Evaluation des besoins par les soins à domicile (avec prescription médicale)
Version 2023.1 état au 08.05.2023
Prescription de soins à domicile et de surveillance médicale
Données personnelles de l’assuré
Nom et prénom : Date de naissance :
Adresse :
No AVS :
Diagnostics :
Sortie de l’hôpital : (Nom de l’institution) :
Interlocuteur pour les soins pédiatriques à domicile :
Organe d’exécution :
Durée de la décision:
Date de l’analyse des besoins :
1. Mesures
d’instruction et de conseil
Temps maximal pouvant être pris en charge (des exceptions justifiées sont possibles dans des cas particuliers)
1.1 Détermination
et documentation des soins nécessaires et de l’environnement du patient (de l’assuré), et planification des mesures nécessaires (= diagnostics et objectifs des soins) en accord avec le médecin, l’assuré et d’autres services éventuellement impliqués (y c. détermination ultérieure des besoins et consultations médicales par téléphone).
8 heures par
nouveau cas et/ ou par révision
1.2 Conseils et
instructions à l’assuré et aux personnes intervenant à titre non professionnel dans l’exécution des soins, notamment en relation avec la maladie, la prise de médicaments ou l’utilisation d’appareils médicaux. Instructions sur les tâches de soins et réalisation des contrôles nécessaires. Ces prestations doivent être documentées de manière détaillée.
Depuis le début des soins à domicile, au total
45 heures au
cours des trois premiers mois
puis
35 heures par
année
1.3 Mesures de
coordination pour les situations de soins à la fois très complexes et très instables.
6 heures par
semaine
« Coordination » signifie que des contacts directs ont lieu entre les soignants et le médecin ou le personnel paramédical afin de coordonner le traitement médical.
« Très complexes » signifie qu’en règle générale, plusieurs médecins spécialistes sont impliqués.
« Instables » signifie que le temps nécessaire aux soins varie fréquemment et dans des proportions importantes.
Details pour: 1.3 Mesures de coordination Sous « Fréquence », indiquer le nombre hypothétique de contacts fondé sur les mesures médicales actuelles et les valeurs empiriques du passé.
Médecin Motif Fréquence Se sp
2. Mesures
d’examen et de traitement 1
Temps maximal pouvant être pris en charge (des exceptions justifiées sont possibles dans des cas particuliers)
Évaluation de l’état général (y c. prise des constantes vitales)
10 minutes par
intervention
Prélèvement pour examen de laboratoire
20 minutes par
prélèvement (40 minutes avec CVC)
Mesures de thérapie respiratoire (par ex. administration d’oxygène, inhalation, exercices respiratoires simples, aspiration)
60 minutes par
intervention
Pose de sondes et/ ou de cathéters, et mesures médicales qui y sont liées
35 minutes par
intervention
Mesures médicales en cas d’alimentation entérale ou parentérale, y c. préparation et exécution
alimentation entérale :
75 minutes par
intervention alimentation parentérale :
165 minutes
par jour
Mesures médicales en cas de dialyse péritonéale
120 minutes
par intervention
Préparation et administration de médicaments
par voie orale, sous-cutanée, intramusculaire, anale ou transdermale, ou par sonde
45 minutes par
intervention (jusqu’à
10 médicaments
différents), au- delà, selon le temps d’intervention effectif par jour, avec motivation
par voie intraveineuse ou courtes perfusions
60 minutes par
médicament plus 45 minutes pour chaque médicament suppl. administré par intraveineuse
transfusions, antiviraux, cytostatiques
2 heures par
intervention
Problèmes cutanés
Surveillance et évaluation en cas de problèmes cutanés complexes et importants, y c. traitement médical de plaies, de cavités, soins de stomatologie, etc.
