AS 2016 4639
Ordonnance du DFI sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie
Ordonnance du DFI sur les prestations dans l’assurance obligatoire des soins en cas de maladie (Ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins, OPAS)
Modification du 25 novembre 2016
Le Département fédéral de l’intérieur (DFI) arrête:
I L’ordonnance du 29 septembre 1995 sur les prestations de l’assurance des soins1 est modifiée comme suit:
Art. 12a, let. f L’assurance prend en charge les coûts des vaccinations prophylactiques suivantes aux conditions ci-après:
Mesure Conditions
f. Vaccination contre les 1. Selon le Plan de vaccination 2016. pneumocoques 2. Pour les nourrissons et les enfants âgés de 2 mois à 5 ans.
1 RS 832.112.31
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Art. 12c, let. a L’assurance prend en charge les coûts des mesures suivantes concernant l’état de santé général aux conditions ci-après:
Mesure Conditions
a. Examen de bonne santé et de Selon les recommandations des développement de l’enfant d’âge «Checklists pour les examens de pré- préscolaire vention», éditées par la Société suisse de pédiatrie (4e édition, 20112). Huit examens au maximum sont pris en charge.
Art. 13, let. a, ch. 1, et bter L’assurance prend en charge, en cas de maternité, les examens de contrôle suivants (art. 29, al. 2, let. a, LAMal 3):
Mesure Conditions
a. contrôles
1. lors d’une grossesse normale sept – première consultation: anamnèse,
examens examen gynécologique et clinique, conseils, examen des veines et recherche d’œdèmes des jambes; prescription des analyses de laboratoire nécessaires conformément à la liste des analyses (LA); – consultations ultérieures: contrôle de l’état de santé général, notam- ment du poids, de la tension artérielle et de la hauteur de l’utérus, examen urinaire et auscultation des bruits cardiaques fœtaux; prescription des analyses de laboratoire nécessaires conformément à la liste des analyses (LA); conseils généraux relatifs à la grossesse et plus pré- cisément aux troubles liés à la grossesse. – Si les contrôles ont été faits exclu- sivement par des médecins, ceux- ci informent l’assurée que
2 Le document peut être consulté à l’adresse suivante: www.bag.admin.ch/ref.
3 RS 832.10
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Mesure Conditions l’entretien de conseil avec une sage-femme visé à l’art. 14 est judicieux durant le deuxième trimestre. bter. test prénatal non invasif (TPNI) Uniquement pour détecter une trisomie 21, 18 ou 13 lors d’une grossesse unique. A partir de la 12e semaine de grossesse. Pour les femmes enceintes dont le test du premier trimestre indique un risque de 1:1000 ou plus que le fœtus soit atteint d’une trisomie 21, 18 ou 13. Après un entretien explicatif et de conseil conformément aux art. 14 et
15 LAGH et après obtention du
consentement écrit de la femme enceinte, dans le respect de son droit à l’autodétermination au sens de l’art. 18 LAGH. Prescription seulement par des spécialistes en gynécologie et obstétrique avec formation approfondie en médecine fœto- maternelle, par des spécialistes en génétique médicale ou par des médecins avec attestation de formation complémentaire en ultrasonographie prénatale de la SSUM. Analyses de laboratoire selon la liste des analyses (LA). Si le sexe du fœtus est déterminé pour des raisons techniques, cette information ne peut être communiquée avant la fin de la 12e semaine d’aménorrhée. La prise en charge des coûts est limitée au 30 juin 2017.
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Art. 14 Préparation à l’accouchement L’assurance prend en charge une contribution de 150 francs: a. pour un cours individuel ou collectif de préparation à l’accouchement dis- pensé par une sage-femme, ou b. pour un entretien de conseil avec une sage-femme en vue de la naissance, de la planification et de l’organisation de la période postnatale à domicile et de la préparation à l’allaitement.
