Règlement d'application de la loi d'introduction de la loi fédérale sur l'assurance-maladie (RALILAMal)

^(*)5Le Département de l’économie et de la cohésion sociale (ci-après: le département) est chargé de l’application de la législation fédérale et cantonale en matière d’assurance-maladie obligatoire des soins.

Il veille notamment à ce que les personnes soumises à l’assurance obligatoire soient affiliées auprès d’un assureur et pourvoit à la réduction des primes par les subsides des pouvoirs publics.

⁶L'office chargé de l’assurance-maladie (ci-après: l'office) est l’autorité d’exécution du département.

Il veille à ce que les assureurs, les employeurs, les assurés, les services administratifs cantonaux et communaux se conforment aux dispositions légales fédérales et cantonales. Il édicte à cet effet les directives nécessaires.

L'office peut procéder à toutes investigations utiles aux fins d’établir la soumission à l’obligation d’assurance ou la justification de la classification. Les services de l’administration cantonale, les services communaux, les employeurs, les assureurs et les assurés sont tenus de fournir à l'office tous les renseignements utiles à l’exécution de ses tâches ou propres à justifier une révision de la classification.

L'office évalue chaque année les incidences financières des normes de classification. Il compare les normes de classification avec celles d’autres régimes sociaux et rédige tous rapports utiles et donne son préavis à l’intention du-de la- chef(fe) du département.

⁸Pour les personnes soumises à la loi fédérale sur l'asile, du 26 juin 1998, le service des migrations (ci-après: SMIG) est compétent pour l’affiliation des personnes titulaires des permis N, F ou S et les bénéficiaires de l’aide d’urgence.

⁹Seuls peuvent pratiquer l’assurance-maladie sociale dans le canton les assureurs autorisés au sens de la législation fédérale et dont le champ d’activité s’étend au canton.

Abrogé.

Abrogé.

L'office veille à ce que les personnes soumises à la loi soient affiliées auprès d’un assureur autorisé au sens de l’article 4 du présent règlement. Il les invite, au besoin, à justifier de leur affiliation dans un délai de 20 jours.

Constitue la preuve d’une affiliation, tout document émis par un assureur permettant de constater, sans ambiguïté, l’existence d’une couverture pour les frais de soins au nom de l’assuré.

Les représentants légaux sont responsables de l’affiliation des personnes placées sous leur autorité.

¹¹Les assureurs communiquent à l'office les admissions et démissions des personnes soumises à l’assurance sur requête au sens des articles 3 et 6, alinéa 1, OAMal.

Les personnes concernées ne peuvent pas bénéficier d’un subside au sens de l’article 9 LILAMal.

Les personnes qui transfèrent leur domicile à l’étranger, mais demeurent soumises à l’obligation d’assurance au sens des articles 4 et 5 OAMal, sont tenues de l’annoncer à leur assureur.

L’assureur est seul responsable du contrôle de l’affiliation dans le temps et du respect des règles légales relatives au changement d’assureur.

¹²L'office prononce d’office l’affiliation lorsque celle-ci n’est pas prouvée dans le délai prévu à l'article 9 du présent règlement et fixe la date à laquelle elle prend effet.

Les affiliations d’office sont réparties équitablement entre les assureurs, en tenant compte, le cas échéant, du sociétariat des autres membres de la famille.

Sont réservés les exceptions, les dates d’effets et les délais prévus par le droit fédéral.

L'office annule l'affiliation d'office si elle se révèle injustifiée.

L’assuré peut être condamné à des frais administratifs équitables pour avoir négligé ou refusé de fournir à l'office les documents permettant d’éviter l’affiliation d’office.

L'assureur d'office est également autorisé à percevoir des frais.

Les employeurs sont tenus d’assurer les travailleurs étrangers dont l’activité dépendante relève d’une autorisation de séjour de moins de trois mois, lorsqu’ils ne bénéficient pas d’une couverture d’assurance équivalente pour les traitements en Suisse.

L’employeur est tenu de prélever le montant des primes sur le salaire de l’assuré et de le verser à l’assureur.

En cas de négligence, l’employeur est responsable des conséquences d’un défaut d’affiliation et du paiement des primes.

Le Service des migrations (ci-après: SMIG) attire l'attention des employeurs sur leurs obligations et communique à l'office copie de toutes les autorisations de séjours délivrées.

