Département fédéral de l’intérieur DFI Office fédéral de la santé publique OFSP Unité de direction Assurance maladie et accidents
Modification de l’ordonnance sur la fixation et l’adaptation de structures tarifaires dans l’assurance-maladie
Modifications au …….
Teneur des modifications et commentaire
Berne, au mois de mars 2017
I. Partie générale
1. Contexte
1.1. Adaptation de l’ordonnance
Le Conseil fédéral dispose de deux compétences subsidiaires en ce qui concerne les structures tari- faires pour les tarifs à la prestation, celle de les fixer en vertu de l’art. 43, al. 5, de la loi fédérale du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie (LAMal; RS 832.10) et celle de les adapter en vertu de l’art. 43, al. 5bis, LAMal. Étant donné qu’à partir du 1er janvier 2018, il n’y aura plus de structure tarifaire uniforme, fixée par convention sur le plan suisse, dans le domaine des prestations de physiothérapie, le Conseil fédéral devra, en vertu de l’art. 43, al. 5, LAMal, en fixer une afin d’éviter l’absence d’une telle structure. Dans le domaine des prestations médicales ambulatoires, le Conseil fédéral fait valoir sa compétence d’adap- ter les structures tarifaires pour des tarifs à la prestation selon l’art. 43, al. 5 bis, LAMal et adapte la structure tarifaire pour les prestations médicales (TARMED), version 1.08, pour le 1 er janvier 2018. Comme, au 1er janvier 2018, il n’y aura plus de structure tarifaire convenue conjointement par tous les partenaires tarifaires, la structure tarifaire adaptée par le Conseil fédéral doit par la même occasion être fixée conformément à l’art. 43, al. 5, LAMal comme structure tarifaire pour les prestations médicales uniforme sur le plan suisse. Conformément à l’arrêt du Tribunal administratif fédéral du 28 août 2014, la fixation d’autorité par le Conseil fédéral d’une structure tarifaire est de nature générale et abstraite et doit donc prendre la forme d’une ordonnance (C-2461/2013, C-2468/2013, consid. 5.5.3). En adoptant, le 20 juin 2014, l’ordonnance sur l’adaptation de structures tarifaires dans l’assurance- maladie (RS 832.102.5), le Conseil fédéral a fait pour la première fois usage de sa compétence subsi- diaire prévue à l’art. 43, al. 5bis, LAMal et adapté la structure tarifaire TARMED. Cette ordonnance est entrée en vigueur le 1er octobre 2014. Comme il n’existait plus, depuis le 1er octobre 2016, de structure tarifaire uniforme, fixée par convention sur le plan suisse, dans le domaine des prestations de physiothérapie, le Conseil fédéral a dû en fixer une en vertu de l’art. 43, al. 5, LAMal, afin d’éviter un manque de structure tarifaire. La fixation a été limitée pour fin 2017. Aussi, par décision du 23 novembre 2016, l’ordonnance du 20 juin 2014 sur l’adap- tation de structures tarifaires dans l’assurance-maladie a-t-elle été modifiée de manière à inclure les deux compétences subsidiaires du Conseil fédéral en ce qui concerne les structures pour les tarifs à la prestation, celle de les fixer en vertu de l’art. 43, al. 5, LAMal et celle de les adapter en vertu de l’art. 43, al. 5bis, LAMal. (RO 2016 4635). De plus, les dispositions concernant la structure tarifaire TARMED édictées en 2014 dans l’ordonnance ont été abrogées pour une année, car le Conseil fédéral avait approuvé simultanément une convention des partenaires tarifaires, limitée à fin 2017, touchant l’utilisa- tion de la version 1.08_BR de TARMED (c.-à-d. la structure tarifaire TARMED en vigueur depuis le 1er octobre 2014). Cette convention était nécessaire du fait que H+ avait résilié pour fin 2016 la conven- tion-cadre concernant TARMED conclue avec santésuisse et que le domaine des prestations médicales ambulatoires risquait ainsi de se retrouver lui aussi sans structure tarifaire (dans le sens d’une absence de structure tarifaire convenue conjointement par l’ensemble des partenaires tarifaires) à partir du 1er janvier 2017 (voir aussi ch. 1.2.) De ce fait, l’ordonnance sur la fixation et l’adaptation de structures tarifaires dans l’assurance-maladie (RO 2016 4635) ne contient plus, dans sa version actuelle, que la fixation de la structure tarifaire pour les prestations de physiothérapie en vertu de l’art. 43, al. 5, LAMal jusqu’à fin 2017. Avec la présente modification de l’ordonnance, la structure tarifaire pour les prestations médicales (TARMED) version 1.08, convenue dans la convention-cadre du 20 juin 2002, annexes comprises, entre santésuisse et FMH, approuvée par le Conseil fédéral le 30 septembre 2002 et qui a besoin d’une révision, est adaptée pour le 1er janvier 2018 et fixée par la même occasion comme structure tarifaire pour les prestations médicales ambulatoires uniforme sur le plan suisse. La structure tarifaire pour les prestations de phy- siothérapie est également fixée à nouveau afin d’éviter une telle situation sans structure tarifaire valable à la même date.
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1.2. Structure tarifaire pour les prestations médicales (TARMED)
La structure tarifaire TARMED (« tarif médical ») constitue pour les prestations médicales ambulatoires la structure tarifaire uniforme sur le plan suisse, visée à l’art. 43, al. 5, LAMal. Elle comprend en tout quelque 4500 positions tarifaires avec des valorisations des prestations médicales (PM) et de l’infras- tructure (prestations techniques, PT) sous forme de points tarifaires. Ces points sont calculés au moyen du coût d’une prestation donnée et déterminent la relation des prestations entre elles. Les points des PM définissent la rémunération du médecin traitant. Ils se calculent en multipliant le taux des coûts des PM (coût par minute) par les minutages associés à chaque position tarifaire (minutage de la prestation au sens restreint, préparation et finition, et rédaction du rapport). Les taux des coûts des PM dépendent du revenu annuel brut du médecin, de celui du médecin-assistant, du temps de travail annuel, de la valeur intrinsèque quantitative de chaque position tarifaire ainsi que de la productivité attribuée selon l’unité fonctionnelle. Les points tarifaires des PT se calculent également en multipliant le taux des coûts des PT (coût par minute) par les minutages associés à chaque position tarifaire (minutage du temps doccupation du local et minutage du temps d’attente). Les taux des coûts dépendent pour leur part des frais d’infrastructure annuels (lesquels dépendent notamment de l’équipement en appareils et des frais d’acquisition de ceux-ci, des amortissements, de la taille des locaux et des intérêts théoriques), des coûts du personnel non médical (qui dépendent notamment de l’effectif du personnel, des salaires, du temps de travail productif et des charges sociales), des frais de matériel et du temps de fonctionnement annuel de chaque unité fonctionnelle. La structure tarifaire TARMED a été calculée dans l’hypothèse d’une valeur uniforme du point de 1 franc dans toute la Suisse. Mais bien que la structure soit uniforme, la valeur du point peut varier, car elle est négociée par les partenaires tarifaires au plan cantonal et doit être approuvée par les autorités cantonales compétentes. Les partenaires tarifaires ont adopté la structure TARMED dans les conventions-cadres, annexes com- prises, conclus respectivement le 17 mai 2002 entre santésuisse et H+, et le 20 juin 2002 entre san- tésuisse et la FMH. Sur demande des partenaires tarifaires, le Conseil fédéral a approuvé, le 30 sep- tembre 2002, les conventions-cadres y compris la structure tarifaire TARMED, version 1.1, qu’il a re- connue en tant que structure tarifaire pour les prestations médicales ambulatoires uniforme sur le plan suisse. Les différents tarifs médicaux cantonaux alors en vigueur et le catalogue des prestations hospi- talières (CPH) ont ainsi été remplacés par une structure uniforme au plan suisse. Depuis lors, les par- tenaires tarifaires ont adapté certaines positions de TARMED et les ont soumises à l’approbation du Conseil fédéral, mais la structure tarifaire n’a jamais été révisée dans son ensemble. La dernière ap- probation par le Conseil fédéral d’une adaptation faite par les partenaires tarifaires remonte au 15 juin 2012 ; il s’agissait de la version 1.08 de TARMED. En adoptant l’ordonnance sur l’adaptation de struc- tures tarifaires dans l’assurance-maladie le 20 juin 2014, le Conseil fédéral visait avant tout à débloquer les négociations entre les partenaires tarifaires, afin de faire en sorte que les soins soient appropriés et leur qualité de haut niveau, tout en étant le plus avantageux possible, conformément à l’art. 43, al. 6, LAMal. Personne ne conteste sur le fond la nécessité de réviser la structure tarifaire TARMED. Le principe de l’autonomie tarifaire implique qu’il appartient en premier lieu aux partenaires tarifaires de convenir des tarifs par convention. C’est pourquoi une partie d’entre eux (FMH, H+ et plus tard curafutura) ont travaillé pendant plusieurs années à une révision totale de TARMED. L’Office fédéral de la santé publique (OFSP) a accompagné constamment ce processus et il rappelle régulièrement à l’attention des parte- naires tarifaires les conditions cadre de l’approbation d’une structure tarifaire présentée conjointement. Par courrier du 2 juin 2015, le chef du Département fédéral de l’intérieur (DFI) leur a en outre commu- niqué, sur mandat du Conseil fédéral, les conditions cadre relatives à la révision de la structure tarifaire TARMED. Cependant, contrairement à l’annonce qu’ils avaient faire au DFI et à l’OFSP, les partenaires tarifaires ne sont pas parvenus à présenter une structure tarifaire à la fin juin 2016. Le 30 juin 2016, H+ a soumis au chef du DFI, pour information, la structure tarifaire révisée sans la participation des autres partenaires, et résilié pour fin juin 2016 la convention-cadre conclu en 2002 avec santésuisse. De ce fait, le domaine des prestations ambulatoires menaçait de se retrouver sans structure tarifaire au 1er janvier 2017 (dans le sens d’une absence de structure tarifaire convenue con- jointement par l’ensemble des partenaires tarifaires). Afin de garantir la sécurité du droit pour les parte- naires tarifaires et la stabilité des tarifs pour les assurés, le chef du DFI a enjoint les partenaires tarifaires
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de trouver rapidement un accord afin de maintenir pour une durée limitée la validité de la structure en vigueur. Le 15 septembre 2016, les partenaires tarifaires ont convenu d’utiliser la version 1.08_BR de TARMED (c.-à-d. celle en vigueur depuis le 1er octobre 2014, qui contient la version 1.08 approuvée le 15 juin 2012 par le Conseil fédéral ainsi que les adaptations de celle-ci ordonnées par ce dernier le 20 juin 2014) et ont ensuite soumis cet accord au Conseil fédéral pour approbation. Avec l’approbation par ce dernier, le 23 novembre 2016, de l’accord du 15 septembre 2016, l’art. 2 de l’ordonnance du 20 juin 2014 ainsi que l’annexe relative aux adaptations de TARMED (annexe 1) ont perdu leur raison d’exister, puisque leur contenu est déjà intégré dans la structure tarifaire TARMED 1.08_BR convenue et approu- vée. Ces dispositions ont donc été abrogées pour la durée de validité de la convention approuvée, autrement dit du 1er janvier au 31 décembre 2017 (RO 2016 4635). Indépendamment de la limitation à fin 2017, il n’existe cependant pas de solution à long terme dans l’esprit d’un maintien des prescriptions légales. La nécessité de réviser la structure tarifaire TARMED reste impérative. Le maintien de la structure actuellement en vigueur s’entend de ce fait comme une solution transitoire jusqu’à l’entrée en vigueur d’une révision totale de la structure tarifaire approuvée par le Conseil fédéral conformément à l’art. 46, al. 4, en relation avec l’art. 43, al. 5, LAMal, ou jusqu’à une nouvelle adaptation de la structure tarifaire par le Conseil fédéral conformément à l’art. 43, al. 5 bis, LAMal ou alors la fixation par le Conseil fédéral d’une structure tarifaire ayant qualité de structure tari- faire pour les prestations médicales ambulatoires uniforme sur le plan suisse conformément à l’art. 43, al. 5, LAMal. Le chef du DFI a donc accordé aux partenaires tarifaires, par courrier du 1er juillet 2016, dans l’esprit de l’autonomie tarifaire, un délai jusqu’à fin octobre 2016 pour s’accorder sur une structure révisée susceptible d’être approuvée. S’ils n’y parvenaient pas, ils étaient invités à soumettre dans le même délai, ensemble voire séparément, des propositions d’adaptation pour les domaines surévalués dans la structure tarifaire actuelle. Depuis l’intervention de 2014, l’OFSP avait signifié aux partenaires tarifaires, oralement lors des séances ou par écrit à la suite de celles-ci, qu’avec ou sans révision totale, les prestations surévaluées dans certains domaines de TARMED connus pour l’être devaient être cor- rigées. Des indices de prestations surévaluées existent en particulier pour la radiologie, la radiothérapie, l’ophtalmologie, l’urologie, la chirurgie ambulatoire, et une partie de la dermatologie et de l’otorhinola- ryngologie. À fin octobre 2016, les partenaires tarifaires n’avaient présenté aucune demande commune d’approba- tion d’une structure tarifaire entièrement ou partiellement révisée. curafutura a remis le 28 octobre 2016 des propositions d’adaptation de la structure tarifaire en vigueur. Le même jour, santésuisse et l’Union tarifaire fmCh (qui représente les sociétés de discipline engagées dans la chirurgie et la médecine in- vasive) une proposition de rémunération forfaitaire basée sur la structure TARMED existante. L’asso- ciation hospitalière H+ a présenté le 3 novembre 2016, pour fixation par le Conseil fédéral, une propo- sition de révision totale de la structure tarifaire. Celle-ci correspond sur le fond à la structure déjà pré- sentée en juin 2016 par H+, avec quelques adaptations. L’OFSP, en tant qu’office compétent, a été chargé de préparer des adaptations de la structure tarifaire actuellement en vigueur et de les présenter ensuite au Conseil fédéral, pour adoption. Les adaptations devaient porter principalement sur les prestations médicales qui sont actuellement jugées surévaluées. Il s’agissait d’examiner les propositions présentées par les partenaires tarifaires et d’en tenir compte dans la mesure du possible et pour autant qu’elles s’appuient sur des données. Étant donné que les partenaires tarifaires ont limité à une année leur convention sur l’utilisation de la structure tarifaire TARMED version 1.08_BR, il est souhaitable que la modification de l’ordonnance puisse entrer en vi- gueur le 1er janvier 2018.
