Rückforderung des EL-Betrages für die Krankenversicherungsprämie

Eidgenössisches Departement des Innern EDI Geschäftsfeld AHV, Berufliche Vorsorge und Ergänzungsleistungen

30.11.2021

Mitteilungen an die AHV-Ausgleichskassen und EL-Durchführungsstellen Nr. 445

1. Ausgangslage

Gemäss Artikel 21a ELG ist der EL-Betrag für die Krankenversicherungsprämie nicht an die EL-beziehende Person, sondern an den Krankenversicherer auszuzahlen. Die Auszahlung erfolgt damit analog der Individuellen Prämienverbilligung (IPV). Artikel 54a Absatz 6 ELV erklärt deshalb die Bestimmungen über die Durchführung der Prämienverbilligung als sinngemäss anwendbar. Diese Bestimmungen umfassen:

Artikel 106b–106e der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV; SR 832.102);
die Verordnung des EDI über den Datenaustausch für die Prämienverbilligung (VDPV-EDI; SR 832.102.2);
das «Konzept Datenaustausch Prämienverbilligung» (PV-Standard) in der in Artikel 6 Absatz 1 VDPV-EDI bezeichneten Fassung. Der Datenaustausch zwischen den Prämienverbilligungsstellen und den Krankenversicherern erfolgt über die Datenaustauschplattform Sedex des Bundesamtes für Statistik. Die zu verwendenden Meldeprozesse sind in der VDPV-EDI und im PV-Standard abschliessend definiert.

Zu Unrecht bezogene EL müssen zurückerstattet werden. Die Rückforderung kann erlassen werden, wenn die Leistungen in gutem Glauben bezogen worden sind und wenn eine grosse Härte vorliegt (Art. 25 Abs. 1 ATSG). Gemäss den geltenden Weisungsbestimmungen wird der EL-Betrag für die Krankenversicherungsprämie direkt beim Versicherer zurückgefordert, an den er ausbezahlt worden ist (Rz 4610.05 WEL).

Bis Ende 2020 wurde die Rückforderung des EL-Betrages für die Krankenversicherungsprämie nicht erlassen, da sich der Krankenversicherer nicht auf die grosse Härte berufen kann (Rz 4653.06 WEL in der bis zum 31. Dezember 2020 geltenden Fassung). Diese Praxis wurde per 1. Januar 2021 dahingehend angepasst, dass für die Beurteilung, ob eine grosse Härte vorliegt, ausschliesslich die wirtschaftlichen Verhältnisse der EL-beziehenden Person massgebend sind (Rz 4653.05 WEL).

Effingerstrasse 20, CH-3003 Bern Tel. +41 58 462 90 01, Fax +41 58 464 15 88 www.bsv.admin.ch

Mitteilungen an die AHV-Ausgleichskassen und EL-Durchführungsstellen Nr. 445

2. Urteil des Bundesgerichts 9C_716/2020 vom 20. Juli 2021

In ständiger Rechtsprechung zu den Artikeln 20 ATSG und 2 ATSV vertritt das Bundesgericht die Ansicht, dass Dritte, die unrechtmässige Leistungen lediglich als Inkasso- oder Zahlstelle entgegengenommen haben, nicht rückerstattungspflichtig sind (u. a. BGE 140 V 233 E. 3.1 und 3.3; 118 V 214 E. 4a; 110 V 10 E. 2b). In seinem Urteil 9C_716/2020 vom 20. Juli 2021 kommt das Bundesgericht zum Schluss, dass es sich beim Krankenversicherer um eine reine Inkassostelle handelt, die keine eigenen Rechte und Pflichten im Zusammenhang mit dem Leistungsverhältnis ‒ wie ein Verrechnungsrecht, eine Verwaltungs- oder eine Fürsorgepflicht ‒ hat und deshalb in Bezug auf zu Unrecht ausgerichtete EL-Beträge nicht rückerstattungspflichtig ist. Nach Ansicht des Bundesgerichtes muss der EL-Betrag für die Krankenversicherungsprämie deshalb bei der EL-beziehenden Person und nicht beim Krankenversicherer zurückgefordert werden. Indem das Bundesgericht die Bestimmungen des ATSG und der ATSV anwendet, stellt es zugleich klar, dass es sich beim EL-Betrag für die Krankenversicherungsprämie um EL handelt und nicht um eine Prämienverbilligung, da letztere gemäss Artikel 1 Absatz 2 Buchstabe c KVG vom Anwendungsbereich des ATSG ausgenommen ist.

