Wortlaut

Le Conseil fédéral est chargé d'intervenir afin que les sanctions prévues dans les conditions d'assurance (CA) des modèles alternatifs d'assurance-maladie soient proportionnées et ne causent pas de difficultés, y compris financières, à l'assuré. Il veillera en particulier :

1. à ce que le droit à l'erreur soit prévu, au moyen d'un avertissement écrit en cas de non-respect des obligations contractuelles par l'assuré ; cet avertissement décrira la nature exacte du manquement, la manière dont il aurait pu être évité et informera l'assuré sur les possibilités qu'il a de prendre contact avec quelqu'un afin de poser des questions et sur la sanction qu'il encourt en cas de nouveau manquement aux CA ;

2. à ce que la seule sanction possible soit le rétablissement, après avertissement, d'une prime plus élevée telle que prévue dans le modèle standard et à partir de la date à laquelle l'assuré n'a pas respecté les CA ;

3. à ce que l'obligation de respecter les CA ne puisse être étendue aux assurances complémentaires non couvertes par la LAMal.

Begründung

En raison de l'augmentation des primes, un nombre croissant d'assurés choisissent des modèles alternatifs d'assurance. Ils sont alors confrontés à des dispositions contractuelles difficiles à comprendre et s'exposent à des sanctions disproportionnées. Nombreux sont ceux qui sont liés par des dispositions et des obligations contractuelles qu'ils n'ont pas comprises. Face à la multitude de modèles d'assurance et aux conditions extrêmement différentes qu'ils impliquent, il est devenu pratiquement impossible de comparer les offres. Certaines clauses des CA sont si difficiles à comprendre qu'il peut arriver que l'assuré ne s'adresse pas au service de conseils médicaux par téléphone avant d'aller consulter un médecin, que l'assureur ne rembourse pas les médicaments achetés dans une pharmacie non prévue par le contrat ou, si l'assuré a choisi le modèle "médecin de famille", qu'un contrôle gynécologique pour une mycose ne soit pas remboursé s'il est effectué par un gynécologue. La non-observation des dispositions contractuelles entraîne des sanctions parfois disproportionnées : certains contrats excluent même le remboursement des prestations. Cette sanction est disproportionnée et peut exposer l'assuré à de grandes difficultés financières, ne serait-ce que parce que de nombreuses CA ne prévoient même pas que l'assuré soit averti avant d'être sanctionné.

Antrag des Bundesrates

Le Conseil fédéral propose de rejeter la motion.

Stellungnahme des Bundesrates

Les assureurs peuvent proposer des formes particulières d'assurance dans le cadre desquelles les assurés, en accord avec l'assureur, limitent leur choix aux fournisseurs de prestations que l'assureur désigne en fonction de leurs prestations avantageuses. L'assureur ne prend alors en charge que les coûts des prestations prodiguées ou ordonnées par ces fournisseurs (art. 41 al. 4 de la loi fédérale sur l'assurance-maladie, LAMal ; RS 832.10).

En contrepartie de cette limitation, l'assureur peut accorder une réduction de prime. Le Conseil fédéral est habilité par la LAMal à régler en détail les formes particulières d'assurance. Il peut notamment fixer, en se fondant sur les besoins de l'assurance, les limites maximales des réductions de primes (art. 62 al. 1 et 3 LAMal).

En vertu de cette habilitation, le Conseil fédéral a réglementé la forme d'assurance impliquant un choix limité de fournisseurs de prestations au niveau de l'adhésion et de la sortie ainsi que des rabais de primes (art. 99 à 101a de l'ordonnance sur l'assurance-maladie, OAMal ; RS 832.102). Il a, en revanche, laissé aux assureurs la liberté de régler en détail la limitation du choix des fournisseurs de prestations et la sanction infligée à l'assuré qui se fait traiter par un fournisseur de prestations non reconnu.

Les assureurs proposant cette forme d'assurance ont donc généralement établi des conditions d'assurance qui définissent les droits et les obligations des assurés ainsi que les sanctions. La plupart d'entre eux les publient sur Internet. Conformément à la loi fédérale sur la surveillance de l'assurance-maladie sociale (LSAMal ; RS 832.12), les assureurs devront, à partir de 2018, soumettre pour approbation leurs conditions d'assurance à l'Office fédéral de la santé publique.

Le Conseil fédéral part du principe qu'il revient aux assurés qui ont choisi une forme particulière d'assurance de faire en sorte qu'ils connaissent et aient compris leurs droits et obligations sur la base des informations et des conditions d'assurance fournies par les assureurs. Il reconnaît toutefois que certaines sanctions peuvent avoir d'importantes conséquences financières et est donc disposé à examiner l'opportunité de renforcer la réglementation pour les formes d'assurance impliquant un choix limité de fournisseurs de prestations.

Le Conseil fédéral propose de rejeter la motion.