Pour les personnes concernées, soumises à la loi fédérale sur l'asile, l'employeur est tenu de prélever le montant des primes, de la franchise et de la quote-part sur le salaire de l’assuré et de les verser à l’assureur.

En cas de négligence, l’employeur est responsable des conséquences d’un défaut du paiement des primes, de la franchise et de la quote-part.

Le SMIG attire l'attention des employeurs sur leurs obligations.

L'office veille au respect des dispositions fédérales quant au délai d’affiliation.

Il corrige, au besoin, la date d’affiliation communiquée par l’assureur.

Lorsque plusieurs assureurs annoncent simultanément ou successivement une affiliation, l'office invite l’assuré à se déterminer clairement dans un délai de 20 jours. A défaut, il choisit l’assureur.

Il informe l’assureur de toute affiliation tardive au sens de l’article 5, alinéa 2, LAMal.

L'office veille à ce que le changement d’assureur n’entraîne ni double affiliation, ni interruption.

Lorsque les dates de démission et d’admission ne concordent pas, il avance ou reporte la date du changement d’assureur.

Lorsqu’une personne soumise à l’assurance obligatoire des soins disparaît du canton, son affiliation est suspendue, le cas échéant jusqu’à son retour, mais au plus pendant une période de 24 mois dès l’enregistrement de la suspension par l'office.

Si la personne disparue n’a pas réintégré son domicile dans le canton durant cette période, elle est radiée de l’effectif de son assureur.

L’assuré est réintégré dans ses droits et obligations dès le jour où il réapparaît. Si l’assuré n’avait en réalité jamais quitté le canton, la suspension est annulée.

La demande de dispense est adressée à l'office, accompagnée d’une formule officielle éditée par celui-ci, établissant que le requérant bénéficie auprès d’un assureur étranger d’une couverture garantissant:

1. la prise en charge totale des frais d’hospitalisation en division commune des hôpitaux publics du canton, aux tarifs prévus par ceux-ci pour les patients non bénéficiaires de la convention neuchâteloise d’hospitalisation;

2. la prise en charge des traitements ambulatoires;

3. la prise en charge totale des frais liés à la maternité, y compris la grossesse, notamment les frais d’accouchement en division commune des hôpitaux publics du canton, aux tarifs prévus par ceux-ci pour les patientes non bénéficiaires de la convention neuchâteloise d’hospitalisation;

4. la prise en charge des frais de soins dans un établissement médico-social.

Lorsque l’attestation de garantie signée de l’assureur étranger comporte des réserves, la dispense est refusée.

Lorsque les conditions d’octroi sont remplies, l'office délivre une dispense qui en précise la durée de validité.

A l’échéance de la dispense, l'office examine si les conditions d’octroi d’une nouvelle dispense sont remplies.

¹⁴Les assureurs annoncent immédiatement à l'office toute admission et démission d’assurés, le type de couverture de l’assuré et sa modification.

Conformément à l’article 64a LAMal les assureurs communiquent à l'office les actes de défaut de biens délivrés contre leurs assurés en vue du remboursement de leurs créances.

L’office règle les modalités d’application.

¹⁵L’office exploite un système d’information pour l’affiliation, la réduction des primes et le contentieux.

A l’égard des assureurs et des personnes soumises à l’obligation d’assurance, les données du système d’information de l’office font foi.

L'office communique aux assureurs toutes les mutations utiles à l’exécution de leurs tâches.

¹⁶Ont accès en ligne au système d’information et peuvent traiter ses données personnelles:

1. les guichets sociaux régionaux;

2. le service en charge d’appliquer la législation concernant l’harmonisation et la coordination des prestations sociales;

3. l’autorité en charge de l’application de la législation sur les aides à la formation (bourses et prêts d’études);

4. le service chargé des contrôles au sens de l’article 28a LILAMal;

5. le service en charge des contributions publiques, dans ses tâches portant sur la violation des obligations de procédure et la soustraction d’impôt.

Ont en outre accès aux données en matière d’affiliation, les entités en charge de la facturation aux assureurs.

Le tableau en annexe précise pour chaque entité qui a accès au système d’information et les modalités de cet accès

¹⁸L’office est l’organe de gestion et d’organisation du système d’information.

