APPROUVÉ

Directives relatives au processus international Secteur Horizontal

H_BUC_04 Remboursement des frais de contrôle administratif ou d'information médicale

Date : 01/09/2019 Version du guideline : v4.2.0 Basé sur : H_BUC_04 version 4.2.0 CDM version 4.2.0

TABLE DES MATIÈRES

H_BUC_04 - Remboursement des frais de contrôle administratif ou d'information médicale .............. 4

Comment démarrer ce BUC ?.................................................................................................................. 5

CO.1 Avec qui dois-je échanger des informations ? ................................................................ 5

CO.2 Comment identifier la bonne institution avec laquelle échanger des informations ?.... 5

CO.3 Comment envoyer une "Demande de remboursement - Contrôle administratif / Renseignements médicaux" SED H020 ? ................................................................................. 6

CO.4 Comment dois-je procéder après avoir envoyé la "Demande de remboursement - Contrôle administratif / Renseignements médicaux" SED H020 ? .......................................... 6

CO.5 Que dois-je faire après avoir reçu la réponse SED H021 "Réponse à la demande de remboursement - Contrôle administratif/Information médicale" de la part de la contrepartie ? .......................................................................................................................... 6

CO.6 Que dois-je faire si la demande a été approuvée ?......................................................... 6

CO.7 Que dois-je faire si la demande a été partiellement rejetée ? ....................................... 6

CO.8 Que dois-je faire si la demande a été rejetée dans son ensemble ? .............................. 7

CP.1 Que dois-je faire si j'ai reçu une "Demande de remboursement - Contrôle administratif / Renseignements médicaux" SED H020 ? ............................................................................... 7

CP. 2 Que dois-je faire d'autre si j'approuve / rejette partiellement / rejette la demande ? . 7

CP. 3 Que dois-je faire après avoir envoyé une "Réponse à la demande de remboursement - Contrôle administratif/Information médicale" SED H021 ? .................................................... 8

Diagramme BPMN pour H_BUC_04 ........................................................................................................ 8

Documents électroniques structurés (SED) utilisés dans le processus ................................................... 8

Sous-processus horizontaux .................................................................................................................... 8

Sous-processus administratifs ................................................................................................................. 8

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Historique des documents :

Révision Date Créé par Brève description des changements V0.1 11/07/2017 Secrétariat Premier projet de document soumis pour examen au groupe ad hoc « Horizontal » V0.2 04/09/2017 Secrétariat Mettre en œuvre les changements et les mises à jour suite aux commentaires du groupe ad hoc

Version soumise à l'examen de la CA (Commission administrative) V0.99 04/10/2017 Secrétariat Mise en œuvre des changements et des mises à jour suite à l'examen de la CA. Version soumise à l'approbation de la CA. V1.0 27/10/2017 Secrétariat Version approuvée par la CA V4.1.0 28/09/2018 Secrétariat Effectué des changements de patch pour faire référence à la nouvelle version 4.1.0 du MDP V4.2.0 01/09/2019 Secrétariat Modification des patchs pour faire référence à la nouvelle version 4.2.0 du CDM Mise à jour de la demande de changement suivante pour "H_BUC_04 - Ajouter la branche Invalider AD_BUC_06 pour H021 SED", voir JIRA EESSI-2244" : - mis à jour CP.1, CP.3, CO.5

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H_BUC_04 - Remboursement des frais de contrôle administratif ou d'information médicale

Description : H_BUC_04 est un processus métier qui est utilisé pour le remboursement des frais de contrôles administratifs ou d'informations médicales. Ce BUC est conçu pour mettre en œuvre l'article 87, paragraphe 6, du règlement (CE) n° 987/2009. Il ne peut être utilisé que lorsque les contrôles administratifs / les informations médicales, y compris les examens médicaux, ont été demandés par l'institution compétente d'un État membre et fournis par l'institution du lieu de résidence/séjour d'un autre État membre et lorsque le remboursement des coûts est justifié (les résultats ne sont pas utilisés par les deux institutions). Son objectif est de permettre l'échange d'informations entre les institutions créancière et débitrice de deux Etats membres qui précède le transfert monétaire du montant effectif des frais de l'information médicale fournie ou de l'examen médical ou du contrôle administratif effectué conformément à l'article 87, par.1-5, du règlement (CE) n° 987/2009.

