Krankenversicherung, Sammelbeschluss Oktober 2019, Tarifverträge, Genehmigung

A. Ausgangslage 10 500 2019 10 500 ab 2020 Auszug aus dem Protokoll

2. Klinik Lengg AG Stationäre Akutsomatik, 11 400 11 400 2018 Sitzung vom 30. Oktober 2019

und tarifsuisse Basisfallwert, Klinik Lengg Sammelbeschluss Oktober 2019)

3. Klinik Lengg AG Stationäre Akutsomatik, 11 660 11 692 2019 und CSS Basisfallwert, Klinik Lengg 4. Klinik Lengg AG Stationäre Akutsomatik, 11 660 11 692 2019 und HSK Basisfallwert, Klinik Lengg den Tarifen zur Genehmigung eingereicht: des Regierungsrates des Kantons Zürich

5. Universitätsspital Zürich Stationäre Akutsomatik, 10 870 10 840 ab 2019 und CSS Basisfallwert 976. Krankenversicherung (Tarifgenehmigungen;

6. IGGH und tarifsuisse Stationäre Akutsomatik, 9 100 9 180 ab 2019 Basisfallwert, Geburtshäuser Zürcher Oberland und Delphys 7. Forel Klinik AG Stationäre Psychiatrie, 540 570 ab 2019 und tarifsuisse TARPSY-Basispreis 8. Forel Klinik AG und CSS Stationäre Psychiatrie, 540 570 ab 2019 TARPSY-Basispreis Der Gesundheitsdirektion wurden folgende Verträge mit nachstehen-

Vertragsparteien Leistung, Tarifart, Leistungserbringer1 Bisheriger Tarif Vereinbarter Tarif Gültigkeitsdauer in Franken in Franken 9. ipw, Clienia Schlössli Stationäre Psychiatrie, TARPSY-Basispreis 2019 bis 2020 AG, Sanatorium Kilch­ ipw 4774 760 berg AG und HSK Sanatorium Kilchberg 740 738 Clienia Schlössli 750 743 10. Kantonsspital Winterthur Stationäre Psychiatrie, TARPSY-Basispreis 4688 685 ab 2019 und tarifsuisse 11. Universitätsspital Zürich Stationäre Psychiatrie, TARPSY-Basispreis 860 860 2019 und HSK 12. VZK und CSS Ambulante Hebammenleistungen, 1.25 1.25 ab 2018 Taxpunktwert 13. Spital Affoltern und HSK Tagesklinik Psychiatrie, Tages- und ab 2018

Halbtagespauschalen Tagespauschale 269 255 Halbtagespauschale 188 165 14. PUK und HSK Psychiatrie – Home Treatment, 306 243 ab 2019 Tagespauschale 15. PUK und SWICA Psychiatrie – Home Treatment, 308 256 ab 2019 Tagespauschale 16. EuroMedTrans und CSS Bodengebundene, medizinisch notwendige – 390 ab 1. Juli 2018 Transporte, Pauschale 17. BI/GD und HSK Schulimpfungen, Schulärztlicher Dienst, vom Impfstoff nur Änderung ab Schuljahr Impfpauschale abhängig Vertragsmodalitäten 2018/2019

Vertragsparteien Leistung, Tarifart, Leistungserbringer1 Bisheriger Tarif Vereinbarter Tarif Gültigkeitsdauer in Franken in Franken 18. Acht verschiedene Endovenöse Therapie, thermische Ablation ab 2016 bis Leistungserbringer bei Varikose 25. und tarifsuisse Erste Stammvene Abrechnung 640 nach Einzelleistungstarifen Jede weitere Stammvene Abrechnung 440 nach Einzelleistungstarifen 1 Nur sofern der Leistungserbringer nicht mit einer Vertragspartei identisch ist.

2 Provisorischer Tarif seit 1. Januar 2012 (RRB Nr. 1143/2012).

3 Ohne Assura Basis SA und Supra-1846 SA.

4 Provisorischer Tarif seit 1. Januar 2019 (RRB Nr. 1218/2018).

Legende: Basisfallwert Fallpauschale für eine Behandlung mit einem Schweregrad von 1.0 PUK Psychiatrische Universitätsklinik Zürich Clienia Schlössli Clienia Schlössli AG Sanatorium Kilchberg Sanatorium Kilchberg AG CSS Die durch die CSS Kranken-Versicherung AG vertretenen Versicherer SWICA SWICA Krankenversicherung AG EuroMedTrans EuroMedTrans GmbH SwissDRG Schweizweit einheitliche Tarifstruktur für die stationäre Akutsomatik GUD Gesundheits- und Umweltdepartement der Stadt Zürich tarifsuisse Die durch die tarifsuisse ag vertretenen Versicherer HSK Die durch die Einkaufsgemeinschaft HSK AG vertretenen Versicherer TARPSY Schweizweit einheitliche Tarifstruktur für die stationäre Psychiatrie IGGH Interessengemeinschaft der Geburtshäuser der Schweiz TARPSY-Basispreis TARPSY-Tagespauschale mit einem Kostengewicht von 1.0 pro Tag ipw Integrierte Psychiatrie Winterthur – Zürcher Unterland VZK Verband Zürcher Krankenhäuser

