Wortlaut

1. Comment le Conseil fédéral évalue-t-il le rôle administratif effectif des assureurs-maladie dans le traitement des factures de pharmacies transmises via les centrales (OFAC, IFAK,…) ?

2. Dans quelle mesure les coûts liés au traitement de ces factures sont-ils inclus dans les frais administratifs des assureurs pris en compte dans le calcul des primes ?

3. Existe-t-il un risque que des prestations administratives déjà financées par les pharmacies (standardisation, transmission, compatibilité technique) soient indirectement refacturées aux assurés via les frais administratifs des assureurs ?

4. Quels mécanismes de contrôle permettent de garantir que ces coûts ne font pas l’objet d’une double prise en charge dans le système ?

5. Quelle est la part des frais administratifs des assureurs spécifiquement liée au traitement des factures de médicaments ?

6. Le Conseil fédéral estime-t-il que le niveau actuel de transparence concernant la répartition des coûts administratifs entre prestataires, centrales de facturation et assureurs est suffisant ?

7. Voit-il un potentiel de clarification ou d’adaptation réglementaire afin de garantir que les gains d’efficience réalisés par la facturation centralisée bénéficient effectivement aux assurés sous la forme de frais administratifs réduits ?

Begründung

Les pharmacies suisses transmettent leurs factures aux assureurs-maladie par l’intermédiaire de centrales de facturation, notamment OFAC et IFAK. Les coûts liés à ces infrastructures sont financés par les pharmacies elles-mêmes, qui assurent également la standardisation des données ainsi que la compatibilité technique avec les systèmes informatiques des assureurs.

Dans ce cadre, les assureurs reçoivent des factures déjà structurées et exploitables. Leur rôle consiste principalement à procéder au remboursement conformément aux dispositions légales et, le cas échéant, à transmettre les décomptes aux assurés.

Dans un contexte de hausse des primes et de sensibilité accrue aux frais administratifs des assureurs, il apparaît nécessaire de s’assurer que les prestations administratives déjà financées en amont par les pharmacies ne soient pas intégrées une seconde fois dans les coûts administratifs facturés aux assurés.

Stellungnahme des Bundesrates

1. Les données électroniques transmises via les centrales sont traitées et contrôlées de manière automatisées par les moteurs de règles électroniques des assureurs. En cas d’anomalies ou d’erreurs, les éclaircissements et corrections nécessaires sont effectuées par les assureurs.2. En vertu de l’art. 24, al. 1, de la loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal ; RS 832.10), l’assurance obligatoire des soins (AOS) prend en charge uniquement les coûts des prestations définies aux art. 25 à 31 en tenant compte des conditions des art. 32 à 34. Conformément à l’art. 42, al. 3, LAMal, le fournisseur de prestations doit remettre au débiteur de la rémunération une facture détaillée et compréhensible, établie selon les tarifs et les prix en vigueur. Les assureurs-maladie n’ont pas à prendre en charge les frais éventuels des fournisseurs de prestations qui résultent du traitement externe des données (p. ex. facturation établie par des tiers). Les coûts liés aux systèmes informatiques ainsi qu’au personnel chargé de contrôler les factures sont inclus dans les frais administratifs des assureurs et pris en compte dans le calcul des primes.3. D’une manière générale, les modalités de facturation, notamment l’obligation de respecter les standards du Forum Datenaustausch et la facturation électronique, sont réglementées dans les conventions tarifaires. Comme indiqué à la réponse 2, les assureurs ne peuvent facturer que leurs propres frais administratifs, par exemple ceux en lien avec le contrôle des prestations. Le Conseil fédéral ne dispose d’aucun élément indiquant qu’ils factureraient également des frais engagés par les fournisseurs de prestations. 4. et 6. Les frais des pharmaciens découlant de la facturation des prestations supportées par l’AOS peuvent en principe être intégrées aux coûts à prendre en compte pour un tarif. Lors de leurs négociations, il appartient aux partenaires tarifaires de convenir, au moyen d’une convention, de la légalité de la prise en compte de ces frais dans les tarifs (autonomie tarifaire). Le cas échéant, il convient de distinguer les coûts de ceux liés aux prestations non soumises à l’AOS. Les frais administratifs des assureurs-maladie ne font pas partie des coûts facturés selon les tarifs de l’AOS. 5. En vertu de l’art. 19, al. 2, de la loi sur la surveillance de l’assurance-maladie (LSAMal ; RS 832.12), l’assureur atteste de manière séparée, dans ses comptes annuels, les dépenses de publicité et les commissions versées aux intermédiaires. Le législateur n’ayant pas prévu d’autres précisions concernant les frais administratifs, le Conseil fédéral ne dispose pas actuellement de données chiffrées en la matière. 7. Les gains d’efficience de cette centralisation (les données électroniques des pharmaciens sont standardisées et de meilleure qualité, et partant, les contrôles sont automatisés et efficients grâce aux moteurs de règles informatiques des assureurs) réduisent la charge de travail liée au contrôle des factures et permettent ainsi aux assureurs-maladie de diminuer leurs frais administratifs, ce qui ne serait pas le cas sans centralisation. Le Conseil fédéral estime donc qu'il n'y a actuellement pas lieu de prendre des mesures réglementaires.