Financement moniste des prestations de soins | Lexipedia

09.528 · Initiative parlementaire · 2009-12-11

Département de l'intérieur

Liquidé

Ausgangslage

Actuellement, le financement des prestations au sens de la LAMal varie d’un type à l’autre. Les prestations ambulatoires sont entièrement à charge des assureurs-maladies, au moyen des primes. Les prestations stationnaires (c’est-à-dire nécessitant un séjour d’au moins une nuit à l’hôpital) sont financées à 55 % au moins par les cantons et à 45 % au plus par les assureurs. La répartition des frais des soins de longue durée (les soins en EMS et les soins et l’aide à domicile) est quant à elle fixée par les cantons, à l’exception des contributions versées par les assureurs et les assurés qui sont fixées par le Conseil fédéral. Afin de combattre les mauvais incitatifs d’un financement non uniforme des prestations, l’initiative parlementaire 09.528 « financement moniste des prestations de soins » a été déposée par la Conseillère nationale Ruth Humbel en 2009. Le projet découlant de cette initiative parlementaire n’a initialement prévu d’unifier que le financement des prestations ambulatoires et stationnaires. À la demande des cantons, le Conseil des États a néanmoins tenu à ce que les soins de longue durée soient intégrés à la réforme. Après l’entrée en vigueur de cette révision de la LAMal, l’ensemble des prestations serait désormais financé à 26,9 % par les cantons et à 73,1 % par les assureurs. Le Parlement a adopté ce projet le 22 décembre 2023. Le référendum lancé par le Syndicat des services publics ayant abouti avec 56'960 signatures, le peuple se prononcera sur cette modification de la LAMal le 24 novembre 2024. Le Conseil fédéral et les Chambres fédérales recommandent de l’accepter.

Le 11 décembre 2009, la Conseillère nationale Ruth Humbel (CEg, AG) a déposé l’initiative parlementaire 09.528 « Financement moniste des prestations de soins ». Le 16 févier 2011, la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil national (CSSS-N) a donné suite, par 14 voix contre 10 et 1 abstention, à cette initiative parlementaire. Le 14 novembre 2011, la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil des États (CSSS-E) a adhéré, par 7 voix contre 1, à cette précédente décision.
Une suite ayant été donnée à l’initiative parlementaire, la CSSS-N a été chargée d’élaborer un projet d’acte. La commission a décidé de confier les travaux préparatoires à sa sous-commission « LAMal ». Cette dernière a premièrement décidé d’attendre les premiers résultats des pourparlers alors en cours entre le Département fédéral de l’intérieur et la Conférence suisse des directrices et directeurs cantonaux de la santé (CDS) dans le cadre du dialogue « Politique nationale suisse de la santé », puis a été très occupée durant les années 2012 à 2015 par d’autres objets. Le 25 octobre 2013, la CSSS-N a proposé, par 16 voix contre 5 et 3 abstentions, de prolonger une première fois de deux ans le délai qui lui était imparti pour élaborer un projet d’acte. Le 13 décembre 2013, le Conseil national a adopté cette proposition sans opposition. Le 26 août 2015, la sous-commission « LAMal » a repris ses travaux, avant d’être dissoute en novembre 2015 à l’issue de la 49e législature.
Le 13 décembre 2015, la CSSS-N a, sans opposition, proposé de prolonger une deuxième fois de deux ans le délai qui lui était imparti. Le Conseil national a prolongé le 18 décembre 2015, sans opposition, ce délai. Le 23 août 2016, la nouvelle sous-commission de la CSSS-N « Financement moniste » a entamé ses travaux. Le 2 novembre 2017, la CSSS-N a, sans opposition, proposé de prolonger une troisième fois de deux ans le délai qui lui était imparti, proposition qui a été acceptée le 15 décembre 2017 par le Conseil national, sans opposition.
Après que la sous-commission de la CSSS-N « Financement moniste » ait élaboré un avant-projet et un projet de rapport, la CSSS-N a approuvé le 19 avril 2018, par 15 voix contre 7, l’avant-projet destiné à la consultation. Le 24 janvier 2019, la CSSS-N a pris connaissance des résultats de la consultation et a demandé à sa sous-commission « Financement moniste » d’effectuer une analyse approfondie du dossier.
Le 5 avril 2019, la CSSS-N s’est penchée sur le projet d’acte. Au vote sur l’ensemble, elle l’a approuvé, par 15 voix contre 7 et 2 abstentions. Le 14 août 2019, le Conseil fédéral a pris position sur ce projet. Il a approuvé un financement uniforme sur le principe. Dans le même temps, l’exécutif a exigé que les demandes des cantons soient davantage prises en compte lors de la réforme.
Les prestations prises en charge conformément à la loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal) font l’objet d’un financement différent selon qu’elles sont dispensées en mode ambulatoire ou stationnaire. Les prestations ambulatoires sont entièrement financées par les assureurs, au moyen des primes. Le financement des prestations stationnaires est assuré à 55 % au moins par les cantons et à 45 % au plus par les assureurs. Cette règle peut, directement ou indirectement, créer des incitations négatives qui vont à l’encontre de l’objectif d’un traitement peu coûteux et de qualité. Avec cette différence de financement, les assureurs ne sont incités à encourager le transfert de prestations de stationnaire vers l’ambulatoire que si les prestations ambulatoires sont au moins 55 % meilleur marché que les prestations stationnaires. À l’inverse, les cantons, sous l’angle des coûts qu’ils doivent supporter, ont intérêt à augmenter l’attrait des prestations ambulatoires. Il résulte de cette situation des coûts inutilement élevés à la charge de l’ensemble de la société et, le cas échéant, une moindre qualité médicale, accompagnée dans certains cas par une baisse de la sécurité des patients.
Avec son projet de modification de la LAMal « Financement uniforme des prestations ambulatoires et des prestations avec hospitalisation », la commission a visé trois objectifs. Premièrement, elle a voulu encourager le transfert des prestations du secteur stationnaire au secteur ambulatoire quand cela se révèle pertinent du point de vue médical, les traitements ambulatoires étant généralement meilleur marché. Une coordination des soins, qui évite une hospitalisation grâce à des traitements ambulatoires effectués suffisamment tôt, devient également plus attrayante avec un système de financement uniforme. Deuxièmement, la commission a désiré stabiliser les parts financées par les primes et celles financées par les impôts pour ce qui est des frais de maladie concernés par l’assurance obligatoire. Troisièmement, la commission a souhaité favoriser une tarification adéquate. Selon le projet élaboré par la CSSS-N, les caisses-maladie devront rembourser tous les traitements ambulatoires et stationnaires. La participation des cantons s’élèvera à 22,6 % au moins des coûts bruts. Ce pourcentage, qui aurait correspondu à une moyenne annuelle de 7,5 milliards de francs pour les années 2012 à 2015, est déterminé de telle sorte que le passage à un financement uniforme demeure dans l’ensemble sans incidence sur le budget des cantons et des assureurs.
La commission a choisi d’exclure de son projet de financement uniforme les soins de longue durée. Faute de données fiables, les soins de longue durée (ambulatoires et stationnaires) continueront, dans un premier temps, à être rémunérés selon les règles actuelles. En même temps, la commission a déposé un postulat (19.3002), qui charge le Conseil fédéral d'examiner, conjointement avec la CDS et les associations de fournisseurs de prestations et d'assureurs, si les soins de long durée pourraient être intégrés au financement uniforme des prestations stationnaires et ambulatoires. Une fois que les informations nécessaires seront disponibles, le Conseil fédéral devra soumettre au Parlement un projet de révision de la loi visant à intégrer les soins de longue durée au financement uniforme.
(Sources : rapport de la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil national FF 2019 3411)

