundesamt für Gesundheit eingesehen werden.
Schlussbestimmung der Änderung vom12. Dezember 2005198 Die Versicherer setzen die in Artikel 38a vorgesehene Selbstbehaltsregelung bis spätestens zum1. April 2006 um.
Schlussbestimmungen der Änderung vom3. Juli 2006199
Für die Zeit vom1. Juli bis zum30. September 2006 erfolgt die Kostenübernahme für die Positron-Emissions-Tomographie (PET) gemäss Anhang 1 Ziffer 9.2 der Fassung vom9. November 2005200.201
…202 Schlussbestimmungen zur Änderung vom4. April 2007203
Laborleiter und Laborleiterinnen, die die Anforderungen nach Artikel 42 Absatz 3 nicht erfüllen und bereits nach bisherigem Recht für die Durchführung von bestimmten Spezialanalysen zugelassen waren, bleiben nach Inkrafttreten der Änderung vom4. April 2007 weiterhin zugelassen.
Für die im Zeitpunkt des Inkrafttretens der Änderung vom4. April 2007 hängigen Gesuche wird das bisherige Recht angewendet.
Schlussbestimmungen zur Änderung vom24. September 2007204
Das BAG überprüft die Fabrikabgabepreise der Originalpräparate, die zwischen dem1. Januar 1993 und dem31. Dezember 2002 in die Spezialitätenliste aufgenommen wurden, und der entsprechenden Generika.
Das Unternehmen, das ein zu überprüfendes Originalpräparat vertreibt, ermittelt die Fabrikabgabepreise der in der Schweiz meistverkauften Packung in Deutschland, Dänemark, Grossbritannien und den Niederlanden aufgrund von Regelungen der entsprechenden Behörden oder Verbände. Es lässt diese Fabrikabgabepreise von einer zeichnungsberechtigten Person der jeweiligen Länderniederlassung bestätigen. Das Unternehmen, welches das entsprechende Generikum vertreibt, muss dem BAG keinen Preisvergleich einreichen.
Das Unternehmen, welches das Originalpräparat vertreibt, muss dem BAG die am 1. Oktober 2007 gültigen Fabrikabgabepreise bis zum30. November 2007 mitteilen.
198 AS 2006 21 199 AS 2006 2957 200 AS 2006 23 203 AS 2007 1367 204 AS 2007 4443 Das BAG ermittelt den durchschnittlichen Fabrikabgabepreis anhand der geltenden Preise in Deutschland, Dänemark, Grossbritannien und den Niederlanden sowie den durchschnittlichen Wechselkurs der Monate April bis September 2007 und rechnet diesen Preis in Schweizer Franken um.
Das BAG senkt den Fabrikabgabepreis eines Originalpräparates mit Wirkung ab 1. März 2008 auf den nach Absatz 3 ermittelten durchschnittlichen Fabrikabgabepreis, wenn:
der Fabrikabgabepreis des Originalpräparates am1. Oktober 2007 (Ausgangswert) den nach Absatz 3 ermittelten Preis um mehr als 8 Prozent übersteigt;
das Unternehmen bis zum30. November 2007 kein Gesuch stellt, den Fabrikabgabepreis mit Wirkung ab1. März 2008 auf einen Preis zu senken, welcher den Fabrikabgabepreis nach Absatz 3 um höchstens 8 Prozent übersteigt.
Die Preissenkung nach Absatz 4 kann stufenweise erfolgen. Beträgt die Preissenkung nach Absatz 4 mehr als 30 Prozent des Ausgangswertes, so wird der Preis auf den1. März 2008 auf 70 Prozent des Ausgangswertes und auf den1. Januar 2009 auf den nach Absatz 3 ermittelten durchschnittlichen Fabrikabgabepreis gesenkt. Beträgt die Preissenkung auf Gesuch nach Absatz 4 Buchstabe b mehr als 20 Prozent des Ausgangswertes, so kann das Unternehmen beantragen, den Preis auf den 1. März 2008 auf 80 Prozent des Ausgangswertes und auf den1. Januar 2009 auf das nach Absatz 4 Buchstabe b notwendige Preisniveau zu senken.
Setzt das BAG den Preis eines Originalpräparates aufgrund der Überprüfung neu fest, so passt es auch die Preise der entsprechenden Generika nach den geltenden Bestimmungen an.
Übergangsbestimmungen zur Änderung vom30. Juni 2010205
Die erste Überprüfung der nach Artikel 35b Absatz 1 vorgegebenen Jahrgänge wird im Jahr 2012 durchgeführt.
Das BAG überprüft im Jahr 2010 die Fabrikabgabepreise der in der Spezialitätenliste aufgeführten Originalpräparate mit Aufnahmedatum 2007 und im Jahr 2011 die Fabrikabgabepreise der in der Spezialitätenliste aufgeführten Originalpräparate mit Aufnahmedatum 2008 daraufhin, ob sie die Aufnahmebedingungen noch erfüllen. Das Unternehmen, welches das Originalpräparat vertreibt, muss dem BAG die am1. Juli gültigen Fabrikabgabepreise der sechs Referenzländer nach Artikel 35 Absatz 2 bis zum31. August mitteilen. Eine allfällige Preissenkung gilt per 1. November 2010, beziehungsweise per1. November 2011. Im Übrigen ist Artikel 35b massgebend.
Bei der Überprüfung derjenigen Originalpräparate, die im Jahr 2007 und 2008 in die Spezialitätenliste aufgenommen wurden, findet für die Rückerstattung der Mehreinnahmen Artikel 35c Absatz 6 keine Anwendung.
205 AS 2010 3249 Übergangsbestimmungen zur Änderung vom2. Februar 2011206
In Abweichung von Artikel 38a Absatz 3 erfolgt die Festlegung des günstigsten durchschnittlichen Drittels im Jahr 2011 nur auf den1. Juli und im Jahr 2012 auf den 1. Januar und auf den1. November.
Bei allen Originalpräparaten und Co-Marketing-Arzneimitteln, deren Fabrikabgabepreise nach Patentablauf in einem Schritt vor dem1. Juli 2009 auf das bei Patentablauf geltende Generikapreisniveau gesenkt wurden, wird der Selbstbehalt per 1. Juli 2011 nach Artikel 38a Absatz 1 festgelegt.
Übergangsbestimmungen zur Änderung vom21. März 2012207
Bei der Überprüfung der Aufnahmebedingungen nach Artikel 35b kann die Zulassungsinhaberin beantragen, dass eine Toleranzmarge zum durchschnittlichen Fabrikabgabepreis der Referenzländer nach Artikel 35 Absatz 2 hinzugerechnet wird.
Die Toleranzmarge beträgt 5 Prozent. Liegt der bei der Überprüfung massgebende Wechselkurs des Schweizerfrankens pro Euro über dem durchschnittlichen Wechselkurs, der für den Zeitraum vom1. Februar 2011 bis zum31. Januar 2012 ermittelt wurde, so sinkt die Toleranzmarge von 5 Prozent um einen Prozentpunkt pro1,3 Rappen. Die Toleranzmarge sinkt jedoch nicht unter 3 Prozent.
Die Toleranzmarge muss bis zum31. Mai des Überprüfungsjahres beantragt werden. Das BAG senkt den Fabrikabgabepreis eines Originalpräparates mit Wirkung per1. November des Überprüfungsjahres.
Für Gesuche um Aufnahme eines Arzneimittels in die Spezialitätenliste nach
Artikel 30a, für Aufnahmen neuer Packungsgrössen oder Dosisstärken, für Preiser- Massnahmen Leistungs-.1 Allgemein Massnahmen bei Ja Herzoperationen Stabilisierungssys- Ja tem für koronare Bypass-Operationen am schlagenden Herzen Operative Mammare- Ja konstruktion Eigenbluttransfusion Ja Operative Adipo- Ja sitasbehandlung Adipositasbehand- Nein lung mit Magenballons Radiofrequenzthera- Nein pie zur Behandlung von Varizen Endolasertherapie Nein von Varizen Mechanisch- Nein chemische endovenöse Therapie von Varizen vom Typ Clarivein®.2 Transplantationschirurgie Isolierte Nierentrans- Ja plantation11
höhungsgesuche nach Artikel 36 sowie für Überprüfungen nach den Artikeln 35c Absatz 6, 37, 37b und nach Artikel 66a KVV, die von den Zulassungsinhaberinnen beim BAG zwischen dem1. November 2011 und dem31. Juli 2012 eingereicht werden, ist der durchschnittliche Wechselkurs massgebend, der für den Zeitraum vom1. Februar 2011 bis zum31. Januar 2012 ermittelt wurde.
206 AS 2011 657 207 AS 2012 1769 Ziff. III Abs. 2 und 3. Gültig vom1. Mai 2012 bis zum31. Dez. 2014. Während dieser Geltungsdauer ist Art. 35b Abs. 7 nicht anwendbar.
Anhang 1208 (Art. 1) Vergütungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung für bestimmte ärztliche Leistungen Einleitende Bemerkungen Dieser Anhang stützt sich auf Artikel 1 der Krankenpflege-Leistungsverordnung. Er enthält keine abschliessende Aufzählung der ärztlichen Pflicht- oder Nichtpflichtleistungen. Er enthält: – Leistungen, deren Wirksamkeit, Zweckmässigkeit oder Wirtschaftlichkeit durch die Leistungs- und Grundsatzkommission geprüft wurde und deren Kosten demgemäss übernommen, allenfalls nur unter bestimmten Voraussetzungen übernommen oder gar nicht übernommen werden; – Leistungen, deren Wirksamkeit, Zweckmässigkeit oder Wirtschaftlichkeit noch abgeklärt wird, für die jedoch die Kosten unter bestimmten Voraussetzungen und in einem festgelegten Umfang übernommen werden; – besonders kostspielige oder schwierige Leistungen, die von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nur vergütet werden, wenn sie von hierfür qualifizierten Leistungserbringern durchgeführt werden.
Bereinigt gemäss Ziff. II der V des EDI vom3. Juli 2006 (AS 2006 2957), Ziff. II Abs. 1 der V des EDI vom20. Dez. 2006 (AS 2006 5769), vom28. Juni 2007 (AS 2007 3581), vom21. Nov. 2007 (AS 2007 6839), vom26. Juni 2008 (AS 2008 3553), vom10. Dez. 2008 (AS 2008 6493), vom5. Juni 2009 (AS 2009 2821), vom27. Okt. 2009 (AS 2009 6083), vom14. Juni 2010 (AS 2010 2755), Ziff. II der V des EDI vom16. Aug. 2010 (AS 2010 3559), Ziff. II Abs. 1 der V des EDI vom2. Dez. 2010 (AS 2010 5837), vom31. Mai 2011 (AS 2011 2669), vom5. Dez. 2011 (AS 2011 6487), vom12. Juni 2012 (AS 2012 3553), vom15. Nov. 2012 (AS 2012 6587), vom10. Juni 2013 (AS 2013 1925) und vom6. Dez. 2013, in Kraft seit1. Jan. 2014 (AS 2013 5329).
