Ordonnance du DFI sur les régions de primes | Lexipedia

Ordonnance du DFI du 25 novembre 2015 sur les régions de primes

Modifications prévues pour le 1er janvier 2018

Teneur des modifications et commentaire

Berne, septembre 2016

Table des matières

1 Contexte 3

2 Principes de délimitation des régions de primes 3

2.1 Définition des régions de primes au niveau des districts ..........................................................3 2.2 Critère de la taille de l'effectif des assurés ...............................................................................3 2.3 Critère des coûts moyens .........................................................................................................3

3 Cantons ne comptant qu'une seule région de primes 4

4 Cantons comptant plusieurs régions de primes 4

5 Résultats 5

6 Définition de la différence de primes maximale entre les régions 8

7 Entrée en vigueur 8

1 Contexte

En adoptant la loi sur la surveillance de l'assurance-maladie (LSAMal, RS 832.12), le Parlement a mo- difié la compétence dans le domaine des régions de primes. Conformément à l'art. 61 al. 2bis de la loi fédérale sur l'assurance-maladie (LAMal, RS 832.10), c'est désormais le DFI qui délimite les régions de primes et qui fixe les différences maximales admissibles de primes entre les régions. Ces rabais accor- dés sur les primes doivent être fondés sur les différences de coûts entre les régions.

Au début de l'année 2016, le DFI a chargé l'OFSP de contrôler la pertinence de la délimitation actuelle des régions de primes et la conformité des rabais avec les différences des coûts régionaux.

2 Principes de délimitation des régions de primes

Aux termes de l'art. 61 al. 2bis LAMal, le DFI doit délimiter les régions de primes uniformément. Cela signifie que la définition des régions doit se fonder sur les mêmes critères pour tous les cantons. L'OFSP a procédé sur la base des critères suivants: la délimitation est opérée au niveau des districts et non plus des communes, en fonction de la taille de l'effectif des cantons et des différences des coûts moyens entre les districts.

2.1 Définition des régions de primes au niveau des districts

Le DFI a choisi de définir les régions de primes au niveau des districts au sens du répertoire officiel des communes de Suisse. Cela signifie qu'un district est colloqué dans son intégralité dans une seule région de primes. Le critère du district comme plus petite unité géographique pour une région de primes s'im- pose pour plusieurs raisons. En premier lieu, sur la base d'une analyse au niveau des communes, la carte des régions de primes représenterait une mosaïque incohérente. La commune comprenant un établissement médico-social ou une maison de retraite présente des coûts nécessairement beaucoup plus élevés que la commune voisine qui n'abrite pas un tel établissement. Cet exemple démontre que la délimitation des régions de primes au niveau des communes peut être arbitraire. Par ailleurs, depuis 2015, l'OFSP ne prélève plus les données des assurés par commune, mais par district afin de garantir l'anonymat des assurés. Les données récoltées ne permettent ainsi pas d'effectuer une étude des coûts par commune.

2.2 Critère de la taille de l'effectif des assurés

2.2.1 Les cantons dont l'effectif d'assurés est inférieur à 200'000 ne sont pas subdivisés en diffé- rentes régions de primes.

2.2.2 Dans les cantons dont l'effectif se situe entre 200'000 et 400'000, une région de primes doit compter au moins un sixième de l'effectif, c'est-à-dire entre 33'333 et 66'667 assurés.

2.2.3 Dans les cantons dont l'effectif est supérieur à 400'000, une région de primes doit compter au moins 66'667 assurés.

2.3 Critère des coûts moyens

2.3.1 Sont déterminants les coûts moyens standardisés (qui correspondent aux prestations brutes) des différents districts. Les différences de coûts découlant par exemple d'une structure d'âge différente ne sont pas prises en compte.

2.3.2 Les districts dont les coûts moyens ne diffèrent que très légèrement (différence inférieure à 1%) sont attribués à la même région de primes.