Base juridique : La base juridique de H_BUC_04 réside dans le règlement (CE) n° 987/2009 Article 87, par. 6, qui énonce l'exception au principe de coopération administrative mutuelle gratuite de l'article 76, par. 7, du règlement (CE) n° 883/2004. Le tableau suivant spécifie les SEDs utilisés dans ce Business Use Case (BUC) et documente les articles qui fournissent la base légale pour chaque SED : Règlement (CE) n° 987/09 SED Art. 87 (6) H020 Demande de - Remboursement - Contrôle administratif  / Informations médicales H021 Réponse à la demande de remboursement - Contrôle  administratif / Informations médicales

SEDs de demande-réponse : SED DE DEMANDE SED DE RÉPONSE H021 Réponse à la demande de remboursement H020 Demande de - Remboursement - Contrôle - Contrôle administratif / Informations administratif / Informations médicales médicales

Glossaire des termes pertinents utilisés dans H_BUC_04 : Terme utilisé Description

Propriétaire Dans ce cas d'utilisation métier, le propriétaire du cas est l'institution de l'État du cas (CO) membre de résidence ou de séjour qui demande le remboursement des frais de contrôles administratifs ou d'examens médicaux ou d'informations médicales qui ont été précédemment demandés à cet État membre en tant que créancier par l'institution compétente d'un autre État membre. Contrepartie Dans ce cas d'utilisation métier, la contrepartie est l'institution compétente de (CP) l'État membre qui répond à la demande de remboursement des frais de contrôles administratifs ou d'examens médicaux ou d'informations médicales en tant que débiteur.

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Comment démarrer ce BUC ?

Afin de vous aider à comprendre le H_BUC_04, nous avons créé une série de questions qui vous guideront à travers le scénario principal du processus ainsi que les sous-scénarios ou options possibles à chaque étape du processus. Posez-vous chaque question et cliquez sur l'un des hyperliens qui vous guidera vers la réponse. Vous remarquerez que dans certaines étapes, lorsqu'il est possible d'utiliser les sous-processus administratifs supplémentaires, ceux-ci sont indiqués dans la description de l'étape. Quel est mon rôle dans l'échange d'informations sur la sécurité sociale auquel je dois procéder ? Si vous êtes l'institution créancière d'un État membre de résidence/séjour et que vous souhaitez demander le remboursement des frais de contrôle(s) administratif(s) ou d'information/examen(s) médical(-aux) que vous avez effectué(s) à la demande de l'institution compétente d'un autre État membre, votre rôle sera défini comme étant celui du propriétaire du cas. Je suis le propriétaire du cas (étape CO. 1).

Si vous êtes l'institution débitrice d'un État membre compétent qui a demandé que le(s) contrôle(s) administratif(s) ou les informations médicales/examens soient effectués par l'institution du lieu de résidence/séjour d'un autre État membre et que, suite aux résultats, vous avez reçu une "Demande de - Remboursement - Contrôle administratif / Informations médicales" SED H020 de cette institution, votre rôle sera défini comme étant celui de la Contrepartie. Je suis la Contrepartie (étape CP. 1).

CO.1 Avec qui dois-je échanger des informations ? En tant que propriétaire du cas, la première étape de tout nouvel échange d'informations consistera à identifier l'État membre responsable avec lequel vous devez échanger des informations. La deuxième étape consiste à identifier l'institution compétente de cet État membre qui est responsable du remboursement que vous souhaitez demander. Dans ce Business Use Case, l'institution peut être choisie parmi les institutions de tous les secteurs de la sécurité sociale. Cette activité permet de définir la contrepartie avec laquelle vous allez travailler. Il y aura exactement une contrepartie dans ce cas d'utilisation. Veuillez vérifier si la demande doit être envoyée à la même institution que celle à laquelle vous avez envoyé le résultat du contrôle administratif/de l'examen médical ou les informations médicales demandées (cela peut varier selon l'organisation nationale). Je dois identifier la Contrepartie (étape CO. 2). J'ai identifié la Contrepartie que je dois contacter (étape CO.3).

CO.2 Comment identifier la bonne institution avec laquelle échanger des informations ? Afin de déterminer l'institution compétente d'un autre État membre, vous devrez consulter le Répertoire des institutions (RI). Le RI fournit un enregistrement électronique de toutes les institutions actuelles et précédentes selon leur rôle, y compris les organismes de liaison qui ont été responsables de la coordination transfrontalière des informations de sécurité sociale pour chacun des États membres concernés. Dans ce Business Use Case, la Contrepartie sera souvent l'institution qui a demandé le contrôle administratif ou la visite médicale, bien que l'organisation nationale des responsabilités puisse dans certains cas s'écarter de ce principe général. Veuillez noter que l'organisme de liaison (s'il est attribué à ce BUC) ne doit être choisi que s'il est impossible d'identifier l'institution compétente correcte dans l'État membre concerné ou si le cas est traité par l'organisme de liaison. Pour accéder au IR, veuillez utiliser le lien suivant. J'ai maintenant identifié l'institution compétente de l'État membre que je dois contacter (étape CO.3).