Artikel 106c Absatz 5 KVV findet im besagten Urteil keine Erwähnung. Die Bestimmung berechtigt den Krankenversicherer, einen allfälligen Überschuss aus der Prämienverbilligung mit fälligen Forderungen zu verrechnen. Vorbehalten bleiben jedoch kantonale Regelungen, wonach die Prämie höchstens bis zu ihrem vollen Umfang verbilligt werden kann. Seit dem 1. Januar 2021 besteht mit der EL-Reform eine analoge Regelung auf Bundesebene. Nach dem neuen Recht wird in der EL-Berechnung nur noch die tatsächliche Prämie berücksichtigt, falls diese tiefer ist als die Durchschnittsprämie. Bei EL-beziehenden Personen hat der Krankenversicherer aufgrund dieser Regelung kein Verrechnungsrecht mehr. Im Ergebnis kann dem Entscheid des Bundesgerichts, dass es sich beim Krankenversicherer um eine reine Inkassostelle handelt, gefolgt werden.

3. Auswirkungen der bundesgerichtlichen Rechtsprechung und weiteres Vorgehen

Der vorliegende Entscheid zur Rückforderung des EL-Betrages für die Krankenversicherungsprämie ist sowohl für das BSV wie auch für die Durchführungsstellen verbindlich und muss gesamtschweizerisch umgesetzt werden. Die Umsetzung setzt jedoch eine Anpassung der entsprechenden administrativen Abläufe voraus. In besonderem Ausmass betrifft dies den Datenaustausch zwischen den Prämienverbilligungsstellen und den Krankenversicherern. Sowohl die rechtlichen und technischen Grundlagen (VDPV-EDI und PV-Standard) wie auch die Informatiksysteme der Prämienverbilligungsstellen und der Krankenversicherer müssen an die neue Rückforderungspraxis angepasst werden, wobei auch einige datenschutzrechtliche Fragen zu klären sind. Die Steuergruppe Datenaustausch Prämienverbilligung von GDK und santésuisse wird die notwendigen Arbeiten in Zusammenarbeit mit dem BSV und dem BAG umgehend an die Hand nehmen.

Die WEL wird bereits auf den 1. Januar 2022 an das Bundesgerichtsurteil angepasst. Das BSV geht jedoch davon aus, dass es bis zu zwei Jahre dauern wird, bis die neue Praxis in allen Kantonen umgesetzt werden kann. Gemäss Artikel 106c Absatz 3 KVV legen die Krankenversicherer dem Kanton für jede Person, die eine Prämienverbilligung bezieht, eine Jahresrechnung vor. In analoger Anwendung dieser Bestimmung gilt dies auch für EL-beziehende Personen. Damit es nicht zu Diskrepanzen in den Abrechnungen zwischen Prämienverbilligungsstellen und Krankenversicherern kommt, sollten die EL-Stellen den EL-Betrag für die Krankenversicherungsprämie nach Möglichkeit nach wie vor bei den Krankenversicherern zurückfordern, bis alle Umsetzungsarbeiten abgeschlossen sind. Das BSV geht davon aus, dass die meisten Krankenversicherer die Rückforderungen zwischenzeitlich weiterhin akzeptieren werden.

Das BSV wird die Kommission für EL-Durchführungsfragen regelmässig über den Stand der Arbeiten informieren.