Im Bereich der obligatorischen Krankenpflegeversicherung obliegt es den Leistungserbringern und Versicherern, Tarife auszuhandeln und Tarifverträge abzuschliessen. Nach Art. 46 Abs. 4 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG, SR 832.10) bedürfen Tarifverträge der Genehmigung durch den Regierungsrat. Dieser prüft, ob die Tarifverträge mit dem Gesetz in Einklang stehen. Dazu gehört auch die Prüfung der Wirtschaftlichkeit der Tarife. Die Tatsache, dass sich die Tarifpartner auf einen Tarif geeinigt haben, genügt nicht als Nachweis für dessen Wirtschaftlichkeit. Bei der Preisfindung steht den Tarifpartnern aber ein Ermessensspielraum zu, weshalb sich die Behörde nicht nur an jenem Wert orientieren darf, den sie im Rahmen einer Festsetzung als angemessen erachten würde.

B. Anhörung Preisüberwachung und Patientenschutzorganisationen Bevor der Regierungsrat über die Genehmigung einer Preiserhöhung entscheidet, ist die Preisüberwachung anzuhören (Art. 14 Abs. 2 Preisüberwachungsgesetz, SR 942.20). Soweit die Preisüberwachung bei einem Leistungserbringer bereits zum gleichen Tarif (eines anderen Versicherers) angehört worden ist, hat die Gesundheitsdirektion keine zusätzliche Empfehlung eingeholt. Mit Schreiben vom 18. März 2019 und 24. April 2019 empfiehlt die Preisüberwachung für die stationären akutsomatischen Leistungen des Kinderspitals Zürich ab 1. Januar 2012 (Tarifvertrag Nr. 1) sowie der Klinik Lengg ab 1. Januar 2019 (Tarifverträge Nrn. 3 und 4) einen Basisfallwert von höchstens Fr. 9315 ab 2019 sowie für das Kinderspital Zürich jeweils höchstens Fr. 9598 für 2016, Fr. 9368 für 2017 und Fr. 9222 für 2018. Grundlage der Berechnung dieser Basisfallwerte bilden die Kosten- und Leistungsdaten der Krankenhausstatistik des Bundesamtes für Statistik. Gestützt auf diese Daten hat die Preisüberwachung die für ihr Benchmarking relevanten Basisfallwerte berechnet. Als Effizienzmassstab hat sie das 20. Perzentil verwendet. Den Empfehlungen der Preisüberwachung ist aus den nachfolgenden Gründen nicht zu folgen: Die von der Preisüberwachung verwendeten Kosten- und Leistungsdaten erscheinen zwar bezüglich der Anzahl der in das Benchmarking miteinbezogenen Spitäler repräsentativ, die verwendeten Daten sind aber nur beschränkt aussagekräftig. Sie beruhen auf selbst deklarierten Angaben der Spitäler, die weder geprüft noch plausibilisiert worden sind. Die Preisüberwachung hat einen sehr strengen Effizienzmassstab angesetzt und das 20. Perzentil verwendet, ohne den Parteien einen Ermessensspiel- raum zu gewähren. Ein solcher ist aber nach der Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts zwingend (vgl. BVGE 2014/36). Im Weiteren erfüllen die von der Preisüberwachung verwendeten Daten die von der Rechtsprechung geforderten Mindestvoraussetzungen an einen Kostenausweis nicht, da sie weder in der Form des ITAR-K (Integriertes Tarifmodell Kostenträgerrechnung) erhoben worden sind noch Rückschlüsse zu den Kosten der einzelnen Spitäler erlauben. Die von der Preisüberwachung geltend gemachten Unzulänglichkeiten können deshalb weder überprüft noch nachvollzogen werden. Zudem hat sich die Preisüberwachung