60 minutes par
intervention
Épidermolyse bulleuse
120 minutes
par intervention
Mesures médicales de balnéothérapie en cas de problèmes cutanés complexes
30 minutes par
intervention
Mesures médicales en cas de troubles de la miction ou de la défécation
60 minutes par
intervention
Contrôle des symptômes et mesures médicales correspondantes dans les soins palliatifs et pour les personnes en phase terminale
Demande par le médecin traitant en collaboration avec le personnel soignant impliqué
3. Mesures
d’examen et de traitement 2 : surveillance médicale de courte durée
Surveillance de courte durée (évaluation clinique)
SYSTÈME ORGANIQUE
Problèmes / risques
Pathologie ; indication médicale (sélection)
Durée (en heures)
RESPIRATION Risque d’arrêt respiratoire
Troubles de la régulation respiratoire, obstruction des voies respiratoires, troubles de la diffusion, faiblesse des muscles respiratoires, problèmes de la paroi thoracique
0,25 à 1,0 par jour
Déficience respiratoire aiguë
Insuffisance respiratoire
Risque d’aspiration
CŒUR Arrêt cardiaque Arythmie, hypoplasie, malformations, patient en liste d’attente pour transplantation ou opération
0,5 à 1,5 par jour
Insuffisance cardiaque
Arythmie
État hypoxique
SYSTÈME NERVEUX CENTRAL ET PÉRIPHÉRIQUE
État de mal épileptique
Contractions musculaires, arrêt respiratoire, rhabdomyolyse
0,5 à 1,5 par jour
Épilepsie réfractaire
Contractions musculaires, blocage de facteurs déclenchants
Crises de dystonie Forte fièvre, contractions musculaires, apnées
Spasmes focaux en cas de parésie cérébrale
Arrêt respiratoire par contraction du pharynx
Troubles de la conscience
Hypertension intracrânienne, tumeur, hydrocéphalie, variations métaboliques
Dysfonction autonome
Troubles du système neurovégétatif, fièvre centrale, hypothermie, trouble cardio- vasculaire (tension artérielle / pouls)
MÉTABOLISME Crises métaboliques (faim, vomissements, stress)
Brusque variation, crise aiguë en lien avec : glucose (cétose), électrolytes, ammoniaque, protéines, lipides, etc.
0,5 à 1,5 par jour
Crises endocrinologiques
Crise aiguë en lien avec : glandes surrénales, thyroïde, hypophyse
REINS Insuffisance rénale aiguë
Crise en lien avec : équilibre hydrique et électrolytique
0,5 par jour
FOIE Insuffisance hépatique aiguë
Troubles de la coagulation, coma hépatique
0,5 par jour
SYSTÈME IMMUNITAIRE ET HÉMATOLOGIQUE
Infection aiguë Septicémie, pneumonie
0,5 à 1,5 par jour
Rejet aigu Réaction de rejet avec dysfonctionnement de l’organe
Hémorragie aiguë Hémorragie potentiellement mortelle ou mettant l’organe en danger
DIGESTION Reflux réfractaire grave
Reconnaissance de la satiété aiguë (air, suc gastrique)
0,5 par intervention,
6 fois par jour
au maximum
Intolérance alimentaire aiguë, trouble de la résorption, malabsorbtion
Changements d’alimentation (passage partiel à l’alimentation parentérale, nutrition clinique)
4. Mesures de
surveillance médicale de longue durée
Surveillance de longue durée
SYSTÈME ORGANIQUE
Problèmes / risques
Pathologie ; indication médicale (sélection)
Calcul du nombre de points pour la détermination du temps de surveillance selon l’analyse séparée des risques et des besoins, compte tenu des règles de cumul
RESPIRATION Risque d’arrêt respiratoire
Troubles de la régulation respiratoire, obstruction des voies respiratoires, troubles de la diffusion, faiblesse des muscles respiratoires, problèmes de la paroi thoracique
Formulaire « Évaluation des besoins en surveillance médicale de longue durée »
Déficience respiratoire aiguë
Insuffisance respiratoire
SYSTÈME NERVEUX CENTRAL ET PÉRIPHÉRIQUE
État de mal épileptique
Contractions musculaires, arrêt respiratoire, rhabdomyolyse
Épilepsie réfractaire
Contractions musculaires, blocage de facteurs déclenchants
Crises de dystonie Forte fièvre, contractions musculaires, apnées
Spasmes focaux en cas de parésie cérébrale
Arrêt respiratoire par contraction du pharynx
Troubles de la conscience
Hypertension intracrânienne, tumeur, hydrocéphalie, variations métaboliques
Dysfonction autonome
Troubles du système neurovégétatif, fièvre centrale, hypothermie, trouble cardio- vasculaire (tension artérielle / pouls)
MÉTABOLISME Crises métaboliques (faim, vomissements, stress)
Brusque variation, crise aiguë en lien avec : glucose (cétose), électrolytes, ammoniaque, protéines, lipides, etc.