Art. 16, al. 1, let. a, ch. 1
1 Les sages-femmes peuvent effectuer à la charge de l’assurance les prestations
suivantes: a. les prestations définies à l’art. 13, let. a:
1. lors d’une grossesse normale, la sage-femme peut effectuer sept exa-
mens de contrôle; elle est tenue de signaler à l’assurée qu’une consulta- tion médicale est indiquée pendant le premier trimestre,
II
1 L’annexe 1 est modifiée conformément au texte ci-joint.
2 L’annexe 24 («Liste des moyens et appareils») est modifiée.
3 L’annexe 35 («Liste des analyses») est modifiée.
III La présente ordonnance entre en vigueur le 1er janvier 2017.
25 novembre 2016 Département fédéral de l’intérieur: Alain Berset
4 Non publiée au RO (art. 20a). La modification peut être consultée à l’adresse suivante: www.ofsp.admin.ch > Thèmes > Assurance-maladie > Tarifs et prix > Liste des moyens et appareils. 5 Non publiée au RO (art. 28). La modification peut être consultée à l’adresse suivante: www.ofsp.admin.ch > Thèmes > Assurance-maladie > Tarifs et prix > Liste des analyses.
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Annexe 1 (art. 1)
Prise en charge par l’assurance obligatoire des soins de certaines prestations fournies par les médecins
Ch. 1.3, 2.3, 8, 9.2 et 9.3
Mesure Obligatoire- Conditions Décision ment à la valable à charge de partir du l’assurance
1 Chirurgie
1.3 Orthopédie, traumatologie
… Greffe Oui Traitement des lésions osseuses ou cartilagi- 1.1.2002/ ostéochondrale neuses post-traumatiques de l’articulation 1.1.2017 en mosaïque pour du genou d’une étendue maximale de 2 cm2. couvrir des lésions Prise en charge seulement si l’assureur a donné du tissu osseux préalablement une garantie spéciale et avec ou cartilagineux l’autorisation expresse du médecin-conseil. Greffe autologue Oui Traitement des lésions osseuses post- 1.1.2002/ de chondrocytes traumatiques de l’articulation du genou. 1.1.2004/ Les indications et contre-indications énumérées 1.1.2017 dans la fiche d’information 2016.131.725.01-1 jusqu’au de la CMT du 26.10.2011 sont déterminantes. 31.12.2019 Prise en charge seulement si l’assureur a donné préalablement une garantie spéciale et avec l’autorisation expresse du médecin-conseil. …
2 Médecine interne
2.3 Neurologie, y compris la thérapie des douleurs et l’anesthésie
… Prothèse de disque Oui En cours d’évaluation 1.1.2004/ Dégénérescence symptomatique des disques 1.1.2005/ intervertébraux de la colonne vertébrale cervi- 1.1.2008/ cale et lombaire. 1.1.2009/ 1.7.2009/ Echec d’une thérapie conservatrice de 3 mois 1.1.2011/ (colonne vertébrale cervicale) ou de 6 mois 1.1.2012 (colonne vertébrale lombaire) – exception faite jusqu’au des patients présentant une dégénérescence 30.6.2017 symptomatique des disques intervertébraux de la colonne vertébrale cervicale et lombaire, et souffrant également, dans des conditions théra- peutiques stationnaires, de douleurs incontrô- lables, ou chez lesquels des pertes neurologiques progressives apparaissent malgré une thérapie conservatrice.