Wortlaut

Conformément à l'art. 160, al. 1, de la Constitution et à l'article 107 de la loi sur le Parlement, je dépose l'initiative parlementaire suivante :

Un système de financement moniste sera introduit, par le biais d'une modification de la loi fédérale sur l'assurance-maladie (LAMal). Afin que les cantons puissent garder le contrôle des moyens publics, le système en question respectera notamment les points suivants :

1. Les moyens publics seront consacrés à la formation et au perfectionnement du personnel médical, à la compensation des risques, aux prestations de santé publique et d'intérêt général, de même qu'à la réduction des primes d'assurance-maladie.

2. La part du financement public des prestations couvertes par l'assurance de base sera fixée et adaptée au renchérissement des prestations de santé.

3. Toutes les prestations hospitalières ou ambulatoires inscrites dans la LAMal seront financées par les assureurs-maladie.

Begründung

Les bases de la 3e révision de la LAMal ont été créées en 2004 avec le rapport scientifique "Financement hospitalier moniste". Après que le Conseil national a rejeté la 2e révision de la LAMal lors de la session d'hiver 2003, les travaux consacrés à la 3e révision ont été interrompus. Il est néanmoins incontestable que des incitations pernicieuses au coeur de notre système doivent être attribuées au financement différencié des domaines ambulatoire et hospitalier. Ce défaut doit être pallié à l'occasion d'une prochaine réforme de la LAMal. Ce n'est qu'à cette condition que les soins hospitaliers pourront eux aussi être intégrés au modèle dit "de soins intégrés" (managed care), un élément clé pour la réussite de ce modèle. Pour permettre aux cantons de préserver l'influence et le contrôle qu'ils exercent sur les moyens publics, un modèle moniste peut être développé de telle sorte que les cantons mettent leurs moyens en oeuvre de manière ciblée et contrôlée, en les affectant par exemple au perfectionnement du personnel médical, à la compensation des risques, à la réduction des primes de l'assurance-maladie ainsi qu'aux prestations de santé publique et d'intérêt général. La compensation des risques pourrait être financée par des ressources fiscales plutôt que par la répartition des primes entre les assureurs. Sur la base d'un indicateur de morbidité et de programmes de traitement fondés sur la qualité, les cantons pourront passer des contrats de prestations avec les assureurs ou les réseaux de soins et fournir des contributions en faveur du traitement intégré des malades chroniques ou souffrant de pathologies multiples. Pour leur part, les assureurs-maladie seraient alors libres de fixer le montant de leurs primes.