Inhaltsverzeichnis von Anhang 1
Chirurgie 1.1 Allgemein 1.2 Transplantationschirurgie 1.3 Orthopädie, Traumatologie 1.4 Urologie und Proktologie
Innere Medizin 2.1 Allgemein 2.2 Herz- und Kreislauferkrankungen, Intensivmedizin 2.3 Neurologie inkl. Schmerztherapie und Anästhesie 2.4 Physikalische Medizin, Rheumatologie 2.5 Krebsbehandlung
Gynäkologie, Geburtshilfe
Pädiatrie, Kinderpsychiatrie
Dermatologie
Ophthalmologie
Oto-Rhino-Laryngologie
Psychiatrie
Radiologie 9.1 Röntgendiagnostik 9.2 Andere bildgebende Verfahren 9.3 Interventionelle Radiologie und Strahlentherapie
Komplementärmedizin
Rehabilitation
Chirurgie Eingeschlossen sind: 1.9.1967 Herzkatheterismus; Angiokardiographie einschliesslich Kontrastmittel; Unterkühlung; Verwendung einer Herz-Lungen- Maschine; Verwendung eines Cardioverters als Pacemaker, Defibrillator oder Monitor; Blutkonserven und Frischblut; Einsetzen einer künstlichen Herzklappe einschliesslich Prothese; Implantation eines Pacemakers einschliesslich Gerät. Alle Patienten und Patientinnen, die für 1.1.2002 eine Bypass-Operation vorgesehen sind. Spezielle Vorteile können in folgenden Fällen erwartet werden: – schwer verkalkte Aorta – Nierenversagen – chronisch obstruktive respiratorische Erkrankungen – hohes Alter (über 70–75 Jahre). Kontraindikationen: – tiefe intramyokardiale und schwer verkalkte oder diffuse sehr kleine (>1,5 mm) Gefässe – peroperative hämodynamische Instabilität auf Grund der Manipulation am Herz oder aufgrund einer Ischämie Zur Herstellung der physischen und 23.8.1984/ psychischen Integrität der Patientin nach 1.3.1995 medizinisch indizierter Amputation. 1.1.1991 Der Patient oder die Patientin hat einen 1.1.2000/ Body-Mass-Index (BMI) von mehr als35. 1.1.2004/ Eine zweijährige adäquate Therapie zur 1.1.2005/ Gewichtsreduktion war erfolglos. 1.1.2007/ 1.7.2009/ Indikationsstellung, Durchführung, Quali- 1.1.2011/ tätssicherung und Nachkontrollen gemäss 1.1.2014 den Medizinischen Richtlinien der «Swiss Society for the Study of Morbid Obesity and Metabolic Disorders» (SMOB) vom 25. September 2013209 zur operativen Behandlung von Übergewicht.
209 Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch/ref Durchführung an Zentren, die aufgrund ihrer Organisation und ihres Personals in der Lage sind, bei der operativen Adipositasbehandlung die Medizinischen Richtlinien der SMOB vom25. September 2013 zu respektieren. Bei Zentren, die von der SMOB nach den Administrative Richtlinien der SMOB vom25. September 2013 anerkannt sind, wird davon ausgegangen, dass diese Voraussetzung erfüllt ist. Soll der Eingriff in einem Zentrum durchgeführt werden, das von der SMOB nicht anerkannt ist, ist vorgängig die Zustimmung des Vertrauensarztes oder der 25.8.1988 1.1.2004 1.7.2013 Eingeschlossen ist die Operation beim 25.3.1971/ Spender oder der Spenderin samt der 23.3.1972/ Behandlung allfälliger Komplikationen 1.8.2008 Absätze1 und 2 des Transplantationsgesetzes vom8. Oktober 2004210 und nach
Artikel 12 der Transplantationsverordnung Isolierte Ja Herztransplantation Massnahmen Leistungs- Ballon-Kyphoplastie Ja zur Behandlung von Wirbelkörperfrakturen Plättchen-Gel bei Nein Knie-Totalprothese Kollagen-Meniskus- Nein Implantat Laser- Nein Meniscectomie1.4 Urologie und Proktologie Uroflowmetrie (Mes- Ja sung des Urinflusses mit kurvenmässiger Registrierung) Extrakorporale Ja Stosswellenlithotripsie (ESWL), Nierensteinzertrümmerung Massnahmen Leistungs- Operative Behandlung bei Erektionsstörungen – Penisprothese Nein – Revaskulari- Nein Implantation Ja eines künstlichen Sphinkters Laser bei Tumoren Ja der Blase und des Penis Embolisations-behandlung bei Varikozele testis – mittels Verö- Ja – mittels Balloons Nein Transurethrale Nein ultraschallgesteuerte laserinduzierte Prostatektomie Hochenergie Trans- Nein urethrale Mikrowellentherapie (HE-TUMT) Massnahmen Leistungs- Hämatopoïetische Stammzell- Transplantation
vom16. März 2007211. Bei schweren, unheilbaren Herzkrank- 31.8.1989 heiten wie insbesondere ischämischer Kardiopathie, idiopathischer Kardiomyopathie, Herzmissbildungen und maligner Arrhythmie.
Isolierte Nicht-Le- Ja Bei Patienten und Patientinnen im End- 1.1.2003 bend-Lungentrans- stadium einer chronischen Lungenerkranplantation kung. In folgenden Zentren: Universitätsspital Zürich, Hôpital cantonal universitaire de Genève in Zusammenarbeit mit dem Centre hospitalier universitaire vaudois, sofern sie am SwissTransplant-Register teilnehmen. Herz-Lungentrans- Nein 31.8.1989/ plantation 1.4.1994 Isolierte Ja Durchführung in einem Zentrum, das 31.8.1989/ Lebertransplantation über die nötige Infrastruktur und 1.3.1995 Erfahrung verfügt (Mindestfrequenz: durchschnittlich zehn Lebertransplantationen pro Jahr). Lebend- Ja Durchführung in folgenden Zentren: 1.7.2002/ Lebertransplantation Universitätsspital Zürich, Hôpital cantonal 1.1.2003/ universitaire de Genève, sofern sie am 1.1.2005/ SwissTransplant-Register teilnehmen.
1.7.2005/ Eingeschlossen ist die Operation beim 1.7.2008/ Spender oder der Spenderin samt der 1.1.2012 Behandlung allfälliger Komplikationen Absätze1 und 2 des Transplantationsgesetzes und nach Artikel 12 der Transplantationsverordnung. Kombinierte Ja In folgenden Zentren: Universitätsspital 1.1.2003 (simultane) Pankre- Zürich, Hôpital cantonal universitaire de as- und Nierentrans- Genève, sofern sie am SwissTransplantplantation Register teilnehmen. Pankreas- nach Ja In folgenden Zentren: Universitätsspital 1.7.2010 Nierentransplantati- Zürich, Hôpitaux Universitaires de on Genève, sofern sie am SwissTransplant- Isolierte Pankreas- Ja In folgenden Zentren: Universitätsspital 31.8.1989/ transplantation Zürich, Hôpitaux Universitaires de 1.4.1994/ Genève, sofern sie am SwissTransplant- 1.7.2002/ Register teilnehmen.
1.7.2010 Kombinierte simul- Ja In folgenden Zentren: Universitätsspital 1.7.2010 tane Insel- und Zürich, Hôpitaux Universitaires de Nierentransplantati- Genève, sofern sie am SwissTransplanton Register teilnehmen. Insel- nach Nieren- Ja In folgenden Zentren: Universitätsspital 1.7.2010 transplantation Zürich, Hôpitaux Universitaires de Genève, sofern sie am SwissTransplant- Isolierte Allotrans- Ja In folgenden Zentren: Universitätsspital 1.7.2002/ plantation der Zürich, Hôpitaux Universitaires de 1.7.2010 Langerhans’schen Genève, sofern sie am SwissTransplant- Inseln Register teilnehmen. Isolierte Autotrans- Ja In folgenden Zentren: Universitätsspital 1.7.2002/ plantation der Zürich, Hôpitaux Universitaires de 1.7.2010 Langerhans’schen Genève, sofern sie am SwissTransplant- Inseln Register teilnehmen. Isolierte Dünndarm- Ja In folgenden Zentren: Universitätsspital 1.7.2002/ transplantation Zürich, Hôpitaux Universitaires de 1.7.2010 Genève, sofern sie am SwissTransplant- Leber-Dünndarm- Ja In folgenden Zentren: Universitätsspital 1.7.2002/ und multiviszerale Zürich, Hôpitaux Universitaires de 1.7.2010 Transplantation Genève, sofern sie am SwissTransplant- Hautautograft Ja Bei Erwachsenen: 1.1.1997/ mit gezüchteten – Verbrennungen von 70 % oder mehr 1.1.2001 Keratinozyten der gesamten Körperoberfläche – tiefe Verbrennungen von 50 % oder mehr der gesamten Körperoberfläche Bei Kindern: – Verbrennungen von 50 % oder mehr der gesamten Körperoberfläche – tiefe Verbrennungen von 40 % oder mehr der gesamten
Körperoberfläche Behandlung von Ja Mit autologen oder allogenen Hautäqui- 1.1.2001/ schwer heilenden valenten, die nach den entsprechenden 1.7.2002/ Wunden mittels gesetzlichen Vorschriften zugelassen sind. 1.1.2003/ gezüchteter Haut- Nach erfolgloser, lege artis durchgeführter 1.4.2003/ transplantate konservativer Therapie. 1.1.2004/ 1.1.2008/ Indikationsstellung und Wahl der Methode 1.8.2008/ bzw. des Produkts gemäss den «Richt- 1.1.2012 linien zum Einsatz von Hautäquivalenten bei schwer heilenden Wunden» der Dermatologie und Venerologie und der Schweizerischen Gesellschaft für Wundbehandlung vom1. April 2011212. Durchführung an Zentren, die von der Dermatologie und Venerologie und der Schweizerischen Gesellschaft für Wundbehandlung anerkannt sind. Soll die Behandlung in einem Zentrum durchgeführt werden, das von der Schweizerischen Gesellschaft für Dermatologie und Venerologie und der Schweizerischen Gesellschaft für Wundbehandlung nicht anerkannt ist, ist vorgängig die Zustim- 212 Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch/ref Massnahmen Leistungs- Voraussetzungen gültig ab mung des Vertrauensarztes oder der 1.3 Orthopädie, Traumatologie Behandlung von Ja Leistungspflicht nur bei eindeutig thera- 16.1.1969 Haltungsschäden peutischem Charakter, d.h.
wenn durch Röntgenaufnahmen feststellbare Strukturveränderungen oder Fehlbildungen der Wirbelsäule manifest geworden sind. Prophylaktische Massnahmen, die zum Ziel haben, drohende Skelettveränderungen zu verhindern, namentlich Spezialgymnastik zur Stärkung eines schwachen Rückens, gehen nicht zu Lasten der Krankenversicherung. Arthrosebehandlung Nein 25.3.1971 mit intraartikulärer Injektion eines künstlichen Gleitmittels Arthrosebehandlung Nein 12.5.1977 mit intraartikulärer Injektion von Teflon oder Silikon als «Gleitmittel» Mischinjektion mit Nein 1.1.1997 Jodoformöl zur Arthrosebehandlung Extrakorporale Nein 1.1.1997/ Stosswellentherapie 1.1.2000/ (ESWT) am 1.1.2002 Bewegungsapparat Radiale Stosswellen- Nein 1.1.2004 therapie Hüftprotektor zur Nein 1.1.1999/ Verhinderung von 1.1.2000 Schenkelhalsfrakturen Osteochondrale Nein 1.1.2002 Mosaikplastik zur Deckung von Knorpel-Knochen- Defekten Autologe Chondro- Nein 1.1.2002/ zytentransplantation 1.1.2004 Viskosupplementati- Nein 1.7.2002/ on zur Arthrose- 1.1.2003/ behandlung 1.1.2004/ 1.1.2007 Frische schmerzhafte Wirbelkörper- 1.1.2004/ frakturen, die nicht auf eine Behandlung 1.1.2005/ mit Analgetika
ansprechen und eine 1.1.2008/ Deformität aufweisen, die korrigiert 1.1.2011/ werden muss. 1.1.2013 Indikationsstellung gemäss den Leitlinien der Schweizerischen Gesellschaft für Spinale Chirurgie vom23.9.2004213. Durchführung der Operation nur durch einen qualifizierten Chirurgen. Bei den durch die Schweizerische Gesellschaft für Spinale Chirurgie, die Schweizerische Gesellschaft für Orthopädie und die Schweizerische Gesellschaft für Neurochirurgie anerkannten Chirurgen wird Soll der Eingriff durch einen Chirurgen oder eine Chirurgin durchgeführt werden, der oder die nicht von der Schweizerischen Gesellschaft für Spinale Chirurgie, der Schweizerischen Gesellschaft für Orthopädie und der Schweizerische Gesellschaft für Neurochirurgie anerkannt ist, ist vorgängig die Zustimmung des Vertrauensarztes oder der Vertrauensärztin einzuholen. 1.1.2006 1.8.2008 1.1.2006 3.12.1981/ 1.1.2012 Indikationen: 22.8.1985/ ESWL eignet sich: 1.8.2006
bei Harnsteinen des Nierenbeckens,
bei Harnsteinen des Nierenkelches,
bei Harnsteinen des Ureters, 213 Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch/ref falls die konservative Behandlung jeweils erfolglos geblieben ist und wegen der Lage, der Form und der Grösse des Steines ein Spontanabgang als unwahrscheinlich beurteilt wird.
