Indemnisation par l'AOS de la fourniture de soins psychiatriques de base à un membre de la famille par des non-professionnels

Wortlaut

Dans son arrêt du 8 mai 2024 (9C_385/2023), le Tribunal fédéral a donné raison à une femme qui s’occupe de son fils. Il a en effet décidé que cette mère devait être indemnisée non seulement pour les soins de base, mais aussi pour son travail de prise en charge de la maladie psychique. Le fils souffre d’un syndrome de l’X fragile associé à un trouble du spectre autistique.

Les soins de base et le suivi pour les maladies psychiques prodigués au fils représentent plus de 9 heures de soins par jour. Il en résulterait une rémunération mensuelle d’environ Fr. 15’000.-.

Dans ce contexte, je prie le Conseil fédéral de répondre aux questions suivantes :

• Quelles seront les conséquences de cette décision sur les coûts à la charge de l’AOS ?

• Selon les estimations de l’OFS pour l’année 2020, le salaire mensuel médian d’un poste à plein temps pour du personnel soignant diplômé est d’environ Fr. 7’325.- (y compris 1/12èmedu 13^ème salaire). Sur cette base, le Conseil fédéral estime-t-il que l’indemnité définie par le Tribunal fédéral est justifiée ?

• Selon l’art. 7 al. 1 OPAS, les mesures de soins ne peuvent être dispensées que par des infirmiers ou infirmières, des organisations de soins et d’aide à domicile ainsi que par des établissements médico-sociaux. Comment une personne non formée peut-elle être habilitée à fournir ces prestations ?

• Comment garantir la qualité nécessaire des soins fournis sur la base de cette décision ?

• Est-ce que le Conseil fédéral prévoit d’élaborer une modification de la LAMal ou de ses ordonnances afin de régler clairement qui peut fournir le suivi des maladies psychiques ? Si oui, pour quand ? Si non, pourquoi ?

Stellungnahme des Bundesrates

Le Conseil fédéral élabore actuellement un rapport sur le thème des proches aidants dont les prestations de soins de base, fournies dans le cadre d'un emploi auprès d'une organisation de soins et d'aide à domicile, sont prises en charge par l'assurance obligatoire des soins (AOS ; cf. notamment Ip. 23.3191 Roduit). Dans son rapport, il prévoit d’aborder également le thème des soins de base psychiatriques. Le rapport devrait en principe être disponible à la mi-2025.1. L’impact des décisions du Tribunal fédéral concernant les proches aidants est difficile à évaluer à l’heure actuelle, étant donné que ni le nombre de proches aidants employés par une organisation d'aide et de soins à domicile, ni leurs prestations fournies à la charge de l'AOS ne sont actuellement relevés.2. Dans l'arrêt 9C_385/2023 du 8 mai 2024, le Tribunal fédéral ne s’est pas prononcé concrètement sur l’indemnité. Au considérant 4.5.3, il a indiqué que la question de savoir dans quelle mesure les prestations fournies satisfont aux exigences d'efficacité, d'adéquation et d'économicité et si d’autres conditions éventuelles pour une prise en charge des coûts sont remplies n'est pas encore tranchée. Il a donc renvoyé l'affaire à l'assureur pour qu'il se prononce à nouveau sur l'obligation de prise en charge des prestations. Dans cette mesure, aucune évaluation n'est possible pour le moment.
Le droit en vigueur fixe des limites à la facturation de ces prestations à la charge de l'AOS. La prise en charge par l’AOS des prestations de soins ne peut être faite que selon une évaluation des soins requis effectuée par un infirmier répondant aux conditions d’admissions de l’Ordonnance sur l’assurance-maladie (OAMal ; RS 832.102). L’Ordonnance sur les prestations dans l’assurance obligatoire des soins en cas de maladie (RS 832.112.31) prévoit que si l’évaluation des soins requis prévoit plus de 60 heures de soins par trimestre, le médecin-conseil de l’assureur peut la vérifier. 3./4. Les prestations fournies par un proche aidant ne peuvent être mises à la charge de l’AOS que si celui-ci est engagé par une organisation de soins et d’aide à domicile. Les employés sans formation spécialisée en soins infirmiers ne peuvent fournir que des prestations de soins de base (soins généraux ou les mesures destinées à surveiller et à soutenir les malades psychiques) à la charge de l'AOS. L'organisation d'aide et de soins à domicile est responsable de la fourniture des prestations dans la qualité requise. Elle doit accompagner et surveiller de manière adéquate les proches aidants qu'elle emploie. Pour ce faire elle doit garantir un contrôle régulier auprès du patient et de son proche aidant par un infirmier répondant aux conditions d’admission de l’OAMal.5. Dans le cadre du rapport mentionné ci-dessus, il est prévu d'analyser dans quelle mesure une adaptation légale pourrait être indiqué.