1.3. Structure tarifaire pour les prestations de physiothérapie
Suite à la résiliation par physioswiss (successeur de la FSP) de la convention nationale convenue avec le Concordat des assureurs-maladie suisses (CAMS, santésuisse par la suite), qui a rendu caduque la structure tarifaire uniforme pour les prestations de physiothérapie (C-2461/2013, C-2468/2013, consid. 5.5.3), les partenaires tarifaires pour la physiothérapie (physioswiss, ASPI, H+, santésuisse et curafu- tura) ont décidé par convention du 1er février 2015, approuvée par le Conseil fédéral le 29 avril 2015, de
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prolonger jusqu’au 31 décembre 2015 la structure tarifaire valable jusqu‘alors. Au mois d’octobre 2015, ces partenaires ont convenu de prolonger la convention du 1er février 2015 jusqu’au 30 septembre 2016. Le Conseil fédéral a approuvé cette prolongation le 18 décembre 2015. Courant 2016, diverses structures tarifaires ont été soumises au Conseil fédéral pour information, pour fixation ou pour approbation. Par courrier du 14 juillet 2016, physioswiss et l’ASPI ont présenté séparé- ment au Conseil fédéral une structure tarifaire de physiothérapie légèrement modifiée. Le 15 juillet 2016, santésuisse a soumis, pour information uniquement, une structure tarifaire résultant des travaux de révision des partenaires et des négociations ayant eu lieu entre H+, curafutura et santésuisse. Le 15 août 2016, H+ et curafutura ont soumis au Conseil fédéral, pour approbation, une convention nationale bilatérale contenant une structure tarifaire pour le domaine de la physiothérapie identique à celle pré- sentée par santésuisse. Ces propositions des partenaires tarifaires ont été soumises trop tard pour pouvoir être examinées et entrer en vigueur au 1er octobre 2016. De plus, elles ne respectent pas le critère voulant que la structure tarifaire au sens de l’art. 43, al. 5, LAMal soit convenue conjointement afin de garantir son uniformité. S’appuyant sur l‘art. 43, al. 5, LAMal, le Conseil fédéral a décidé, le 23 novembre 2016, de fixer les positions tarifaires se trouvant dans la structure tarifaire valable jusqu’au 30 septembre 2016 comme structure tarifaire uniforme pour les prestations de physiothérapie, valable jusqu’au 31 décembre 2017. En plus d’éviter une période sans structure tarifaire valable et de garantir la sécurité juridique pour les partenaires et la stabilité des tarifs pour les patients, cette solution offrait une nouvelle chance aux partenaires tarifaires de parvenir à un accord commun. S’ils n’y parvenaient pas dans un délai raison- nable, le Conseil fédéral annonçait qu’il procéderait lui-même à un examen de la structure tarifaire fixée afin d’établir si celle-ci respecte toujours les prescriptions légales et apporter – le cas échéant – les corrections nécessaires en tenant compte, dans la mesure du possible, des propositions faites par les partenaires tarifaires. Bien que les partenaires tarifaires pour la physiothérapie travaillent depuis plusieurs années sur la révi- sion de la structure tarifaire, ils ne sont toujours pas parvenus à trouver un accord conjoint. Les condi- tions de l’art. 43, al. 5, LAMal, permettant au Conseil fédéral de fixer la structure tarifaire uniforme pour les prestations de physiothérapie sont dès lors à nouveau réunies. Le Conseil fédéral a procédé à l’exa- men de la structure tarifaire fixée jusqu’au 31 décembre 2017 et fixe une structure tarifaire adaptée afin d’améliorer sa conformité aux prescriptions légales en matière de tarifs. Dans la mesure du possible, les adaptations tiennent compte des propositions des partenaires. La structure tarifaire pour les presta- tions de physiothérapie n’est pas limitée dans le temps. Cette fixation constitue donc une solution tran- sitoire stable en attendant qu’une nouvelle structure tarifaire conforme aux prescriptions de la LAMal soit convenue par les partenaires tarifaires, soumise au Conseil fédéral et approuvée par lui. Elle a pour objectif de prévenir une absence de structure tarifaire dans ce domaine afin de garantir la sécurité juri- dique des partenaires tarifaires et la stabilité des tarifs pour les assurés.
2. Grandes lignes de la modification d’ordonnance
2.1. Commentaire général
Les compétences subsidiaires du Conseil fédéral en vertu de l’art. 43, al. 5 et 5bis, LAMal valent pour toutes les structures uniformes sur le plan suisse pour les tarifs à la prestation. En raison de l’uniformité exigée par l’art. 43, al. 5, LAMal, la structure tarifaire s’applique à tous les fournisseurs de prestations concernés, qu’ils aient ou non conclu un contrat en ce sens ou qu’ils y aient adhéré, dès qu’ils facturent leurs prestations selon un tarif à la prestation. Les compétences subsidiaires s’entendent en ce sens que le Conseil fédéral ne règle que ce qui est nécessaire pour qu’une structure existe, afin de tenir compte autant que possible de la primauté de l’autonomie tarifaire. Le Conseil fédéral n’a en outre que la compétence de fixer ou d’adapter la structure tarifaire à la préstation. Par contre, il ne peut pas fixer la valeur du point. Celle-ci ne peut être convenue que par les partenaires tarifaires – en tant que valeurs au plan national ou cantonal – ou, en cas de litige, être fixer par les gouvernements cantonaux, conformément à l’art. 47 LAMal.
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Les prochaines informations valent aussi bien pour la fixation d’une structure tarifaire pour un tarif à la prestation selon l’art. 43, al. 5, LAMal, que pour une adaptation d’une telle structure selon l’art. 43, al. 5bis, LAMal. Les compétences subsidiaires du Conseil fédéral lui permettent d’intervenir dans toutes les structures pour les tarifs à la prestation dans le champ d’application de l’assurance-maladie sociale. L’entretien de chaque structure tarifaire reste du ressort des partenaires tarifaires. Les assureurs sont tenus en parti- culier, en vertu de l’art. 42, al. 3, LAMal, de contrôler les décomptes des fournisseurs de prestations et donc aussi les prestations facturées sur la base des structures tarifaires fixées ou adaptées dans la présente ordonnance. L’ordonnance établit par conséquent des dispositions générales et des disposi- tions particulières concernant chacune des structures tarifaires concernées. La structure tarifaire fixée ou adaptée par le Conseil fédéral en vertu de l’art. 43, al. 5 et 5bis, LAMal est chaque fois spécifiée dans l’ordonnance. Selon le cas, la structure tarifaire ou les adaptations apportées à la structure tarifaire en question sont jointes à l’ordonnance sous forme d’annexe. Selon la jurisprudence du Tribunal adminis- tratif fédéral (TAF), les principes de conception des tarifs s’appliquent, lorsque ceux-ci sont fixés par le Conseil fédéral, exactement de la même manière que pour les conventions tarifaires (arrêt du TAF, C- 4308/2007, consid. 3.1, en référence aux tarifs supplétifs cantonaux). La fixation du tarif doit respecter en particulier les principes d’économicité et d’équité (art. 46, al. 4, LAMal). L’art. 43, al. 4, LAMal prévoit ainsi qu’il faut veiller à ce que les conventions tarifaires soient fixées d’après les règles applicables en économie d’entreprise et structurées de manière appropriée, l’objectif étant que les soins soient appro- priés et leur qualité de haut niveau, tout en étant le plus avantageux possible (art. 43, al. 6, LAMal). Lors de la fixation d’un tarif, il faut donc évaluer, conformément à l’art. 59c, al. 1, de l’ordonnance du 27 juin
1995 sur l’assurance-maladie (OAMal ; RS 832.102) :
si le tarif couvre au plus les coûts de la prestation justifiés de manière transparente (let. a) ; si le tarif couvre au plus les coûts nécessaires à la fourniture efficiente des prestations (let. b) ; si un changement de modèle tarifaire risque d’entraîner des coûts supplémentaires (let. c). Une structure peut être dite appropriée si elle repose sur un modèle tarifaire cohérent, qu’elle se fonde sur des paramètres applicables en économie d’entreprise et qu’elle remplit les critères susmentionnés. La fixation des tarifs est cependant aussi, à la différence de l’approbation des tarifs, une tâche de con- ception dans l’exercice de laquelle l’autorité compétente doit pouvoir disposer d’une marge d’apprécia- tion. À propos de la pratique cantonale, le TAF souligne « que l’autorité, lors de la fixation du tarif sup- plétif, peut et doit appliquer des critères rigoureux, puisqu’il s’agit de se conformer aux buts cités à l’art. 43, al. 6, LAMal […] mais aussi de créer une incitation pour que les partenaires tarifaires optent plutôt pour une résolution autonome du conflit » (arrêt du TAF, C-4308/2007, consid. 3.2.). Lorsque le tarif est fixé par l’autorité, le principe d’économicité peut et doit par conséquent aussi être au service de la maîtrise des coûts de l’assurance-maladie et, en particulier, agir contre une augmentation injustifiée du volume des prestations. La fixation d’une structure tarifaire comprend la fixation générale et abstraite d’un tarif à la prestation au sens où la valeur de chaque prestation exprimée en points est établie selon un rapport déterminé entre les différentes prestations. La multiplication des points par la valeur attribuée au point donne la rému- nération concrète qui peut être facturée (art. 43, al. 2, let. b, LAMal). La compétence de fixer le tarif d’autorité comprend aussi, outre la détermination des prix, la description abstraite des prestations ainsi rémunérées et les autres prescriptions au sens des modalités dont il faut tenir compte dans chaque cas pour l’établissement d’une facture afin que le montant dû puisse être calculé et revendiqué correctement ([ZH] tarif hospitalier, décision du Conseil fédéral du 19.12.2001 ; RAMA 4/2002 309 ; confirmé dans [TG] tarif hospitalier, décision du Conseil fédéral du 26.6.2002 ; RAMA 6/2002, 480). En l’espèce, le règlement des modalités par l’autorité, en l’absence de convention, est admissible dans la mesure où ces modalités respectent les prescriptions impératives de la LAMal, qu’elles sont objectivement néces- saires et qu’elles sont appropriées pour atteindre le but visé (par ex. une facturation dans les règles).