Verhandlungen

En sa qualité de conseil prioritaire, le Conseil national a débattu de cette modification de la LAMal le 26 septembre 2019. Suivant la proposition de la majorité de la commission, la Chambre du peuple a refusé, par 136 voix contre 52 et 5 abstentions, une proposition de minorité de non-entrée en matière. Bien qu’elle soit favorable à un financement uniforme des prestations, la porte-parole de la minorité, Barbara Gysi, (S, SG), a estimé que la réforme favoriserait trop les assurances-maladies et les hôpitaux conventionnés (les cliniques privées ayant signé des conventions avec des assureurs) au détriment des cantons qui seraient réduits au rôle d’agents payeurs. À l’exception d’un membre du groupe de l’UDC, la minorité n’a été soutenue que par des membres des groupe socialiste ou des vert-e-s. Lors de la discussion par article, les débats ont tourné principalement autour de la contribution cantonale, soit la part des coûts supportés par les cantons (le reste étant à charge des assureurs, respectivement des payeurs de primes). Refusant plusieurs propositions de minorité, le Conseil national a fixé, tel que le proposait la majorité de sa commission et le Conseil fédéral, la contribution cantonale minimale à 25,5 % (la part des assureurs étant donc de 74,5 %) des coûts nets (après déduction des franchises et quotesparts assumées par les assurés). Le projet initial de la CSSS-N prévoyait un taux de 22,6 % des coûts bruts (englobant donc les franchises et quotes-parts). La question de la prise en charge des prestations fournies par des hôpitaux conventionnés a également particulièrement animé les discussions. Une minorité a ainsi proposé de biffer une disposition augmentant le remboursement par les assureurs (les cantons ne participant pas à ces coûts) de ces institutions de 45 % à 74,5 %. La représentante de cette minorité, Barbara Gysi, a relevé qu’une telle décision conduirait à une hausse des primes, favoriserait des institutions privées au détriment des publics et compromettrait la planification hospitalière des cantons. La porte-parole de la majorité de la commission, Ruth Humbel, a rétorqué que la Suisse comptait peu d’hôpitaux conventionnés et que ceux-ci n’étaient pas plus chers que les publics. Par 132 voix contre 56 et 6 abstentions, le Conseil national s’est prononcé pour la proposition de la majorité. À l’exception de trois membres du groupe de l’UDC, seuls des élus socialistes et des vert-e-s ont voté en faveur de la proposition de la minorité. Au vote sur l’ensemble, la Chambre du peuple a adopté, par 121 voix contre 54 et 8 abstentions, le projet d’acte. Les groupes du Centre, libéral-radical, de l’UDC et vert’libéral ont largement soutenu la révision de la LAMal, tandis que les groupes socialistes et des verte- s l’ont unanimement rejetée.
Après que la CSSS-E ait consacré plusieurs séances à la révision de la LAMal, le Conseil des États s’est penché en tant que deuxième conseil le 1er décembre 2022 pour la première fois sur le projet de financement uniforme des prestations. L’entrée en matière s’est faite sans opposition. Lors de la discussion par article, la Chambre des cantons a divergé à plusieurs reprises de celle du peuple. Répondant à une demande des cantons dont le National n’avait pas voulu, les États ont, sans opposition, intégré les soins de longue durée (soins en EMS et les soins et l’aide à domicile), en plus des prestations ambulatoires et stationnaires, au projet de financement uniforme. Le Conseil des États a également augmenté, en raison de l’intégration des soins de longue durée, la contribution cantonale à 26,9 %, le Conseil national s’étant précédemment accordé sur un taux, sans soins de longue durée, de 25,5 %. Le Conseil des États a également renforcé, sans opposition, l’accès des cantons aux données et factures du système de santé et accru leur capacités de pilotage de ce dernier. Finalement, les États ont, sans opposition, refusé, tel que le National l’avait souhaité, d’augmenter la prise en charge par les assureurs des hôpitaux conventionnés. Le rapporteur de la commission, Erich Ettlin (C, OW), a expliqué qu’une telle décision mettrait en danger la planification hospitalière des cantons et conduirait à transférer 100 à 150 millions de francs par an de l’assurance complémentaire vers l’assurance de base, ce qui impliquerait une augmentation des primes. Au vote sur l’ensemble, le Conseil des États s’est prononcé en faveur du projet par 29 voix contre 6 et 5 abstentions. Les oppositions et abstentions sont principalement provenues des rangs des groupes socialiste et des vert-e-s.
Le 13 septembre 2023, le Conseil national a entamé la procédure d’élimination des divergences. Les deux porte-parole de la commission, Lorenz Hess (M-E, BE) et Philippe Nantermod (R, VS), ont souligné qu’elle était sur le principe opposée à l’intégration des soins de longue durée dans le projet de financement uniforme décidée par la Chambre des cantons. Étant donné que les cantons et le Conseil des États ont conditionné leur soutien à la réforme à cette question, la majorité de la commission a cependant décidé, sous certaines conditions, de soutenir cette intégration. S’opposant à cette incorporation, une minorité représentée par Thomas Aeschi (V, ZG) a estimé que les coûts engendrés par cette dernière dépasseraient les éventuelles économies réalisées par le reste du projet. Par 130 contre 57 et 4 abstentions, le National a suivi la majorité de sa commission sur cette question. La minorité Aeschi n’a globalement pu bénéficier que du soutien de membres du groupe de l’UDC. L’importance de la contribution cantonale, que le Conseil des États a augmentée à 26,9 %, a fait l’objet de plusieurs propositions concurrentes. La majorité de la commission a proposé que la participation aux coûts des patients spécifiques aux soins de longue durée soit systématiquement prise en charge par les cantons, ce qui aurait impliqué de fixer le taux de la participation cantonale à 28,6 %. Une minorité Glarner a proposé de se rallier à la version du Conseil des États, tandis que les minorités Aeschi (24,5 %) et Weichelt (30 %) ont préconisé d’autres pourcentages. Au final, la position de la majorité de la commission s’est imposée. Suivant la minorité de Courten, le National a en outre maintenu, par 107 voix contre 85, sa divergence avec les États au sujet des hôpitaux conventionnés. Les membres des groupes socialiste, vert'libéral et des vert-e-s sont quasiment les seuls à s’être opposé à cette dernière minorité.
À son tour, le Conseil des États a débuté le 6 décembre 2023 la procédure d’élimination des divergences. La décision du National de supprimer la contribution des patients aux soins de longue durée et d’augmenter en conséquence la contribution cantonale à 28,6 % a été critiquée par le rapporteur de la commission Erich Ettlin, car elle aurait impliqué des coûts supplémentaires pour les cantons de près d’un demi-milliard de francs par an et profiterait essentiellement aux personnes ne percevant pas de prestations complémentaires. Les États se sont ainsi, sans opposition, décidés pour un maintien du taux 26,9 %. Quant au financement des hôpitaux conventionnés, la Chambre des cantons a campé sur sa position en refusant, sans opposition, d’augmenter leur remboursement.
Le 14 décembre 2023, le Conseil national a examiné à une deuxième reprise les divergences l’opposant au Conseil des États. Concernant la contribution cantonale, la Chambre du peuple a renoncé à la maintenir à 28,6 %. En rejetant la minorité Weichelt par 121 voix contre 73, le National s’est rallié au taux de 26,9 % voulu par les États. La majorité de la commission a été suivie quasiment en bloc par les groupes du Centre, libéral-radical et de l’UDC. La Chambre du peuple s’est également alignée sur celle des cantons au sujet des hôpitaux conventionnés. La minorité Sauter, qui souhaitait maintenir cette divergence, n’a été soutenue que par des élus des groupes libéral-radical et de l’UDC et a donc été refusée par 101 voix contre 90.
Pour la seconde fois, le Conseil des États s’est penché le 18 décembre 2023 sur la dernière divergence entre les conseils et l’a levée sans opposition.
Les votes finaux relatifs à la révision de la LAMal se sont tenus le 22 décembre 2023. Le Conseil des États a approuvé, par 42 voix contre 3, l’objet. Les trois Conseillers aux États s’étant opposés à cette décision sont membres du groupe socialiste. Pour sa part, le Conseil national a adopté, par 141 voix contre 42 et 15 abstentions, le projet d’acte. Les élus des groupes libéralradical, du Centre et vert'libéral ont voté, à l’abstention près d’un parlementaire libéral-radical, à l’unanimité en faveur de la révision. Les groupes socialistes (21 voix contre 15 et 4 abstentions), de l’Union démocratique du centre (46 voix contre 20 et 1 abstention) et des verts-e-s (7 voix contre 7 et 9 abstentions) étaient plus divisés.
Le 18 avril 2024, le Syndicat des services publics a déposé une demande de référendum à l’encontre du financement uniforme des prestations. La Chancellerie fédérale a attesté le 29 avril 2024 que la précédente demande de référendum a recueilli 56'960 signatures valables sur les 50’000 nécessaires. Le 26 juin 2024, le Conseil fédéral a fixé la date de votation de la révision de la LAMal au 24 novembre 2024.

