Wortlaut

Depuis l'intervention de la FINMA en décembre 2020, les assureurs privés maladie ont dû dénoncer les conventions qui les liaient aux hôpitaux et aux fournisseurs de prestations privés afin de mieux encadrer la facturation des " prestations supplémentaires " non-couvertes par les tarifs LAMAL. L'enquête de la FINMA met notamment en avant des cas de double facturation ou surfacturation qui mettent à mal le principe de " protection tarifaire ". Il semblerait qu'actuellement les assureurs parviennent à renégocier des conventions en particulier pour les aspects hôteliers. La situation semble plus incertaine concernant les honoraires privés des médecins agréés. Récemment, une enquête de la Fédération romande des consommateurs et de la Fédération suisse des patients a pourtant mis en avant l'opacité qui règne en matière de facturation LCA dont le contenu ne permet de déduire ni les modalités de calculs des honoraires ni les prestations qui leur sont associées. Les compétences pour agir contre de tels abus souffrent de nombreux flous en dépit des clarifications déjà apportées par le Conseil fédéral à l'interpellation 22.4594. Dès lors, le Conseil fédéral est prié de répondre aux questions suivantes :

1. Au regard de la complexité et du format lacunaire des factures LCA, le Conseil fédéral est-il d'avis que les patients sont en mesure d'exercer un contrôle sur leur contenu pour y déceler des anomalies voire des abus ? Bien plus, ce rôle peut-il vraiment leur incomber sachant que face aux médecins privés ils peuvent être en situation de dépendance ?

2. À ce titre, le Conseil fédéral est-il d'avis que la protection tarifaire telle que définie à l'article 44 de la LAMal doit également s'appliquer en dehors de la LAMal dès lors que des prestations supplémentaires LCA sont rattachées à des prestations de l'AOS, afin notamment d'éviter une double facturation ou la facturation de prestations supplémentaires sans plus-value médicale ou hôtelière pour les patients ?

3. Quelles sont les possibilités en matière de surveillance dont disposent les autorités au niveau fédéral et au niveau cantonal pour agir contre une violation de la protection tarifaire sur le plan du droit de la surveillance ou du droit pénal ? Quelles mesures la Confédération et/ou les cantons ont-ils pris concrètement ?

4. Le Conseil fédéral a-t-il connaissance d'un cas où des fournisseurs de prestations auraient été portés devant des tribunaux par la Confédération pour avoir violé le principe de protection tarifaire ?

5. S'appuyant sur des expertises juridiques, certains fournisseurs de prestations postulent qu'en dehors de l'AOS, les cantons ne disposent d'aucune compétence pour contrôler la tarification, la facturation, voire le respect de la protection tarifaire par les médecins agréés et/ou les hôpitaux conventionnés. Le Conseil fédéral fait-il la même analyse ? Si oui, sur quelle base ? Si non, pourquoi ?

6. En réponse à la question 21.7105, le Conseil Fédéral a fait valoir que les cantons sont les autorités compétentes pour autoriser les fournisseurs de prestation à exercer et contrôler leur pratique : a-t-il connaissance de situation où les cantons ont sanctionné des fournisseurs de prestations qui ne respectent pas la protection tarifaire ? Si oui, lesquels ? Si non : que conclut-il de ce déficit d'exécution et qu'est-il prêt à entreprendre pour le combler ?

7. Outre le contrôle des factures, de quels moyens et prérogatives jouissent les acteurs de droit-privé, en premier lieu les assureurs, pour agir contre la violation ponctuel ou systématique de la protection tarifaire ?

8. Il est arrivé que des sociétés médicales conseillent explicitement d'exiger un supplément de prix pour une intervention prise en charge par l'AOS (cas soulevé par l'émission de la SRF Kassensturz le 10 septembre 2013), quelle appréciation le Conseil fédéral livre-t-il face à un tel cas de figure ?

Stellungnahme des Bundesrates

1. L'Autorité fédérale de surveillance des marchés financiers (FINMA) a constaté en 2020 que, souvent, les patients ne reçoivent pas de copie de la facture des prestataires de soins. En 2021, l'Association suisse d'assurances (ASA) a mis en place de grandes lignes sectorielles ( https ://www.svv.ch/sites/default/files/2021-09/SVV_Branchenframework_2021_FR.pdf) . Conformément au principe no 10 de ce document, les assurances-maladie s'efforceront de modifier leurs contrats avec les prestataires de soins, de manière à ce que ces derniers envoient une copie de leur facture au patient. Ainsi, les assurances-maladie pourront se faire une idée des soins fournis.

2. En 2017, l'Office fédéral de la santé publique, en collaboration avec la FINMA, a discuté avec les acteurs concernés de la protection tarifaire, qui doit satisfaire à la fois aux exigences de la loi fédérale sur l'assurance-maladie (LAMal) et à celles de la loi sur le contrat d'assurance (LCA). Certes, la protection tarifaire prévue par le droit de l'assurance-maladie n'engage les acteurs que dans le champ d'application de la LAMal. Néanmoins, les remboursements fondés sur la LAMal devraient être pris en compte lors de l'évaluation des prestations ou des primes d'assurance-maladie complémentaire selon la LCA. Les personnes qui ont participé aux discussions, dont des représentants des assurances-maladie et des assurances-maladie complémentaires, ont déclaré de manière unanime que la protection tarifaire prévue à l'art. 44 LAMal devait toujours être respectée par les partenaires tarifaires et qu'un remboursement multiple n'était par principe pas autorisé.