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2.2. Adaptation de la structure tarifaire pour les prestations médicales (TARMED)
2.2.1. Commentaire sur l’étendue
Le Conseil fédéral peut, en vertu de l’art. 33, al. 1, LAMal, désigner les prestations fournies par un mé- decin dont les coûts ne sont pas pris en charge par l’assurance obligatoire des soins (AOS) ou ne le sont qu’à certaines conditions. Cette conception se fonde sur l’hypothèse, réfutable dans des cas parti- culiers, que les médecins usent de méthodes de traitement efficaces, appropriées et économiques. En fixant comme structure tarifaire pour les prestations médicales uniforme sur le plan suisse en vertu de l’art. 43, al. 5, LAMal la structure tarifaire adaptée en vertue de l’art. 43, al. 5bis, LAMal, le Conseil fédéral ne s’écarte pas de cette hypothèse légale de la prestation conforme aux obligations. La structure tari- faire ne comprend toujours pas de liste exhaustive des prestations médicales visées à l’art. 25, al. 2, en relation avec l’art. 33, al. 1, LAMal. Il est aussi possible qu’une prestation figurant dans la structure ne soit pas prise en charge par l’AOS faute d’avoir le caractère d’une prestation obligatoirement prise en charge. La LAMal constitue la base légale de la prise en charge des coûts des prestations de l’assurance- maladie sociale qui servent au diagnostic ou au traitement d’une maladie et de ses suites. On trouve davantage de précisions à ce sujet, également en ce qui concerne les limitations et les interprétations éventuelles, dans l’OAMal, que complètent les dispositions de l’ordonnance du DFI du 29 septembre
1995 sur les prestations de l’assurance des soins (OPAS ; RS 832.112.31).
2.2.2. Commentaire sur le contenu des adaptations
L’ordonnance adapte, pour le 1er janvier 2018, la structure tarifaire pour les prestations médicales (TARMED) version 1.08, convenue dans la convention-cadre du 20 juin 2002, annexes comprises, entre santésuisse et FMH et approuvée par le Conseil fédéral le 30 septembre 2002 et la fixe par la même occasion comme structure tarifaire uniforme sur le plan suisse pour les prestations médicales ambula- toires. Les adaptations de la structure tarifaire figurent en annexe 1 de la présente ordonnance. Comme indiqué au ch. 1.2, les partenaires tarifaires ont présenté individuellement, à l’automne 2016, des propositions d’adaptation de la structure tarifaire TARMED version 1.08_BR actuellement en vi- gueur. Celles-ci, ainsi que les recherches et analyses effectuées entre-temps, permettent de procéder aujourd’hui à une nouvelle intervention dans la structure tarifaire plus nuancée que ce n’était possible en 2014. Du point de vue des payeurs de primes, il importe que les prestations figurant dans une structure tarifaire soient tarifées de façon économique, sous peine de voir sinon des incitations inopportunes être créées, des prestations médicales non nécessaires être fournies, les coûts continuer d’augmenter et, ce qui ne serait pas le moins grave, la qualité des soins se détériorer. Le manque d’adéquation de la structure actuelle est en principe reconnu par les partenaires tarifaires. Les présentes modifications doivent donc viser notamment à rétablir cette adéquation ou du moins à l’améliorer, autrement dit, à ce que la rému- nération des diverses prestations soit dans une relation appropriée entre elles. Il faut aussi veiller à ce que la structure des tarifs réponde aux règles de la gestion d’entreprise, c’est-à-dire que soit respectée la primauté d’une rétribution des prestations conforme aux dépenses et à ceux qui les occasionnent. La structure tarifaire adaptée et fixée par le Conseil fédéral doit répondre aux principes de l’économicité et de l’équité. Autrement dit, il ne doit pas en résulter d’augmentation des coûts pour la même offre de prestations (même qualité et même volume de prestations fournies). Les baisses de coûts avérées (par ex. suite à la réduction des temps d’opération) doivent se retrouver dans le modèle tarifaire. Les présentes adaptations de la structure tarifaire par le Conseil fédéral ne constituent pas une révision totale d’autorité. Dans l’esprit de la primauté de l’autonomie tarifaire, il convient qu’une structure tarifaire entièrement nouvelle, jamais encore appliquée, soit convenue entre les partenaires tarifaires et soumise pour approbation au Conseil fédéral. Par conséquent, les présentes modifications de la structure TARMED visent surtout à corriger des prestations surévaluées dans certains domaines de TARMED et à rendre ainsi la structure tarifaire plus adéquate afin qu’elle réponde mieux aux prescriptions de la LAMal. De plus, il s’agit aussi de corriger les incitations liées à la structure à facturer certaines positions plus fréquemment ou de manière incorrecte.
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Il résulte d’un examen approfondi de la structure tarifaire que des surévaluations se trouvent plus parti- culièrement dans les domaines suivants, caractérisés par une présente plus forte de la technique ou plus invasifs : gastroentérologie, chirurgie maxillo-faciale, radiologie, chirurgie plastique, esthétique et reconstructive, cardiologie, radiothérapie, anesthésiologie, chirurgie de la main, médecine nucléaire, ophtalmologie, angiologie, neurologie, chirurgie, ainsi que dermatologie et vénérologie. En raison des progrès de la médecine et de la technique, il est à présumer que la productivité et les minutages fondant les modèles de calcul ne sont plus corrects en particulier dans ces domaines. Par ailleurs, les prix des appareils ont fortement changé depuis les années 90, en général à la baisse. Depuis la mise en place de TARMED, on a pu constater une forte augmentation des consultations en ambulatoire chez les spécialistes, de 33 % (2005-2014, pool de données SASIS SA). Chez les méde- cins de premier recours, en comparaison, l’augmentation n’a été que de 13 %. Les coûts par consulta- tion ont aussi augmenté nettement davantage, sur la même période, chez les spécialistes (32 %) que chez les médecins de premier recours (20 %). Les prestations brutes TARMED ont augmenté, de 2010 à 2014, de 11 % chez les médecins de premier recours, de 29 % chez les spécialistes et de 30 % dans les hôpitaux (pool de données SASIS SA). Cette évolution, de même que le fait que les différences de revenu entre les spécialités techniques et la médecine de premier recours ont augmenté depuis la mise en place de TARMED en 2004 au lieu de diminuer comme c’en était l’intention, renforce l’hypothèse d’une surévaluation de certains domaines de spécialisation. Les modifications apportées par le Conseil fédéral à la structure tarifaire pour les prestations médicales constituent une solution transitoire en attendant qu’une solution conforme aux prescriptions de la LAMal soit convenue entre les partenaires tarifaires, soumise au Conseil fédéral et approuvée par lui. Les partenaires tarifaires sont invités à profiter du temps gagné pour parvenir à un accord sur la structure tarifaire future. Les adaptations apportées en 2014 par le Conseil fédéral sont reconduites, car elles ont été adoptées par le Conseil fédéral par décision du 20 juin 2014. De même, elles sont contenues dans l’accord des partenaires tarifaires concernant l’utilisation de la structure tarifaire version 1.08_BR, limité à fin 2017. Ces adaptations apportées par le Conseil fédéral en 2014 visaient avant tout à débloquer les négocia- tions entre les partenaires tarifaires. Une position de supplément (00.0015) valorisée avec 10 points tarifaires pour les pestations médicales (PM) avait été inscrite pour les groupes de fournisseurs de prestations « Médecine interne générale », « Praticiens » et « Pédiatrie au cabinet médical », et l’éva- luation des points tarifaires des prestations techniques (PT) avait été réduite linéairement de 8.5% pour les positions tarifaires de 13 chapitres1 afin de compenser au moins en partie les gains de productivité dans ces domaines. Ces adaptations devaient, jusqu’à la révision totale annoncée alors par quelques partenaires tarifaires pour fin 2015, contribuer à une pondération plus forte des prestations médicales intellectuelles par rapport aux prestations techniques et contrecarrer la croissance plus marquée du volume de points de ces dernières, au cours des dernières années, par rapport aux premières. Les adaptations avaient été conçues comme étant neutres en termes de coûts au sens de l’art. 43, al. 6, en relation avec l’art. 46, al. 4, LAMal. Tant le supplément que les réductions correspondaient à un montant annuel de quelque 200 millions de francs ; l’intervention du Conseil fédéral était donc d’un ordre de grandeur que l’on peut qualifier de très modéré (par rapport aux 9,5 milliards de francs de prestations brutes TARMED en 2014). Comme mentionné au point 1.2, il faut malheuresuement constater au- jourd’hui encore que les négociations tarifaires entre les partenaires tarifaires sont toujours bloquées. L’objectif qui était primairement visé par l’intervention de 2014 n’a ainsi pas pu être atteint. L’intervention du Conseil fédéral a par ailleurs conduit, entre 2014 et 2015, à une augmentation des coûts de 6.1%, ce qui est légèrement supérieur à l’augmentation moyenne. Chez les hôpitaux, l’aug- mentation a été réduite (3.8%). Chez les spécialistes, l’augmentation de 5.1% était également réduite, mais de loin pas dans la même proportion que chez les hôpitaux. Cela tend à indiquer qu les spécialistes ont en partie compensé les réductions en accroissant les quantités.
1 Les prestations techniques des chapitres suivants ont été réduits de 8,5% : 4, 5, 8, 15, 17, 19, 21, 24, 31, 32, 35, 37, 39.
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Ainsi, il est ici apporté de nouvelles modifications en supplément de celles de 2014. Celles-ci visent, d’une part, à dissoudre les blocages dans les négociations tarifaires et, d’autre part, à travers des inter- ventions plus différenciées, à rendre la structure tarifaire plus adéquate ainsi qu’à corriger les incitations à facturer certaines positions plus fréquemment ou de manière incorrecte. Sont décrites et motivées ci-dessous les modifications apportées à la structure tarifaire pour les presta- tions médicales (TARMED) version 1.08_BR, c’est-à-dire la version en vigueur et utilisée depuis le 1er octobre 2014. Les conséquences concrètes sur la structure tarifaire actuellement utilisée version 1.08_BR (à savoir y compris les modifications ordonnées par le Conseil fédéral en 2014) ainsi que les conséquences financières des modifications en comparaison avec ladite version sont commentées au ch. II, annexe 1.