Le projet a été accepté par le peuple le 24 novembre 2024 par 53,31 % des voix.

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Dépêches ATS

Délibérations au Conseil national, 26.09.2019

Les cantons devraient aussi participer aux coûts de l'ambulatoire

Les cantons devraient mettre la main au porte-monnaie aussi en cas de traitement ambulatoire d'un assuré. Le Conseil national a adopté par 121 voix contre 54 un projet en ce sens. La gauche s'y est opposée.

Actuellement, lorsqu'un patient reste une nuit à l'hôpital après une simple intervention chirurgicale, le canton paie 55 % au moins du traitement, et la caisse maladie 45 % au plus. Si la même intervention est effectuée de façon ambulatoire, les coûts sont entièrement à la charge de la caisse maladie et, via les primes, de l'assuré, a expliqué Philippe Nantermod (PLR/VS) au nom de la commission.

Les cantons ont donc aujourd'hui un intérêt à ce que les traitements soient ambulatoires. Avec le projet de la commission, ils devraient assumer une participation fixe pour ses habitants aussi dans ces cas.

Un financement uniforme encouragera le transfert de prestations du secteur stationnaire au secteur ambulatoire lorsque c'est judicieux du point de vue médical. Ce système permettra aussi de réduire les fausses incitations générées par des règles de financement hétérogènes. La croissance des coûts s'en trouverait globalement ralentie.

Contribution cantonale

Les cantons devront ainsi participer à hauteur de 25,5 % au moins des coûts et les assureurs à 74,5 %, ont décidé les députés par 141 voix contre 46. La contribution sera calculée sur la base des coûts nets. Les franchises et les quotes-parts sont déduites du calcul.

Les cantons ne verseront ainsi pas aux assureurs des coûts qui sont assumés par l'assuré via la franchise, a expliqué le ministre de la santé Alain Berset. La solution proposée vise à ce que le passage à un financement moniste soit sans incidence sur le budget des cantons et des assureurs.

Frais effectifs

Cette contribution sera répartie entre les assureurs en fonction de leurs coûts effectifs, comme c'est déjà le cas dans le domaine stationnaire. Regine Sauter (PLR/ZH), soutenue par le PDC, le PVL et le PBD, aurait voulu que la contribution soit distribuée aux assureurs sous forme de forfait. Cela induirait une grande dépendance à la compensation des risques, a prévenu le ministre de la santé Alain Berset.