Die mit der speziellen Lagerung des Patienten oder der Patientin verbundenen erhöhten Risiken bei der Narkose erfordern eine besonders kompetente fachliche und apparative Betreuung während der Narkose (spezielle Ausbildung der Ärzte und Ärztinnen sowie der Narkosegehilfen und -gehilfinnen und adäquate Überwachungsgeräte).
1.1.1993/ 1.4.1994 1.1.1993/ sationschirurgie 1.4.1994 Bei schwerer Harninkontinenz. 31.8.1989 1.3.1995 dungs- oder Coilmethode 1.3.1995 oder Mikrocoils 1.1.1997 1.1.2004 Elektrische Neuro- Ja Kostenübernahme nur auf vorgängige 1.7.2000/ modulation der besondere Gutsprache des Versicherers 1.7.2002/ sakralen Spinalner- und mit ausdrücklicher Bewilligung des 1.1.2005/ ven mit einem Vertrauensarztes oder der Vertrauensärztin 1.1.2008 implantierbaren An einer anerkannten Institution mit Gerät zur Behand- urodynamischer Abteilung zur vollständilung von gen urodynamischen Untersuchung und Harninkontinenz einer Abteilung für Neuromodulation oder Blasenentlee- zur peripheren Nerven-Evaluation (PNErungsstörungen Test). Nach erfolgloser konservativer Behandlung (inklusive Rehabilitation). Nach einem positiven peripheren Nerven- Evaluationstest (PNE). Elektrische Neuro- Ja Kostenübernahme nur auf vorgängige 1.1.2003/ modulation der besondere Gutsprache des Versicherers 1.1.2008 sakralen Spinalner- und mit ausdrücklicher Bewilligung des ven mit einem Vertrauensarztes oder der Vertrauensimplantierbaren ärztin. Gerät zur Behand- An einer anerkannten Institution mit lung der Stuhlinkon- Manometrier-Abteilung zur vollständigen tinenz manometrischen Untersuchung und einer Abteilung für Neuromodulation zur peripheren Nerven-Evaluation (PNE-Test). Nach erfolgloser konservativer und/oder
chirurgischer Behandlung (inklusive Rehabilitation). Nach einem positiven peripheren Nerven- Evaluationstest (PNE). Behandlung der Ja Harninkontinenz infolge neurogener 1.1.2007/ Harninkontinenz Detrusorhyperaktivität in Zusammenhang 1.8.2008/ durch cystoskopische mit einer neurologischen Erkrankung bei 1.7.2013/ Injektion von Botuli- Erwachsenen. 1.1.2014 numtoxin Typ A in Nach Ausschöpfung konservativer Theradie Blasenwand pieoptionen. An einer in Neuro-Urologie oder Urogynäkologie spezialisierten Institution. Urologische Stents Ja Wenn ein chirurgischer Eingriff aufgrund 1.8.2007 von Komorbidität oder schwerer körperlicher Beeinträchtigung oder aus technischen Gründen kontraindiziert ist. Hoch intensiver Nein 1.7.2009 fokussierter Ultraschall (HIFU) zur Behandlung des Prostatakarzinoms Transurethrale Ja Beim symptomatischen Prostataobstrukti- 1.7.2011 photoselektive onssyndrom. Vaporisation der Prostata (PVP) mittels Laser Massnahmen Leistungs- Voraussetzungen gültig ab
Innere Medizin 2.1 Allgemein Ozon-Injektions- Nein 13.5.1976 therapie Hyperbare Sauer- Ja Bei stofftherapie – chronischen Bestrahlungsschäden 1.4.1994 und Bestrahlungsspätschäden – akuter Osteomyelitis am Kiefer 1.9.1988 – chronischer Osteomyelitis – diabetischem Fusssyndrom im 1.7.2011 Stadium ≥2B nach der Wagner- Armstrong-Klassifikation – Dekompressionskrankheit, sofern der 1.1.2006/ Unfallbegriff nicht erfüllt ist. Durch- 1.7.2011 führung im Ausland, wenn der Transport zur nächsten hyperbaren Druckkammer innerhalb der Schweiz nicht schnell und schonend genug gewährleistet werden kann. In den Zentren gemäss dem «Merkblatt für Rettungsdienste» von Divers Alert Network (DAN) und REGA.214 Frischzellentherapie Nein 1.1.1976 Serocytotherapie Nein 3.12.1981 Behandlung der Ja – bei Übergewicht von 20 Prozent oder 7.3.1974 Adipositas mehr – bei Übergewicht und konkomittierender Krankheit, welche durch die Gewichtsreduktion günstig beeinflusst werden kann – durch Amphe- Nein 1.1.1993 taminderivate – durch Schild- Nein 7.3.1974 drüsenhormon – durch Diuretika Nein 7.3.1974 – durch Chorion- Nein 7.3.1974 Gonadotropin-Injektionen Hämodialyse Ja 1.9.1967 («künstliche Niere») Hämodialyse in Ja
27.11.1975 Heimbehandlung Peritonealdialyse Ja 1.9.1967 Enterale Ernährung Ja Wenn eine ausreichende perorale sonden- 1.3.1995 zu Hause freie Ernährung ausgeschlossen ist.
214 Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch/ref Sondenfreie enterale Ja Indikationsstellung gemäss den «Richtli- 1.7.2002/ Ernährung zu Hause nien der Gesellschaft für klinische Ernäh- 1.7.2012/ rung der Schweiz (GESKES) über Home 1.7.2013 Care, künstliche Ernährung zu Hause»215 vom Januar 2013. Parenterale Ernäh- Ja 1.3.1995 rung zu Hause Insulintherapie mit Ja Unter folgenden Voraussetzungen: 27.8.1987/ einer Infusionspum- – Die zu behandelnde Person ist eine 1.1.2000 pe extrem labile Diabetikerin. – Sie kann auch mit der Methode der Mehrfachinjektion nicht befriedigend eingestellt werden. – Die Indikation des Pumpeneinsatzes und die Betreuung der zu behandelnden Person erfolgen durch ein qualifiziertes Zentrum oder, nach Rücksprache mit dem Vertrauensarzt oder der Vertrauensärztin, durch einen frei praktizierenden Facharzt oder eine frei praktizierende Fachärztin mit entsprechender Erfahrung. Ambulante parente- Ja 1.1.1997 rale antibiotische Gabe mit Infusionspumpe Plasmapherese Ja Indikationen: 25.8.1988 – Hyperviskositätssyndrom – Krankheiten des Immunsystems, bei denen die Plasmapherese sich als wirksam erwiesen hat, wie insbesondere: – myastenia gravis – trombotisch trombozytopenische Purpura – immunhämolytische Anämie – Leukämie – Goodpasture-Syndrom
– Guillain-Barré-Syndrom. – akute Vergiftungen – familiäre Hypercholesterinämie homozygoter Form LDL-Apherese Ja Bei homozygoter familiärer Hypercho- 25.8.1988/ lesterinämie. 1.1.2005 Durchführung in einem Zentrum, das über die nötige Infrastruktur und Erfahrung verfügt. Nein Bei heterozygoter familiärer Hyper- 1.1.1993/ cholesterinämie. 1.3.1995/ 1.1.2005 215 Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch/ref Nein Bei therapierefraktärer Hypercholesteri- 1.1.2007 nämie. In den von der Gruppe «Swiss Blood Stem 1.8.2008/ Cell Transplantation» (SBST) anerkannten 1.1.2011/ Zentren. 1.7.2013 Durchführung gemäss den von «The Joint Accreditation Committee-ISCT & EBMT (JACIE)» und der «Foundation for the Accreditation of Cellular Therapy (Fact)» herausgegebenen Normen: «FACT-JACIE International Standards for Cellular Therapy Product Collection, Processing and Administration»,5. Ausgabe vom März 2012216. Eingeschlossen ist die Operation beim Spender oder der Spenderin samt der Behandlung allfälliger Komplikationen Absätze1 und 2 des Transplantationsgesetzes vom8. Oktober 2004217 und nach
Artikel 12 der Transplantationsverordnung – autolog Ja Massnahmen Leistungs- – allogen Ja Massnahmen Leistungs- Gallensteinzertrüm- Ja merung Polysomnographie Ja Polygraphie Massnahmen Leistungs- Polygraphie Ja Messung des Melato- Nein ninspiegels im Serum Multiple-Sleep Ja Latency-Test Maintenance-of- Ja Wakefulness-Test Aktigraphie Ja Atemtest mit Ja Harnstoff 13C zum Nachweis von Helicobacter pylori Impfung mit dendri- Nein tischen Zellen zur Behandlung des fortgeschrittenen Melanoms Photodynamische Ja Behandlung mit Methyl-Ester der Aminolaevulinsäure2.3 Massagen bei Ja Lähmungen infolge Erkrankung des Zentralnervensystems Visuelle evozierte Ja Potenziale als Gegenstand neurologischer Spezialuntersuchungen Massnahmen Leistungs- Spondylodese mittels Ja Diskuskäfigen oder Knochentransplantat Bandscheiben- Ja Prothesen Massnahmen Leistungs- Interspinöse dynami- Ja sche Stabilisierung der Wirbelsäule (z.B. vom Typ DIAM) Massnahmen Leistungs- Dynamische Stabili- Ja sierung der Wirbelsäule (z.B. vom Typ DYNESYS) Allgemeinnarkose Ja zur Ermöglichung von diagnostischen oder therapeutischen Eingriffen (inkl. zahnmedizinischen Eingriffen) Infiltrationsanästhe- Ja sie, lokal und regional (lokale und segmentale Neuraltherapie)2.4 Arthrosebehandlung Nein mit intraartikulärer Injektion eines künstlichen Gleitmittels Arthrosebehandlung Nein mit intraartikulärer Injektion von Teflon oder Silikon als «Gleitmittel» Synoviorthese Ja Massnahmen Leistungs- Low-Level-Laser- Nein Therapie2.5 Krebsbehandlung Krebsbehandlung mit Ja Infusionspumpen (Chemotherapie) Laser bei palliativer Ja minimaler Chirurgie Isolierte Extremitä- Ja ten-Perfusion in Hyperthermie mit Tumor-Necrosis- Factor (TNF) Aktive spezifische Nein Immuntherapie zur adjuvanten Behandlung des Kolonkarzinoms im Stadium II Low-dose-rate-Bra- Ja chytherapie Multigen Test beim Nein Mammakarzinom (Breast Cancer Assay) Ambulante individu- Ja elle multiprofessionelle strukturierte Therapie für übergewichtige und adipöse Kinder und Jugendliche, in 4 Schritten Massnahmen Leistungs- Positron-Emissions- Ja Tomographie (PET) Magnet- Nein Enzephalographie Ultraschall- Ja Elastographie der Leber9.3 Pionen- Nein Strahlentherapie Protonen- Ja Massnahmen Leistungs- Strahlentherapie Ja Radiochirurgie Ja (LINAC, Gamma- Knife) LINAC Radiochirurgie mit Nein Gamma-Knife Implantation von Ja Goldmarkern Injektion von Nein Polyethylenglykol- Hydrogel Selektive interstitiel- Ja le Radiotherapie (SIRT) mit Y-90 Harzmikrosphären Embolisation von Ja Gebärmuttermyomen Massnahmen Leistungs- Perkutane Diskek- Nein tomie unter Fluoroskopie und CT- Kontrolle Akupunktur Ja Anthroposophische Ja Medizin Arzneimitteltherapie Ja der Traditionellen Chinesischen Medizin (TCM) Ärztliche Klassische Ja Homöopathie Phytotherapie Ja Störfeldtherapie Nein (Neuraltherapie nach Huneke) Massnahmen Leistungs- Stationäre Ja Rehabilitation Rehabilitation für Patienten und Patientinnen mit Herz- Kreislauferkrankungen oder Diabetes Massnahmen Leistungs- Pulmonale Ja Rehabilitation Massnahmen Leistungsvom16. März 2007218.