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CO.3 Comment envoyer une "Demande de remboursement - Contrôle administratif / Renseignements médicaux" SED H020 ? Remplissez la 'Demande de remboursement - Contrôle administratif / Renseignements médicaux' SED H020 en saisissant toutes les informations requises. Vous pouvez ajouter des pièces jointes si nécessaire. Envoyez le SED H020 rempli à la Contrepartie. Il n'y aura qu'une seule Contrepartie. J'ai envoyé le SED H020 à la Contrepartie (étape CO. 4).

CO.4 Comment dois-je procéder après avoir envoyé la "Demande de remboursement - Contrôle administratif / Renseignements médicaux" SED H020 ? Vous avez envoyé la 'Demande de remboursement - Contrôle administratif / Renseignements médicaux' SED H020 à la Contrepartie. Vous devez maintenant attendre la réponse SED H021 "Réponse à la demande de remboursement - Contrôle administratif/Information médicale" de la contrepartie. J'ai reçu la réponse SED H021 de la contrepartie. (étape CO. 5). Les étapes des sous-processus disponibles pour le propriétaire du cas à ce stade : Je veux échanger des informations nécessaires ou supplémentaires qui ne sont pas prévues dans les SED spécifiques au cas (H_BUC_01). Je veux invalider le SED H020 (AD_BUC_06) envoyé. Je veux rappeler à la Contrepartie un SED H021 ou des informations qu'elle doit m'envoyer (AD_BUC_07). Je souhaite clarifier le contenu d'un SED reçu (AD_BUC_08).

CO.5 Que dois-je faire après avoir reçu la réponse SED H021 "Réponse à la demande de remboursement - Contrôle administratif/Information médicale" de la part de la contrepartie ? Après avoir reçu de la Contrepartie la réponse SED H021 'Réponse à la demande de remboursement - Contrôle administratif/Information médicale', vous devez évaluer dans quelle mesure la demande a été approuvée. La demande a été approuvée (étape CO. 6). La demande a été partiellement rejetée (étape CO. 7). La demande a été rejetée (étape CO. 8). Les étapes des sous-processus disponibles pour le propriétaire du cas à ce stade : Je veux échanger des informations nécessaires ou supplémentaires qui ne sont pas prévues dans les SED spécifiques au cas (H_BUC_01). Je souhaite clarifier le contenu d'un SED reçu (AD_BUC_08). Je veux rappeler à la contrepartie un SED H021 ou une information que je dois recevoir (AD_BUC_07).

CO.6 Que dois-je faire si la demande a été approuvée ? La Contrepartie a approuvé votre demande dans SED H021. Si les informations reçues répondent à vos besoins et qu'aucune information supplémentaire n'est échangée, ce cas d'utilisation métier se termine ici. En outre, vous pouvez être amené à répondre à des questions supplémentaires envoyées par la contrepartie. Les étapes des sous-processus disponibles pour le propriétaire du cas à ce stade : Je veux échanger des informations nécessaires ou supplémentaires qui ne sont pas prévues dans les SED spécifiques au cas (H_BUC_01). Je souhaite clarifier le contenu d'un SED reçu (AD_BUC_08).

CO.7 Que dois-je faire si la demande a été partiellement rejetée ? La Contrepartie a partiellement rejeté votre demande. Vous devez vérifier le contenu et prendre note de la partie de la demande qui a été rejetée. Lignes directrices pour le cas d'utilisation métier EESSI H_BUC_04 - Remboursement de chèque administratif ou d'informations médicales Date : Septembre 2019 Version du document : 4.2.0 6

Si vous estimez qu'une partie de vos demandes justifiées n'est pas encore couverte par la réponse de la contrepartie, vous avez la possibilité d'envoyer une autre demande. Je veux envoyer une autre demande (étape CO.3). En outre, vous pouvez être amené à répondre à des questions supplémentaires envoyées par la contrepartie. Les étapes des sous-processus disponibles pour le propriétaire du cas à ce stade : Je veux échanger des informations nécessaires ou supplémentaires qui ne sont pas prévues dans les SED spécifiques au cas (H_BUC_01). Je souhaite clarifier le contenu d'un SED reçu (AD_BUC_08).