Thomas Aeschi (UDC/ZG) a aussi plaidé, sans succès, pour que l'argent soit versé directement par les cantons aux assureurs, sans passer par l'institution commune. Cette dernière est plus apte à effectuer cette tâche, a contré Benjamin Roduit (PDC/VS). Les cantons s'éviteront de lourdes démarches administratives.

Le National a également refusé que cette institution transmette les factures aux cantons pour contrôle. Il s'agit de la tâche principale des assureurs, a rappelé Philippe Nantermod (PLR/VS) au nom de la commission.

Cliniques privées

Tous les prestataires auront le droit de facturer 75 % à l'assurance de base, y compris les cliniques privées qui ne figurent pas sur les listes cantonales. La gauche et Alain Berset auraient voulu réduire à 45 % le droit au remboursement comme c'est le cas aujourd'hui pour les hôpitaux qui ne figurent pas sur les listes.

Ce point peut être fatal à la réforme, a averti le ministre en vain. M. Nantermod a rappelé qu'environ dix hôpitaux conventionnés ne sont pas sur la liste, sur 280 au total. Les cliniques privées reçoivent aujourd'hui 1,0 % pour les soins ambulatoires. Ce que demande la gauche réduirait à 45 % la part pour l'ensemble des prestations.

Dépêche ATS

Délibérations au Conseil des États, 01.12.2022

Ambulatoire et stationnaire financés de manière uniforme

Les cantons devront également financer les soins ambulatoires. Le Conseil des États a accepté jeudi, par 29 voix contre 6, un projet qui prévoit un financement uniforme des traitements médicaux ambulatoires et stationnaires entre les cantons et les caisses maladie.

La réforme fait suite à une initiative déposée en 2009 par Ruth Humbel (C/AG). Actuellement, les cantons, et donc les contribuables, financent les prestations stationnaires à hauteur d'au moins 55 %, le reste étant pris en charge par les assureurs-maladie, donc les payeurs de primes, a expliqué Erich Ettlin (C/OW) au nom de la commission. Dans le secteur ambulatoire, les prestations sont assumées à 1,0 % par l'assurance obligatoire des soins.

Les soins ambulatoires étant moins chers que les soins stationnaires, la tendance est aux traitements ambulatoires. Mais cela pousse le coût vers les assureurs, a rappelé M. Ettlin.

La gauche s'est montrée sceptique face au projet. "La réforme se fait à nouveau sur le dos des assurés", a lancé Marina Carobbio (PS/TI).

Un financement uniforme ne peut pas résoudre tous les problèmes du système de santé, lui a rétorqué Pirmin Bischof (C/SO). Ce financement a l'avantage d'éliminer une différence absurde entre le stationnaire et l'ambulatoire.

Répartition

Le projet du National demande que les cantons mettent la main au porte-monnaie aussi en cas de traitement ambulatoire d'un assuré. Les députés avaient relevé le taux de la part cantonale à 25,5 %, à la demande du Conseil fédéral.

La discussion a surtout tourné autour de la question de la prise en charge des coûts nets, soit les coûts effectivement à charge de l'assurance après retrait de la part payée par le patient, ou bruts, soit la facture totale.

La droite proposait de baisser ce taux à 24,1 % des coûts bruts. Ce principe introduit de facto le système du tiers payant pour tout le monde et entraînerait une augmentation des coûts administratifs des assureurs, a prévenu le ministre de la santé Alain Berset.

Par 28 voix contre 11, la Chambre s'est prononcée en faveur d'un taux de 26,9 % des coûts nets. Sans cela, les cantons participeraient à des coûts que les assurances n'ont pas à porter, a expliqué M. Ettlin.

Les 73,1 % restants seront financés par les assureurs, indépendamment du fournisseur et du lieu où les prestations sont fournies. Les soins des Suisses vivant dans l'UE, en Islande ou en Norvège seront également payés selon ce système.

Les quelque 10 milliards engagés par les cantons seraient versés aux assureurs, sous forme de contributions cantonales. Les assureurs paieraient ensuite l'ensemble des prestations. Les cantons auraient quatre ans après l'entrée en vigueur de la réforme pour atteindre la participation aux coûts qui leur incombe.

Intégration des soins

Le Conseil des États s'est éloigné du projet du National sur plusieurs points. Le secteur des soins dont les prestations sont fournies en particulier par les organisations d'aide et de soins à domicile et dans les établissements médicosociaux sera également inclus dans le financement uniforme.

Cette demande émanant des cantons a été prise en compte par les sénateurs, et ce contre l'avis des assureurs, a rappelé M. Bischof. La Chambre a prévu un délai total de sept ans pour prendre en compte l'intégration des soins.

Par ailleurs, les cantons doivent faire partie de l'organisation chargée des structures tarifaires pour les traitements ambulatoires et les prestations de soins puisqu'ils participeront au financement de ces prestations, a souligné Hannes Germann (UDC/SH).

Échange de données

Les cantons doivent également pouvoir vérifier certaines données issues des soins ambulatoires, notamment les factures d'origine, soit environ 130 millions de factures, et le domicile du patient. Ils doivent recevoir directement de la part des assureurs des données sous une forme agrégée et, si nécessaire, des données individuelles anonymisées.

Ils doivent pouvoir refuser de prendre en charge les coûts si les conditions formelles ne sont pas réunies. Mais les coûts ne doivent pas être reportés sur les patients, a précisé M. Ettlin. La surveillance sera laissée uniquement à l'OFSP, et non aussi aux cantons comme demandé par la gauche.