auch nicht mit der Rechtsprechung zum Basisfallwert des Kinderspitals Zürich auseinandergesetzt und insbesondere den (im Vergleich zu einem Grundversorgerspital) höheren Anteil von hochdefizitären Fällen nicht berücksichtigt (vgl. Urteil des Bundesverwaltungsgerichts C-6392/2014 vom 27. April 2015). Für die Vergütung der stationären psychiatrischen Leistungen nach TARPSY ab 1. Januar 2019 der drei Spitäler IPW, Clienia Schlössli und Sanatorium Kilchberg (Tarifvertrag Nr. 9) empfiehlt die Preisüberwachung mit Schreiben vom 9. Juli 2019 einen Basispreis von höchstens Fr. 624 ab 2019. Dieser Empfehlung kann aus den folgenden Gründen nicht gefolgt werden: Die Preisüberwachung hat 46 von insgesamt 73 Psychiatriekliniken in der Schweiz für das Jahr 2019 einem Benchmarking unterzogen und den Basispreis auf Höhe des 20. Perzentils zuzüglich einer Toleranzmarge von 10% festgelegt. Die von der Preisüberwachung verwendeten Daten sind weder transparent noch nachvollziehbar; selbst die Preisüberwachung räumt ein, dass die für ihre Kostenberechnung verwendeten Daten noch nicht zufriedenstellend seien. Schliesslich beruht das Benchmarking der Preisüberwachung ausschliesslich auf den Tageskosten nach TARPSY. Dabei wird nicht berücksichtigt, dass kürzere, intensivere Behandlungen höhere Tageskosten ergeben. Solange die Tarifstruktur diesem Umstand nicht genügend Rechnung trägt, setzt ein Benchmarking auf Tageskostenbasis den Anreiz, die Aufenthaltsdauern zu verlängern, was abzulehnen ist. Die Preisüberwachung hat bei den übrigen Tarifverträgen, bei denen sie angehört worden und eine Preiserhöhung vorgesehen ist, auf Stellungnahme verzichtet. Bei Tarifverträgen zwischen Verbänden sind diejenigen Organisationen anzuhören, welche die Interessen der Versicherten vertreten (Art. 43 Abs. 4 KVG). Sowohl die Schweizerische Stiftung SPO Patientenschutz als auch der Dachverband der Schweizerischen Patientenstellen haben sich innert der gesetzten Frist nicht vernehmen lassen.

C. Prüfung der vereinbarten Tarife und Vertragsbestimmungen Tarife für stationäre Leistungen orientieren sich gemäss Art. 49 Abs. 1 Satz 5 KVG an der Entschädigung jener Spitäler, welche die tarifierte, obligatorisch versicherte Leistung in der notwendigen Qualität effizient und günstig erbringen. Die zur Genehmigung beantragten Tarife für stationäre Leistungen sind auf ihre Gesetzeskonformität und insbesondere unter folgenden Gesichtspunkten geprüft worden: 1. Massgebliche Vergleichsgrösse: – Orientierung am Benchmark der Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich und an weiteren Benchmarks – unter Berücksichtigung der Kosten- und Mengenentwicklung, – Repräsentativität und Aussagekraft der Vergleichsgrösse, – Berücksichtigung der Änderung der Tarifstruktur, sofern die Vergleichsgrösse auf frühere Jahre gründet, – Orientierung an bereits vom Regierungsrat genehmigten Tarifen anderer Krankenversicherer für identische Leistungen desselben Leistungserbringers. 2. Beurteilung von Abweichungen von der Vergleichsgrösse: – Plausibilität der Begründung bei Abweichungen von der Vergleichsgrösse, – Abbildungsgüte der schweizweit einheitlichen Tarifstruktur, – zeitlicher Geltungsbereich des Tarifs (Ein- oder Mehrjahresvertrag). 3. Sofern kein aussagekräftiges Benchmarking möglich ist: – Wirtschaftlichkeits- und Billigkeitsprüfung unter Berücksichtigung der letztmaligen Tarife, wobei den Parteien bei Tarifvereinbarungen ein grösserer Ermessensspielraum zusteht. Die zur Genehmigung beantragten Tarife des stationären Bereichs bewegen sich innerhalb des den Tarifpartnern zustehenden Ermessensspielraums. Jedenfalls liegen keine Indizien vor, dass die Tarife nicht der Entschädigung für eine effiziente und wirtschaftliche Leistungserbringung im Sinne von Art. 49 Abs. 1 KVG entsprechen. Die Tarife für ambulante Leistungen stehen mit dem Gesetz in Einklang. Die Verträge enthalten keine unzulässigen Vertragsbestimmungen im Sinne von Art. 46 Abs. 3 KVG (Sondervertragsverbote, Verpflichtung von Verbandsmitgliedern auf bestehende Verbandsverträge, Konkurrenzverbote, Exklusivitäts- und Meistbegünstigungsklauseln). Die Vertragsbestimmungen sind mit dem KVG vereinbar. Die eingereichten Tarifverträge sind deshalb zu genehmigen.