Modifications aboutissant à de nouvelles évaluations, c.-à-d. à un nombre de points plus élevé ou plus bas pour tout ou partie des positions tarifaires (estimation des conséquences possible) :
1. Valeur intrinsèque unique pour toutes les prestations
Les différentes « valeurs intrinsèques » ont été introduites, à l’origine, pour rendre justice à la différence de durée des diverses formations postgrade des médecins spécialistes. Une valeur intrinsèque dite quantitative (de FMH5 à FMH12) a été attribuée à chaque position et liée à un facteur défini (de FMH5 = 0,905 à FMH12 = 2,2625). La valeur intrinsèque quantitative influe sur les points de taxation des prestations médicales (pts PM) de chaque position tarifaire ; plus la valeur intrinsèque de la position était élevée, plus grand était le nombre de pts PM. Du fait que la durée de formation, conformément à la loi du 23 juin 2006 sur les professions médicales (LPMéd ; RS 811.11) est de 5 ou 6 ans pour tous les titres de médecins spécialistes, des va- leurs intrinsèques différentes ne se justifient plus et constituent en particulier une violation du principe d’équité. C’est pourquoi il est prévu d’attribuer la même valeur intrinsèque à toutes les prestations. La durée de formation n’étant que de 3 ans pour les détenteurs du titre postgrade fédéral de médecin praticien, un facteur d'échelle équivalente à l’avantage découlant pour eux de l’unification des valeurs intrinsèques est introduit. Cette unification entraînera une réduction de la différence entre les volumes de points facturés respectivement pour les spécialisations techniques et pour la médecine de premier recours.
2. Augmentation de la productivité dans les unités fonctionnelles opératoires
Une productivité donnée est attribuée à chaque centre de coûts (= unité fonctionnelle) dans la structure tarifaire TARMED. Pour obtenir le temps ayant un effet sur le tarif à partir du temps de travail annuel des médecins, le temps de travail « non productif » est déduit. Il comprend les activités du médecin qui ne peuvent être facturées directement par des positions de TARMED. Une déduction est effectuée indépendamment de l’unité fonctionnelle (par ex. dérangements personnels, conversations téléphoniques avec des offices, pauses légales, trajets à l’intérieur du cabinet), et une autre déduction vise les activités non facturables spécifiques à l’unité en question (gestion du cabinet / direction du personnel, entretiens d’équipe, contrôles de qualité, statistiques, etc.). Les différentes productivités influent sur le nombre de pts PM : plus leur va- leur est basse, plus le nombre de pts PM est élevé pour la prestation correspondante. La pré- sente modification ramène la productivité respective des unités OP I (45 %), OP II (50 %) et OP III (55 %) aux valeurs relevées à l’origine par les partenaires tarifaires. Celles-ci, notamment pour les unités OP, étaient nettement plus élevées que les valeurs de productivité effectivement utilisées suite aux négociations. Les valeurs effectivement utilisées signifient ici que la moitié du temps de travail annuel d’un médecin – et même davantage pour OP I – est « non produc- tif ». La productivité n’est aussi basse dans aucune autre unité fonctionnelle (elle est presque partout supérieure à 70 %). Il n’existe aucune justification objective d’une productivité aussi basse dans les unités OP. Si le temps non productif est surévalué (autrement dit, l’estimation de la productivité trob basse), le fournisseur de prestations peut facturer son temps à double. Le relèvement de la productivité dans les unités OP désavantage les activités d’opération par rapport aux activités non invasives. Cela réduit ainsi l’incitation à pratiquer une opération sans nécessité médicale impérative.
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3. Abaissemment des taux des coûts dans certaines unités fonctionnelles
Les taux des coûts des unités fonctionnelles ayant des frais d’investissement pour équipements et appareils supérieurs à 750 000 francs sont abaissés de 10 %, leur taux d’utilisation (temps de fonctionnement brut) étant jugé trop peu économique avec 9 heures par jour ouvrable2, ou 12 heures pour l’IRM et la CT. L’abaissement de 10 % est plus modéré que la différence entre les taux des coûts respectifs pour une utilisation de 9 heures ou de 12 heures, ou, dans le cas de l’IRM et de la CT, entre les taux des coûts respectifs pour 251 ou 300 jours bruts de fonc- tionnement par année. À cela s’ajoute que, depuis la mise en place de TARMED, les coûts des appareils ont baissé pour certains3 et que la durée d’amortissement, surtout pour les appareils d’IRM et de CT, avec 6 ans, est sous-évaluée. La porter de 6 à 8 ans suffirait à réduire le taux des coûts estimé pour les unités fonctionnelles IRM et CT de près de 10 %. À noter aussi que la densité d’appareils d’IMR et de CT en Suisse est élevée comparée à celle des autres pays de l’OCDE.4 À côté de ces justifications évidentes pour une baisse du taux des coûts, les va- leurs attribuées à d’autres paramètres dans le modèle tarifaire portent aussi à caussion, notam- ment parce que les données de bases ayant servi au calcul n’ont jamais été révelées. Il s’agit notamment du taux de répartition des frais généraux dans le modèle des coûts INFRA (ou SUK- Satz). Par le biais de celui-ci, les frais généraux sont ajoutés en tant que frais d’infrastructure (Sach- und Umlagekosten, SUK) pour toutes les unités fonctionnelles sous forme de pourcen- tage fixe (70% dans la plupart des cas) des frais d’infrastructure et de personnel. Si ce taux était réduit de moitié, les taux des coûts seraient jusqu’à 20% plus bas. On a analysé en outre dans quelles unités les discipine médicale qui correspondent aux do- maines que l’on suppose surévalués facturent le plus de prestations (radiologie, radio-oncologie et radiothérapie, ophtalmologie, urologie, chirurgie ambulatoire, dermatologie et vénérologie, otorhinolaryngologie, gastroentérologie, angiologie). On y trouve aussi quelques unités ayant des frais d’investissement pour équipements et appareils supérieurs à 750 000 francs, mais aussi diverses autres, notamment certains locaux d’examen et de traitement (UBR) des spécia- listes. Ceux-ci sont tarifés dans le modèle de coûts GRAT (destiné aux cabinets médicaux), sur lequel le Conseil fédéral n’a disposé à aucun moment de données ou de bases de calcul dé- taillées. Les taux des coûts de ces unités ont aussi été abaissés de 10 %, dans l’esprit d’une déduction pour manque de transparence. À l’instar des adaptations de 2014, la réduction du taux des coûts PT dans certaines unités contribue à une pondération plus grande des prestations médicales intellectuelles par rapport aux prestations techniques. Les réductions de 2014 ont toutefois été apportées pour une raison (voir p. 9, gains de productivités) différente de celles qui viennent d’être mentionnées (taux d’utilisation, coûts des appareils moins chers, durées d’amortissement, SUK-Satz, manque de transparence). 4. Suppression des minutages pour la prestation au sens restreintet unification des minu- tages pour la rédaction de rapports dans les positions relatives aux examens par CT et IRM Actuellement, les positions tarifaires pour les examens par CT et IRM comprennent des minu- tages tant pour les prestations médicales au sens réstreint que pour la rédaction de rapports. La somme de ces minutages est multipliée par le taux des coûts de l’unité fonctionnelle pour calculer le nombre de pts PM. Comme le spécialiste en radiologie n’est pas présent, en règle générale, lors de l’exécution de ces examens, le minutage pour la prestation médicale au sens restreint est supprimé pour ces positions tarifaires. Pendant que l’examen est effectué, le spé- cialiste en radiologie peut fournir d’autres prestations et les facturer. Le minutage pour la pres- tation médicale au sens restreint a également été supprimé dans la structure tarifaire soumise par H+ pour fixation en novembre 2016. Le minutage pour la rédaction du rapport consécutif à
2 Le taux d’utilisation normal des unités fonctionnelles est de 251 jours de fonctionnement par année (365 jours - 104 jours non ouvrables (sa/di) - 10 jours fériés) et de 9 heures de fonctionnement par jour (12 heures aujourd’hui déjà notamment pour les unités fonctionnelles IRM et CT). 3 Étude INFRAS « Kosten und Rentabilitäten von kostenintensiven Infrastrukturen, Geräten und Einrichtungen sowie damit ver- bundenen Leistungen in der ambulanten Medizin », rapport final du 18 octobre 2016 4 Statistiques de l’OCDE sur la santé 2016; http://stats.oecd.org/Index.aspx?DataSetCode=HEALTH_REAC
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un examen par IRM ou par CT, qui influe également sur le nombre de pts PM, est légèrement augmenté pour les prestations principales et unifié, mais il est biffé en revanche pour les pres- tations additionnelles. Cette modification a pour effet que le spécialiste en radiologie ne peut plus facturer son temps à double, par ex. lorsqu’il fournit d’autres prestations pendant un exa- men par IRM. Cela améliore l’économicité de la fourniture des prestations. 5. Abaissement de minutages trop élevés pour un certain nombre de positions tarifaires Les minutages de certaines positions tarifaires pour lesquelles il existe des indices concrets que ceux-ci ont été fixés trop haut seront abaissés. Les méthodes d’examen et d’intervention ainsi que les instruments techniques et les appareils diagnostiques utilisés aujourd’hui ont per- mis de raccourcir le temps nécessaire. Les minutages des prestations suivantes ont donc été abaissés à la valeur moyenne pour la fourniture de ces prestations : opération de la cataracte, biopsie du corps vitreux (et/ou injection intravitréenne), ECG d’effort et ECG Holter, coloscopie et radiothérapie stéréotaxique. Les indices parlant pour un abaissement des minutages pro- viennent en majorité d’assureurs qui ont vérifié la plausibilité de leurs estimations avec leurs médecins-conseils et, parfois, avec les valeurs du barème uniforme allemand. Pour une opéra- tion de la cataracte avec implantation d’une lentille artificielle et utilisation d’un anneau de ten- sion capsulaire, la structure tarifaire actuelle compte plus d’une heure, bien qu’une telle opéra- tion dure aujourd’hui moins de la moitié. Quant à la biopsie du corps vitreux (et/ou injection intravitréenne), elle ne dure plus que quelques minutes, mais est évaluée à 30 minutes dans la structure tarifaire actuellement en vigueur. L’ECG d’effort et l’ECG Holter y sont évalués à plus de 30 minutes alors que, selon les assureurs, ils durent 25 minutes au maximum. La coloscopie complète ainsi que la coloscopie par une stomie comptent aussi pour plus de 33 resp. 30 mi- nutes, alors qu’elles durent au maximum 20 minutes. De manière analogue, la coloscopie par- tielle ou gauche prend également moins de temps. Durant les coloscopies (ainsi que durant la rectoscopie/sigmoïdoscopie), il est fréquent que l’on retire des polypes. Les minutages des po- sitions tarifaires correspondantes sont aussi nettement surévalués, selon les assureurs, et sont donc abaissés. Quant à la radiothérapie stéréotaxique, elle a connu ces dernières années une évolution technique fulgurante, qui fait que les minutages en vigueur sont nettement trop élevés. L’abaissement des minutages accroît l’économicité de la fourniture des prestations, car il n’est plus possible de facturer plusieurs prestations sur le même laps de temps. Comme la réduction des PT en 2014 touchaient ces mêmes positions et pour des raisons similaires (gains de pro- ductivité), elle a été prise en compte dans le calcul des nouveaux points tarifaires. 6. Transformation des prestations à l’acte « Examen par le spécialiste » en prestations en temps Les prestations à l’acte « Examen par le spécialiste … » (10 positions tarifaires), auxquelles un minutage est associé, sont transformées en prestations en temps, facturables par tranches de 5 minutes. La limitation par mois est conservée, mais convertie. En outre, une limitation par séance est introduite ; elle correspond au maximum au minutage précédent de la prestation isolée. De l’avis des assureurs, les prestations citées dans l’interprétation de ces positions tari- faires ne sont pas toujours toutes fournies. Le minutage tend donc à être surévalué, et donc non économique. De plus, ces examens ne constituent pas des prestations homogènes, la du- rée de l’examen pouvant varier beaucoup d’un fournisseur de prestations à l’autre et d’un pa- tient à l’autre. Il est donc plus objectif de concevoir ces examens comme des prestations en temps, par tranches de 5 minutes, avec limitation. Pour les positions qui contenaient une énu- mération des parties de prestations au choix du fournisseur de prestations, celui-ci sera désor- mais tenu de mentionner les examens qui ont été effectués dans le dossier de patient, ceci dans le sens d’une plus grande transparence.