Il surveille l’application conforme des règles régissant le système et notamment:

1. suit l’utilisation adéquate du système en matière d’accès aux données et de leur traitement par les utilisateurs et utilisatrices. Il dispose d’un historique des transactions;

2. assure le respect des règles concernant la protection des données;

3. applique les règles concernant la conservation et la destruction des données;

4. autorise la communication de données à des fins statistiques.

²²²³A l’échéance de leur conservation, les données énumérées à l’article 26b sont proposées à l’office des archives de l’Etat (OAEN) conformément à l’article 7 de la loi sur l’archivage (LArch), du 22 février 2011.

Les données proposées à l’OAEN sont ensuite éliminées du fichier par effacement irréversible.

Sur demande des autorités cantonales et communales compétentes au sens de la législation sur l'action sociale, ainsi que des tuteurs et curateurs, les assurés bénéficiant de l'aide sociale matérielle sont classifiés dans la classification des bénéficiaires dont la prime est subventionnée intégralement. Est réservé le cas où la prime de l'assureur dépasse le subside fixé pour cette catégorie d'assurés, selon les modalités arrêtées par le Conseil d'Etat.

La demande est adressée à l'office sur une formule officielle.

Les autorités compétentes, les tuteurs et curateurs sont responsables des données figurant dans la demande. Ils sont tenus d’annoncer sans délai à l'office la date à laquelle l’aide sociale prend fin.

En règle générale, le début et la fin des subsides doivent correspondre au début et à la fin de l’aide sociale matérielle. Le département peut prévoir des exceptions.

²⁶Les personnes bénéficiaires de prestations complémentaires à l'AVS/AI sont classifiées d'office dans la classification des bénéficiaires dont la prime est subsidiée au maximum à concurrence du montant fixé chaque année par le Conseil d’Etat, sur la base du montant fixé par le Département fédéral de l’intérieur.

La Caisse cantonale neuchâteloise de compensation communique à l'office toutes ses décisions d’octroi, de modification ou de suppression de prestations complémentaires.

La date de début de subside coïncide avec le début des prestations complémentaires. Le cas échéant, l’assureur restitue à l’assuré les primes déjà versées par celui-ci. Le décompte avec l’assureur s’effectue sur l’exercice courant.

Lorsque les prestations complémentaires sont supprimées avec un effet rétroactif supérieur à l’exercice en cours, l'office réclame directement à l’assuré les primes des exercices précédents.

³¹Les assurés de condition indépendante au sens du recensement fiscal perçoivent un subside chaque année sur demande conformément à l'article 17, alinéa 1, 2e phrase, LILAMal.

L'office informe les assurés de condition indépendante lorsque leur revenu déterminant s'inscrit dans les normes de classification pouvant donner accès à un subside.

Pour pouvoir obtenir un subside, les assurés doivent déposer une demande formelle auprès du guichet social régional (GSR) dès la communication prévue à l’alinéa 2. La demande formelle doit être déposée dans un délai de 12 mois à compter de la communication prévue. La date de réception de la demande est déterminante.

Lorsque la taxation fiscale ordinaire de l'année de référence est établie dans l'année courante, la classification prend effet au 1er janvier.

Lorsque la taxation fiscale ordinaire de l'année de référence n'est pas établie durant l'année courante, la nouvelle classification peut prendre effet au 1er janvier de l'année de référence. La demande formelle doit être déposée dans un délai de 12 mois à compter de la notification de la taxation fiscale. La date de réception de la demande est déterminante.

Le subside est attribué du 1er janvier au 31 décembre pour l'année de référence.

³²La décision de taxation ordinaire de l'année courante est déterminante pour l'établissement de la classification annuelle. Est réputée ordinaire la décision de taxation portant sur une période annuelle de 360 jours. L'article 32 est réservé.

Les assurés qui sont déjà bénéficiaires d’un subside au moment de leur taxation ordinaire sont classifiés d’office.

Les assurés qui sont non-bénéficiaires au moment de leur taxation ordinaire sont informés par l’office lorsque leur revenu déterminant s’inscrit dans les normes de classification pouvant donner droit à un subside. Celui-ci doit être confirmé par les assurés dans un délai de 30 jours à compter de la date de notification de la décision de l’office, par le biais du renvoi d’un questionnaire.

