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Internationale Prozessrichtlinien Horizontaler Sektor

H_BUC_04 Erstattung der Kosten für eine Verwaltungskontrolle oder medizinische Informationen

Datum: 01/09/2019 Version des Leitliniendokuments: v4.2.0 Basierend auf: H_BUC_04 Version 4.2.0 CDM Version 4.2.0

INHALTSVERZEICHNIS

H_BUC_04 - Erstattung der Kosten für eine Verwaltungskontrolle oder medizinische Informationen . 4

Wie startet man dieses BUC? .................................................................................................................. 4

CO.1 Mit wem muss ich Informationen austauschen? ............................................................ 5

CO.2 Wie finde ich den richtigen Träger für den Informationsaustausch? ............................. 5

CO.3 Wie sende ich einen "Erstattungsforderung – Verwaltungskontrolle/medizinische Informationen" SED H020? ...................................................................................................... 6

CO.4 Wie gehe ich vor, nachdem ich den Erstattungsantrag " Erstattungsforderung – Verwaltungskontrolle/medizinische Informationen " SED H020 abgeschickt habe? .............. 6

CO.5 Was muss ich tun, nachdem ich die Antwort "Antwort auf E Erstattungsforderung – Verwaltungskontrolle/medizinische Informationen " SED H021 vom Vertragspartner erhalten habe? ......................................................................................................................... 6

CO.6 Was muss ich tun, wenn der Antrag genehmigt wurde? ................................................ 6

CO.7 Was kann ich sonst noch tun, wenn der Antrag teilweise abgelehnt wurde? ................ 7

CO.8 Was muss ich tun, wenn der Antrag insgesamt abgelehnt wurde? ................................ 7

CP.1 Was muss ich tun, wenn ich einen "E Erstattungsforderung – Verwaltungskontrolle/medizinische Informationen " SED H020 erhalten habe? ................... 7

CP. 2 Was muss ich tun, wenn ich den Antrag genehmige / teilweise ablehne / ablehne? .... 7

CP. 3 Was muss ich tun, nachdem ich eine "Antwort auf einen Erstattungsforderung – Verwaltungskontrolle/medizinische Informationen " SED H021 gesendet habe? .................. 8

BPMN-Diagramm für H_BUC_04 ............................................................................................................. 8

Strukturierte elektronische Dokumente (SEDs), die im Prozess verwendet werden ............................. 8

Horizontale Teilprozesse ......................................................................................................................... 8

Administrative Teilprozesse .................................................................................................................... 8

Leitlinien für den EESSI Business Use Case H_BUC_04 - Erstattung von Verwaltungsschecks oder medizinischen Informationen Datum: September 2019 Dokumentversion: 4.2.0 2

Geschichte des Dokuments:

Revision Datum Erstellt von Kurze Beschreibung der Änderungen V0.1 11/07/2017 Sekretariat Erster Entwurf des Dokuments wird der Horizontalen Ad-hoc-Gruppe zur Überprüfung vorgelegt V0.2 04/09/2017 Sekretariat Umsetzung von Änderungen und Aktualisierungen im Anschluss an die Kommentare der AHG.

Version zur Überprüfung durch die VK vorgelegt. V0.99 04/10/2017 Sekretariat Nach der Überprüfung durch ie VK wurden Änderungen und Aktualisierungen vorgenommen. Die Version wurde der VK zur Genehmigung vorgelegt. V1.0 27/10/2017 Sekretariat Von der V genehmigte Version. V4.1.0 28/09/2018 Sekretariat Durchführung von Patch-Änderungen, um auf die neue CDM-Version 4.1.0 zu verweisen. V4.2.0 01/09/2019 Sekretariat Durchgeführte Patch-Änderungen, um auf die neue CDM-Version 4.2.0 zu verweisen Folgende Änderungsanfrage für "H_BUC_04 - Hinzufügen des Zweigs Invalidate AD_BUC_06 für H021 SED" wurde aktualisiert, siehe JIRA EESSI-2244": - CP.1, CP.3, CO.5 aktualisiert.