Crises endocrinologiques
Crise aiguë en lien avec : glandes surrénales, thyroïde, hypophyse
CŒUR Arrêt cardiaque Arythmie, hypoplasie, malformations, patient en liste d’attente pour transplantation ou opération
Insuffisance cardiaque
Arythmie
État hypoxique
Explications concernant le formulaire
L’expression « par intervention » désigne une présence ininterrompue auprès de l’assuré (depuis l’arrivée chez celui-ci jusqu’au départ de son domicile). Si le traitement médical l’exige, plusieurs interventions par jour sont admises.
Le temps nécessaire pour remplir le présent formulaire peut être facturé par les organisations de soins pédiatriques à domicile sous la rubrique « instruction/ conseil ».
Remarques (y compris motivation des heures supplémentaires (>16h/jour) :
Co
Date, timbre et signature de l’organisation de soins pédiatriques à domicile :
Le de év de et su mé été av
rep lég l'e
Da et de l’o de pé à d
Annexes :
- Formulaire d’enquête pour la surveillance de longue durée, lorsqu’on fait valoir le besoin d’une telle surveillance
- Analyse des besoins et plan de soins individuel, si une demande de surveillance de longue durée est déposée
Évaluation des besoins en surveillance médicale de longue durée
Nom et pré
Date de na
Date de dép la demande
Bloc 1 Diagnostics infirmiers pertinents
NANDA Pondération Description
1.1000000000000001 Respiration
spontanée altérée
00033 3 Diminution réserves énergétique rendent la personne in de mainten respiration suffisante p assurer ses vitaux. Significatio conséquenc Diminution volume respiratoire courant, diminution pression pa en oxygène provoquan hypoxie, augmentati pression pa en dioxyde carbone (P provoquan hypercapni enfants ne pas respire suffisamme une thérap assistance respiratoire Groupes à r toutes les m physiques e cognitives, cérébrales, induisent u
fatigue des respiratoire affaiblissem réflexe resp (comme en d’hypovent centrale).
Domaine 4
1.2 Mode de respiration inefficace
00032 3 L’inspiratio l’expiration insuffisante maintenir u ventilation adéquate. Significatio conséquenc diminution pression inspiratoire diminution pression expiratoire dyspnée, bradypnée, tachypnée. enfants doi être mis so assistance respiratoire ont besoin d’oxygénot et d’autres de thérapie respiratoire Groupes à r déformatio voies respir de la cage thoracique (troubles m squelettiqu troubles neuromusc ou graves l neurologiq (lésions cér malformati
cerveau, tr cognitifs).
Domaine 4
1.3 Dégagement inefficace des voies respiratoires
00031 3 Incapacité libérer les v respiratoire sécrétions o obstruction entravent l passage de Significatio conséquenc enfants ne en mesure d’expectore d’avaler eu mêmes leur sécrétions. ci doivent d être aspirée voie orale o nasale, et/o manière in par une can trachéale. G à risque : e portant une trachéale, e ayant une expectorati une dégluti inefficaces en cas d’aff neuromusc de troubles cognitifs), e ayant des sécrétions excessives visqueuses voies respir supérieures
inférieures
Domaine 11
1.4 Échanges gazeux perturbés
00030 3 Excès ou m d’oxygénat ou d’élimin du gaz carb au niveau d membrane alvéolocap Significatio conséquenc Diminution pression pa en oxygène provoquan hypoxie, augmentati pression pa en dioxyde carbone (P provoquan hypercapni enfants ont d’un appor d’oxygène supplémen d’inhalatio d’assistance respiratoire Groupes à r enfants pré des altérati petites voie respiratoire (bronchiole du tissu pulmonaire pathologie pulmonaire chronique, présentant
certaines anomalies cardiaques hypertensio pulmonaire
Domaine 3
1.5 Risque de suffocation
00036 3 Vulnérabili suffocation accidentell (manque d inhaler) qu compromet santé. Signi / conséque blocage des respiratoire supérieures niveau du p ou du laryn séquelles d’hypoxie o d’hypercap cas de pers Les enfants peuvent s’é avec leurs p sécrétions (pooling) e avec de la nourriture vomisseme Groupes à r lésions, pathologies malformati niveau des respiratoire supérieures du palais o pharynx. Altération fonction m au niveau d bouche, du du larynx,
troubles neurogènes déglutition Troubles de déglutition combinés a reflux pathologiqu (remontée contenu de l’estomac d pharynx) e cas de vomisseme habituels a
Domaine 11
1.6 Risque de fausse route (d’aspiration)
00039 2 Vulnérabili l’inhalation sécrétions gastriques pharyngées solides ou d liquides da trachée et l bronches, q compromet santé.