– bei Lymphomen 1.1.1997/ – bei akuter lymphatischer Leukämie 1.1.2013 – bei akuter myeloischer Leukämie – beim multiplen Myelom – beim Neuroblastom – beim Medulloblastom – beim Keimzelltumor. Ja Im Rahmen von klinischen Studien: 1.1.2002/ – bei myelodysplastischen Syndromen 1.1.2008/ – bei der chronisch myeloischen 1.1.2013 Leukämie bis – beim Ewing-Sarkom 31.12.2017 – bei Weichteilsarkomen – beim Wilms-Tumor – beim Rhabdomyosarkom.
216 Die Dokumente sind einsehbar unter: www.bag.admin.ch/ref Ja In prospektiven kontrollierten klinischen 1.1.2002/ Multizenterstudien: 1.1.2008/ – bei Autoimmunerkrankungen. 1.1.2013 Kostenübernahme nur auf vorgängige bis besondere Gutsprache des Versicherers 31.12.2017 und mit ausdrücklicher Bewilligung des Vertrauensarztes oder der Vertrauensärztin. Nach erfolgloser konventioneller Therapie oder bei Progression der Erkrankung. Nein – im Rückfall einer akuten myeloischen 1.1.1997/ Leukämie 1.1.2008/ – im Rückfall einer akuten lymphatischen 1.1.2013 Leukämie – beim Mammakarzinom – beim kleinzelligen Bronchuskarzinom – bei kongenitalen Erkrankungen – beim Ovarialkarzinom – bei seltenen soliden Tumoren im Kindesalter. – bei akuter myeloischer Leukämie 1.1.1997/ – bei akuter lymphatischer Leukämie 1.1.2013 – bei der chronischen myeloischen Leukämie – beim myelodysplastischen Syndrom – bei der aplastischen Anämie – bei Immundefekten und Inborn errors – bei der Thalassämie und der Sichelzellanämie (HLA-identisches Geschwister als Spender) – beim multiplen Myelom – bei lymphatischen Krankheiten (Hodgkin’s, Non-Hodgkin’s, chronisch lymphatische Leukämie). Ja Im Rahmen von klinischen Studien: 1.1.2002/ – beim Nierenzellkarzinom. 1.1.2008/ bis 31.12.2017 Ja In prospektiven kontrollierten klinischen 1.1.2002/ Multizenterstudien: 1.1.2008/ – bei Autoimmunerkrankungen. 1.1.2013 Kostenübernahme nur auf vorgängige bis besondere Gutsprache des Versicherers 31.12.2017 Nach erfolgloser konventioneller Therapie oder bei Progression der Erkrankung.
Nein – bei soliden Tumoren 1.1.1997/ – beim Melanom. 1.1.2008 Nein – beim Mammakarzinom. 1.1.2002/ 1.1.2008/ Intrahepatische Gallensteine; extrahepati- 1.4.1994 sche Gallensteine im Bereich des Pankreas und des Choledochus. Gallenblasensteine bei inoperablen Patienten und Patientinnen (auch laparoskopische Cholezystektomie ausgeschlossen). Bei dringender Verdachtsdiagnose auf: 1.3.1995/ – Schlafapnoesyndrom 1.1.1997/ – periodische Beinbewegungen im Schlaf 1.1.2002 – Narkolepsie, wenn die klinische Diagnose unsicher ist – ernsthafte Parasomnie (epileptische nächtliche Dystonie oder gewalttätiges Verhalten im Schlaf), wenn die Diagnose unsicher ist und daraus therapeutische Konsequenzen erwachsen Indikationsstellung und Durchführung in qualifizierten Zentren, gemäss den «Richtlinien der Schweizerischen Gesellschaft für Schlafforschung, Schlafmedizin und Chronobiologie vom6. September 2001»219. Nein Routineabklärung der vorübergehenden 1.1.1997 und der chronischen Insomnie, der Fibrositis und des Chronic Fatigue Syndrome Nein Bei dringender Verdachtsdiagnose auf: 1.1.1997/ – eine Ein- und Durchschlafstörung, 1.1.2002/ wenn die initiale Diagnose unsicher ist 1.4.2003 und die Behandlung, ob verhaltensmässig oder medikamentös, nicht erfolgreich ist; – persistierende zirkadiane Rhythmusstörung, wenn die klinische Diagnose unsicher ist. Nein Bei Geschwistern von Säuglingen, die am 1.7.2011 Sudden Infant Syndrome (SIDS) verstorben sind.
219 Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch/ref Bei dringender Verdachtsdiagnose auf 1.7.2002/ Schlafapnoe-Syndrom. 1.1.2006/ Durchführung nur durch Facharzt oder 1.1.2012 Fachärztin Pneumologie FMH mit Ausbildung in und praktischer Erfahrung mit Respiratorischer Polygraphie gemäss den «Richtlinien der Schweizerischen Gesellschaft für Schlafforschung, Schlafmedizin und Chronobiologie vom6.9.2001»220. 1.1.1997 qualifizierten Zentren, gemäss den «Richtlinien zur Zertifizierung von ‹Zentren für Schlafmedizin› zur Durchführung von Gesellschaft für Schlafforschung, Schlafmedizin und Chronobiologie von 1999221. anerkannten Zentren, gemäss den «Richtlinien zur Zertifizierung von ‹Zentren für Schlafmedizin› zur Durchführung von Gesellschaft für Schlafforschung, Schlafmedizin und Chronobiologie von 1999222. qualifizierten Zentren, gemäss den «Richtlinien zur Zertifizierung von 'Zentren für Schlafmedizin' zur Durchführung von Gesellschaft für Schlafforschung, Schlafmedizin und Chronobiologie von 1999223. 16.9.1998/ 1.1.2001 Patienten oder Patientinnen mit aktinischer 1.7.2002 Keratose, basozellularen Karzinomen, Morbus Bowen und dünnen spinozellularen Karzinomen.
220 Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch/ref 221 Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch/ref 222 Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch/ref 223 Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch/ref Massnahmen Leistungs- Voraussetzungen gültig ab Photodynamische Ja Patienten oder Patientinnen mit leichter 1.1.2014 Behandlung mit aktinischer Keratose 5-Aminolaevulinsäure Kalorimetrie Nein 1.1.2004 und/oder Ganzkörpermessung im Rahmen der Adipositasbehandlung Kapselendoskopie Ja Zur Abklärung des Dünndarms vom 1.1.2004/ Ligamentum Treitz bis zur Ileozökal- 1.1.2006 klappe bei – Blutungen unbekannter Ursache – chronisch entzündlichen Erkrankungen des Dünndarms. Nach vorgängig durchgeführter negativer Gastroskopie und Kolonoskopie. Kostenübernahme nur auf vorgängige besondere Gutsprache des Versicherers und Extrakorporelle Ja Beim kutanen T-Zell-Lymphom (Sézary- 1.1.1997 Photopherese Syndrom). Bei Graft-Versus-Host-Disease, wenn die 1.1.2009/ vorausgegangene konventionelle Therapie 1.1.2012 (z.B.
Kortikosteroide) erfolglos war Nein Bei Lungen-Transplantation 1.1.2009 2.2 Herz- und Kreislauferkrankungen, Intensivmedizin Sauerstoff-Insuffla- Nein 27.6.1968 tion Sequentielle peristal- Ja 27.3.1969/ tische Druckmassage 1.1.1996 EKG-Langzeitregist- Ja Als Indikationen kommen vor allem 13.5.1976 rierung Rhythmus- und Überleitungsstörungen, Durchblutungsstörungen des Myokards (Koronarerkrankungen) in Frage. Das Gerät kann auch der Überwachung der Behandlungseffizienz dienen. Implantierbares Ja Gemäss den «Richtlinien zur Therapie von 1.1.2001 Ereignisrekorder- Herzrhytmusstörungen mit Herzschrittmasystem zur Erstel- chern, implantierbaren Defibrillatoren und lung eines subkuta- perkutaner Katheterablation» der Arbeitsnen Elektrokardio- gruppe «Herzschrittmacher und Elektrogramms physiologie» der Schweizerischen Gesellschaft für Kardiologie vom26. Mai 2000224.
224 Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch/ref Telefonische Über- Nein 12.05.1977 wachung von Pacemaker-Patienten und -Patientinnen Fernüberwachung Nein 1.7.2010 von kardiologischen 1.7.2012 Patienten und Patientinnen und Implantaten Implantation eines Ja 31.8.1989 Defibrillators Intraaortale Ballon- Ja 1.1.1997 pumpe in der interventionellen Kardiologie Transmyokardiale Nein 1.1.2000 Laser- Revaskularisation Kardiale Resyn- Ja Bei schwerer, therapierefraktärer chro- 1.1.2003/ chronisationstherapie nischer Herzinsuffizienz mit ventrikulärer 1.1.2004 auf Basis eines Asynchronie. Dreikammer-Schritt- Unter folgenden Voraussetzungen: machers, Implantation und Aggregatwechsel – Schwere chronische Herzinsuffizienz (NYHA III oder IV) mit einer linksventrikulären Auswurffraktion ≤ 35 % trotz adäquater medikamentöser Therapie – Linksschenkelblock mit QRS-Verbreiterung auf ≥ 130 Millisekunden Abklärung und Implantation nur an qualifizierten Kardiologiezentren, die über ein interdisziplinäres Team mit der erforderlichen elektrophysiologischen Kompetenz und der notwendigen Infrastruktur (Echokardiographie, Programmierkonsole, Herzkatheterlabor) verfügen. Intrakoronare Nein In Evaluation 1.1.2003 Brachytherapie Implantation Ja 1.1.2005 von beschichteten Koronarstents Koronarangioplastie Ja Indikationen: 1.7.2012 mit einem Paclitaxel – In-Stent-Restenosen freisetzenden – Stenosen bei kleinen Herzkranz- Ballonkatheter
gefässen Massnahmen Leistungs- Voraussetzungen gültig ab Perkutane interven- Ja Bei inoperablen Patientinnen und Patien- 1.1.2013 tionelle Behandlung ten mit einer schweren Mitralklappeninder schweren suffizienz (prädiktive Mortalität von Mitralklappeninsuf- 10 %–15 % innerhalb von einem Jahr) und fizienz geeigneter Herzklappenmorphologie. Teilnahme am «Swiss Mitra Registry» Transkatheter Aor- Ja In Evaluation. 1.7.2013 tenklappenimplanta- Bei Patientinnen und Patienten mit schwe- bis tion (TAVI) rer Aortenstenose, die nicht operiert 30.6.2018 werden können oder ein hohes Operationsrisiko aufweisen, unter folgenden (kumulativen) Voraussetzungen: 1. Das TAVI-Verfahren muss gemäss den europäischen Richtlinien «Guidelines on the management of valvular heart disease (version 2012)»225 durchgeführt werden. 2. Das TAVI-Verfahren darf nur in Institutionen vorgenommen werden, die vor Ort herzchirurgische Eingriffe durchführen. 3. Der Entscheid, ob ein Patient oder eine Patientin für das TAVI-Verfahren zugelassen wird, muss in jedem Fall durch das Herzteam (Heart Team) getroffen werden, dem mindestens ein Facharzt oder eine Fachärztin für interventionelle Kardiologie, der/die für TAVI- Eingriffe ausgebildet ist, für nicht interventionelle Kardiologe, für Herzchirurgie und für Anästhesie angehören. 4. Alle Zentren, die TAVI-Verfahren durchführen, haben die diesbezüglichen Daten an das SWISS TAVI Registry weiterzuleiten.