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H_BUC_04 - Erstattung der Kosten für eine Verwaltungskontrolle oder medizinische Informationen

Beschreibung: H_BUC_04 ist ein Geschäftsprozess, der für die Erstattung von Kosten für administrative Kontrollen oder medizinische Informationen verwendet wird. Dieses BUC dient der Umsetzung von Artikel 87 (6) der Verordnung (EG) Nr. 987/2009. Er darf nur verwendet werden, wenn verwaltungsmäßige Kontrollen/medizinische Auskünfte, einschließlich ärztlicher Untersuchungen, vom zuständigen Träger in einem Mitgliedstaat angefordert und vom Träger des Wohn- /Aufenthaltsorts in einem anderen Mitgliedstaat erbracht wurden und wenn eine Kostenerstattung gerechtfertigt ist (die Ergebnisse werden nicht von beiden Trägern verwendet). Ziel ist es, einen Informationsaustausch zwischen dem forderungsberechtigten und dem leistungspflichtigen Träger zweier Mitgliedstaaten zu ermöglichen, der der Überweisung des tatsächlichen Betrags der Kosten der erteilten medizinischen Auskünfte oder der ärztlichen Untersuchung oder der verwaltungsmäßigen Kontrolle gemäß Artikel 87 Absätze 1-5 der Verordnung (EG) Nr. 987/2009 vorausgeht.

Rechtsgrundlage: Die Rechtsgrundlage von H_BUC_04 ist Artikel 87 Absatz 6 der Verordnung (EG) Nr. 987/2009, der die Ausnahme vom Grundsatz der unentgeltlichen gegenseitigen Verwaltungszusammenarbeit in Artikel 76 Absatz 2 der Verordnung (EG) Nr. 883/2004 festlegt. In der folgenden Tabelle sind die in diesem Business Use Case (BUC) verwendeten SEDs aufgeführt und die Artikel dokumentiert, die die Rechtsgrundlage für jede SED bilden: Verordnung (EG) Nr. 987/09 SED Art. 87 (6) H020 Antrag auf - Erstattung - Verwaltungskontrolle /Medizinische Informationen H021 Antwort auf Erstattungsantrag - Verwaltungsprüfung/medizinische Informationen

Anfrage/Antwort-SEDs: ANTRAG SED REPLY SED(s) H020 Antrag auf Erstattung - H021 Antwort auf Erstattungsantrag - Verwaltungskontrolle /Medizinische Verwaltungskontrolle/medizinische Informationen Informationen

Glossar der in H_BUC_04 verwendeten relevanten Begriffe: Verwendeter Beschreibung Begriff

Fallinhaber In diesem Business Use Case ist der Fallinhaber der Träger des Wohn- oder (CO) Aufenthaltsmitgliedstaats, der die Erstattung von Kosten für verwaltungsmäßige Kontrollen oder ärztliche Untersuchungen oder medizinische Informationen beantragt, die zuvor vom zuständigen Träger eines anderen Mitgliedstaats bei diesem Mitgliedstaat als Zahlungsempfänger beantragt wurden. Gegenpartei In diesem Business Use Case ist der Geschäftspartner der zuständige Träger des (CP) Mitgliedstaates, der den Antrag auf Erstattung der Kosten für die verwaltungsrechtliche(n) Kontrolle(n) oder medizinische(n) Informationen (Untersuchung(en)) als Schuldner beantwortet.

Wie startet man dieses BUC? Leitlinien für den EESSI Business Use Case H_BUC_04 - Erstattung von Verwaltungsschecks oder medizinischen Informationen Datum: September 2019 Dokumentversion: 4.2.0 4

Um Ihnen den Ablauf des H_BUC_04 näher zu bringen, haben wir eine Reihe von Fragen zusammengestellt, die Sie durch das Hauptszenario des Prozesses sowie durch Unterszenarien oder Optionen zu führen, die bei jedem Schritt möglich sind. Je nach Frage klicken Sie auf einen der Hyperlinks, die Sie zur Antwort führen. Sie werden feststellen, dass in einigen der Schritte, in denen die Verwendung zusätzlicher administrativer Unterprozesse zulässig ist, diese unter der Schrittbeschreibung aufgeführt sind. Welche Rolle habe ich beim durchzuführenden Austausch von Sozialversicherungsdaten? Wenn Sie der forderungsberechtigte Träger eines Wohn-/Aufenthaltsmitgliedstaats sind und die Erstattung der Kosten für die verwaltungsmäßige(n) Kontrolle(n) oder die medizinische(n) Information/Untersuchung(en), die Sie auf Ersuchen des zuständigen Trägers eines anderen Mitgliedstaats durchgeführt haben, beantragen möchten, wird Ihre Rolle als Fallinhaber definiert. Ich bin der Fallverantwortliche (Schritt CO. 1).