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Mesure Obligatoire- Conditions Décision ment à la valable à charge de partir du l’assurance – Dégénérescence de 2 segments maximum – Dégénérescence minimale des segments contigus – Absence d’arthrose primaire des articulations vertébrales (colonne vertébrale lombaire) – Absence de cyphose segmentaire primaire (colonne vertébrale cervicale) – Prise en compte de toutes les contre- indications générales. L’opération doit être exécutée par un chirurgien qualifié. Les chirurgiens reconnus par la Société suisse de chirurgie spinale, la Société suisse d’orthopédie et la Société suisse de neurochirur- gie sont réputés suffisamment qualifiés. Si l’intervention doit être pratiquée par un chirurgien non reconnu par la Société suisse de chirurgie spinale, la Société suisse d’orthopédie et la Société suisse de neurochirur- gie, le médecin-conseil doit donner son accord préalable. Les fournisseurs de prestations livrent à l’Institut de recherche évaluative en chirurgie orthopédique de l’Université de Berne les don- nées nécessaires à une évaluation nationale. Stabilisation Oui En cours d’évaluation 1.1.2007/ interépineuse et L’opération doit être exécutée par un chirurgien 1.1.2008/ dynamique de la qualifié. Les chirurgiens reconnus par la Société 1.1.2009/ colonne vertébrale suisse de chirurgie spinale, la Société suisse 1.7.2009/ (par ex. de type d’orthopédie et la Société suisse de 1.1.2011/ DIAM) neurochirurgie sont réputés suffisamment 1.1.2012/ qualifiés. 1.1.2014 jusqu’au Si l’intervention doit être pratiquée par un 30.6.2017 chirurgien non reconnu par la Société suisse de chirurgie spinale, la Société suisse d’orthopédie et la Société suisse de neurochirurgie, le méde- cin-conseil doit donner son accord préalable. Les fournisseurs de prestations livrent à l’Institut de recherche évaluative en chirurgie orthopédique de l’Université de Berne les données nécessaires à une évaluation nationale. Stabilisation Oui En cours d’évaluation 1.1.2007/ dynamique du L’opération doit être exécutée par un chirurgien 1.1.2008/ rachis lombaire qualifié. Les chirurgiens reconnus par la Société 1.1.2009/ (par ex. de type suisse de chirurgie spinale, la Société suisse 1.7.2009/ DYNESYS) d’orthopédie et la Société suisse de neurochirurgie 1.1.2011/ sont réputés suffisamment qualifiés. 1.1.2012/ 1.1.2014 Si l’intervention doit être pratiquée par un jusqu’au chirurgien non reconnu par la Société suisse de 30.6.2017 chirurgie spinale, la Société suisse d’orthopédie et la Société suisse de neurochirurgie, le médecin- conseil doit donner son accord préalable.
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Mesure Obligatoire- Conditions Décision ment à la valable à charge de partir du l’assurance
Les fournisseurs de prestations livrent à l’Institut de recherche évaluative en chirurgie orthopédique de l’Université de Berne les données nécessaires à une évaluation nationale. …
8 Psychiatrie
… Traitement de Oui 1. Psychothérapie pratiquée par un médecin, 1.7.2016 l’insomnie par au sens de l’art. 2 OPAS, sur les bases de thérapie cognitivo- la thérapie cognitivo-comportementale, comportementale comprenant en particulier les éléments sui- basée sur Internet vants: restriction du sommeil, contrôle par le stimulus, techniques de relaxation, restruc- turation cognitive, prévention de la rechute. La thérapie se fonde sur une méthode et implique un contact régulier entre le fournis- seur de prestations et l’assuré; elle comporte des diagnostics préliminaire, intermédiaire et final.
2. Après une consultation préalable.
3. L’assurance prend en charge les coûts de
16 semaines de thérapie au maximum.
La procédure de prise en charge des coûts pour la poursuite de la thérapie après
16 semaines est la même que celle visée à
l’art. 3b OPAS.
9 Radiologie
9.2 Autres procédés d’imagerie
… Tomographie par Oui Dans des centres qui satisfont aux directives 1.1.1994/ émission de posi- administratives du 20 juin 2008 de la Société 1.4.1994/ trons (TEP, TEP/TC) suisse de médecine nucléaire (SSMN)6. 1.1.1997/ a) Au moyen de F-2-Fluoro-Deoxy-Glucose 1.1.1999/ (FDG), seulement pour les indications sui- 1.1.2001/ vantes: 1.1.2004/
1. en cardiologie: 1.1.2005/
– comme mesure préopératoire avant 1.1.2006/ une transplantation cardiaque, 1.8.2006/
2. en oncologie: 1.1.2009/
– selon les directives cliniques du 1.1.2011/ 28 avril 2011 de la SSMN7, 1.7.2013/ chapitre 1.0, pour TEP au FDG, 1.7.2014/