Ceux-ci obtiendront toutefois les données nécessaires à la surveillance des fournisseurs de prestations, de la planification hospitalière, des EMS et des maisons de naissance ainsi qu'à la limitation du nombre de médecins. La majorité a souhaité laisser plus de liberté aux cantons si l'augmentation des coûts est supérieure à la moyenne dans un canton.

Enfin, les hôpitaux et les maisons de naissance non répertoriés recevront de la part de l'assurance de base la même rémunération qu'aujourd'hui. Le Conseil national a décidé de leur accorder bien plus. "Ceci aurait pour conséquence de fragiliser la planification hospitalière des cantons et de décharger les assurances complémentaires", a avancé Philippe Bauer (PLR/NE).

Dépêche ATS

Délibérations au Conseil national, 13.09.2023

Le secteur des soins sera intégré sous condition
Les soins de longue durée seront intégrés au projet de financement uniforme des soins stationnaires et ambulatoires. Le National a accepté mercredi cet ajout du Conseil des Etats, sous certaines conditions.

En décembre, le Conseil des Etats a, à la demande des cantons, intégré le secteur des soins à domicile et dans les établissements médico-sociaux au projet. "Sans cette intégration, nous coulons le projet", a annoncé Lorenz Hess (C/BE) au nom de la commission. Le National a toutefois posé certaines conditions.

Cette intégration ne doit se faire que lorsque la transparence des coûts sera établie pour ce secteur, a souligné Philippe Nantermod (PLR/VS) pour la commission. Les députés exigent également une mise en œuvre complète de l'initiative populaire sur les soins infirmiers, notamment un salaire décent et suffisamment de temps de repos.

Seule l'UDC s'est opposée à cette intégration, estimant qu'elle entraînerait des coûts importants pour les payeurs de primes. "Il ne fait aucun doute qu'il y aura une réduction des coûts", a rétorqué Benjamin Roduit (C/VS). Par ailleurs, a encore souligné le ministre de la santé Alain Berset, cela permet d'éliminer des incitations inopportunes. L'intégration se fera sept ans après l'adoption du projet.

Répartition du financement

Le projet prévoit un financement uniforme des prestations ambulatoires et stationnaires entre les cantons et les caisses maladie. Actuellement, les cantons, et donc les contribuables, financent les prestations stationnaires à hauteur d'au moins 55%, le reste étant pris en charge par les assureurs-maladie, donc les payeurs de primes. Dans le secteur ambulatoire, les prestations sont assumées à 100% par l'assurance obligatoire des soins.

Les soins ambulatoires étant moins chers que les soins stationnaires, la tendance est aux traitements ambulatoires. Mais cela pousse le coût vers les assureurs, ont rappelé plusieurs orateurs.

Cela doit changer. Mais les deux Chambres ne sont pas encore d'accord sur la hauteur de la contribution. Les députés l'avaient dans un premier temps fixé à 25,5%. Les sénateurs l'ont augmenté à 26,9% des coûts nets au moins, soit les coûts effectivement à charge de l'assurance après retrait de la part payée par le patient.

L'UDC aurait voulu suivre le Conseil des Etats, ou abaisser ce taux à 24,5%. La gauche, en revanche, a tenté d'augmenter la part cantonale à 30%. Au final, les députés ont voté pour un taux de 28,6%, et donc la suppression de la contribution des patients aux coûts spécifiques aux prestations de soins.

Les 71,4% restants seront financés par les assureurs, indépendamment du fournisseur et du lieu où les prestations sont fournies. Les soins des Suisses vivant dans l'UE, en Islande ou en Norvège seront également payés selon ce système. Le National y a ajouté le Royaume-Uni. L'introduction devra être neutre du point de vue des coûts. Le National a soutenu une motion en ce sens.

Les députés ont maintenu leur position initiale concernant la rémunération des hôpitaux et des maisons de naissance non répertoriés. Ceux-ci devraient être subventionnés jusqu'à 70%. Le Conseil des Etats et le gouvernement s'en tiennent aux 45% actuels. Cette augmentation aurait pour conséquence de fragiliser la planification hospitalière des cantons et de décharger les assurances complémentaires, a vainement averti M. Berset.

Pas de contrôle cantonal

Les députés ont également biffé, contre l'avis de leur commission, une disposition permettant aux cantons de vérifier les factures du secteur hospitalier. Contrairement au Conseil des Etats, le National ne veut pas non plus donner aux cantons la possibilité de refuser de prendre en charge les coûts si les conditions formelles ne sont pas réunies. Les cantons ne pourront pas non plus recourir devant le tribunal des assurances.

Les patients ne pourront pas faire appel à une organisation de patients pour faire contrôleur leurs factures. Le National a rejeté une demande de la gauche.

La surveillance sera laissée uniquement à l'OFSP, et non aussi aux cantons comme demandé par la gauche. Ceux-ci obtiendront toutefois les données nécessaires à la surveillance des fournisseurs de prestations, de la planification hospitalière, des EMS et des maisons de naissance ainsi qu'à la limitation du nombre de médecins.

Les cantons feront partie de l'organisation chargée des structures tarifaires pour les traitements ambulatoires et les prestations de soins puisqu'ils participeront au financement de ces prestations. Le National s'est rallié à la position du Conseil des Etats sur ce point.