Domaine 11
1.7 Débit cardiaque diminué
00029 3 Volume ins du sang po le cœur pou répondre a besoins métaboliqu
Domaine 4
1.8 Risque de déséquilibre électrolytique
00195 3 Vulnérabili variation d d’électrolyt sériques, qu compromet santé (trou endocrinien dysfonction de la régula endocrinien dysfonction rénal, vomisseme
Domaine 2
1.9 Risque d’hémorragie
00206 2 Vulnérabili diminution volume san qui peut compromet santé.
Domaine 11
1.10 Risque d’infection 00004 2 Vulnérabili contaminat des organis pathogènes multiplicat peut compr la santé.
Domaine 11
1.1100000000000001 Risque de crises
métaboliques et endocriniennes
Non NANDA
3 Crises métaboliqu (faim, vomisseme stress) : bru variation, c aiguë en lie glucose (cé électrolytes ammoniaqu protéines, l etc. crise endocrinien Crise aiguë avec : glan surrénales, thyroïde, hypophyse
1.1200000000000001 Risque de crises
cérébrales et neurologiques
Non NANDA
3 État de ma épileptique contraction musculaire respiratoire rhabdomyo Épilepsie réfractaire contraction musculaire blocage de déclenchan Crises dystonique fièvre, cont musculaire apnées Spa focaux en c parésie cér arrêt respir par contrac pharynx dysfonction autonome : troubles du système neurovégét fièvre centr hypotherm ralentissem cardiaque, ralentissem pouls
Nombre tot points, bloc
Bloc 2 Diagnostics complémentaires enfants / adolescents
NANDA Pondération Description
2.1 Alimentation déficiente
00002 2 Apport nutritionne inférieur au besoins métaboliqu
Domaine 2
2.2000000000000002 Risque de déficit
du volume liquidien
00028 3 Vulnérabili déshydrata intravascul interstitiell intracellula peut compr la santé.
Domaine 2
2.2999999999999998 Excès de volume
liquidien
00026 3 Augmentat la rétention liquide isot
Domaine 2
2.4 Trouble de la déglutition
00103 3 Dysfonction du mécanis déglutition à un déficit structurel o fonctionnel bouche, du pharynx ou l’œsophage
Domaine 2
2.5. Mode d’alimentation inefficace chez le nouveau-né/ nourrisson
00107 3 Perturbatio réflexe de s d’un nourri difficulté à coordonner succion et déglutition entraînant alimentatio voie orale insuffisante les besoins métaboliqu
Domaine 2
2.6 Motilité gastro- intestinale dysfonctionnelle
00196 3 Activité péristaltiqu augmentée diminuée, inefficace o absente au système ga intestinal.
Domaine 3
2.7 Risque de déséquilibre de la glycémie
00179 3 Vulnérabili variation d concentrati glucose san par rapport limite norm peut compr la santé.
Domaine 2
2.8 Nausée 00134 3 Phénomène subjectif d’ sensation désagréable l’arrière-go dans l’estom peut entraî non un vomisseme
Domaine 12
2.9 Élimination urinaire altérée
00016 2 Perturbatio l’éliminatio urinaire.