CO.8 Que dois-je faire si la demande a été rejetée dans son ensemble ? La contrepartie a rejeté votre demande dans son ensemble. Vous devez vérifier le contenu et prendre note que la demande a été rejetée dans son ensemble. Je veux envoyer une autre demande (étape CO.3). Les étapes des sous-processus disponibles pour le propriétaire du cas à ce stade : Je veux échanger des informations nécessaires ou supplémentaires qui ne sont pas prévues dans les SED spécifiques au cas (H_BUC_01). Je veux clarifier le contenu d'un SED reçu (AD_BUC_08). (étape CO.5)

CP.1 Que dois-je faire si j'ai reçu une "Demande de remboursement - Contrôle administratif / Renseignements médicaux" SED H020 ? Si vous avez reçu une 'Demande de remboursement - Contrôle administratif / Renseignements médicaux' SED H020 du propriétaire du cas, vous l'examinez et ses pièces jointes puis vous déterminez votre compétence. Notez que le SED H020 vous oblige à répondre par une 'Réponse à la demande de remboursement - Contrôle administratif / Renseignements médicaux' SED H021 au propriétaire du cas. Si vous n'êtes pas compétent pour traiter la demande, vous devez transmettre le dossier à l'institution compétente de votre État membre. Si vous avez déterminé que vous êtes compétent pour traiter la demande, vous devez examiner la demande du propriétaire du cas et évaluer dans quelle mesure vous l'approuvez. J'approuve/refuse partiellement/refuse la demande (étape CP.2). En outre, vous pouvez être amené à répondre à des questions supplémentaires envoyées par le propriétaire du cas. Les étapes du sous-processus dont dispose la contrepartie à ce stade : Je veux échanger des informations nécessaires ou supplémentaires qui ne sont pas prévues dans les SED spécifiques au cas (H_BUC_01). Je veux transmettre le cas à une autre institution de mon État membre (AD_BUC_05). Je souhaite clarifier le contenu d'un SED reçu (AD_BUC_08). Je veux rappeler à la Contrepartie un SED ou une information que je dois recevoir (AD_BUC_07).

CP. 2 Que dois-je faire d'autre si j'approuve / rejette partiellement / rejette la demande ? Remplissez la 'Réponse à la demande de remboursement - Contrôle administratif/Information médicale' SED H021 en saisissant toutes les informations requises concernant votre approbation, votre rejet partiel ou votre rejet de la demande. Vous pouvez ajouter des pièces jointes si nécessaire. Envoyez le SED H021 rempli au propriétaire du cas. J'ai envoyé le SED H021. (étape CP.3).

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CP. 3 Que dois-je faire après avoir envoyé une "Réponse à la demande de remboursement - Contrôle administratif/Information médicale" SED H021 ? Vous avez envoyé une 'Réponse à la demande de remboursement - Contrôle administratif/Information médicale' SED H021 au propriétaire du cas. Si vous avez entièrement approuvé la demande ou si vous ne recevez pas d'autres messages du propriétaire du cas, le cas d'utilisation métier se termine ici. Si vous avez partiellement ou totalement rejeté la demande, le propriétaire du cas peut présenter une autre demande en envoyant une nouvelle 'Demande de remboursement - Contrôle administratif / Informations médicales' SED H020. J'ai reçu un autre H020 (étape CP.1). Les étapes du sous-processus dont dispose la contrepartie à ce stade : Je veux invalider le SED H021 (AD_BUC_06) envoyé.

Diagramme BPMN pour H_BUC_04

Cliquez ici pour ouvrir le(s) diagramme(s) BPMN pour H_BUC_04.

Documents électroniques structurés (SED) utilisés dans le processus

Les SEDs suivants sont utilisés dans H_BUC_04 : • SED H020 - Demande de remboursement - Contrôle administratif / Informations médicales • SED H021 - Réponse à la demande de remboursement - Contrôle administratif / Informations médicales

Sous-processus horizontaux

Le sous-processus horizontal suivant est utilisé dans H_BUC_04 : • H_BUC_01_Sous-processus - Échange ad hoc d'informations

Sous-processus administratifs

Les sous-processus administratifs suivants sont utilisés dans H_BUC_04 : • AD_BUC_05_Sous-processus - Cas avancé • AD_BUC_06_Sous-processus - Invalider le SED • AD_BUC_07_Sous-processus - Rappel • AD_BUC_08_Sous-processus - Clarifier le contenu Les sous-processus suivants sont utilisés pour le traitement des scénarios métiers exceptionnels qui surviennent en raison de l'échange d'informations de sécurité sociale dans un environnement électronique et peuvent être utilisés à tout moment du processus : • AD_BUC_11_Sous-processus - Exception commerciale • AD_BUC_12_Sous-processus - Changement de participant

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