A défaut de renvoi du questionnaire dans le délai fixé, les assurés n’ont pas droit au subside identifié. L’office les informe alors qu’ils peuvent déposer une nouvelle demande au GSR, selon la procédure prévue pour la classification intermédiaire au sens de l’article 18 LILAMal.

Si les réponses données dans le questionnaire nécessitent un examen détaillé de la situation des assurés, leur droit au subside est suspendu et ils doivent déposer une nouvelle demande au GSR dans les 30 jours dès la notification de la décision de suspension.

L’office se réserve le droit d’effectuer des contrôles portant sur les conditions d’octroi des subsides conformément à l’article 28a LILAMal.

³³Lorsque la déclaration fiscale de l'année courante a été déposée par l'assuré dans le délai ordinaire prescrit par le service compétent pour la taxation, la classification prend effet au 1er janvier de l'année courante si elle est en sa faveur, au 1er du mois suivant la notification de la décision de classification si elle est en sa défaveur.

Lorsqu'un délai supplémentaire a été accordé par l'autorité de taxation compétente pour le dépôt de la déclaration fiscale de l'année courante, la classification prend effet au 1er janvier de l'année courante si elle est en faveur de l'assuré, au 1er avril si elle est en sa défaveur.

Lorsque l'assuré bénéficiaire n'a pas déposé sa déclaration fiscale de l'année courante dans le délai ordinaire imparti par le service compétent pour la taxation sans avoir obtenu de ce service un délai supplémentaire, il est classifié d'office dans le groupe des personnes non bénéficiaires avec effet au 1er avril de l'année courante. L'assuré est reclassifié à sa demande selon la procédure prévue pour la classification intermédiaire au sens de l'article 18 LILAMal.

Lorsque l'assuré bénéficiaire n'a pas déposé sa déclaration fiscale de l'année courante dans le délai supplémentaire accordé par le service compétent pour la taxation, il est classifié d'office dans le groupe des personnes non bénéficiaires avec effet au 1er avril de l'année courante. L'assuré est reclassifié, à sa demande selon la procédure prévue pour la classification intermédiaire au sens de l'article 18 LILAMal.

³⁴L'assuré qui ne fait pas l'objet d'une taxation ordinaire peut demander auprès du GSR la révision de sa classification selon la procédure prévue pour la classification intermédiaire au sens de l'article 18 LILAMal.

Lorsque la taxation fiscale ordinaire n'est pas établie durant l'année courante, une nouvelle classification ne peut prendre effet, au plus tôt, qu'au 1er janvier de l'année de notification de la taxation.

La nouvelle taxation peut prendre effet au 1er janvier de l'année de référence si l'assuré établit que le retard ne lui est pas imputable.

Dans les cas décrits aux alinéas 2 et 3, les alinéas 1bis et 2 de l’article 31 ne s’appliquent pas. Pour pouvoir obtenir un subside, les assurés doivent déposer une demande formelle auprès de l’office, dans un délai de trois mois à compter de la notification de la taxation fiscale. La date de réception de la demande est déterminante.

³⁵La classification familiale comprend les assurés faisant partie de la même unité économique de référence (UER) au sens de la loi sur l’harmonisation et la coordination des prestations sociales (LHaCoPS), du 23 février 2005.

Les jeunes adultes en formation initiale ainsi que les adultes en formation initiale sont classifiés personnellement.

Les assurés célibataires âgés de moins de 25 ans, et ceux dont le revenu effectif n’atteint pas la limite inférieure fixée par le Conseil d’Etat, ne sont pas soumis à la classification annuelle au sens de l’article 32 du présent règlement; ils sont classifiés d’office dans la catégorie des personnes "non bénéficiaires".

Sur demande auprès du GSR, l'office peut réviser la classification selon les règles de la classification intermédiaire. La nouvelle classification est, en principe, valable jusqu’au terme de l’année courante.

³⁶Abrogé.

L’assuré majeur en formation initiale est classifié personnellement, sur sa demande écrite auprès du GSR. L'office peut procéder à une classification d'office lorsqu'il constate que les conditions sont réunies.

Le droit au subside est établi en fonction du revenu déterminant de l’UER dont fait partie la personne en formation.

En principe, le droit au subside arrêté par le Conseil d'Etat est accordé lorsque le revenu déterminant de l'UER, comparé aux normes de classification augmentées d'une unité supplémentaire (supplément pour enfant à charge) se situe dans l'une des classifications de bénéficiaires.