Modification des règles de facturation de positions tarifaires à l’acte ou de groupes de positions (estimation des conséquences à peine ou guère possible) : 7. Application des restrictions également aux spécialistes facturant par voie électronique La remarque « Cette restriction ne concerne pas les spécialistes facturant par voie électro- nique » est supprimée pour 20 positions tarifaires. Elle visait, lors de la mise en place de
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TARMED, à encourager la facturation électronique par une incitation dans la structure tarifaire. Les limitations de volume et de temps associées à ces positions ne s’appliquent donc pas aux fournisseurs de prestations qui facturent par voie électronique. Étant donné qu’il est difficile pour les assureurs, selon leurs propres dires, de distinguer en pratique entre les spécialistes facturant par voie électronique et les autres, il est probable que les limitations associées à ces positions n’ont pas pu être contrôlées ou imposées. De plus, l’incitation créée n’a plus lieu d’être, puisqu’aujourd’hui la majeure partie des fournisseurs de prestations facturent par voie électronique. L’évolution de la facturation des positions pour lesquelles, à cette condition, les restrictions ne s’appliquent pas, ainsi que la durée des consultations, semblent indiquer que ces positions sont aujourd’hui beaucoup plus fréquemment facturées, et pour des durées plus longues, que ne l’auraient autorisé les limitations qui n’ont pas été appliquées jusqu’ici. Les limitations ont pour but de garantir l’économicité de la fourniture des prestations au sens de l’art. 56 LAMal. Si elles ne sont pas respectées ou si elles ne peuvent pas être contrôlées, la fourniture des prestations ne répond pas au critère d’économicité. La présente modification vise à y remédier. 8. Interprétation plus précise des prestations en l’absence du patient et adaptation des li- mitations correspondantes Les positions tarifaires désignées comme « prestation en l’absence du patient » (00.0140, 02.0070, 02.0160, 02.0260) accusent une forte augmentation de volume ces dernières années. Il est permis de supposer que les fournisseurs de prestations facturent au moyen de ces posi- tions des activités qui ne sont pas en contact direct avec le patient, bien que celles-ci soient déjà rémunérées par le biais de la productivité, ou plutôt du temps non productif (cf. supra). La possibilité de facturer ces positions tarifaires doit donc être limitée par diverses modifications, car aujourd’hui ni les asseurs ni les patients n’ont de possibilité de contrôle. L’interprétation des positions tarifaires est d’abord complétée en ce sens que celles-ci ne s’ap- pliquent pas aux prestations en l’absence du patient liées à la rédaction de certificats médicaux, de rapports et de lettres, qui font l’objet du chap. 00.06, du fait que les positions tarifaires de ce chapitre comprennent déjà les prestations indiquées comme fournies en l’absence du patient. Il n’est donc pas correct de facturer en plus d’autres positions pour l’activité de rédaction d’un rapport. Par ailleurs, une position tarifaire est introduite pour chaque activité possible en l’absence du patient (p.e. étude de dossier, obtention d'informations auprès de tiers), afin que ce que fait le fournisseur de prestation soit visible. Cela accroît la transparence et les possibilités de contrôle, surtout pour l’assuré, et réduit l’incitation pour le fournisseur de prestations à facturer ces posi- tions à la légère. Les limitations associées à ces positions tarifaires sont réduites de moitié, afin de contrecarrer la forte augmentation de volume évoquée plus haut.
9. Interprétation plus précise des suppléments d’urgence
L’interprétation des positions comprenant la désignation « Indemnité forfaitaire de dérangement en cas d’urgence » (00.2510 à 00.2590) est précisée en ce sens que ces positions ne peuvent plus être facturées par les institutions visées à l’art. 36a LAMal (institutions qui offrent des soins ambulatoires dispensés par des médecins) qui ont explicitement orienté leur offre sur les cas d’urgence, parce que l’infrastructure et le personnel de ces institutions sont expressément des- tinés aux cas d’urgence. Selon la réglementation actuelle, ces positions ne peuvent déjà pas être facturées par les hôpitaux, précisément pour cette raison. Pour les hôpitaux et les institu- tions qui ont explicitement orienté leur offre sur les cas d’urgence, une urgence ne saurait re- présenter un dérangement. 10. Adaptation de l’interprétation concernant la ponction et la prise de sang par du personnel non médical Pour les positions tarifaires 00.0715 (ponction veineuse pour prise de sang, toute localisation, par du personnel non médical) et 00.0716 (prise de sang capillaire, toute localisation, par du personnel non médical), la limitation disant que celles-ci ne peuvent être pratiquées que par le
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personnel du laboratoire de cabinet médical dans le cadre du diagnostic en présence du patient est supprimée. La position 00.0710 « Ponction veineuse pour prise de sang, toute localisation » fait partie des « prestations de base générales » ; autrement dit, lorsque le médecin pratique la ponction, il peut la facturer par le biais de la consultation. L’interprétation de cette position dit aussi que les ponctions pour prise de sang effectuées par du personnel non médical en vue d’analyses de laboratoire dans des laboratoires d’hôpitaux et dans d’autres laboratoires sont indemnisées par les positions tarifaires correspondantes de la Liste fédérale des analyses. Tel était encore le cas lors de la mise en place de TARMED, mais plus aujourd’hui. Comme les prises de sang (veineuses ou capillaires) pratiquées par du personnel non médical,qui ne sont analysées dans le laboratoire du cabinet médical ne peuvent plus être facturées sur la base de la liste des analyses, il est permis de supposer qu’aujourd’hui celles-ci sont parfois facturées au moyen de la position 00.0710, bien que celle-ci ne puisse être utilisée que lorsque la prise de sang a été effectuée par un médecin. L’incitation existe aussi qu’un examen qui ne serait en fait pas né- cessaire est pratiqué simultanément au cabinet médical uniquement pour pouvoir facturer cette position. Il importe de l’empêcher, d’autant que la position 00.0710, contrairement aux autres, comporte aussi des pts PM. La modification permet une facturation correcte des prises de sang par du personnel non médical. 11. Retarification et interprétation plus précise de la position 00.0610 « Instruction du patient par le spécialiste pour lui apprendre à effectuer lui-même des mesures ou des soins, par période de 5 min. » L’interprétation de la position 00.0610 « Instruction du patient par le spécialiste pour lui ap- prendre à effectuer lui-même des mesures ou des soins, par période de 5 min. » cite comme exemples de prestations pouvant être facturées à ce titre injections, inhalation, bougirage, sonde gastrique, cathéter vésical. Mais diverses demandes venant d’assurés ont signalé que les fournisseurs de prestations utilisent souvent aussi cette position pour facturer des presta- tions non citées dans l’interprétation, le cas échéant parce que leur tarif est supérieur à celui de la consultation de base (unité fonctionnelle « salle d'examen et de traitement, médecine de premier recours» au lieu de « salle de consultation »). Il s’agit de mettre un terme à cette inci- tation en attribuant à cette position le tarif de l’unité fonctionnelle « salle de consultation ». Comme il s’agit d’une instruction du patient par le spécialiste pour lui apprendre à effectuer lui- même des mesures ou des soins, on ne voit pas pourquoi celle-ci devrait se faire dans d’autres locaux (Salle d'examen et de traitement, médecine de premier recours) que la consultation de base (salle de consultation). En outre, l’interprétation de cette position est précisée pour en restreindre l’utilisation, et une limitation par séance est ajoutée.
Autres modifications (estimation des conséquences impossible) 12. Suppression du supplément de 10 % sur le matériel à usage courant et sur les implants L’interprétation générale IG-20 est modifiée en ce sens qu’un supplément de 10 % ne peut plus être facturé sur le prix de revient du matériel à usage courant et des implants. Ce supplément servait à compenser les frais de logistique (commande, stockage, contrôle, etc.) liés au matériel à usage courant et aux implants. Un supplément en pourcentage fixe sans plafonnement ne se justifie pas, car les frais de logistique ne sont pas nécessairement plus élevés pour du matériel plus cher que pour des articles meilleur marché. De plus, il existe sur le marché, par ex. pour les implants, des possibilités d’acquisition qui rendent obsolètes le stockage et la logistique classiques ou qui sont quasiment gratuites pour les founisseurs de prestations. Par ailleurs, dans le modèle de coûts INFRA, les frais généraux sont ajoutés en tant que frais d’infrastructure (Sach- und Umlagekosten, SUK) pour toutes les unités fonctionnelles sous forme de pourcen- tage fixe des frais d’infrastructure et de personnel. Ces SUK comprennent aussi les frais d’achat et de stockage central ainsi que l’infrastrructure, l’assistance et le service (service technique, logistique, frais de transport interne et externe, informatique, etc.). Les prestations de logistique n’étant pas retirées des modèles de coûts, elles sont donc facturées à double aujourd’hui avec le supplément de 10 % sur le prix de revient. De ce fait, la fourniture de prestations n’est pas
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économique. La suppression de ce supplément permet d’éliminer l’incitation à utiliser du maté- riel à usage courant et des implants coûteux. Par ailleurs, le renvoi à la liste des moyens et appareils (LiMA) est supprimé lui ausssi. Cette liste répertorie les moyens et appareils qui sont pris en charge par l’AOS ; ceux-ci sont utilisés par les assurés eux-mêmes ou par des personnes qui participent à l’examen ou au traitement à titre non professionnel. Les moyens et appareils figurant dans la LiMA sont pris en charge par l’AOS au maximum à hauteur du montant maximal inscrit dans la LiMA. Cette liste ne constitue donc pas une liste de prix pour le matériel à usage courant utilisé dans le traitement par le fournisseur de prestations. Par conséquent, elle ne doit plus non plus figurer dans l’IG-20. 13. Suppression de positions tarifaires pour les prestations hospitalières et pour les presta- tions de l’assurance-accidents, de l’assurance-invalidité ou de l’assurance militaire, ainsi que de tous les renvois à la loi Les positions tarifaires pour lesquelles le type de traitement est « hospitalier », celles concer- nant la prise en charge du patient hospitalisé et celles comportant la mention « Loi : Uniquement prestations de l’assurance-accident / de l’assurance-invalidité / de l’assurance-maladie » ne sont ni adaptées, ni fixées. En outre, tous les renvois à la loi (LAMal et dispositions d’exécution : OAMal et OPAS) et à la liste des analyses sont supprimés. Les compétences du Conseil fédéral en vertu de l’art. 43, al. 5 et 5bis, LAMal se limitent à la fixation ou à l’adaptation de structures tarifaires uniformes sur le plan suisse servant de base pour les tarifs à la prestation dans le domaine ambulatoire. Pour le domaine hospitalier, la LAMal prévoit une rémunération forfai- taire. Par ailleurs, ces compétences sont limitées aux prestations de l’assurance-maladie. Pour éviter de devoir adapter les renvois dans la structure tarifaire à chaque modification de la loi, des ordonnances ou de la liste des analyses, ceux-ci sont tous supprimés. La loi et ses ordon- nances d’exécution doivent être respectées indépendamment des renvois dans la structure ta- rifaire. Les partenaires tarifaires sont libres d’intégrer dans leurs systèmes de facturation ces renvois ainsi que les conditions éventuelles de prise en charge par l’AOS qui s’y rapportent.