2.3.3 Les différences de coûts entre les régions de primes doivent atteindre au minimum 5%.

3 Cantons ne comptant qu'une seule région de primes

Huit cantons ne comportent pas de district. Ils ne peuvent par conséquent pas être subdivisés en diffé- rentes régions de primes (voir chiffre 2.1) : AI, BS, GE, GL, NW, OW, UR et ZG.

Cinq cantons comportent certes des districts, mais leur effectif d'assurés est inférieur à 200'000. Ils ne comptent ainsi qu'une seule région de primes (voir chiffre 2.2.1) : AR, JU, NE, SH et SZ.

Dans le canton TG, la différence des coûts moyens entre le district aux coûts le plus élevés (Arbon) et celui aux coûts le moins élevés (Frauenfeld) se monte à 4%. Selon le chiffre 2.3.3 ci-dessus, cette différence est trop faible pour justifier la création de plusieurs régions de primes dans le canton de TG.

Dans le canton SO, il n'est pas possible de créer différentes régions de primes compatibles avec les principes exposés aux chiffres 2.2.2 et 2.3.2.

Dans le canton AG, la différence des coûts entre les districts et la taille de ces derniers sont trop faibles pour permettre la subdivision du canton en plusieurs régions de primes.

4 Cantons comptant plusieurs régions de primes

Dans les dix autres cantons, les régions de primes ont été délimitées selon la procédure suivante :

4.1 Les districts sont classés selon leurs coûts.

4.2 Les districts dont la différence de coûts est inférieure à 1% sont réunis au sein d'un « groupe de districts » (voir chiffre 2.3.2).

4.3 Si le district (ou le groupe de districts selon le chiffre 4.2) le plus cher est trop petit pour former une région de primes propre (selon les chiffres 2.2.2 et 2.2.3), il est regroupé avec le district (ou groupe de districts) qui se situe juste après lui dans l'ordre du niveau des coûts de manière à atteindre la taille minimale requise. Il en va de même du district (ou groupe de districts) le moins cher.

4.4 Le district (ou groupe de districts selon le chiffre 4.2) le plus cher est ensuite comparé au district (ou groupe de districts) le moins cher. Si la différence de coûts est inférieure à 5%, tous les districts (ou groupes de districts) sont réunis au sein d'une même région de primes (selon le chiffre 2.3.3).

4.5 Lorsque la différence de coûts entre le district (ou groupe de districts) le plus cher et le district (ou groupe de districts) le moins cher est supérieure à 5%, le district (ou groupe de districts) le plus cher est comparé à celui qui se situe juste après lui dans l'ordre du niveau des coûts. Si la différence de coûts est supérieure à 5%, le district (ou groupe de districts) le plus cher constitue une région de primes propre. De la même façon, le district (ou groupe de districts) le moins cher constitue une région de primes propre lorsque la différence de coûts avec le district (ou groupe de districts) qui se situe juste avant lui dans l'ordre du niveau des coûts est supérieure à 5%. La procédure décrite sous le chiffre 4.4 est ensuite appliquée aux districts (ou groupes de districts) qui n'ont pas encore été attribués à une région de primes.

4.6 Lorsque la différence de coûts est inférieure à 5%, le district (ou groupe de districts) est ratta- ché au groupe avec lequel la différence de coûts est la moins importante.

4.7 Lorsqu'il ne reste plus que deux groupes, ils sont réunis en une seule région de primes si la différence de coûts est inférieure à 5%. Dans le cas contraire, ils constituent chacun une région de primes distincte.

5 Résultats

La délimitation des régions de primes se fonde sur les coûts moyens (chiffre 2.3).