Lorsque l'UER comprend des enfants mineurs, le supplément correspond à celui prévu pour l'enfant suivant.

Abrogé.

Lorsque l’assuré majeur en formation a sa propre UER au motif qu’il est marié, en partenariat enregistré, séparé, divorcé, veuf, a un-e partenaire au sens de l’article 18, alinéa 1, chiffre 4 du règlement d'exécution de la loi sur l'harmonisation et la coordination des prestations sociales (RELHaCoPS), du 18 décembre 2013, et qu’il ne partage pas à nouveau le domicile de ses parents, ou au motif qu’il a un enfant, l’office calcule le revenu déterminant de son UER en intégrant le 15% du revenu déterminant de l’UER de ses parents, ou du parent auquel il aurait été rattaché sur la base de l’article 20 RELHaCoPS s’il n’avait pas sa propre UER. Sont réservés les cas où les contributions des parents ont été fixées par décision judiciaire ou promesse juridiquement valable, lorsqu’elles correspondent manifestement aux capacités contributives actuelles des intéressés.

Lorsque l’assuré majeur en formation a sa propre UER pour d’autres motifs, l’office calcule en principe son droit au subside comme s’il était dans l’UER de ses parents, ou du parent auquel il aurait été rattaché sur la base de l’article 20 RELHaCoPS s’il n’avait pas sa propre UER. Sont réservés les cas où les contributions des parents ont été fixées par décision judiciaire ou promesse juridiquement valable, lorsqu’elles correspondent manifestement aux capacités contributives actuelles des intéressés.

Les cas de rigueur sont réservés.

³⁷Le droit au subside est établi en fonction du revenu déterminant de l’UER dont fait partie la personne en deuxième formation.

L’article 23 LILAMal est réservé.

³⁸La date de la demande est déterminante pour l’octroi du subside conformément à l’article 18, alinéa 3 LILAMal.

Le subside est accordé dès le mois du dépôt de la demande de prestations sociales, jusqu’au terme de l’année civile. Sont réservées l’interruption ou la fin de la formation en cours d’année.

L’office peut prolonger l’octroi du subside, lorsque la formation s’étend sur plusieurs années.

⁴⁰La classification initiale ou annuelle peut être révisée au cours de l’année, sur demande ou d’office, lorsque:

1. l’assuré prend ou reprend domicile dans le canton;

2. la situation familiale de l’assuré se modifie;

3. les revenus de l’assuré se modifient durablement, notamment par suite de la perte d’un emploi ou d’un changement d’orientation professionnelle, pour autant que la modification entraîne une diminution ou une augmentation du revenu déterminant d’au moins 20%;

4. le revenu déterminant diminue ou augmente durablement d’au moins 20% pour d’autres motifs.

Une période de chômage partiel ne donne pas droit à une classification intermédiaire.

La classification intermédiaire se fonde sur les revenus actuels des assurés. En principe, la fortune est prise en compte en son état au 31 décembre de l’année écoulée.

Pour les assurés de condition dépendante au sens de la législation fiscale, l'office peut exceptionnellement procéder à une classification provisoire lorsque les éléments nécessaires au calcul du revenu déterminant font momentanément défaut.

La classification provisoire est adaptée à la date d'effet du subside provisoire dès que les éléments nécessaires au calcul du revenu déterminant sont tous connus.

Les assurés au bénéfice d'une classification provisoire sont tenus d'informer le GSR dès qu'ils ont connaissance des éléments utiles.

⁴¹Les assurés qui sont au bénéfice d’une déclaration de prise en charge n’ont pas droit au subside.

Sont réservés les subsides versés aux personnes bénéficiaires de l’aide sociale.

L'office attire l’attention de tous les bénéficiaires de subside sur leur obligation d’informer en cas de modification de la situation personnelle ou familiale ainsi que de revenus et de fortune susceptibles d’influencer la classification.

Il informe les bénéficiaires des conséquences de l’inobservation de l’obligation d’informer.

Doivent notamment être portés à la connaissance du GSR, les modifications de la composition familiale et tous les éléments financiers nouveaux par rapport à ceux existants au moment de la classification parmi les bénéficiaires de subside.