Neurologie inkl. Schmerztherapie und Anästhesie 23.3.1972 15.11.1979 225 Die Dokumente sind einsehbar unter: www.bag.admin.ch/ref Massnahmen Leistungs- Voraussetzungen gültig ab Elektrostimulation Ja Behandlung schwerer chronischer 21.4.1983/ des Rückenmarks Schmerzzustände, vor allem Schmerzen 1.3.1995 durch die vom Typ der Deafferentation (Phantom- Implantation eines schmerzen), Status nach Diskushernie mit Neurostimulations- Wurzelverwachsungen und entsprechensystems den Sensibilitätsausfällen in den Dermatomen, Kausalgie, vor allem auch Plexusfibrosen nach Bestrahlung (Mammakarzinom), wenn eine strenge Indikation erstellt wurde und ein Test mit perkutaner Elektrode stattgefunden hat. Der Wechsel des Pulsgenerators gehört zur Pflichtleistung. Elektrostimulation Ja Behandlung schwerer chronischer 1.3.1995/ tiefer Hirnstrukturen Schmerzen vom Typ der Deafferentation 1.7.2011 durch Implantation zentraler Ursache (z.B. Hirn-/Rückeneines Neurostimula- marksläsionen, intraduraler Nervenaustionssystems riss), wenn eine strenge Indikation erstellt wurde und ein Test mit perkutaner Elektrode stattgefunden hat.
Der Wechsel des Pulsgenerators gehört zur Pflichtleistung. Behandlung schwerer Dystonien mit ungenügender Symptomkontrolle durch medikamentöse Therapie. Abklärung und Durchführung in spezialisierten Zentren, die über die notwendige Infrastruktur verfügen (stereotaktische Neurochirurgie, Neurologie mit Spezialgebiet Bewegungsstörungen, Neuroradiologie). Elektrische Neuro- Nein 1.7.2013 modulation der Beckennerven mit einem implantierbaren Gerät durch Laparoskopie (LION-Prozedur: Laparoscopic Implantation of Neuroprothesis) Stereotaktische Ja Etablierte Diagnose einer idiopathischen 1.7.2000 Operationen zur parkinsonschen Krankheit. Behandlung der Progredienz der Krankheitssymptome chronischen therapie- über mindestens 2 Jahre. resistenten parkin- Ungenügende Symptomkontrolle durch sonschen Krankheit Dopamin-Behandlung (off-Phänomen, (Radiofrequenz- on/off-Fluktuationen, on-Dyskinesien). läsionen Abklärung und Durchführung in spezia- und chronische lisierten Zentren, welche über die not- Stimulationen im wendigen Infrastrukturen verfügen (funk- Pallidum, Thalamus tionelle Neurochirurgie, Neurologie, und Subthalamus) Neuroradiologie).
Stereotaktische Ja Etablierte Diagnose eines nicht parkinson- 1.7.2002 Operation (Radio- schen Tremors, Progredienz der Symfrequenzläsionen und ptome über mindestens 2 Jahre; ungenüchronische Stimula- gende Symptomkontrolle durch tion des Thalamus) medikamentöse Behandlung. Abklärung zur Behandlung des und Durchführung in spezialisierten chronischen, thera- Zentren, die über die pieresistenten, nicht nötigen Infrastrukturen verfügen parkinsonschen (funktionelle Neurochirurgie, Neurologie, Tremors neurologische Elektrophysiologie, Neuroradiologie). Transkutane Ja Wendet der Patient oder die Patientin 23.8.1984 elektrische Nerven- selber den TENS-Stimulator an, so verstimulation (TENS) gütet der Versicherer die Mietkosten des Apparates unter folgenden Voraussetzungen: – Der Arzt oder die Ärztin oder auf ärztliche Anordnung der Physiotherapeut oder die Physiotherapeutin muss die Wirksamkeit der TENS erprobt und sie in den Gebrauch des Stimulators eingewiesen haben – Der Vertrauensarzt oder die Vertrauensärztin muss die Selbstbehandlung an der zu behandelnden Person als indiziert bestätigt haben – Die Indikation ist insbesondere gegeben bei: – Schmerzen, die von einem Neurom ausgehen, wie z.B. durch Druck auslösbare lokalisierte Schmerzen im Bereiche von Amputationsstümpfen – Schmerzen, die von einem neuralgischen Punkt aus durch Stimulation (Druck, Zug oder elektrische Reizung) ausgelöst oder verstärkt werden können, wie z.B.
ischialgieforme Schmerzzustände oder Schulter-Arm-Syndrome – Schmerzzustände nach Nervenkompressionserscheinungen, wie
z. B. weiter bestehende Schmerzausstrahlungen nach Diskushernieoperation oder Carpaltunneloperation Baclofen-Therapie Ja Therapierefraktäre Spastizität. 1.1.1996 mit Hilfe eines implantierten Medikamenten-Dosierers Intrathekale Behand- Ja 1.1.1991 lung chronischer somatogener Schmerzen mit Hilfe eines implantierten Medikamenten- Dosierers Massnahmen Leistungs- Voraussetzungen gültig ab Motorisch evozierte Ja Diagnostik neurologischer Krankheiten. 1.1.1999 Potenziale als Die verantwortliche untersuchende Person Gegen-stand neuro- besitzt das Zertifikat bzw. den Fähiglogischer Spezialun- keitsausweis für Elektroencephalographie tersuchungen oder Elektroneuromyographie der klinische Neurophysiologie. Resektive kurative Ja Indikation: 1.1.1996/ «Herdchirurgie» – Nachweis des Vorliegens einer «Herd- 1.8.2006 der Epilepsie epilepsie» – Schwere Beeinträchtigung des Patienten oder der Patientin durch das Anfallsleiden – Nachgewiesene Pharmakotherapieresistenz – Abklärung und Durchführung an einem Epilepsiezentrum, das über die nötige diagnostische Infrastruktur, insbesondere Elektrophysiologie, MRI, über Neuropsychologie sowie über die chirurgisch-therapeutische Erfahrung und adäquate Nachbehandlungsmöglichkeiten verfügt Palliative Chirurgie Ja Kostenübernahme nur auf vorgängige 1.1.1996/ der Epilepsie durch: besondere Gutsprache des Versicherers 1.7.2002/ – Balken- und mit ausdrücklicher Bewilligung des 1.1.2005/ durchtrennung Vertrauensarztes oder der Vertrauens- 1.8.2006/ – Multiple subapiale ärztin.
1.1.2009 Operation nach Sofern die Abklärung ergibt, dass eine Morell-Whisler kurative «Herdchirurgie» nicht indiziert ist – Vagusstimulation und mit einem palliativen Verfahren eine verbesserte Anfallskontrolle und Lebensqualität ermöglicht wird. Abklärung und Durchführung an einem Epilepsiezentrum, das über die nötige diagnostische Infrastruktur, insbesondere Elektrophysiologie, MRI, über Neuropsychologie sowie über die chirurgischtherapeutische Erfahrung und adäquate Nachbehandlungsmöglichkeiten verfügt. Laser- Nein 1.1.1997 Diskushernienoperation; Laser- Diskusdekompression Intradiskale elektro- Nein 1.1.2004 thermale Therapie Kryoneurolyse Nein Bei der Behandlung von Schmerzen der 1.1.1997 lumbalen intervertebralen Gelenke. Denervation der Nein 1.1.2004/ Facettengelenke 1.1.2005 mittels Radiofrequenztherapie Kostenübernahme nur auf vorgängige 1.1.1999 besondere Gutsprache des Versicherers 1.1.2002/ und mit ausdrücklicher Bewilligung des 1.7.2002/ Vertrauensarztes oder der Vertrauens- 1.1.2004 ärztin. – Instabilität der Wirbelsäule mit Diskushernie, Diskushernienrezidiv oder Stenose bei Patienten oder Patientinnen mit therapieresistenten invalidisierenden spondylogenen oder radikulären Schmerzen, bedingt durch klinisch und radiologisch nachgewiesene instabile, degenerative Pathologien der Wirbelsäule – nach Misserfolg einer hinteren Spondylodese mit Pedikelschraubensystem In Evaluation 1.1.2004/ Symptomatische degenerative Erkrankung 1.1.2005/ der Bandscheiben der Hals- und Lenden- 1.1.2008/ wirbelsäule.
1.1.2009/ 1.7.2009/ Eine 3-monatige (HWS) beziehungsweise 1.1.2011/ 6-monatige (LWS) konservative Therapie 1.1.2012 war erfolglos – Ausnahmen sind Patienten bis und Patientinnen mit degenerativen 31.12.2016 Erkrankungen der Hals- und Lendenwirbelsäule, die auch unter stationären Therapiebedingungen an nicht beherrschbaren Schmerzzuständen leiden oder bei denen trotz konservativer Therapie progrediente neurologische Ausfälle auftreten. – Degeneration von maximal zwei Segmenten – minimale Degeneration der Nachbarsegmente – keine primäre Facettengelenksarthrose (LWS) – keine primäre segmentale Kyphose (HWS) – Beachtung der allgemeinen Kontraindikationen.
Durchführung der Operation nur durch einen qualifizierten Chirurgen oder eine qualifizierte Chirurgin. Bei den durch die Schweizerische Gesellschaft für Spinale Chirurgie, die Schweizerische Gesellschaft für Orthopädie und die Schweizerische Gesellschaft für Neurochirurgie anerkannten Chirurgen und Chirurginnen wird nicht von der Schweizerischen Gesellschaft für Spinale Chirurgie, der Schweizerischen Gesellschaft für Orthopädie und In Evaluation 1.1.2007/ Durchführung der Operation nur durch 1.1.2008/ einen qualifizierten Chirurgen oder eine 1.1.2009/ qualifizierte Chirurgin. Bei den durch die 1.7.2009/ Schweizerische Gesellschaft für Spinale 1.1.2011/ Chirurgie, die Schweizerische Gesellschaft 1.1.2012/ für Orthopädie und die Schweizerische 1.1.2014 Gesellschaft für Neurochirurgie anerkann- bis ten Chirurgen und Chirurginnen wird 31.12.2016 nicht von der Schweizerischen Gesellschaft für Spinale Chirurgie, der Schweizerischen Gesellschaft für Orthopädie und In Evaluation 1.1.2007/ Durchführung der Operation nur durch 1.1.2008/ einen qualifizierten Chirurgen oder eine 1.1.2009/ qualifizierte Chirurgin. Bei den durch die 1.7.2009/ Schweizerische Gesellschaft für Spinale 1.1.2011/ Chirurgie, die Schweizerische Gesellschaft 1.1.2012/ für Orthopädie und die Schweizerische 1.1.2014 Gesellschaft für Neurochirurgie anerkann- bis ten Chirurgen und Chirurginnen wird 31.12.2016 nicht von der Schweizerischen Gesellschaft für Spinale Chirurgie, der Schweizerischen Gesellschaft für Orthopädie und Wenn diagnostische und therapeutische 1.7.2010 Eingriffe wegen einer schweren geistigen oder körperlichen Behinderung ohne Narkose nicht möglich sind.