D. Provisorische Tariffestlegung nach Auslaufen der genehmigten Verträge Liegt für die Zeit nach Auslaufen eines Tarifvertrags nicht rechtzeitig ein genehmigter oder festgesetzter Tarif vor, befinden sich die Tarifpartner in einem tariflosen Zustand. Einzelne Tarifverträge (Nrn. 3, 5, 8, 12 und 16) sehen deshalb vorsorglich vor, dass nach Ablauf des Vertrags der bisherige Vertragstarif bis zum Vorliegen rechtskräftiger Tarife provisorisch weitergelten soll. Betreffend die Tarifverträge Nrn. 14 und 15 und 18–25 kommen nach Auslaufen der Verträge die entsprechenden Einzelleistungstarife (wie TARMED) wieder zur Anwendung. Bei Vertrag Nr. 17 handelt es sich um einen Vertragsnachtrag zu einem bestehenden Tarifvertrag, bei dem keine Tarife, sondern nur Vertragsmodalitäten festgelegt werden. Für die übrigen, vorliegend zu genehmigenden Tarifverträge (Nrn. 1, 2, 4, 6, 7, 9–11 und 13) hingegen könnten die erbrachten Leistungen nach Vertragsablauf nicht mehr verrechnet werden. Der Tarifvertrag Nr. 2 ist zudem bis zum 31. Dezember 2018 befristet. Entsprechend könnten in diesem Fall ab Genehmigung dieses Tarifvertrags die im Jahr 2019 erbrachten stationären Leistungen der Klinik Lengg gegenüber den von der tarifsuisse ag vertretenen Versicherern nicht mehr fakturiert werden. Im Interesse einer geordneten Gesundheitsversorgung im Sinne von Art. 113 der Kantonsverfassung (LS 101), wozu auch die Sicherung der Liquidität der Leistungserbringer gehört (vgl. RRB Nr. 1248/2016, Erwägung E), ist deshalb die provisorische Weitergeltung der erwähnten Tarifverträge – samt den darin vereinbarten, per Vertragsende geltenden Tarifen – festzusetzen. Dabei ist die rückwirkende Geltendmachung einer allfälligen Tarifdifferenz zwischen dem provisorischen und definitiven Tarif vorzubehalten. Die provisorischen Tarife gelten unpräjudiziell bis zum Vorliegen eines neuen, genehmigten Tarifvertrags oder bis zur Festsetzung von neuen Tarifen nach Scheitern von Vertragsverhandlungen. Bei Tarifvertrag Nr. 2 ist der vorliegend zu genehmigende Tarif rückwirkend mit Wirkung ab 1. Januar 2019 für die Dauer eines Tarifgenehmigungs- oder -festsetzungsverfahrens im Sinne einer vorsorglichen Massnahme festzusetzen, um die Fakturierung der im Jahr 2019 erbrachten stationären Leistungen der Klinik Lengg gegenüber den von der tarifsuisse ag vertretenen Versicherern sicherzustellen.

E. Finanzielle Auswirkungen Die vorliegenden Tarifverträge führen insgesamt zu keiner direkten Mehrbelastung der Kantonsfinanzen (Leistungsgruppe Nr. 6300, Somatische Akutversorgung und Rehabilitation; Leistungsgruppe Nr. 6400, Psychiatrische Versorgung).

Andere Gründe als die Tarife (einmalige Wertberichtigung Darlehen Kinderspital in der Leistungsgruppe Nr. 6300; stationäre Mehrleistungen in der Leistungsgruppe Nr. 6400 einschliesslich einmaliger Nachzahlung aufgrund eines Gerichtsurteils) führen jedoch dazu, dass die Leistungsverpflichtungen im Umfang von 23 Mio. Franken in der Leistungsgruppe Nr. 6300 und 20 Mio. Franken in der Leistungsgruppe Nr. 6400 nicht vom Budget 2019 abgedeckt sind. Vom KEF 2020–2023 sind die Leistungsverpflichtungen abgedeckt mit Ausnahme von jährlich 2 Mio. Franken in der Leistungsgruppe Nr. 6400 aufgrund des erwähnten Gerichtsurteils.

F. Rechtsmittel Gegen den vorliegenden Beschluss kann beim Bundesverwaltungsgericht Beschwerde erhoben werden (Art. 53 Abs. 1 KVG in Verbindung mit Art. 31 ff. Verwaltungsgerichtsgesetz [SR 173.32]).

G. Entzug der aufschiebenden Wirkung in Bezug auf die Anordnung der vorsorglichen Massnahmen Damit die provisorisch festzusetzenden Tarife nach dem Auslaufen der Verträge ohne Verzug abgerechnet werden können, ist dem Lauf der Beschwerdefrist und allfälligen Beschwerden gegen die Anordnung der vorsorglichen Massnamen gemäss Erwägung D die aufschiebende Wirkung zu entziehen.