2.3. Fixation de la structure tarifaire pour les prestations de physiothérapie
L’ordonnance fixe la structure tarifaire uniforme sur le plan suisse pour les prestations de physiothérapie fournies dans le domaine ambulatoire. La structure tarifaire fixée se trouve à l’annexe 2 dans son inté- gralité (y compris l’ensemble des positions tarifaires et leur description ainsi que les règles de facturation et les interprétations générales de la structure). La structure tarifaire fixée entrera en vigueur au 1 er jan- vier 2018, afin de garantir l’existence ininterrompue d’une structure tarifaire uniforme pour un tarif à la prestation, permettant ainsi de garantir la sécurité juridique des partenaires tarifaires et la stabilité des tarifs pour les assurés. Le principe d’autonomie tarifaire prévue par la loi fait que le Conseil fédéral ne devrait en principe pas avoir à fixer une structure tarifaire totalement nouvelle et jamais utilisée. Selon les conditions cadre applicables à la révision d’une structure tarifaire, rappelées par le Conseil fédéral aux partenaires tari- faires notamment dans le cadre de la révision du TARMED, et en réponse à diverses objets parlemen- taires, une structure tarifaire révisée doit être adoptée sous la forme d’une convention tarifaire conclue entre, d’une part, les fournisseurs de prestations et, d’autre part, les assureurs. La structure tarifaire fixée se fonde dès lors sur la structure tarifaire uniforme valable jusqu’au 31 décembre 2017. Celle-ci a été soumise à un examen et a subi des adaptations visant à la rendre plus conforme aux principes légaux. Ces modifications tiennent compte, autant que possible, des propositions faites par les parte- naires tarifaires. La structure tarifaire fixée peut ainsi constituer une solution transitoire stable, en atten- dant qu’une nouvelle structure tarifaire conforme aux prescriptions de la LAMal soit convenue par les partenaires tarifaires, soumise au Conseil fédéral et approuvée par lui. Elle n’est dès lors pas limitée dans le temps. Comme mentionné (voir point 2.1), la fixation d’une structure tarifaire comprend la fixation abstraite d’un tarif à la prestation, au sens où la valeur de chaque prestation exprimée en points est établie selon un rapport déterminé entre les différentes prestations. Une structure tarifaire doit être structurée de manière
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appropriée, reposer sur un modèle cohérent fondé sur un calcul des paramètres selon les règles appli- cables en économie d’entreprise et respecter les principes d’économicité et d’équité. La structure tari- faire doit dès lors représenter les prestations fournies, garantir une pondération adéquate entre ces prestations, ne pas engendrer des coûts injustifiés et limiter les incitations indésirables. La rémunération concrète des prestations s’obtiendra en multipliant les points tarifaires se trouvant dans la structure tarifaire par la valeur du point tarifaire (art. 43, al. 2, let. b, LAMal). Cette dernière est en principe définie au niveau cantonal dans des conventions tarifaires approuvées par les autorités cantonales ou alors fixée par l’autorité cantonale lorsque les partenaires ne parviennent pas à un accord. La structure tarifaire fixée jusqu’au 31 décembre 2017 englobe amplement les prestations ambulatoires fournies par les physiothérapeutes exerçant en cabinet privé ou dans un hôpital. Le modèle qui a servi à l’établir se fonde sur les données des coûts et des prestations relevées auprès des cabinets indépen- dants, d’hôpitaux et de cliniques et instituts spécialisés. Il tient compte – par le biais d’une « productivité » de 83,1% – non seulement du travail du physiothérapeute directement représenté par une position tarifaire dans la structure (temps de travail directement facturable) mais aussi de celui qui n’est pas directement facturable dans la structure tarifaire pour des activités telles que la rédaction de rapports, la lecture de dossiers, les discussions interdisciplinaires, etc. Il faut aussi dire que depuis l’introduction de la structure tarifaire pour les prestations de physiothérapie, le catalogue des prestations du physio- thérapeute à la charge de l’assurance-maladie obligatoire n’a pas changé. La modification du 27 octobre 2009 de l’OPAS entrée en vigueur au 1 er janvier 2010 n’a fait qu’introduire une nouvelle terminologie des prestations de physiothérapie à l’art. 5, al. 1. Par conséquent, il ne devrait pas y avoir de prestations de physiothérapie, non représentées dans la structure tarifaire, qui imposeraient l’introduction de nou- velles positions tarifaires. Pour l’heure, le Conseil fédéral ne dispose pas de données fiables qui permettraient une actualisation du modèle des coûts. Toutefois, comme le modèle de coûts de la structure tarifaire actuelle est centré sur une unité fonctionnelle (Sparte) unique qui inclut l’ensemble des coûts imputables à un cabinet de physiothérapie (physiothérapeute diplômé, personnel non diplômé, infrastructure et installations, etc.), une modification des valeurs se trouvant dans ledit modèle ne devrait pas entrainer une modification substantielle du rapport des positions tarifaires entre elles. Le rapport des points tarifaires contenus dans la structure tarifaire actuelle peut par conséquent être considéré comme étant toujours approprié. L’examen de la structure tarifaire fixée jusqu’au 31 décembre 2017 a démontré toutefois que quelques adaptations sont nécessaires afin d’améliorer le respect de la loi ainsi que la compréhension et la trans- parence de la structure et d’éviter des incitations ou effets indésirables. Il a ainsi été constaté que la description des positions tarifaires ainsi que les règles de facturation ne sont plus conformes à la nou- velle teneur de l’art. 5, al. 1, OPAS et qu’elles laissent une large marge d’interprétation. La démarcation peu claire entre les positions de base (forfaits par séance) ainsi que le manque de clarté concernant les combinaisons autorisées entre les positions de base et les positions supplémentaires (suppléments) peuvent être source de litiges entre fournisseurs de prestations et assureurs, et conduire à une factura- tion non conforme au critère d’économicité. La non-fixation par le Conseil fédéral de la position tarifaire 7360 pour la rémunération des moyens et appareils et du matériel nécessaire en raison du renvoi qu’elle faisait à la liste des moyens et appareils (LiMA) fait que la rémunération du matériel nécessaire au traitement n’est plus explicitement réglée dans la structure tarifaire pour les prestations de physiothéra- pie valable jusqu’au 31 décembre 2017. Comme il était mentionné dans le commentaire, la non-fixation de la position tarifaire 7360 répondait à un impératif de légalité mais ne remettait pas en question le fait que le matériel nécessaire utilisé dans le cadre du traitement physiothérapeutique et qui était facturé sous l’ancienne position 7360 pouvait continuer à être facturé. La structure tarifaire valable jusqu’au 31 décembre 2017 est construite autour de forfaits par séance calculés en fonction des durées usuelles des séances des physiothérapeutes exerçant en cabinet indé- pendants et auprès des hôpitaux, mais ces durées ne sont pas mentionnées. Cela va à l’encontre de la transparence envers les patients et produit par ailleurs des incitations à réduire le temps consacré à chaque séance de traitement ce qui peut avoir une influence négative sur la qualité des traitements. Accessoirement, cela peut également générer une augmentation plus rapide des coûts car les physio- thérapeutes peuvent pratiquer des séances plus courtes que les durées attribuées aux séances, tout en facturant le même nombre de points tarifaires. Depuis l’introduction de la structure tarifaire pour les
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prestations de physiothérapie, les coûts de la physiothérapie à la charge de l’assurance-maladie obli- gatoire sont en croissance constante. Rien que pour la période allant de 2011 à 2015, les coûts totaux pour la physiothérapie ont augmenté de 41 %, tandis que les coûts totaux à la charge de l’assurance- maladie obligatoire augmentaient de 21% sur cette même période. Si l’augmentation du nombre de factures (+34% sur la période considérée) laisse supposer une augmentation du nombre de cas, il faut aussi relever l’augmentation encore plus importante du nombre de consultations (+46%) et donc du nombre de consultations par facture (de 6.6 à 7.2 consultations par facture). Celle-ci peut s’expliquer en partie avoir été accentuée par l’incitation évoquée à réduire les durées des séances. Afin de corriger les problèmes identifiés, la structure tarifaire fixée contient les modifications suivantes :
1. Adoption d’un vocabulaire conforme à l’art. 5, al. 1, OPAS
La structure tarifaire pour les prestations de physiothérapie a été adaptée afin de tenir compte de la nouvelle terminologie à l’art. 5, al. 1, OPAS, entrée en vigueur le 1er janvier 2010. 2. Clarification de la structure tarifaire et des positions tarifaires dans la structure tarifaire Afin de permettre une interprétation plus uniforme des positions tarifaires, la structure tarifaire fixée prévoit désormais un nombre plus limité de positions tarifaires (notamment des positions de base) et précise certaines règles de facturation. Elle contient également, dans les remarques liminaires, une nouvelle règle générale concernant la facturation du matériel nécessaire pour le traitement. La structure mentionne par ailleurs les combinaisons qui sont autorisées entre les positions de base et les positions supplémentaires. Ces modifications s’appuient autant que possible sur les propositions soumises au Conseil fédéral par les partenaires tarifaires courant 2016 ainsi que sur les informations disponibles concernant l’élaboration de la structure tarifaire fixée. En améliorant la clarté de la structure tarifaire, elles devraient faciliter les rapports entre les fournisseurs de prestations et les assureurs, et créer plus de transparence envers les pa- tients.
3. Mention des durées attendues pour les prestations
La structure tarifaire fixée mentionne désormais le temps pour les séances décrites par les positions tarifaires. En fixant pour le physiothérapeute une norme temporelle claire, la structure fixée contribuera à l’amélioration de la qualité des traitements tout en limitant le potentiel d’aug- mentation du nombre de consultations et du volume des points dans le domaine. Elle offre par ailleurs une plus grande transparence pour le patient en lui permettant une meilleure apprécia- tion de la prestation reçue. Les structures tarifaires présentées au Conseil fédéral par physioswiss et ASPI et dans la convention entre H+ et curafutura ont été pris en compte autant que possible, lorsqu’ils permettaient de répondre aux problèmes identifiés.
II. Partie spéciale Commentaire des dispositions Art. 2 Structure tarifaire pour les prestations médicales L’art. 2 de l’ordonnance du 20 juin 2014 sur la fixation et l’adaptation de structures tarifaire dans l’assu- rance-maladie est remis en vigueur au 1er janvier 2018 et il est modifié comme suit : l’alinéa 1 stipule que les adaptations de la structure tarifaire pour les prestations médicales (TARMED) version 1.08 – convenue dans la convention-cadre du 20 juin 2002 entre santésuisse et FMH et approuvée par le Conseil fédéral le 30 septembre 2002 – figurent à l’annexe 1. Elles doivent être appliquées par les partenaires tarifaires dès lors que leurs factures sont établies sur la base de la structure tarifaire pour un tarif à la prestation TARMED. La version 1.08.000 à laquelle font référence les adaptations peut être consultée sous le www.tarmedsuisse.ch. L’alinéa 2 fixe la structure tarifaire pour les prestations médi- cales (TARMED), version 1.08, avec les adaptations selon l’annexe 1, comme structure tarifaire uni- forme sur le plan suisse, comme sinon il n’y aurait aucune structure tarifaire convenue conjointement par tous les partenaires tarifaires et uniforme pour les prestations médicales, au 1er janvier 2018.