Wenn Sie der leistungspflichtige Träger eines zuständigen Mitgliedstaates sind, der den Träger des Wohn- /Aufenthaltsortes eines anderen Mitgliedstaates um verwaltungsmäßige Kontrolle(n) oder ärztliche Auskünfte/Untersuchungen ersucht hat und nach den Ergebnissen von diesem Träger eine "Erstattungsforderung –Verwaltungskontrolle / medizinische Information» SED H020 erhalten hat, wird Ihre Rolle als Gegenpartei definiert. Ich bin die Gegenpartei (Schritt CP. 1).

CO.1 Mit wem muss ich Informationen austauschen? Als Fallinhaber besteht Ihr erster Schritt bei jedem neuen Informationsaustausch darin, den zuständigen Mitgliedstaat zu ermitteln, mit dem Sie Informationen austauschen müssen. Der zweite Schritt besteht darin, den entsprechenden Träger in diesem Mitgliedstaat zu ermitteln, der für die Erstattung, die Sie beantragen möchten, zuständig ist. In diesem Business Use Case kann der Träger unter Trägern aus allen Bereichen der sozialen Sicherheit ausgewählt werden. Durch diese Aktivität wird der Geschäftspartner definiert, mit dem Sie arbeiten werden. In diesem Business Use Case gibt es genau eine Gegenpartei. Überprüfen Sie bitte, ob der Antrag an denselben Träger zu senden ist, an den Sie das angeforderte Ergebnis der Verwaltungskontrolle/medizinischen Untersuchung oder medizinische Informationen geschickt haben (dies kann je nach nationaler Organisation unterschiedlich sein). Ich muss den Geschäftspartner identifizieren (Schritt CO.2). Ich habe den Geschäftspartner ermittelt, den ich kontaktieren muss (Schritt CO.3).

CO.2 Wie finde ich den richtigen Träger für den Informationsaustausch? Um den zuständigen Träger eines anderen Mitgliedstaates zu ermitteln, müssen Sie das Institution Repository (IR) konsultieren. Die Datenbank enthält eine elektronische Auflistung aller aktuellen und früheren Träger nach ihren Funktionen, einschließlich der Verbindungsstellen, die für die grenzüberschreitende Koordinierung von Sozialversicherungsinformationen für jeden der betreffenden Mitgliedstaaten zuständig sind. In diesem Business Use Case wird die Gegenpartei häufig der Träger sein, der die verwaltungsrechtliche Kontrolle oder die ärztliche Untersuchung beantragt hat, obwohl die nationale Organisation der Zuständigkeiten in einigen Fällen von diesem allgemeinen Grundsatz abweichen kann. Bitte beachten Sie, dass die Verbindungsstelle (falls sie diesem BUC zugeordnet ist) nur dann gewählt werden sollte, wenn es nicht möglich ist, die richtige zuständige Institution in dem jeweiligen Mitgliedstaat zu ermitteln oder wenn der Fall von der Verbindungsstelle bearbeitet wird. Für den Zugriff auf die IR verwenden Sie bitte den folgenden Link. Ich habe nun die zuständige Institution des Mitgliedstaates ermittelt, an die ich mich wenden muss (Schritt CO.3).

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CO.3 Wie sende ich ein SED H020 "Erstattungsforderung - Verwaltungskontrolle / Medizinische Informationen" Füllen Sie das SED H020 "Erstattungsforderung - Verwaltungskontrolle / Medizinische Informationen" aus, indem Sie alle erforderlichen Angaben machen. Falls erforderlich, können Sie Anhänge beifügen. Senden Sie das ausgefüllte SED H020 an die Gegenpartei. Es gibt nur eine Gegenpartei. Ich habe die SED H020 an die Gegenpartei geschickt (Schritt CO. 4).

CO.4 Wie gehe ich vor, nachdem ich das SED H020 « Erstattungsforderung - Verwaltungskontrolle / Medizinische Informationen" abgeschickt habe? Sie haben den Antrag auf Kostenerstattung - Administrative Prüfung / Medizinische Informationen" SED H020 an den Vertragspartner geschickt. Nun müssen Sie auf die Antwort "Antwort auf Erstattungsantrag - Verwaltungsprüfung/medizinische Informationen" SED H021 der Gegenpartei warten. I have received the SED H021 reply from the Counterparty (Schritt CO. 5). Teilprozessschritte, die dem Fallverantwortlichen in dieser Phase zur Verfügung stehen: Ich möchte notwendige oder zusätzliche Informationen austauschen, die in den fallspezifischen SEDs (H_BUC_01) nicht vorgesehen sind. Ich möchte die gesendete SED H020 (AD_BUC_06) ungültig machen. Ich möchte den Geschäftspartner an eine SED H021 oder an Informationen erinnern, die er mir zukommen lassen muss (AD_BUC_07). Ich möchte den Inhalt eines empfangenen SED (AD_BUC_08) klären.