Dépêche ATS

Délibérations au Conseil des Etats, 06.12.2023

Chambres en désaccord sur la répartition du financement
Les Chambres n'arrivent toujours pas à se mettre d'accord sur le projet de financement uniforme des prestations ambulatoires et stationnaires. Le Conseil des Etats maintient sa position quant à la répartition financière entre les cantons et les assureurs.

En septembre, les députés avaient décidé que les cantons devraient contribuer à hauteur de 28,6% aux soins ambulatoires et stationnaires. Cela implique la suppression de la contribution des patients aux coûts spécifiques aux prestations de soins.

Mercredi, les sénateurs ont campé sur leur position. Selon la Chambre des cantons, les patients doivent continuer à payer une contribution aux coûts des prestations de soins. Par conséquent, la part de la contribution cantonale doit se monter au minimum à 26,9%. Avec cette décision, elle entend garantir que l’introduction de la réforme soit neutre en terme de coûts.

Selon des estimations fournies par l’administration, la suppression de la contribution des patients impliquerait des coûts supplémentaires pour les cantons de près d’un demi-milliard de francs par an, a précisé Erich Ettlin (C/OW) au nom de la commission. Cela profiterait en premier lieu aux assurés avec des revenus moyens et élevés qui n’ont pas droit aux prestations complémentaires.

De plus, avec cette solution, le plafonnement de la participation des patients, fixée à 23 francs par jour, est maintenu. Ce n'est pas le cas avec la version du National, selon le rapporteur de commission.

Factures

Le Conseil des Etats s'est également fermement opposé à la décision du Conseil national de garantir aux cantons un accès aux données uniquement par le biais des assureurs. Les cantons doivent pouvoir accéder à toutes les factures originales du domaine hospitalier. Ils doivent également pouvoir refuser de prendre en charge les coûts si les conditions formelles ne sont pas réunies.

Enfin, les sénateurs ont également maintenu leur position quant au financement des hôpitaux conventionnés. Ces hôpitaux ne sont pas sur les listes des cantons et ne reçoivent donc pas les 55% versés par ceux-ci. Ils n'obtiennent que les 45% versés par les assureurs. Le Nationa voudrait augmenter cette part à 70%.

Pour Erich Ettlin l'augmentation décidée par le National impliquerait une augmentation des primes de 150 millions de francs et une fragilisation des planifications hospitalières des cantons.

Dépêche ATS

Délibérations au Conseil national, 14.12.2023

Le projet de financement uniforme est à bout touchant
Le projet de financement uniforme des prestations ambulatoires et stationnaires est à bout touchant. Le National a plié jeudi sur les deux obstacles principaux: la répartition du financement et les hôpitaux conventionnés. Il a renoncé à la mise en oeuvre de l'initiative sur les soins infirmiers.

Les deux Chambres étaient longtemps en désaccord sur la répartition des charges financières. La gauche a encore défendu jeudi sa position sur la contribution des patients aux coûts spécifiques aux prestations de soins.

Mauvais incitatif

Ceux-ci s'élèvent à 23 francs par jour et peuvent atteindre 8500 francs par an. Ils concernent les patients qui bénéficient de soins donnés par les centres médicaux sociaux, notamment les mères qui accouchent à la maison et qui ont besoin de soins à domicile.

Le projet doit inciter à quitter les soins le plus tôt possible. Il faut donc pour cela inciter à utiliser les soins à domicile. Mais la contribution spécifique à charge des patients est un mauvais incitatif, a critiqué Léonore Porchet (Vert-e-s/VD). "Cela coûte plus cher aux patients de rentrer chez eux que de rester à l'hôpital." Et Barbara Gysi (PS/SG) de rappeler qu'il ne faut pas charger davantage les patients si l'on veut soutenir l'ambulatoire.

Le ministre des assurances sociales Alain Berset a rappelé que cette suppression entraînerait des coûts supplémentaires pour les cantons de près d’un demi-milliard de francs par an. Cela profiterait en premier lieu aux assurés avec des revenus moyens et élevés qui n’ont pas droit aux prestations complémentaires, a précisé Benjamin Roduit (C/VS).

La majorité de centre-droite n'a pas non plus été convaincue par la proposition de Felix Wettstein (Vert-e-s/SO) de renoncer à la contribution uniquement dans le secteur ambulatoire et non pour les soins de longue durée. Au final, le National a suivi, par 121 voix contre 73, le Conseil des Etats et maintenu la contribution des patients. La part versée par les cantons se monte donc à 26,9%.

Le National a renoncé à exiger la mise en oeuvre de l'initiative sur les soins infirmiers avant l'entrée en vigueur du projet. Le Conseil des Etats devra encore se prononcer sur ce point lundi.

Hôpitaux conventionnés

La Chambre du peuple s'est également ravisée sur les hôpitaux conventionnés. Ces hôpitaux ont des conventions avec les assureurs, mais ne sont pas sur les listes des cantons et ne reçoivent donc pas les 55% versés par ceux-ci. Ils n'obtiennent que les 45% versés par les assureurs.

Le National voulait d'abord augmenter cette part à 70%. Mais le Conseil des Etats y était fermement opposé. Cette décision aurait impliqué une augmentation des primes de 150 millions de francs et une fragilisation des planifications hospitalières des cantons, a rappelé M. Roduit.

Ce point était également la ligne rouge fixée par la gauche pour soutenir le projet. Elle a rappelé qu'une augmentation des contributions pour les hôpitaux conventionnés fragiliserait la planification hospitalière. Le National s'est rallié au Conseil des Etats par 101 voix contre 90.