L’inobservation de l’obligation de renseigner peut entraîner la modification ou la suppression du subside. L'office en fixe, le cas échéant, l’effet rétroactif.

L'office exige de l'assuré la restitution des subsides indûment perçus.

L'étendue de l'obligation de restituer est fixée par une décision.

L'office indique la possibilité d'une remise dans la décision de restitution.

La restitution entière ou partielle des subsides alloués indûment ne peut être exigée si l'assuré se trouve dans une situation difficile et s'il était de bonne foi lorsqu'il les a perçus.

Est déterminant, pour apprécier s'il y a une situation difficile, le moment où la décision de restitution est exécutoire.

La demande de remise doit être adressée par écrit auprès de l'office. Elle doit être motivée, accompagnée des pièces nécessaires et déposée au plus tard dans les trente jours à compter de l'entrée en force de la décision de restitution.

La remise fait l'objet d'une décision.

⁴²Il y a situation difficile lorsque les dépenses reconnues selon l'alinéa 2 sont supérieures aux revenus déterminants calculés selon l'alinéa 3.

Sont pris en considération pour effectuer le calcul des dépenses reconnues:

1. comme montant destiné à la couverture des besoins vitaux: les montants maximaux indiqués à l'article 10, alinéa 1, lettre a, de la loi fédérale sur les prestations complémentaires à l’AVS et à l’AI (LPC), du 6 octobre 2006;

2. comme loyer et accessoires: le montant réel, mais au plus, le montant maximal au sens de l'article 10, alinéa 1, lettre b, LPC. Si l’assuré ou une autre personne comprise dans le calcul des subsides habite dans un immeuble sur lequel l’un ou l’autre a un droit de propriété, un usufruit ou un droit d’habitation, la valeur locative est prise en compte sous déduction des éventuels frais d’entretien et des intérêts hypothécaires relatifs à l’immeuble, mais au plus le montant maximal au sens de l’article 10, alinéa 1, lettre b, LPC.

Sont exclusivement pris en considération pour le calcul des revenus déterminants:

1. les ressources totales en espèces ou en nature provenant de l'exercice d'une activité lucrative;

2. les autres éléments de revenus prévus à l'article 11, alinéa 1, lettres b à h, LPC.

L'office établit annuellement la liste des bénéficiaires de subsides et la transmet aux assureurs pour vérification.

Il peut prendre en considération les listes établies par les assureurs.

Après contrôle, l'office établit un décompte définitif par assureur et décide du règlement des soldes.

En cours d’année, l'office verse aux assureurs conventionnés des acomptes sur la base de prévisions budgétaires.

Il peut adapter les acomptes sur la base du contrôle mensuel des estimations budgétaires.

Les assureurs répercutent les subsides exclusivement sur les primes de l'assurance obligatoire des soins des assurés bénéficiaires.

La part subsidiée des primes que l'assuré a déjà payées lui est remboursée dès que l'assureur est informé de la classification donnant droit à une réduction de primes.

Moyennant l'accord de l'assuré, les subsides peuvent être affectés aux comptes des primes de l'assurance obligatoire, puis être décomptés des primes courantes.

En cas de circonstances extraordinaires, notamment en cas d'effet rétroactif d'un subside ou en cas de changement d'assureur, l'office peut verser le subside directement à l'assuré.

L'office s'assure préalablement que l'assuré n'est pas en demeure pour la période concernée.

Les tarifs de primes déposés par les assureurs conformément à l'article 55 du présent règlement sont valables à l'égard de la réduction des primes pour tout l'exercice annuel.

L’augmentation des tarifs de primes en cours d’année n’est prise en compte ni dans le calcul de la réduction des primes, ni pour le remboursement du contentieux.

Conformément à l'art. 64a LAMal, les primes, participations, intérêts moratoires et frais de poursuite irrécouvrables sont remboursés aux assureurs.

La créance de l’assureur est établie par l’acte de défaut de biens délivré ou un titre jugé équivalent par les organes compétents au sens de la législation sur l’exécution forcée.

En cas d’insolvabilité notoire de l’assuré, l'office peut dispenser l’assureur de la procédure d’exécution forcée.

Le présent règlement entre en vigueur avec effet au 1er janvier 2014.

Il sera publié dans la Feuille officielle et sera inséré au Recueil de la législation neuchâteloise.