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Art. 2a Structure tarifaire pour les prestations de physiothérapie L’art. 2a de l’ordonnance du 20 juin 2014 sur la fixation et l’adaptation de structures tarifaires dans l’assurance-maladie est reconduit au 1er janvier 2018 et établit la base pour fixer la structure tarifaire uniforme sur le plan suisse pour les prestations de physiothérapie fournies dans le domaine ambulatoire qui se trouve à l’annexe 2.
Annexe 1 Structure tarifaire pour les prestations médicales L’annexe 1 contient les adaptations de la structure tarifaire pour les prestations médicales (TARMED), version 1.08. L’annexe 1 n’est pas publiée au recueil officiel du droit fédéral (RO). Les adaptations de la structure tarifaire pour les prestations médicales (TARMED), version 1.08, ainsi que la structure tari- faire valable et applicable dès le 1er janvier 2018 peuvent être consultées sur le site Internet de l’OFSP.5 La structure tarifaire valable et applicable dès le 1er janvier 2018 comprendtoutes les positions tarifaires qui la composent, les valeurs correspondantes, les règles de facturation et les limitations qui s’y rappor- tent, ainsi que les interprétations générales, les interprétations des chapitres, les groupes de presta- tions, etc. Les modifications décrites et motivées au ch. 2.2.2. entraînent dans la structure tarifaire version 1.08_BR des adaptations concrètes qui sont commentées ci-après.
Modifications aboutissant à de nouvelles évaluations, c.-à-d. à un nombre de points plus élevé ou plus bas pour la totalité ou une partie des positions tarifaires (estimation des conséquences possible) :
1. Valeur intrinsèque unique pour toutes les prestations
Des valeurs intrinsèques quantitatives restent attribuées aux positions tarifaires. Mais elles ont toutes été ramenées à une valeur intrinsèque unifiée de 0,968. Le nombre de pts PM est relevé pour toutes les prestations ayant actuellement la valeur intrinsèque quantitative FMH5 (par ex. consultation de base ou examens de dépistage chez l’enfant ; valeur initiale = 0.905), et il est abaissé pour les prestations dont la valeur intrinsèque quantitative initiale était plus élevée (par ex. coloscopie ou radiothérapie ; valeurs initiales : FMH6 = 1,0436 ; FMH7 = 1,086 ; FMH8 = 1,3046 ; FMH9 = 1,4785 ; FMH10 = 2,2625 ; FMH12 = 2,2625). Ainsi, toutes les posi- tions de la structure tarifaire qui comportent des pts PM sont concernées par cette modification. Pour éviter que celle-ci n’aboutisse à une hausse des coûts, la valeur intrinsèque a été choisie de telle manière que, d’un point de vue statique, il en résulte une réduction du volume de points tarifaires (en comparaison de la structure tarifaire version 1.08_BR valable actuellement) d’env. 60 millions de points (au sens d’une marge de sécurité). De plus, un facteur d'échelle pour les médecins détenteurs du titre fédéral de formation post- grade « médecin praticien » est introduit. Un échelonnement de 0.94 sur les pts PM est effectué sur toutes les prestations facturées par les médecins détenteurs de ce titre. Cette déduction correspond à la revalorisation découlant pour eux de l’unification des valeurs intrinsèques.
2. Augmentation de la productivité dans les unités fonctionnelles OP
L’augmentation de la productivité dans les unités fonctionnelles opératoires touche les positions tarifaires des unités fonctionnelles OP I (1491 positions), OP II (990 positions) et OP III (47 po- sitions). Elle fait baisser le taux des coûts des prestations médicales (points tarifaires par mi- nute) de ces unités fonctionnelles et, de ce fait, le nombre de pts PM des positions tarifaires figurant dans ces unités fonctionnelles, parce que le temps productif y augmente. Il passe de 45 % à 72 % dans l’unité fonctionnelle OP I, de 50 % à 65 % dans l’unité fonctionnelle OP II et de 55 % à 65% dans l’unité fonctionnelle OP III.
5 Est mise en ligne durant la consultation la structure tarifaire valable et applicable dès le 1er janvier 2018 : http://www.ofsp.ad- min.ch > Thèmes > Assurances > Assurance-maladie > Prestations et tarifs > Prestations médicales > Système tarifaire TARMED
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Le nombre de pts PM des positions tarifaires des unités fonctionnelles OP est impacté aussi bien par l’unification des valeurs intrinsèques (cf. supra, pt. 1) que par l’augmentation de la pro- ductivité dans ces unités fonctionnelles.
3. Abaissemment des taux des coûts dans certaines unités fonctionnelles
La réduction de 10 % des taux des coûts des unités fonctionnelles ayant des frais d’investisse- ment pour équipements et appareils supérieurs à 750 000 francs concerne les positions tari- faires des unités fonctionnelles suivantes : 45 OP de cabinet médical 49 OP I 50 OP II 51 OP III 62 Laboratoire d'électrophysiologie/espace cathéthérisme 80 Salle d’endoscopie urologique 81 Diagnostic fonctionnel urologique 82 Lithotritie extracorporelle 122 Oxygénothérapie hyperbare 142 Endoscopie gastroentérologique, grande 188 Cathétérisme cardiaque/radiologie interventionnelle en cardiologie 190 Caméra gamma 191 Médecine nucléaire, diagnostic II (TEP) 210 Radiothérapie à haute énergie 211 Simulateurr 213 Brachythérapie 223 Laboratoire d'histologie spécialisée 402 Radiochirurgie / radiothérapie 420 Irradiation corporelle totale 422 Hyperthermie profonde 600 Interventions sous surveillance TDM 900 Interventions sous surveillance IRM 5004 Salle de radiologie III 5006 Angiographie /intervention radiologique non cardiologique 5007 Computer-Tomographie (CT) 5008 Imagerie par résonnance magnétique (IRM) La réduction des taux des coûts affecte les points tarifaires des prestations techniques (pts PT) dans la même proportion (pts PT = taux des coûts PT * minutage). La réduction de 10 % des taux des coûts pour les prestations techniques dans les salles d'exa- men et de traitement des spécialistes concerne les positions tarifaires des unités fonctionnelles suivantes : 10 UBR Chirurgie et chirurgie pédiatrique 17 UBR Ophthalmologie 18 UBR ORL 19 UBR Urologie 21 UBR Dermatologie 64 UBR Angiologie Il s’agit là d’unités fonctionnelles dans lesquelles les sociétés de discipline correspondant aux domaines médicaux dont on suppose qu’ils sont surévalués facturent le plus de prestations. Le nombre de pts PT est affecté par la réduction des taux des coûts dans la même proportion (taux des coûts PT * minutage). La modification des taux des coûts des PT entraîne un changement du nombre de pts PT pour les positions tarifaires dont les pts PM sont impactés par l’unification des valeurs intrinsèques (cf. supra, pt. 1) et par l’augmentation de la productivité dans les unités fonctionnelles (cf. supra, pt. 2). La modification des taux des coûts des PT n’affecte que le nombre de pts PT de ces
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positions tarifaires, mais non le nombre de pts PM. Les pts PT d’une partie de ces positions ont par ailleurs été déjà touchés par la réduction de 2014.
4. Suppression des minutages pour la prestation au sens restreint et unification des minu- tages pour la rédaction de rapports dans les positions relatives aux examens par CT et IRM Cette modification concerne les positions tarifaires des sous-chapitres 39.04.02 et 39.04.03 (CT : examens des organes et interventions) ainsi que 39.05.02 et 39.05.03 (IRM : examens des organes et interventions), c’est-à-dire 21 positions pour la CT (17 prestations principales et 4 prestations additionnelles) et 23 positions pour l’IRM (19 prestations principales et 4 presta- tions additionnelles). Si les minutages de la prestation au sens restreint sont supprimés pour les prestations principales et que le minutage pour la rédaction du rapport est unifié (à 25 mi- nutes pour l’IRM et à 20 minutes pour la CT), le nombre de pts PM pour ces positions diminue de 20 à 60 %. Comme le minutage pour la rédaction du rapport est supprimé pour les presta- tions additionnelles, il n’y a plus de pts AL pour ces positions (- 100 %). La modification des minutages pour les positions tarifaires des sous-chapitres mentionnés en- traîne une baisse du nombre de pts PM. Le nombre de pts PM de ces positions diminue aussi du fait de l’unification des valeurs intrinsèques (cf. supra, pt. 1). Le nombre de pts PT de ces positions tarifaires est affecté en outre par la réduction de 10 % des taux des coûts des PT des unités fonctionnelles CT et IRM (cf. supra, pt. 3).
5. Abaissement de minutages trop élevés pour un certain nombre de positions tarifaires Opération de la cataracte : les positions tarifaires suivantes sont regroupées en une seule po- sition et les minutages sont abaissés : 08.2760 Extraction du cristallin ou phaco-émulsification 08.2780 + Implantation d’une lentille artificielle lors d’extraction du cristallin ou de phaco-émulsification 08.2820 + Mise en place d’un anneau capsulaire lors d’extraction du cristallin ou phaco- émulsification La position 08.2760 inclut désormais l’implantation d’une lentille artificielle et la mise en place d’un anneau capsulaire : prestation au sens restreint ramenée au total de 64 à 22 minutes, préparation et finition ramenés au total de 11 à 3 minutes, rapport ramené au total de 6 à 3 mi- nutes, temps d’occupation du local ramené au total de 64 à 22 minutes. Cela se traduit par un nouveau nombre de pts PM (déjà impacté par l’unification des valeurs intrinsèques et l’augmentation de la productivité dans les unités fonctionnelles OP, cf. supra, pts 1 et 2) et par un nouveau nombre de pts PT (déjà impacté par la réduction du taux des coûts de l’unité fonctionnelle OP I, cf. supra, pt 3), qui sont nettement plus bas. Biopsie du corps vitreux et/ou injection intravitréenne : pour la position 08.3350 « Biopsie du corps vitré pour diagnostic cytologique et/ou injection intravitréenne », le minutage de la pres- tation au sens restreint et celui du temps d’occupation du local sont ramenés de 30 à 10 mi- nutes. Cela se traduit par une réduction du nombre de pts PM (déjà impacté par l’unification des valeurs intrinsèques et l’augmentation de la productivité dans les unités fonctionnelles OP, cf. supra, pts 1 et 2) et du nombre de pts PT (déjà impacté par la réduction du taux des coûts de l’unité fonctionnelle OP I, cf. supra, pt 3). ECG d’effort : pour la position 17.0090 « ECG d’effort, ergométrie », le minutage de la prestation au sens restreint est ramené de 32 à 25 minutes et celui du temps d’occupation du local, de 40 à 35 minutes. Cela se traduit par une réduction du nombre de pts PM (déjà impacté par l’unification des valeurs intrinsèques, cf. supra, pt 1) et du nombre de pts PT.