Coûts moyens 2013/2014

coûts bruts région de Districts moyens primes Bern-Mittelland 301.1 A Jura bernois 294.1 A Biel/Bienne 292.8 A Oberaargau 291.1 A Emmental 289.4 A Seeland 288.2 A Thun 283.9 B Frutigen-Niedersimmen- 280.2 B tal Obersimmental-Saanen 272.6 B Interlaken-Oberhasli 270.3 B

BL coûts bruts région de pri- Districts moyens mes Arlesheim 326.6 A Liestal 319.2 A Laufen 316.1 A Sissach 306.5 B Waldenburg 297.8 B

FR coûts bruts région de pri- Districts moyens mes Sarine 275.8 A Broye 274.1 A Glâne 267.1 B Veveyse 263.2 B Gruyère 262.8 B See/Lac 259.6 B Sense 257.9 B

GR coûts bruts région de pri- Districts moyens mes Moesa 265.7 A Plessur 262.9 A Maloja/Maloggia 260.5 A Albula 254.8 A Imboden 250.5 B Engiadina Bassa / Val 248.5 B Müstair Landquart 247.3 B Prättigau / Davos 247.0 B Surselva 241.4 B Viamala 238.1 B Bernina 232.3 B

LU coûts bruts région de pri- Districts moyens mes Luzern-Stadt 265.4 A Luzern-Land 258.2 A Hochdorf 256.0 A Sursee 242.8 B Entlebuch 238.3 B Willisau 237.6 B

SG coûts bruts région de pri- Districts moyens mes St. Gallen 268.1 A See-Gaster 260.4 A Rorschach 257.6 A Werdenberg 256.6 A Wil 255.1 A Rheintal 247.9 B Sarganserland 246.4 B Toggenburg 243.8 B

TI coûts bruts région de pri- Districts moyens mes Lugano 320.2 A Mendrisio 318.9 A Riviera 312.5 A Bellinzona 309.9 A Blenio 303.6 B Locarno 301.5 B Leventina 288.9 B Vallemaggia 271.1 B

VD coûts bruts région de pri- Districts moyens mes Lausanne 328.6 A Ouest lausannois 324.0 A Nyon 313.1 A Riviera - Pays-d'Enhaut 312.5 A Lavaux - Oron 307.4 B Gros-de-Vaud 303.8 B Morges 302.5 B Broye - Vully 295.6 B Jura - Nord vaudois 291.2 B Aigle 289.1 B

VS coûts bruts région de pri- Districts moyens mes Sierre 271.2 A Sion 270.5 A Monthey 268.7 A Martigny 266.4 A Saint-Maurice 265.0 A Conthey 263.0 A Hérens 257.4 B Brig 256.0 B Leuk 254.3 B Visp 251.6 B Goms 250.3 B Entremont 245.3 B Raron 245.0 B

ZH coûts bruts région de pri- Districts moyens mes Zurich 303.5 A Meilen 297.3 A Uster 287.0 B Horgen 286.2 B Dietikon 279.2 B Bülach 278.9 B Hinwil 278.0 B Winterthur 278.0 B Pfäffikon 276.6 B Dielsdorf 274.0 B Affoltern 267.9 C Andelfingen 253.4 C

Les résultats suivants ont été calculés sur la base d'un système uniforme :

nombre de différence entre la région différence entre la région canton régions A et la région B B et la région C BE 2 5.8 % / BL 2 6.3 % / FR 2 5.2 % / GR 2 6.6 % / LU 2 7.8 % / SG 2 5.8 % / TI 2 6.3 % / VD 2 7.3 % / VS 2 6.2 % / ZH 3 7.7 % 6.2 %

6 Définition des différences de primes maximales entre les régions

Les différences maximales admissibles de primes sont fondées sur les différences de coûts entre les régions (art. 61 al. 2bis LAMal). Comme ces différences de coûts varient entre les cantons, les rabais maximaux de primes sont dorénavant fixés par canton. La différence maximale de primes entre deux régions dans un canton correspond à la valeur de la différence de coûts de ce canton (voir le tableau sous chiffre 5) arrondie au pourcentage le plus proche. Les différences de primes maximales entre les régions s'élèvent par conséquent à :

différences maximales de primes différences maximales de primes canton entre la région A et la région B en % entre la région B et la région C en % BE 6 / BL 6 / FR 5 / GR 7 / LU 8 / SG 6 / TI 6 / VD 7 / VS 6 / ZH 8 6

7 Entrée en vigueur

La modification de l'ordonnance du DFI sur les régions de primes doit entrer en vigueur le 1er janvier 2018.