1.7.2011/ 1.7.2012 Physikalische Medizin, Rheumatologie 25.3.1971 12.5.1977 12.5.1977 1.1.2001 27.8.1987 Bei malignen Melanomen mit ausschliess- 1.1.1997/ lichem Befall einer Extremität. 1.1.2001 Bei Weichteilsarkomen mit ausschliesslichem Befall einer Extremität. In spezialisierten Zentren mit Erfahrung in der interdisziplinären Behandlung von ausgedehnten Melanomen und Sarkomen mit dieser Methode. Das behandelnde Team setzt sich zusammen aus Fachärzten und Fachärztinnen für onkologische Chirurgie, vaskuläre Chirurgie, Orthopädie, Anästhesie und Intensivmedizin. Die Behandlung muss im Operationssaal unter Vollnarkose und kontinuierlicher Überwachung mittels Swan-Ganz- Katheter durchgeführt werden. Nein Bei Melanomen und Sarkomen mit 1.1.2001 – Befall oder Infiltration der Extremitäten-Wurzel (z.B. Inguinalbefall); – Fernmetastasen 1.8.2007 Mit Jod-125- oder Palladium-103-seeds. 1.7.2002/ Bei lokalisiertem Prostatakarzinom mit 1.1.2005/ niedrigem oder mittlerem Rezidivrisiko 1.1.2009/ und 1.7.2011 – einer Lebenserwartung > 5 Jahre – einem Prostatavolumen <60 ccm – keinen schweren obstruktiven Harn- Abflussstörungen. Qualifiziertes Zentrum mit enger interdisziplinärer Kooperation zwischen Fachärzten und Fachärztinnen für Urologie, Radio-Onkologie und Medizin-Physikern und -Physikerinnen. 1.1.2011 Massnahmen Leistungs- Voraussetzungen gültig ab
Gynäkologie, Geburtshilfe Ultraschalldiagnostik Ja Vorbehalten bleibt Artikel 13 Buchstabe b 23.3.1972/ in der Geburtshilfe KLV für Ultraschallkontrollen während 1.1.1997 und Gynäkologie der Schwangerschaft. Künstliche Ja Mittels intrauteriner Insemination. 1.1.2001 Insemination Höchstens drei Behandlungszyklen pro Schwangerschaft. In-vitro-Fertilisation Nein 1.4.1994 zur Abklärung der Sterilität In-Vitro-Fertilisation Nein 28.8.1986/ und Embryotransfer 1.4.1994 Sterilisation: – bei der Frau Ja Im Rahmen der ärztlichen Behandlung 11.12.1980 einer Frau in gebärfähigem Alter ist die Sterilisation eine Pflichtleistung, wenn eine Schwangerschaft wegen eines voraussichtlich bleibenden krankhaften Zustandes oder einer körperlichen Anomalie zu einer Gefährdung des Lebens oder zu einer voraussichtlich dauernden gesundheitlichen Schädigung der Patientin führen müsste und andere Methoden der Schwangerschaftsverhütung aus medizinischen Gründen (im Sinne weitherziger Interpretation) nicht in Betracht kommen. – beim Ehemann Ja Wo die zu vergütende Sterilisation der 1.1.1993 Frau nicht möglich oder vom Ehepaar nicht erwünscht ist, hat der Versicherer der Frau für die Kosten der Sterilisation des Ehemannes aufzukommen. Laser bei Cervix- Ja 1.1.1993 Carcinom in situ Nicht chirurgische Ja Bei therapieresistenten funktionellen 1.1.1998 Ablation des Menorrhagien in der Prämenopause. Endometriums Papanicolau-Test zur Ja
1.1.1996/ Früherkennung des 1.8.2008 Zervixkarzinoms KLV) Dünnschicht-Zytolo- Ja 1.4.2003/ gie zur Früherken- 1.7.2005/ nung des Zervixkar- 1.8.2008 zinoms mit den Methoden ThinPrep oder Autocyte Prep / SurePath (Art. 12e Bst. b KLV) Nachweis des Nein 1.7.2002/ Human-Papilloma- 1.8.2008 Massnahmen Leistungs- Voraussetzungen gültig ab Virus beim Cervix- Screening (Art. 12e Bst. b KLV) Radiologisch und Ja Gemäss den Konsensusstatements der 1.7.2002/ ultraschallgesteuerte Schweizerischen Gesellschaft für 1.1.2007/ minimal invasive Senologie (SGS) und der Arbeitsgruppe 1.1.2008/ Mammaeingriffe «Bildgesteuerte minimal invasive Mam- 1.7.2009 maeingriffe»; Senologie – Zeitschrift für Mammadiagnostik und -therapie 2009; 6: 181–184226. Schlingenoperation Ja – Gemäss den Empfehlungen der 1.1.2004/ zur Behandlung der Arbeitsgemeinschaft für Urogynäkolo- 1.1.2005 Stressinkontinenz bei gie und Beckenbodenpathologie AUG, der Frau Update Expertenbrief vom27.7.2004 mit dem Titel «Schlingenoperationen zur Behandlung der weiblichen Stressinkontinenz»227 – Das Implantat Reemex® ist von der Kostenübernahme ausgeschlossen.
Pädiatrie, Kinderpsychiatrie Ambulante multi- Ja 1. Therapieindikation: 1.1.2008/ professionelle Thera- a. bei Adipositas 1.7.2009/ pieprogramme in (BMI >97. Perzentile); 1.1.2014 Gruppen für überge- b. bei Übergewicht (BMI zwischen wichtige und adipöse 90. und 97. Perzentile) und Vorlie- Kinder und Jugend- gen mindestens einer der folgenden liche Krankheiten, deren Prognose sich durch das Übergewicht verschlechtert oder die eine Folge des Übergewichts ist: Hypertonie, Diabetes mellitus Typ2, gestörte Glukosetoleranz, endokrine Störungen, Syndrom der polyzystischen Ovarien, orthopädische Erkrankungen, nicht alkoholbedingte Fettleberhepatitis, respiratorische Erkrankungen, Glomerulopathie, Essstörungen in psychiatrischer Behandlung. Definition von Adipositas, Übergewicht und Krankheiten gemäss den von der Schweizerischen Gesellschaft für Pädiatrie (SGP) herausgegebenen Empfehlungen in der Fachzeitschrift «Pediatrica», Ausgabe No. 6/2006 vom19. Dezember 2006228 und No. 1/2011 vom4. März 2011229.
226 Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch/ref 227 Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch/ref 228 Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch/ref 229 Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch/ref Massnahmen Leistungs- Voraussetzungen gültig ab 2. Programme:
multiprofessioneller Therapieansatz gemäss den vom Schweizer Fachverein Adipositas im Kindes- und Jugendalter (akj) herausgegebenen Anforderungen in der Fachzeitschrift «Pediatrica», Ausgabe No. 2/2007 vom13. April 2007230;
ärztlich geleitete Gruppenprogramme, anerkannt durch die gemeinsame Kommission der SGP und des akj.
3. Es ist eine pauschale Vergütung zu vereinbaren. Nein Vereinfachtes Programm für Kinder 1.1.2014 zwischen4 und 8 Jahren. 1. Indikation: 1.1.2014
bei Adipositas (BMI >97. Perzentile);
bei Übergewicht (BMI zwischen90. und 97. Perzentile) und Vorliegen mindestens einer der nachfolgenden Krankheiten, deren Prognose sich durch das Übergewicht verschlechtert oder die eine Folge des Übergewichts ist: Bluthochdruck, Diabetes mellitus Typ2, gestörte Glukosetoleranz, endokrine Störungen, Syndrom der polyzystischen Ovarien, orthopädische Erkrankungen, nicht alkoholbedingte Fettleberhepatitis, respiratorische Erkrankungen, Glomerulopathie, Essstörungen in psychiatrischer Behandlung.
230 Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch/ref Definition von Adipositas, Übergewicht und Krankheiten gemäss den von der Schweizerischen Gesellschaft für Pädiatrie (SGP) herausgegebenen Empfehlungen in der Fachzeitschrift «Pediatrica», Ausgabe No. 6/2006 vom19. Dezember 2006 und No. 1/2011 vom4. März 2011. 2. Therapie:
Schritt1: ärztlich betreuter multidisziplinärer Ansatz während 6 Monaten mit höchstens 6 Ernährungsberatungssitzungen und 2 diagnostischen Physiotherapiesitzungen,
Schritte2 und 3: ärztlich geleitete multidisziplinäre Programme, anerkannt durch die gemeinsame Kommission der SGP und des akj, wenn die Therapiedauer über die 6 Monate von Schritt1 hinausgeht oder bei Vorliegen einer bedeutenden Komorbidität,
Schritt4: Ärztliche Nachbehandlung.
Spiel- und Malthera- Ja Sofern durch den Arzt oder die Ärztin 7.3.1974 pie bei Kindern unter direkter ärztlicher Aufsicht durchgeführt. Behandlung bei Ja Nach dem vollendeten fünften Altersjahr. 1.1.1993 Enuresis mit Weckapparaten Elektrostimulation Ja Bei organischen Miktionsstörungen. 16.2.1978 der Harnblase Gruppenturnen für Nein 18.1.1979 übergewichtige Kinder Atemmonitoring; Ja Bei Risikosäuglingen auf Anordnung 25.8.1988/ Atem- und Herz- eines Arztes oder einer Ärztin einer 1.1.1996 frequenzmonitoring regionalen SIDS-Abklärungsstelle. Hüftsonografie nach Ja Durch speziell in dieser Methode aus- 1.7.2004/ Graf bei Neugebore- gebildete Ärzte und Ärztinnen. 1.8.2008 nen und Säuglingen Stationäre wohnort- Nein 1.1.2005 ferne Behandlung bei schwerem Übergewicht
Dermatologie PUVA-Behandlung Ja 15.11.1979 dermatologischer Affektionen Massnahmen Leistungs- Voraussetzungen gültig ab Selektive Ultravio- Ja Sofern unter verantwortlicher Aufsicht 11.12.1980 lett-Phototherapie und Kontrolle eines Arztes oder einer (SUP) Ärztin durchgeführt. Embolisationsbe- Ja Es dürfen höchstens die gleichen Kosten 27.8.1987 handlung von Ge- wie für eine operative Behandlung sichtshämangiomen (Excision) in Rechnung gestellt werden. (interventionelle Radiologie) Laser bei: – Naevus Ja 1.1.1993 teleangiectaticus – Condylomata Ja 1.1.1993 acuminata – Aknenarben Nein 1.7.2002 – Keloid Nein 1.1.2004 Klimatherapie am Nein 1.1.1997/ Toten Meer 1.1.2001 Ambulante Balneo- Nein 1.7.2002 Phototherapie Zellstimulation durch Nein 1.7.2009 pulsierende akustische Wellen (PACE) zur Behandlung akuter und chronischer Wundheilungsstörungen der Haut Dreidimensionale Ja Für die Behandlung chronischer Wunden.1.7.2011 biologische extrazel- Indikationsstellung und Wahl der Methode luläre Matrix tieri- bzw.
des Produkts gemäss den «Richtschen Ursprungs linien zum Einsatz von azellulären biologisch aktiven Materialien bei schwer heilenden Wunden» der Schweizerischen Gesellschaft für Dermatologie und Venerologie und der Schweizerischen Gesellschaft für Wundbehandlung (SafW) vom 1.7.2011231. Durchführung an Zentren, die von der Schweizerischen Gesellschaft für Dermatologie und Venerologie und der Schweizerischen Gesellschaft für Wundbehandlung anerkannt sind. Soll die Behandlung in einem Zentrum durchgeführt werden, das von der Schweizerischen Gesellschaft für Dermatologie und Venerologie und der Schweizerischen Gesellschaft für Wundbehandlung nicht 231 Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch/ref anerkannt ist, ist vorgängig die Zustimmung des Vertrauensarztes oder der Wundtherapie mit Ja Für die Behandlung chronischer Wunden. 1.7.2011 Maden Behandlung der Ja Bei Auftreten der Gesichtslipoatrophie 1.7.2013 Gesichtslipoatrophie nach einer medikamentösen Behandlung mit Füllmaterial oder im Rahmen einer Erkrankung.
Ophthalmologie Sehschule Ja Sofern vom Arzt oder der Ärztin selbst 27.3.1969 oder unter unmittelbarer ärztlicher Aufsicht durchgeführt. Visuelle evozierte Ja 15.11.1979 Potenziale als Gegen-stand ophthalmologischer Spezialuntersuchungen Ultraschallbiometrie Ja 8.12.1983 des Auges vor Staroperationen Laser bei: – diabetischer Ja 1.1.1993 Retinopathie – Retinaleiden (inkl. Ja 1.1.1993 Apoplexia retinae) – Kapsulotomie Ja 1.1.1993 – Trabekulotomie Ja 1.1.1993 Refraktive Chirurgie Ja Leistungspflicht ausschliesslich wenn eine 1.1.1995/ (Keratotomie mittels durch Brillengläser nicht korrigierbare 1.1.1997/ Laser oder chirur- Anisometropie von mehr als 3 Dioptrien 1.1.2005 gisch) und eine dauerhafte Kontaktlinsenunverträglichkeit vorliegt; zur Korrektur eines Auges auf durch Brillen korrigierbare Werte.
Refraktive Korrektur Ja Leistungspflicht ausschliesslich bei Aniso- 1.1.2000/ mittels Intraokular- metropie von mehr als 10 Dioptrien in 1.1.2005 linse Kombination mit Keratotomie. Deckung von Cor- Ja 1.1.2001 nea-Defekten mittels Amnionmembran Photodynamische Ja Exudative, prädominant klassische Form 1.1.2006 Therapie der Maku- der altersbedingten Makuladegeneration. ladegeneration mit Verteporfin Ja Bei durch pathologische Myopie verur- 1.7.2000/ sachten Neovaskularisationen. 1.7.2002/ 1.1.2004/ 1.1.2005/ 1.1.2006/ 1.1.2009/ 1.1.2012 Nein Andere Formen der altersbedingten 1.1.2008 Makuladegeneration. Dilatation bei Trä- Nein 1.1.2003/ nenkanalstenose 1.1.2005 mit Lacri-Cath Dilatation von Trä- Ja – Unter Durchleuchtungskontrolle 1.1.2006/ nengangsstenosen – Mit oder ohne Stent-Einlage 1.1.2008 mittels Ballonkathe- – Ausführung durch interventionelle ter Radiologen oder Radiologinnen mit entsprechender Erfahrung.