Domaine 3
2.10 Thermorégulation inefficace
00008 3 Fluctuation températur corporelle hypotherm hypertherm
Domaine 11
2.11 Insomnie 00095 2 Altération quantité et qualité du sommeil.
Domaine 4
2.12 Angoisse (agitation)
00146 3 Vague sent de malaise, d’inconfort crainte accompagn réponse du système ne autonome ; source est s non spécifi inconnue d personne. Sentiment d’appréhen généré par l’anticipati danger. Il s d’un signal prévient d’ danger imm et qui perm l’individu d face à la m
Domaine 9
2.13 Douleur aiguë 00132 3 Expérience sensorielle émotionnel désagréable associée à u lésion tissu réelle ou potentielle, décrite dan termes évo une telle lé (Associatio internation l’étude de l douleur). L est brusque lent ; l’inte varie de lég sévère ; l’ar attendu ou prévisible.
Domaine 12
2.14 Douleur chronique
00133 3 Expérience sensorielle émotionnel désagréable associée à u lésion tissu réelle ou potentielle, décrite dan termes évo une telle lé (Associatio internation l’étude de l douleur). L est brusque lent ; l’inte varie de lég sévère ; ell constante o récurrente est imprévi la durée es supérieure mois.
Domaine 12
2.15 Mécanismes de protection inefficaces
00043 2 Baisse de l’ à se protég menaces in ou externes que la mala les acciden
Domaine 1
2.16 Automutilation 00151 2 Risque d’un délibéré d’automuti afin de sou des tension psychiques produisant lésions tissu non mortel
Domaine 11
2.17 Désorganisation comportementale chez le nouveau- né/nourrisson
00116 2 Perturbatio l’intégratio systèmes physiologiq du compor neurologiq un nouveau nourrisson réponse au stimuli exte
Domaine 9
2.1800000000000002 Communication
verbale altérée (de l’enfant)
00051 3 Difficulté, r ou inaptitu recevoir, à à transmett ou à utilise système de symboles.
Domaine 5
2.19 Risque de traumatisme
00038 3 Vulnérabili blessure accidentell tissus (par plaie, brûlu fracture)
Domaine 11
Nombre tot points, bloc
Bloc 3 Diagnostics infirmiers complémentaires, proches
NANDA Pondération Description
3.1 Communication verbale altérée (des parents)
00051 2 Difficulté, r ou inaptitu recevoir, à à transmett ou à utilise système de symboles.
Domaine 5
3.2 Assistance parentale altérée (remarque : dans la mesure où la protection de l’enfant est déjà impliquée).
00056 3 Incapacité parents ou substitut à maintenir o rétablir un environnem favorise au maximum l développem l’enfant.
Domaine 7
3.3 Risque de surcharge pour les proches aidants
00062 3 Risque pou proches de sentir dépa leur rôle de soignant.
Domaine 7
3.4 Conflit de rôles pour les parents
00064 2 Situation d entraînant confusion e contradicti dans le rôle parental.
Domaine 7
3.5 Risque de perturbation de l’attachement
00058 3 Vulnérabili perturbatio processus i favorisant l création d’u relation de protection d’éducation un parent o personne affectiveme importante l’enfant.
Domaine 7
Nombre tot points, bloc
Bloc 4 Contexte Justification
Ressources
Difficultés supplémentaires
Âge de l’enfant
Remarques
Nombre total de points
Demande du service de soins à domicile pour les heures de surveillance effectivement nécessaires
Nom et prénom : 0
Date de naissance : 0
Date de dépôt de la demande : 0
Prescription médicale de soins à domicile
Il s’agit d’un/e : Première prescription
Renouvellement
Valable pour :
6 mois
Autre durée:
Valable à partir du (date) :
Prestations de soins Temps nécessaire prévisible (Format hh:mm)
Par semaine de soins
Pour la durée de la décision
Instruction (1.1) 0
Conseil (1.2) 0
Mesures de coordination (1.3) 0
Examen et traitement 1 : 0
Examen et traitement 2 : surveillance de courte durée
0
Surveillance de longue durée 0
Remarques du service de soins à domicile (texte repris de l'évaluation des besoins / de la surveillance)
0
0
Remarques du médecin :
Date, timbre et signature du médecin :