Fondamentalement, c'est à la FINMA qu'il incombe d'évaluer l'adéquation des tarifs avec les dispositions de la LCA. À cet effet, elle ne se concentre pas sur la protection tarifaire prévue dans la LAMal, mais tient compte de la protection contre les abus définie dans le droit de la surveillance, notamment dans le cadre de l'examen des tarifs visé à l'art. 38 de la loi sur la surveillance des assurances (LSA). Les cas de figure évoqués par l'autrice de l'interpellation reportent sur la prime du preneur d'assurance des paiements en règlement d'un dommage qui ne sont pas ou ne peuvent pas être fondés. Ils sont donc abusifs au sens de l'art. 38 LSA et contreviennent également au principe implicite de cette disposition, selon lequel les tarifs, pour être approuvés, doivent être justifiés sur le plan actuariel. La FINMA a le pouvoir de rejeter les tarifs proposés si ceux-ci contiennent des éléments infondés.

Les dispositions du droit de la surveillance des assurances ont donc pour les assurés un effet de protection comparable à celui de la disposition du droit des assurances sociales sur la protection tarifaire.

3. Par principe, la Confédération n'a pas compétence pour exercer une surveillance sur les prestataires de soins ambulatoires ou hospitaliers, celle-ci incombant aux cantons. Le 23 juin 2021, le Conseil fédéral a décidé de modifier l'ordonnance sur l'assurance-maladie (OAMal), qui prévoit notamment que, lors de l'attribution de mandats de prestations aux hôpitaux, les cantons doivent interdire les systèmes d'incitations économiques entraînant une augmentation du volume des prestations médicalement injustifiées à la charge de l'assurance obligatoire des soins (AOS) ou permettant de contourner l'obligation d'admission faite aux hôpitaux. Ces dispositions sont entrées en vigueur le 1er janvier 2022. Il appartient aux cantons de déterminer dans quelle mesure les infractions à la protection tarifaire doivent être sanctionnées.

La compétence de la FINMA se limite aux assurances-maladie. Cette autorité a exigé de ces dernières qu'elles garantissent la transparence de leurs contrats avec les prestataires de soins et qu'elles veillent au respect des deux conditions suivantes :

- les soins fournis sont décrits et tarifés de manière claire et compréhensible, et

- seules des prestations supplémentaires vérifiables qui dépassent le cadre de l'AOS sont imputées à l'assurance complémentaire.

Dans une lettre du 17 décembre 2020, la FINMA a communiqué ces exigences aux assurances-maladie et leur a demandé, entre autres, d'en garantir le respect par un contrôle de gestion efficace. Elle supervise depuis lors les travaux de mise en oeuvre. En leur qualité de preneurs d'assurance et de payeurs de primes, les patients bénéficient aussi indirectement de ces mesures.

4. La Confédération n'a compétence ni pour surveiller ni pour poursuivre en justice les prestataires de soins qui violent la protection tarifaire. Les éventuelles violations peuvent faire l'objet de procédures devant les tribunaux arbitraux cantonaux entre les assurances-maladie et les prestataires de soins. En outre, l'art. 59 LAMal prévoit que le tribunal arbitral peut prononcer des sanctions allant jusqu'à l'exclusion de toute activité à la charge de l'AOS contre les prestataires qui ne respectent pas la protection tarifaire. Le Conseil fédéral n'a pas connaissance de telles procédures.

5. Les hôpitaux conventionnés ne sont pas soumis à un mandat de prestations cantonal, et les cantons ne prennent pas en charge une part de leur rémunération. Sauf en ce qui concerne les mesures sanitaires, ces hôpitaux ne sont donc pas assujettis à la surveillance du canton lorsqu'ils élaborent leur offre de soins. Ils doivent toutefois veiller à ce que les prestations entrant dans le champ d'application de la LAMal soient conformes au dispositif de protection tarifaire, et ils font l'objet des sanctions prévues à l'art. 59 LAMal s'ils ne respectent pas ce dispositif. En outre, ils doivent tenir compte des dispositions de la LSA.

6. Le Conseil fédéral n'a pas connaissance de telles sanctions pour le moment. Il convient toutefois de noter que, par exemple, l'interdiction par le droit fédéral des systèmes d'incitation économique visant à augmenter le volume des prestations des hôpitaux répertoriés n'est entrée en vigueur que le 1er janvier 2022. Le Conseil fédéral part du principe qu'une pratique d'exécution cantonale s'établira à ce sujet au cours des prochaines années.

7. Les relations juridiques entre les assurances-maladie et les prestataires de soins médicaux sont régies par des contrats de prestations. Ceux-ci définissent également les conséquences juridiques d'une présentation ou d'une tarification non détaillée des prestations supplémentaires à fournir. Le Conseil fédéral renvoie à ce propos à sa réponse à la question 2 supra.

8. Le Conseil fédéral n'a pas connaissance de tels cas.

Réponse du Conseil fédéral.