Scanning-Laser- Ja Indikationen: 1.1.2004/ Ophthalmoskopie – Bei schwer behandelbarem Glaukom 1.8.2008 zur Indikationsstellung für chirurgischen Eingriff – Indikationsstellung für Behandlungen der Retina Untersuchung am Zentrum, an dem der Eingriff bzw. die Behandlung durchgeführt werden soll. UV-Crosslinking der Nein 1.8.2008 Hornhaut bei Keratokonus Massnahmen Leistungs- Voraussetzungen gültig ab Keratokonusbehand- Ja Zur Korrektur des irregulären 1.8.2007 lung mittels intra- Astigmatismus bei Keratokonus, sofern stromaler Ringe eine Korrektur mit Brille oder Kontaktlinse nicht möglich ist oder Kontaktlinsenunverträglichkeit besteht. Durchführung an A-, B- und C-Zentren/ Kliniken (gemäss der Liste der FMH für anerkannte Weiterbildungsstätten in der Ophthalmologie). Osmolaritätsmessung Nein 1.1.2010 der Tränenflüssigkeit
Oto-Rhino-Laryngologie Sprachheilbehand- Ja Wenn sie vom Arzt oder der Ärztin selbst 23.3.1972 lung vorgenommen oder unter unmittelbarer ärztlicher Leitung und Aufsicht durchgeführt wird (vgl. auch Art. 10 und
der KLV). Ultraschall-vibrati- Ja 7.3.1974 onsaerosole Behandlung mit Nein 18.1.1979 «Elektronischem Ohr» nach Methode Tomatis (sog. Audio- Psychophonologie) Stimmprothese Ja Implantation anlässlich einer totalen 1.3.1995 Laryngektomie oder nach erfolgter totaler Laryngektomie. Der Wechsel einer implantierten Stimmprothese gehört zur Pflichtleistung. Laseranwendung bei: – Papillomatose der Ja 1.1.1993 Atemwege – Zungenresektion Ja 1.1.1993 Cochlea-Implantat Ja Kostenübernahme nur auf vorgängige 1.4.1994/ zur Behandlung besondere Gutsprache des Versicherers 1.7.2002/ beidseitiger Taubheit und mit ausdrücklicher Bewilligung des 1.1.2004/ ohne Vertrauensarztes oder der Vertrauensnutzbare Hörreste ärztin. Bei peri- und postlingual ertaubten Kindern und spät ertaubten Erwachsenen. In folgenden Zentren: Hôpital cantonal universitaire de Genève, Universitätsspitäler Basel, Bern und Zürich, Kantonsspital Luzern. Das Hörtraining im Zentrum ist als Bestandteil der Therapie zu übernehmen. Implantation eines Ja Indikationen: 1.1.1996 knochenverankerten – chirurgisch nicht korrigierbare Erkranperkutanen Hörgerä- kungen und Missbildungen von Mitteltes ohr und äusserem Gehörgang Massnahmen Leistungs- Voraussetzungen gültig ab – Umgehung eines riskanten chirurgischen Eingriffes am einzig hörenden Ohr – Intoleranz eines Luftleitungsgerätes – Ersatz eines
konventionellen Knochenleitungsgerätes bei Auftreten von Beschwerden, ungenügendem Halt oder ungenügender Funktion. Implantation des Ja Einsatz bei Patienten und Patientinnen, die1.1.2005 Mittel-Ohrimplantat- aus medizinischen oder audiologischen systems Typ Gründen kein konventionelles Hörgerät «Vibrant Sound- tragen können (z.B. bei rezidivierender bridge» zur Behand- Otitis externa, Allergie, Exostose, usw.). lung einer Innenohrschwerhörigkeit Laser-Vaporisierte Nein 1.1.1997 Palatoplastik Speichelstein- Ja Durchführung in einem Zentrum, das über 1.1.1997/ lithotripsie die entsprechende Erfahrung verfügt 1.1.2000/ (Mindestfrequenz: durchschnittlich 1.1.2001/
Erstbehandlungen pro Jahr). 1.1.2004
Psychiatrie Behandlung von 25.3.1971 Rauschgiftsüchtigen – ambulant Ja Leistungskürzungen zulässig bei nachgewiesenem schweren Selbstverschulden. – stationär Ja Substitutions- Ja 1. Einhaltung folgender Bestimmungen, 1.1.2001/ behandlung bei Richtlinien und Empfehlungen: 1.1.2007/ Opiatabhängigkeit a. bei der methadon-, buprenorphin- 1.1.2010/ und morphin-retard-gestützten Be- 1.7.2012 handlung: «Substitutionsgestützte 1.1.2001/ Behandlungen (SGB) bei 1.1.2007/ Opioidabhängigkeit – Empfehlun- 1.1.2010/ gen des Bundesamtes für Gesund- 1.1.2014 heit (BAG), der Schweizerischen Gesellschaft für Suchtmedizin (SSAM) und der Vereinigung der Kantonsärztinnen und Kantonsärzte Schweiz (VKS)» vom Juli 2013232;
b. bei der heroingestützten Behandlung: Bestimmungen der Verordnung vom25. Mai 2011 über Betäubungsmittelsucht und andere suchtbedingte Störungen (SR 812.121.6) sowie Richtlinien und Empfehlungen des Handbuches des BAG zur heroingestützten Behandlung «Richtlinien, Empfehlungen, Information» vom September 232 Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch/ref 2000233. 2. Die verwendete Substanz oder das verwendete Präparat muss in der Arzneimittelliste mit Tarif (ALT) oder in der Spezialitätenliste (SL) in der von Swissmedic genehmigten therapeutischen Gruppe (IT) aufgeführt sein. 3. Die Substitutionsbehandlung umfasst die folgenden Leistungen:
a. ärztliche Leistungen: – Eintrittsuntersuchung inkl. Suchtanamnese, Psycho- und Somatostatus mit besonderem Augenmerk auf suchtbedingte und der Sucht zugrunde liegende Störungen – Einholen von Zusatzinformationen (Familie, Lebenspartner oder -partnerin, frühere Behandlungsstellen) – Erstellen der Diagnose und der Indikation – Erstellen eines Behandlungsplanes – Einleiten des Bewilligungsverfahrens und Erstellen von Berichten an den Krankenversicherer – Einleiten und Durchführung der Substitutionsbehandlung – Überwachte Abgabe der Substanz oder des Präparats, sofern diese nicht durch den Apotheker oder die Apothekerin erfolgt – Qualitätssicherung – Behandlung von Störungen durch den Gebrauch weiterer psychotroper Substanzen – Evaluation des therapeutischen Prozesses – Rückfragen bei der Abgabestelle – Überprüfung der Diagnose und der Indikation – Anpassung der Behandlung und daraus resultierender Schriftverkehr mit Behörden – Berichterstattung an Behörden und Krankenversicherer – Qualitätskontrolle.
b. Leistungen des Apothekers oder der Apothekerin: – Herstellen von peroralen Lösungen nach ALT, inklusive Quali- 233 Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch/ref tätskontrolle – Überwachte Abgabe der Substanz oder des Präparates – Buchhaltung über den Wirkstoff und Berichterstattung an die Behörde – Berichterstattung an den verantwortlichen Arzt oder die verantwortliche Ärztin – Beratung 4. Die Leistung muss von der nach Ziffer 1 zuständigen Einrichtung erbracht werden. 5. Für die Substitutionsbehandlung können pauschale Vergütungen vereinbart werden. Opiatentzugs- Nein 1.1.2001 eilverfahren (UROD) unter Sedation Opiatentzugs- Nein 1.1.1998 eilverfahren (UROD) unter Narkose Ambulanter Opiat- Nein 1.1.1999 entzug nach der Methode: Endorphine Stimulated Clean & Addiction Personality Enhancement (ESCAPE) Gruppenpsycho- Ja Gemäss Artikel 2 und 3 der KLV. 25.3.1971/ therapie 1.1.1996 Entspannungsthera- Ja In einer ärztlichen Praxis oder in einem 22.3.1973 pie mit der Methode Spital unter direkter ärztlicher Aufsicht. nach Ajuriaguerra Spiel- und Mal- Ja Sofern durch den Arzt oder die Ärztin 7.3.1974 therapie bei Kindern unter direkter ärztlicher Aufsicht durchgeführt. Psychodrama Ja Gemäss Artikel 2 und 3 der KLV. 13.5.1976/ 1.1.1996 Therapiekontrolle Nein 16.2.1978 durch Video Musiktherapie Nein 11.12.1980
Radiologie 9.1 Röntgendiagnostik Computertomogra- Ja Keine Routineuntersuchungen (Scree- 15.11.1979 phie (Scanner) ning). Knochendensitometrie – mit Doppelener- Ja – bei einer klinisch manifesten Osteopo- 1.3.1995/ gie-Röntgen- rose und nach einem Knochenbruch bei 1.1.1999/ Absorptio-metrie inadäquatem Trauma 1.7.2010/ (DEXA) – bei Langzeit-Cortisontherapie oder 1.7.2012 Hypogonadismus – gastrointestinale Erkrankungen (Malabsorption, Morbus Crohn, Colitis ulcerosa) – primärer Hyperparathyreoïdismus (sofern keine klare Operationsindikation besteht) – Osteogenesis imperfecta – HIV. Die DEXA-Untersuchungskosten werden 1.3.1995 nur in einer Körperregion übernommen. Spätere DEXA-Untersuchungen werden nur übernommen, wenn eine medikamentöse Behandlung erfolgt, und höchstens jedes zweite Jahr. – mit Ganzkörper- Nein 1.3.1995 Scanner Knochendensito- Nein 1.1.2003/ metrie mittels peri- 1.1.2006 pherem quantitativem CT (pQCT) Ultraschallmessung Nein 1.1.2003 des Knochens Knochenanalytische Methoden: – Knochen- Nein Zur Früherkennung des osteoporotischen 1.1.2003/ resorptionsmarker Frakturrisikos 1.8.2006 – Knochen- Nein Zur Früherkennung des osteoporotischen 1.1.2003/ formationsmarker Frakturrisikos 1.8.2006 Mammographie Ja Zur Diagnostik bei dringendem klinischem1.1.2008 Verdacht
auf eine Brustpathologie.
9.2 Andere bildgebende Verfahren Magnetische Kern- Ja 1.1.1999 resonanz (MRI) Durchführung in Zentren, welche die 1.1.1994/ administrativen Richtlinien vom20. Juni 1.4.1994/ 2008234 der Schweizerischen Gesellschaft 1.1.1997/ für Nuklearmedizin (SGNM) erfüllen. 1.1.1999/ Mittels F-2-Fluoro-Deoxy-Glucose 1.1.2001/ (FDG), bei folgenden Indikationen: 1.1.2004/ 1. in der Kardiologie: 1.1.2005/ – präoperativ vor einer Herz- 1.1.2006/ transplantation. 1.8.2006/ 2. in der Onkologie: 1.1.2009/ – gemäss den klinischen Richtlinien 1.1.2011/ der SGNM vom7. April 2008235 zu 1.7.2013 FDG-PET. 3. in der Neurologie: – präoperativ bei therapieresistenter fokaler Epilepsie. Mittels N-13 Ammoniak, bei folgender Indikation: Zur Untersuchung der Myokardperfusion (in Ruhe und unter Belastung) zur Evaluation der Myokardischämie Mittels 82-Rubidium, bei folgender Indikation: Zur Untersuchung der Myokardperfusion (in Ruhe und unter Belastung) zur Evaluation der Myokardischämie Nein Mittels F-2-Fluoro-Deoxy-Glucose (FDG) 1.8.2006/ bei folgenden Indikationen: 1.1.2007/ In der Neurologie: 1.1.2011/ – präoperativ vor einer aufwendigen 1.1.2013/ Revaskularisationschirurgie bei zere- 1.7.2013 braler Ischämie – Abklärung von Demenzen. Mit anderen Isotopen als F-2-Fluoro- 1.1.2011/ Deoxy-Glucose (FDG), N-13 Ammoniak 1.1.2013/ oder 82-Rubidium 1.7.2013 Zur Diagnostik und Verlaufskontrolle bei 1.1.2012 Leberfibrose bzw. -zirrhose (z.B. durch virale Hepatitiden, regelmässige Einnahme von Hepatotoxinen).