CO.5 Was muss ich tun, nachdem ich die Antwort "Antwort auf Erstattungsforderung - Verwaltungskontrolle/medizinische Informationen" SED H021 vomerhalten habe? Nach Erhalt der Antwort "Antwort auf Erstattungsantrag - Verwaltungsprüfung/medizinische Informationen" SED H021 von der Gegenpartei müssen Sie prüfen, inwieweit der Antrag genehmigt wurde. Der Antrag wurde genehmigt (Schritt CO. 6). Der Antrag wurde teilweise abgelehnt (Schritt CO. 7). Der Antrag wurde abgelehnt (Schritt CO. 8). Teilprozessschritte, die dem Fallverantwortlichen in dieser Phase zur Verfügung stehen: Ich möchte notwendige oder zusätzliche Informationen austauschen, die nicht in den fallspezifischen SEDs (H_BUC_01) vorgesehen sind. Ich möchte den Inhalt eines empfangenen SED (AD_BUC_08) klären. Ich möchte die Gegenpartei an eine SED H021 oder an Informationen erinnern, die ich erhalten muss (AD_BUC_07).

CO.6 Was muss ich tun, wenn der Antrag genehmigt wurde? Die Gegenpartei hat Ihren Antrag in SED H021 genehmigt. Wenn die erhaltenen Informationen Ihren Anforderungen genügen und keine weiteren Informationen ausgetauscht werden, endet dieser Business Use Case hier. Darüber hinaus kann von Ihnen erwartet werden, dass Sie zusätzliche Fragen der Gegenpartei beantworten. Teilprozessschritte, die dem Fallverantwortlichen in dieser Phase zur Verfügung stehen: Ich möchte notwendige oder zusätzliche Informationen austauschen, die nicht in den fallspezifischen SEDs (H_BUC_01) vorgesehen sind. Ich möchte den Inhalt eines empfangenen SED (AD_BUC_08) klären.

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CO.7 Was kann ich sonst noch tun, wenn der Antrag teilweise abgelehnt wurde? Die Gegenpartei hat Ihren Antrag teilweise abgelehnt. Überprüfen Sie den Inhalt und notieren Sie sich den Teil des Antrags, der abgelehnt wurde. Wenn Sie der Meinung sind, dass ein Teil Ihrer berechtigten Forderungen durch die Antwort der Gegenpartei noch nicht abgedeckt ist, haben Sie die Möglichkeit, eine weitere Forderung zu stellen. Ich möchte einen weiteren Antrag senden (Schritt CO.3). Darüber hinaus kann von Ihnen erwartet werden, dass Sie zusätzliche Fragen der Gegenpartei beantworten. Teilprozessschritte, die dem Fallverantwortlichen in dieser Phase zur Verfügung stehen: Ich möchte notwendige oder zusätzliche Informationen austauschen, die nicht in den fallspezifischen SEDs (H_BUC_01) vorgesehen sind. Ich möchte den Inhalt eines empfangenen SED (AD_BUC_08) klären.

CO.8 Was muss ich tun, wenn der Antrag insgesamt abgelehnt wurde? Die Gegenpartei hat Ihren Antrag als Ganzes abgelehnt. Sie müssen den Inhalt überprüfen und zur Kenntnis nehmen, dass der Antrag als Ganzes abgelehnt wurde. Ich möchte einen weiteren Antrag senden (Schritt CO.3). Teilprozessschritte, die dem Fallverantwortlichen in dieser Phase zur Verfügung stehen: Ich möchte notwendige oder zusätzliche Informationen austauschen, die nicht in den fallspezifischen SEDs (H_BUC_01) vorgesehen sind. Ich möchte den Inhalt eines empfangenen SED (AD_BUC_08) klären. (Schritt CO.5)