3. en neurologie: 1.1.2016
– comme mesure préopératoire en cas d’épilepsie focale résistante à la
6 Le document peut être consulté à l’adresse suivante: www.bag.admin.ch/ref.
7 Le document peut être consulté à l’adresse suivante: www.bag.admin.ch/ref.
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Mesure Obligatoire- Conditions Décision ment à la valable à charge de partir du l’assurance thérapie, – pour diagnostic de démence: comme examen complémentaire dans des cas peu clairs, après examen préalable par des spécialistes en gériatrie, psychiatrie ou neurologie; jusqu’à l’âge de 80 ans, avec un test de Folstein (Mini-Mental-Status-Test, MMST) d’au moins 10 points et une démence durant depuis 5 ans au maximum; pas d’examen préalable par TEP ou TEMP.
4. En cours d’évaluation 1.7.2014
Pour la question «effet de masse», selon jusqu’au les directives cliniques du 28 avril 2011 31.12.2017 de la SSMN, chapitre 2.0, pour TEP au FDG. b) Au moyen de N-13 Ammoniaque, seulement 1.7.2013 pour l’indication suivante: Pour examiner la perfusion du myocarde (au repos et à l’effort) en vue d’évaluer l’ischémie du myocarde. c) Au moyen de rubidium 82, seulement pour 1.7.2013 l’indication suivante: Pour examiner la perfusion du myocarde (au repos et à l’effort) en vue d’évaluer l’ischémie du myocarde. d) Au moyen de 18F-Fluorocholine, 1.7.2014 En cours d’évaluation pour les indications jusqu’au suivantes: 31.12.2017 Pour examen d’une récidive biochimique démontrée (élévation du PSA) d’un carci- nome prostatique. e) Au moyen de 18F Ethyl-Thyrosine (FET) 1.1.2016 Pour les indications suivantes: A des fins d’évaluation dans le cas des tumeurs cérébrales et de réévaluation dans le cas des tumeurs cérébrales malignes f) Au moyen du Gallium-68-PSMA-11 1.1.2017 En cours d’évaluation pour les indications jusqu’au suivantes: 31.12.2018 Pour examen d’une récidive biochimique démontrée (élévation du PSA) d’un carci- nome prostatique. …
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Mesure Obligatoire- Conditions Décision ment à la valable à charge de partir du l’assurance
9.3 Radiologie interventionnelle et radiothérapie
… Hyperthermie super- Oui Pour les indications suivantes: 1.1.2017 ficielle régionale lors – Récidive d’un carcinome mammaire à la de traitement antitu- poitrine/paroi thoracique inopérable, dans moral combinée avec une zone déjà irradiée une radiothérapie – Métastases ganglionnaires liées à une tumeur externe ou une ORL inopérable, dans une zone déjà irradiée brachythérapie – Métastases ganglionnaires superficielles et récidive locale en cas de mélanome malin – Récidive locale de tumeur avec symptômes de compression dans les situations palliatives Les traitements se font dans une clinique rattachée au Swiss Hyperthermia Network. Indications par son tumorboard. Hyperthermie pro- Oui Pour les indications suivantes: 1.1.2017 fonde régionale lors – Cancer du col de l’utérus, en cas de contre- jusqu’au de traitement tumoral indications pour une chimiothérapie ou dans 31.12.2018 combinée avec une une zone déjà irradiée radiothérapie externe – Carcinome de la vessie (maintien des fonc- ou une brachythérapie tions), en cas de contre-indications pour une chimiothérapie ou dans une zone déjà irradiée – Cancer du rectum (maintien des fonctions), en cas de contre-indications pour une chimio- thérapie ou en cas de récidive dans une zone déjà irradiée – Sarcome des tissus mous (maintien des fonc- tions), en cas de contre-indications pour une chimiothérapie – Cancer du pancréas, tumeur locale primaire, inopérable, à un stade avancé Les traitements se font dans une clinique rattachée au Swiss Hyperthermia Network. Indications par son tumorboard.
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