Interventionelle Radiologie und Strahlentherapie Bei intraokulären Melanomen. 28.8.1986 234 Die Richtlinien sind einsehbar unter: www.bag.admin.ch/ref 235 Die Richtlinien sind einsehbar unter: www.bag.admin.ch/ref Kostenübernahme nur auf vorgängige 1.1.2002/ besondere Gutsprache des Versicherers 1.7.2002/ und mit ausdrücklicher Bewilligung 1.8.2007/ des Vertrauensarztes oder der Vertrauens- 1.1.2011/ ärztin 1.7.2011 Wenn aufgrund von enger Nachbarschaft zu strahlenempfindlichen Organen oder aufgrund von besonderem Schutzbedarf des kindlichen bzw. jugendlichen Organismus keine ausreichende Photonenbestrahlung möglich ist. – Tumore im Bereich des Schädels (Chordome, Chondrosarkome, Plattenepithelkarzinome, Adeno- und adenocystische Karzinome, Lymphoepitheliome, Mucoepidermoidkarzinome, Esthesioneuroblastome, Weichteil- und Knochensarkome, undifferenzierte Karzinome, seltene Tumore wie
z. B. Paragangliome) – Tumore des Hirns und der Hirnhäute (Gliome Grad1 und 2, Meningiome) – Tumore ausserhalb des Schädels im Bereich der Wirbelsäule, des Körperstamms und der Extremitäten (Weichteil- und Knochensarkome) – Tumore bei Kindern und Jugendlichen. Durchführung am Paul-Scherrer-Institut Villigen. Ja In Evaluation 1.7.2012 bis 30.6.2015 – postoperative Radiotherapie von Mammakarzinomen der Stadien III-A oder III-C links Behandlungen im Rahmen der Pilotstudie des Paul-Scherrer-Instituts. Durchführung am Paul-Scherrer-Institut. Indikationen: 1.1.1996 – Akustikusneurinome – Rezidive von Hypophysenadenomen oder Kraniopharyngeomen – nicht radikal operable Hypophysenadenome oder Kraniopharyngeome – arterio-venöse Missbildungen – Meningeome Massnahmen Leistungs- Voraussetzungen gültig ab Ja Bei funktionellen Störungen, insbesondere 1.1.1996/ Schmerzsyndromen (z.B. Trigeminusneu- 1.7.2012 ralgie, Cluster-Kopfschmerz), Bewegungsstörungen (z.B. essenzieller Tremor, bei Morbus Parkinson), Epilepsien (z.B. Temporallappenepilepsien, epileptische Hamartome, extratemporale Epilepsien) Radiochirurgie mit Ja – bei Hirnmetastasen mit einem Volumen 1.1.1999/ von maximal25 cm3 bzw. einem 1.1.2000/ Durchmesser von maximal3,5 cm, 1.1.2003 wenn nicht mehr als drei Metastasen vorliegen und das Grundleiden unter Kontrolle ist (keine systemischen Metastasen nachweisbar), zur Beseitigung nicht anders behandelbarer Schmerzen – bei primären malignen Hirntumoren mit einem Volumen von maximal25 cm3 bzw. einem Durchmesser von maximal 3,5 cm, wenn der Tumor auf Grund der Lokalisation nicht operabel ist – bei Hirnmetastasen mit einem Volumen 1.1.1999/ von maximal25 cm3 bzw.
einem 1.1.2000/ Durchmesser von maximal3,5 cm, 1.4.2003/ wenn nicht mehr als drei Metastasen 1.7.2011 vorliegen und das Grundleiden unter Kontrolle ist (keine systemischen Metastasen nachweisbar), zur Beseitigung nicht anders behandelbarer Schmerzen – bei primären malignen Hirntumoren mit einem Volumen von maximal25 cm3 bzw. einem Durchmesser von maximal 3,5 cm, wenn der Tumor aufgrund der Lokalisation nicht operabel ist Zur Bestrahlungsmarkierung der Prostata 1.8.2008 Als Abstandhalter zwischen Prostata und 1.7.2012 Rektum bei der Bestrahlung der Prostata Bei inoperablen chemotherapierefraktären 1.7.2010 Lebertumoren, bei welchen andere lokalablative Verfahren nicht möglich sind oder keine Wirkung gezeigt haben. Durchführung in einem interdisziplinären, hepatobiliären Zentrum mit hepatobiliärer Sprechstunde (spezialisierte hepatobiliäre Chirurgie, interventioneller Radiologie, Nuklearmedizin und Medizinische Onkologie). Durch Fachärzte und Fachärztinnen für 1.1.2004/ Radiologie mit Erfahrung mit inter- 1.1.2005/ ventionell-radiologischen Techniken. 1.1.2010/ Zeitgemässe Angiografieanlage. 1.1.2011/ 1.1.2014
Komplementärmedizin Durch Ärztinnen oder Ärzte mit einer 1.7.1999/ Weiterbildung in Akupunktur, die dem 1.1.2012 Fähigkeitsprogramm Akupunktur – Traditionelle Chinesische Medizin (ASA) vom1. Januar 1999, revidiert am 24. Februar 2005, entspricht.236 Weiterbildung in Anthroposophischer 1.7.2005/ Medizin, die dem Fähigkeitsprogramm 1.1.2012 anthroposophisch erweiterte Medizin bis (VAOAS) vom1. Januar 1999, revidiert 31.12.2017 am28. September 2006237, entspricht. Weiterbildung in TCM-Arzneimittel- 1.7.2005/ therapie, die dem Fähigkeitsprogramm 1.1.2012 Akupunktur – Traditionelle Chinesische bis Medizin (ASA) vom1. Januar 1999, 31.12.2017 revidiert am24. Februar 2005, entspricht. Weiterbildung in Homöopathie, die dem 1.7.2005/ Fähigkeitsprogramm Homöopathie 1.1.2012 (SVHA) vom1. Januar 1999, revidiert am bis 14. September 2008238, entspricht. 31.12.2017 Weiterbildung in Phytotherapie, die dem 1.7.2005/ Fähigkeitsprogramm Phytotherapie vom1. 1.7.1999/ Juli 2011 entspricht.239 1.1.2012 bis 31.12.2017 1.7.1999/ 1.1.2005/ 1.7.2005/ 1.7.1999/ 1.1.2012/ 1.7.2012 236 Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch/ref 237 Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch/ref 238 Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch/ref 239 Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch/ref Voraussetzungen gültig ab
Rehabilitation Kostenübernahme nur auf vorgängige be- 1.1.2003 sondere Gutsprache des Versicherers und Kostenübernahme nur auf vorgängige 12.5.1977/ besondere Gutsprache des Versicherers 1.1.1997/ und mit ausdrücklicher Bewilligung des 1.1.2000/ Vertrauensarztes oder der Vertrauens- 1.1.2003/ ärztin. 1.1.2009/ Die Rehabilitation bei Hauptdiagnose 1.7.2009/ periphere arterielle Verschlusskrankheit 1.1.2010/ (PAVK) und Diabetes erfolgt ambulant. 1.7.2011/ Die kardiale Rehabilitation kann ambulant 1.1.2013 oder stationär durchgeführt werden. Eher für eine stationäre Rehabilitation sprechen: – erhöhtes kardiales Risiko – verminderte Leistung des Myokards – Komorbidität (Diabetes mellitus, COPD usw.). Die Dauer eines ambulanten Rehabilitationsprogramms beträgt je nach Intensität des Behandlungsangebotes zwischen zwei und sechs Monaten. Die Dauer der stationären Behandlung beträgt in der Regel vier Wochen, kann aber in weniger komplexen Fällen auf zwei bis drei Wochen verkürzt werden. Die Rehabilitation wird in einer ärztlich geleiteten Institution durchgeführt, welche bezüglich Programmablauf, Personal und Infrastruktur den nachfolgenden Vorgaben entspricht: Kardiale Rehabilitation: Anforderungsprofil der Schweizerischen Arbeitsgruppe für kardiale Rehabilitation (SAKR) der Schweizerischen Gesellschaft für Kardiologie für von der SAKR offiziell anerkannte Rehabilitations- Kliniken/Institutionen vom15. März 2011240. Rehabilitation bei PAVK: Anforderungsprofil der Schweizerische Gesellschaft für Angiologie vom5. März 2009241. Rehabilitation bei Diabetes: Anforderungsprofil der Schweizerischen Gesellschaft für Endokrinologie und Diabetolo- 240 Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch/ref 241 Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch/ref gie vom17.
November 2010242. Ja – Patienten und Patientinnen mit Status nach Myokardinfarkt, mit oder ohne PTCA – Patienten und Patientinnen mit Status nach Bypass-Operation – Status nach anderen Interventionen am Herzen oder an den grossen Gefässen – Patienten und Patientinnen nach PTCA, vor allem bei vorgängiger Inaktivierung und/oder Vorliegen multipler Risikofaktoren – Patienten und Patientinnen mit chronischer Herzkrankheit und multiplen therapierefraktären Risikofaktoren und sonst guter Lebenserwartung – Patienten und Patientinnen mit chronischer Herzkrankheit und mit schlechter Ventrikelfunktion – Patienten und Patientinnen mit Diabetes mellitus Typ II (Limitation: höchstens einmal in drei Jahren). Ja – Patienten und Patientinnen mit sympto- 1.7.2009/ matischer peripherer arterieller Ver- 1.1.2013 schlusskrankheit (PAVK), ab Stadium IIa nach Fontaine. Nein – Patienten und Patientinnen mit asymp- 1.7.2013 tomatischer peripherer arterieller Verschlusskrankheit (PAVK) im Stadium I nach Fontaine. Programme für Patienten und Patientinnen 1.1.2005 mit schweren chronischen Lungenkrankheiten. Die Therapie kann ambulant oder stationär in einer ärztlich geleiteten Institution durchgeführt werden. Programmablauf, Personal und Infrastruktur müssen dem Anforderungsprofil der Schweizerischen Gesellschaft für Pneumologie, Kommission für Pulmonale Rehabilitation und Patientenschulung von 2003243 entsprechen. Der Leiter oder die Leiterin des Programms muss durch die Schweizerische Gesellschaft für Pneumologie, Kommission für Pulmonale Rehabilitation und Patientenschulung, anerkannt sein. Kostenübernahme maximal1 mal pro Jahr. Kostenübernahme nur auf vorgängige besondere Gutsprache des Versicherers und 242 Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch/ref 243 Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch/ref Voraussetzungen gültig ab Anhang 2244 (Art. 20) Mittel- und Gegenstände-Liste 244 In der AS nicht veröffentlicht (Art. 20a).
Die Liste kann eingesehen werden unter www.bag.admin.ch > Themen > Krankenversicherung > Tarife und Preise > Mittel- und Gegenständeliste (siehe AS 2009 2821 6083, 2010 2755 5837, 2011 2669 6487, 2012 3553 6587, 2013 1925 5329).
Anhang 3245 (Art. 28) Analysenliste 245 In der AS nicht veröffentlicht (Art. 28). Die Liste kann eingesehen werden unter www.bag.admin.ch > Themen > Krankenversicherung > Tarife und Preise > Analysenliste (siehe AS 2009 1669 3173 6083, 2010 2755 5837, 2011 2669 6487, 2012 3553 4347 6587, 2013 1925 5329).
Anhang 4246 (Art. 29) Arzneimittelliste mit Tarif 246 In der AS nicht veröffentlicht. Diese Liste gilt in der Fassung vom1. Juli 2005 (siehe AS 2005 2875).