Factures

Les Chambres se sont également livré un bras de fer concernant l'accès aux factures. Le National a finalement suivi le Conseil des Etats.

Les cantons doivent pouvoir accéder à toutes les factures originales du domaine hospitalier, y compris l'ambulatoire. Cette tranche représente 130 millions de factures.

Ils doivent également pouvoir refuser de prendre en charge les coûts si les conditions formelles ne sont pas réunies. Mais les coûts ne doivent pas être reportés sur les patients. Les cantons pourront recourir devant les tribunaux.

En fin de séance, le président du National Eric Nussbaumer (PS/BL) a remercié Alain Berset pour son travail sur ce dossier, qui était déjà sur la table de l'Assemblée avant l'arrivée du Fribourgeois au Parlement. C'est la dernière fois que le président de la Confédération était présent dans la salle de la Chambre du peuple. M. Nussbaumer a également souligné que le ministre avait été élu au Conseil fédéral il y a douze ans jour pour jour.

Dépêche ATS

Délibérations au Conseil des Etats, 18.12.2023

Le Parlement boucle sa réforme des soins
Après quatorze ans de travaux, le Parlement a mis sous toit lundi le projet de financement uniforme des soins. Les soins stationnaires et ambulatoires ainsi que les soins de longue durée seront financés par les cantons et les assurances.

Le secteur des soins à domicile et dans les établissements médico-sociaux a été intégré au projet à la demande des cantons. Ces prestations onéreuses sont en partie à la charge des cantons, qui paieront donc moins dans ce domaine.

La Chambre du peuple avait accepté cette intégration à condition que la transparence des coûts soit établie pour ce secteur et qu'il existe des tarifs pour ces prestations. Jeudi dernier, il a renoncé à exiger la mise en œuvre complète de l'initiative populaire sur les soins infirmiers.

Lundi, le Conseil des Etats a adopté tacitement cette version. Il a ainsi levé la dernière divergence sur cette réforme fleuve.

Répartition du financement

Les soins ambulatoires étant moins chers que les soins stationnaires, la tendance est aux traitements ambulatoires. Mais cela pousse le coût vers les assureurs, ont rappelé plusieurs orateurs au cours des débats.

Cela doit changer. Longtemps en désaccord, les deux Chambres ont finalement trouvé un compromis sur cette question. Les cantons devront verser 26,9%. Les 73,1% restants seront financés par les assureurs, indépendamment du fournisseur et du lieu où les prestations sont fournies.

Contribution des patients

Les patients devront payer leur franchise, la quote-part et la contribution des patients aux coûts spécifiques aux prestations de soins fixé à 23 francs par jour. Ces derniers concernent les patients qui bénéficient de soins à domicile ou donnés par les centres médicaux sociaux, notamment les mères qui accouchent à la maison. La gauche a tenté de supprimer cette contribution spécifique.

En la maintenant, cela coûte plus cher aux patients de rentrer chez eux que de rester à l'hôpital. Le projet représente ainsi un mauvais incitatif, ont critiqué le PS et les Vert-e-s. En vain. Le ministre des assurances sociales Alain Berset a rappelé que cette suppression entraînerait des coûts supplémentaires pour les cantons de près d'un demi-milliard de francs par an.

Les soins des Suisses vivant dans l'UE, en Islande, en Norvège ou au Royaume-Uni seront également payés selon ce système. L'introduction devra être neutre du point de vue des coûts.

Hôpitaux conventionnés

La rémunération des hôpitaux et des maisons de naissance non répertoriés ne sera pas modifiée. Ceux-ci ont des conventions avec les assureurs, mais ne sont pas sur les listes des cantons et ne reçoivent donc pas les 55% versés par ceux-ci. Ils n'obtiennent que les 45% versés par les assureurs.

Le National avait tenté d'augmenter cette part à 70%. Mais cela aurait entraîné une augmentation des primes de 150 millions de francs et une fragilisation des planifications hospitalières des cantons. Le Parlement a opté pour le statu quo.

Contrôle des factures

Les Chambres se sont également livré un bras de fer concernant l'accès aux factures. Le National a finalement suivi le Conseil des Etats. Les cantons doivent pouvoir accéder à toutes les factures originales du domaine hospitalier, y compris l'ambulatoire. Cette tranche représente 130 millions de factures.

Ils doivent également pouvoir refuser de prendre en charge les coûts si les conditions formelles ne sont pas réunies. Mais les coûts ne doivent pas être reportés sur les patients.

Les cantons pourront recourir devant le tribunal des assurances. Les patients ne pourront pas faire appel à une organisation de patients pour faire contrôler leurs factures.

La surveillance sera laissée uniquement à l'OFSP. Les cantons obtiendront toutefois les données nécessaires à la surveillance des fournisseurs de prestations, de la planification hospitalière, des EMS et des maisons de naissance ainsi qu'à la limitation du nombre de médecins.

Cinq législatures

Le projet avait été déposé en 2009 déjà par l'ancienne conseillère nationale Ruth Humbel (Centre/AG). Les débats se sont étalés sur quatorze ans et cinq législatures. C'est le dernier gros dossier traité par Alain Berset avant son retrait du gouvernement.

Le peuple pourrait in fine se prononcer. Durant les débats, la menace d'un référendum a été agitée par la gauche. Plusieurs syndicats dénoncent une réforme qui va dans la mauvaise direction et mettra la pression pour réaliser des économies, au détriment des personnels soignants et de la qualité des soins.