Wer als Laie für ein Familienmitglied Leistungen der psychiatrischen Grundversorgung erbringt, soll durch die OKP entschädigt werden

Wortlaut

In seinem Urteil vom 8. Mai 2024 (9C_385/2023) gab das Bundesgericht einer Frau, die sich um ihren Sohn kümmert, Recht. Es entschied, dass diese Mutter nicht nur für die Grundpflege, sondern auch für ihre Arbeit im Zusammenhang mit der psychischen Krankheit entschädigt werden sollte. Der Sohn leidet an einem Fragilen-X-Syndrom mit Autismus-Spektrum-Störung.

Die Grundpflege und die Betreuung für die psychischen Erkrankungen des Sohnes machen täglich mehr als neun Stunden Pflege aus. Daraus würde sich ein monatliches Entgelt von rund 15'000 Franken ergeben.

Vor diesem Hintergrund bitte ich den Bundesrat um die Beantwortung folgender Fragen:

• Wie wird sich der Bundesgerichtsentscheid auf die Kosten zulasten der OKP auswirken?

• Laut den Schätzungen des BFS für das Jahr 2020 beträgt der monatliche Medianlohn für eine Vollzeitstelle für diplomiertes Pflegepersonal rund 7'325 Franken (einschliesslich 1/12 des 13. Monatslohns). Ist der Bundesrat auf dieser Grundlage der Ansicht, dass die vom Bundesgericht festgelegte Entschädigung gerechtfertigt ist?

• Gemäss Artikel 7 Absatz 1 der Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV) dürfen Pflegemassnahmen nur von Pflegefachpersonen, Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause sowie von Pflegeheimen erbracht werden. Wie kann eine Person ohne entsprechende Ausbildung berechtigt sein, diese Leistungen zu erbringen?

• Wie kann die notwendige Qualität der auf der Grundlage dieses Entscheids erbrachten Pflege gewährleistet werden?

• Plant der Bundesrat, eine Änderung des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung oder seiner Verordnungen auszuarbeiten, um klar zu regeln, wer die Betreuung bei psychischen Krankheiten übernehmen darf? Wenn ja, wann? Wenn nein, warum nicht?

Stellungnahme des Bundesrates

Der Bundesrat erarbeitet derzeit einen Bericht über die pflegenden Angehörigen, die im Rahmen einer Anstellung bei einer Organisation der Krankenpflege und Hilfe zu Hause (Spitex) Grundpflegeleistungen erbringen, die von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) übernommen werden (vgl. insbesondere Ip. 23.3191 Roduit). In diesem Bericht, der Mitte 2025 vorliegen sollte, soll auch auf die psychiatrische Grundpflege eingegangen werden. 1. Die Auswirkungen der Bundesgerichtsentscheide zu den pflegenden Angehörigen sind derzeit schwer abzuschätzen, da gegenwärtig weder die Anzahl der bei einer Organisation der Krankenpflege und Hilfe zu Hause beschäftigten pflegenden Angehörigen noch deren zulasten der OKP erbrachte Leistungen erhoben werden.2. In seinem Urteil 9C_385/2023 vom 8. Mai 2024 hat sich das Bundesgericht nicht konkret zur Entschädigung geäussert. In der Erwägung 4.5.3 hielt es fest, dass es fraglich bleibt, inwieweit die erbrachten Leistungen den Anforderungen an Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit genügen und ob allfällige weitere Voraussetzungen für eine Kostenübernahme erfüllt sind. Es hat den Fall daher an den Versicherer zurückgewiesen, damit dieser sich erneut zur Leistungspflicht äussert. Insofern ist derzeit keine Beurteilung möglich.
Das geltende Recht setzt der Verrechnung dieser Leistungen zulasten der OKP Grenzen. Die Übernahme von Pflegeleistungen durch die OKP kann nur aufgrund einer Ermittlung des Pflegebedarfs durch eine Pflegefachperson erfolgen, welche die Zulassungsvoraussetzungen der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV; SR 832.102) erfüllt. Gemäss der Krankenpflege-Leistungsverordnung (SR 832.112.31) gilt: Sieht die Bedarfsermittlung mehr als 60 Stunden Pflege pro Quartal vor, kann diese vom Vertrauensarzt oder von der Vertrauensärztin des Versicherers überprüft werden. 3./4. Von pflegenden Angehörigen erbrachte Leistungen dürfen nur dann zulasten der OKP verrechnet werden, wenn diese Personen bei einer Organisation der Krankenpflege und Hilfe zu Hause beschäftigt sind. Mitarbeitende ohne pflegerische Fachausbildung dürfen nur Leistungen der Grundpflege (allgemeine Grundpflege oder Massnahmen zur Überwachung und Unterstützung von psychisch Kranken) zulasten der OKP erbringen. Die Organisation der Krankenpflege und Hilfe zu Hause ist dafür verantwortlich, dass die Leistungen in der notwendigen Qualität erbracht werden. Sie muss die von ihr beschäftigten pflegenden Angehörigen angemessen begleiten und überwachen. Dazu muss sie eine regelmässige Kontrolle bei den Patientinnen und Patienten sowie bei den pflegenden Angehörigen gewährleisten. Die Kontrolle muss durch eine Pflegefachperson erfolgen, welche die Zulassungsvoraussetzungen der KVV erfüllt.5. Im oben erwähnten Bericht soll analysiert werden, inwieweit eine gesetzliche Anpassung angezeigt sein könnte.