CP.1 Was muss ich tun, wenn ich ein SED H020 "Erstattungsforderung - Verwaltungskontrolle / Medizinische Informationen" erhalten habe? Wenn Sie vom Fallinhaber einen Antrag auf Kostenerstattung - Administrative Prüfung/medizinische Auskunft (SED H020) erhalten haben, prüfen Sie ihn und seine Anlagen und bestimmen dann Ihre Zuständigkeit. Beachten Sie, dass das SED H020 Sie dazu verpflichtet, dem Fallinhaber mit der SED H021 "Antwort auf Erstattungsantrag - Verwaltungsprüfung/medizinische Auskunft" zu antworten. Falls Sie für die Bearbeitung des Antrags nicht zuständig sind, müssen Sie den Fall an die zuständige Institution in Ihrem Mitgliedstaat weiterleiten. Wenn Sie festgestellt haben, dass Sie für die Bearbeitung der Forderung zuständig sind, müssen Sie die Forderung des Fallinhabers prüfen und beurteilen, inwieweit Sie der Forderung zustimmen. Ich stimme dem Antrag zu, lehne ihn teilweise ab oder lehne ihn ab (Schritt CP.2). Außerdem kann von Ihnen erwartet werden, dass Sie zusätzliche Fragen des Fallinhabers beantworten. Teilprozessschritte, die dem Geschäftspartner in dieser Phase zur Verfügung stehen: Ich möchte notwendige oder zusätzliche Informationen austauschen, die in den fallspezifischen SEDs (H_BUC_01) nicht vorgesehen sind. Ich möchte den Fall an eine andere Einrichtung in meinem Mitgliedstaat weiterleiten (AD_BUC_05). Ich möchte den Inhalt eines empfangenen SED (AD_BUC_08) klären. Ich möchte den Geschäftspartner an eine SED oder eine Information erinnern, die ich erhalten muss (AD_BUC_07).

CP. 2 Was muss ich tun, wenn ich den Antrag genehmige / teilweise ablehne / ablehne? Füllen Sie das Formular "Antwort auf Erstattungsantrag - Verwaltungsprüfung/medizinische Informationen" SED H021 aus, indem Sie alle erforderlichen Angaben zu Ihrer Genehmigung, teilweisen Ablehnung oder

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Ablehnung des Antrags machen. Falls erforderlich, können Sie Anhänge beifügen. Senden Sie die ausgefüllte SED H021 an den Fallverantwortlichen. Ich habe die SED H021 gesendet. (Schritt CP.3).

CP. 3 Was muss ich tun, nachdem ich eine "Antwort auf einen Erstattungsantrag - Verwaltungsprüfung/medizinische Informationen" SED H021 gesendet habe? Sie haben eine 'Antwort auf Erstattungsantrag - Verwaltungsprüfung/Medizinische Information' SED H021 an den Fallverantwortlichen gesendet. Wenn Sie den Antrag vollständig genehmigt haben oder wenn Sie keine weiteren Nachrichten vom Fallinhaber erhalten, endet der Business Use Case hier. Wenn Sie den Antrag ganz oder teilweise abgelehnt haben, kann der Fallinhaber einen neuen Antrag stellen, indem er einen neuen "Antrag auf Erstattung - Verwaltungsprüfung / Medizinische Informationen" SED H020 schickt. Ich habe eine weitere H020 erhalten (Schritt CP.1) Teilprozessschritte, die dem Geschäftspartner in dieser Phase zur Verfügung stehen: Ich möchte die gesendete SED H021 (AD_BUC_06) ungültig machen.

BPMN-Diagramm für H_BUC_04

Klicken Sie hier, um das/die BPMN-Diagramm(e) für H_BUC_04 zu öffnen.

Strukturierte elektronische Dokumente (SEDs), die im Prozess verwendet werden

Die folgenden SEDs werden in H_BUC_04 verwendet: • SED H020 - Erstattungsantrag - Verwaltungsprüfung / Medizinische Informationen • SED H021 - Antwort auf Erstattungsantrag - Verwaltungsprüfung / Medizinische Informationen

Horizontale Teilprozesse

Der folgende horizontale Teilprozess wird in H_BUC_04 verwendet: • H_BUC_01_Subprozess - Ad-hoc-Informationsaustausch

Administrative Teilprozesse

Die folgenden administrativen Teilprozesse werden in H_BUC_04 verwendet: • AD_BUC_05_Subprozess - Vorwärtsfall • AD_BUC_06_Subprozess - SED ungültig machen • AD_BUC_07_Subprozess - Erinnerung • AD_BUC_08_Subprozess - Inhalt klären Die folgenden Teilprozesse dienen der Abwicklung von außergewöhnlichen Geschäftsszenarien, die durch den Austausch von Sozialversicherungsinformationen in einer elektronischen Umgebung entstehen, und können an jedem Punkt des Prozesses eingesetzt werden: • AD_BUC_11_Subprozess - Business Exception • AD_BUC_12_Subprozess - Wechsel des Teilnehmers

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