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ECG Holter : pour la position 17.0150 « Interprétation du ECG Holter, de 16 à 24 heures », le minutage de la prestation au sens restreint et celui du temps d’occupation du local sont ramenés de 30 à 25 minutes. Cela se traduit par une réduction du nombre de pts PM (déjà impacté par l’unification des valeurs intrinsèques, cf. supra, pt 1) et du nombre de pts PT. Coloscopie, etc. : pour les prestations principales (19.1010 Coloscopie totale, 19.1200 Colos- copie partielle ou gauche, et 19.1210 Coloscopie par une stomie), les minutages des prestations au sens restreint sont réduits (33 20, 20 12, 30 20). Le minutage de la rédaction du rapport est uniformisé à 3 minutes, celui du temps d’attente à 20 minutes. Pour les prestations additionnelles 19.1120/19.1330/19.1490 + Ablation de polypes sessiles ne dépassant pas 1 cm de diamètre lors d’une coloscopie/rectoscopie/sigmoïdoscopie, par polype, les prestations additionnelles 19.1130/19.1340/19.1500 + Ablation de polypes sessiles de plus de 1 cm de diamètre lors d’une coloscopie/rectoscopie/sigmoïdoscopie, par polype, et les pres- tations additionnelles 19.1100/19.1310/19.1480 +Ablation de polypes pédiculés lors d’une co- loscopie/rectoscopie/sigmoïdoscopie, par polype, les minutages des prestations au sens res- treint et ceux du temps d’occupation du local sont fortement réduits (de 40 à 60 %). Pour toutes les positions mentionnées, les changements se traduisent par une baisse du nombre de pts PM (déjà impacté par l’unification des valeurs intrinsèques et l’augmentation de la productivité dans les unités fonctionnelles OP, cf. supra, pts 1 et 2) et du nombre de pts PT (déjà impacté par la réduction du taux des coûts des unités fonctionnelles Endoscopie gastroen- térologique, grande et OP II, cf. supra, pt 3). Radiothérapie stéréotaxique : pour les positions tarifaires 32.0610 Radiothérapie stéréotaxique, première fraction et 32.0615 Radiothérapie stéréotaxique, de la deuxième à la sixième fraction, les minutages des prestations au sens restreint et ceux du temps d’occupation du local sont fortement réduits (de 180/180 à 60/70 et de 90/95 à 40/45). Cela se traduit par une réduction du nombre de pts PM (déjà impacté par l’unification des valeurs intrinsèques, cf. supra, pt 1) et du nombre de pts PT (déjà impacté par la réduction du taux des coûts de l’unité fonctionnelle Radiochirurgie/radiothérapie, cf. supra, pt 3). Les pts PT de toutes les positions tarifaires affectées par cette modification avaient déjà été réduits en 2014. Les réductions en pourcent des points tarifaires sont plus faibles que celles des minutages, étant donné que les réductions de 2014 (8.5%) sont prises en compte.
6. Transformation des prestations à l’acte « Examen par le spécialiste » en prestations en temps Les prestations à l’acte « Examen par le spécialiste » sont transformées en prestations en temps, facturables par périodes de 5 minutes. Le titre des positions tarifaires est donc complété par la mention « par période de 5 min. ». En outre, les limitations sont adaptées en consé- quence (par ex., pour 00.0410, max. 3 fois par séance, max. 6 fois par 3 mois). Sont concer- nées par ce changement les positions suivantes :
00.0410 Petit examen par le spécialiste de premier recours 00.0420 Examen complet par le spécialiste de premier recours 00.0430 Petit examen rhumatologique par le spécialiste en rhumatologie ou en médecine phy- sique et réadaptation 00.0440 Examen rhumatologique complet par le spécialiste en rhumatologie ou en médecine physique et réadaptation 03.0010 Examen de l’enfant ou de l’adolescent jusqu’à 18 ans par le spécialiste en pédiatrie 04.0010 Examen par le spécialiste en dermatologie 07.0010 Examen par le spécialiste en chirurgie maxillo-faciale 09.0010 Examen par le spécialiste en ORL 22.0010 Examen par le spécialiste en gynécologie et obstétrique 24.0010 Examen par le spécialiste en orthopédie ou en chirurgie
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Pour les positions qui contenaient une énumération des parties de prestations au choix du four- nisseur de prestations (00.0420, 00.0430, 00.0440, 03.0010, 24.0010), celui-ci sera désormais tenu de mentionner les examens qui ont été effectués dans le dossier de patient, ceci dans le sens d’une plus grande transparence. Les positions tarifaires ont désormais aussi de nouveaux numéros (00.0415, 00.0425, 00.0435, 00.0445, 03.0015, 04.0015, 07.0015, 09.0015, 22.0015, 24.0015), afin qu’il soit clair que les positions ont été modifiées de manière substentielle. Les positions susmentionnées sont déjà touchées par l’unification des valeurs intrinsèques (augmentation ou réduction du nombre de pts PM, cf. supra, pt 1) et, pour certaines, par la réduction des taux des coûts dans les unités fonctionnelles UBR Dermatologie, UBR Chirurgie chirurgie pédiatrique et UBR ORL (réduction du nombre de pts PT, cf. supra, pt 3).
Comme il y a aussi des recoupements dans les modifications 1 à 6, les effets sur le volume des points tarifaires ne peuvent pas être simplement additionnés. Les modifications 1 à 6 se traduisent globalement par une réduction de volume d’env. 516 millions de points (pool de données SASIS SA, 2015).
Modification des règles de facturation de positions tarifaires à l’acte ou de groupes de positions (estimation des conséquences à peine ou guère possible) :
7. Application des restrictions également aux spécialistes facturant par voie électronique La remarque « Cette restriction ne concerne pas les spécialistes facturant par voie électro- nique » est supprimée pour les positions tarifaires suivantes : 00.0020, 00.0050, 00.0070, 00.0120, 00.0140, 00.0410, 00.0430, 00.0510, 00.0530, 00.0610, 00.1370, 00.1890, 02.0060, 02.0070, 02.0150, 02.0160, 02.0260, 04.0010, 22.0030, 22.0040. L’interprétation générale « IG -50 Facturation électronique » est supprimée simultanément. Les positions tarifaires pour lesquelles cette remarque est supprimée sont déjà touchées par l’unification des valeurs intrinsèques (à l’exception de 3 positions où le nombre de pts PM aug- mente parce que FMH5, cf. supra, pt 1). La position 04.0010 est déjà touchée par la réduction du taux des coûts de l’unité fonctionnelle UBR Dermatologie (réduction du nombre de pts PT, cf. supra, pt 3).
8. Interprétation plus précise des prestations en l’absence du patient et adaptation des li- mitations correspondantes Les positions tarifaires désignées comme « prestation en l’absence du patient » sont divisées, de sorte à ce que chaque prestation possible en l’absence du patient ait désormais sa propre position tarifaire. Il s’agit des positions suivantes : 00.0140 Prestation médicale en l’absence du patient (y compris étude de dossier), par période de 5 min 02.0070 Prestation médicale en l’absence du patient (y compris l’étude du dossier), par le spé- cialiste en psychiatrie, par période de 5 min 02.0160 Prestation en l’absence du patient, par le psychologue ou psychothérapeute traitant, par période de 5 min 02.0260 Prestation en l’absence du patient, par le psychologue ou psychothérapeute délégué, par période de 5 min. La position 00.0140 est par exemple maintenent divisée comme suit : 00.0141 étude de dossier, en l’absence du patient, par période de 5 min 00.0142 obtention d’informations auprès de tiers, en l’absence du patient, par période de 5 min 00.0143 renseignements donnés aux proches ou à d’autres personnes de référence du patient, en l’absence du patient, par période de 5 min 00.0144 discussions avec des thérapeutes et des soignants, en l’absence du patient, par période de 5 min 00.0145 envoi chez un médecin consultant, en l’absence du patient, par période de 5 min
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00.0146 établissement d’ordonnances ou prescriptions en dehors des consultations, visites et consultations téléphoniques, en l’absence du patient, par période de 5 min 00.0147 prestations diagnostiques d'instituts de pathologie, d'histologie ou de cytologie, en l’ab- sence du patient, par période de 5 min. Pour ces nouvelles positions, un nouveau groupe de prestation GP 04 est introduit. Ce dernier mentionne la limitation cumulée valable pour toutes les positions du groupe et correcpondant à la moitié de la limita- tion de l’ancienne position 00.0140. Il a été procédé de la même manière pour les prestations en l’absence du patient par le spécialiste en psychiatrie (02.0070 -> 02.0071, 02.0072, 02.0073, 02.0074, 02.0074, 02.0076), pour les prestations en l’absence du patient par le psychologue ou psychothérapeute traitant (02.0160 -> 02.0161, 02.0162, 02.0163, 02.0164, 02.0165, 02.0166) et pour les prestation en l’absence du patient par le psychologue ou psychothérapeute délégué (02.0260 -> 02.0261, 02.0262, 02.0263, 02.0264, 02.0265, 02.0266). Pour chacune des positions, il est par ailleurs précisé qu’elle n’est pas valable pour les prestations en l’absence du patient, fournies en rapport avec l'établissement de certificats médi- caux, rapports, lettres selon le chapitre 00.06. Les positions tarifaires susmentionnées sont déjà touchées par l’unification des valeurs intrin- sèques (augmentation ou réduction du nombre de pts PM, cf. supra, pt 1) et par la suppression de la remarque concernant la facturation électronique (cf. supra, pt 7).
9. Interprétation plus précise des suppléments d’urgence
L’interprétation des positions tarifaires comprenant la désignation « Indemnité forfaitaire de dé- rangement en cas d’urgence » est précisée en ce sens que ces positions ne peuvent plus être facturées par les institutions visées à l’art. 36a LAMal (institutions qui offrent des soins ambu- latoires dispensés par des médecins) qui ont explicitement orienté leur offre sur les cas d’ur- gence. Il s’agit des positions suivantes : 00.2510 Indemnité forfaitaire de dérangement en cas d’urgence A, lu-ve 7-19, sa 7-12 00.2520 Indemnité forfaitaire de dérangement en cas d’urgence B, lu-di 19-22, sa 12-19, di 7-19 00.2530 (+) Majoration en % pour urgence B, lu-di 19-22, sa 12-19, di 7-19 00.2540 Indemnité forfaitaire de dérangement en cas d’urgence C, lu-di 22-7 00.2550 Majoration en % pour urgence C, lu-di 22-7 00.2560 Indemnité forfaitaire de dérangement en cas d’urgence D, pour consultation par télé- phone, lu-di 19-22, sa 12-19, di 7-19 00.2570 (+) Majoration en % pour urgence D, lu-di 19-22, sa 12-19, di 7-19 00.2580 Indemnité forfaitaire de dérangement en cas d’urgencee E, pour consultation par télé- phone, lu-di 22-7 00.2590 (+) Majoration en % pour urgence E, lu-di 22-7 L’interprétation de la position 00.2510 se présente par exemple maintenent comme suit : « Ne peut être facturé que par des spécialistes qui ne sont pas salariés d'un hôpital ou d'une institution selon l'art. 36a, LAMal (institution de soins ambulatoires dispensés par des médecins) qui a orienté son offre explicitement sur les urgences. Lors d'interventions à l'hôpital ou dans une institution selon l'art. 36a, LAMal qui a orienté son offre expli- citement sur les urgences, la règle suivante est applicable : Le spécialiste qui n'est pas salarié doit, depuis l'extérieur, venir d'urgence et de manière imprévue à l'hô- pital ou à l'institution selon l'art. 36a qui a orienté son offre explicitement sur les urgences. L'indemnité de déplacement est alors comprise. »
10. Adaptation de l’interprétation concernant la ponction et la prise de sang par du personnel non médical Dans l’interprétation des positions tarifaires 00.0715 et 00.0716, la phrase suivante est suppri- mée : « Applicable uniquement par un laboratoire de cabinet médical lors du diagnostic établi en pré- sence du patient selon l’article 54, 1er alinéa, lettre a OAMal et chapitre 5.1.2 de la liste des analyses. »
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Dans l’interprétation des positions tarifaires 00.0710 et 00.0720, les phrases suivantes sont supprimées : « Les ponctions pour prise de sang par du personnel non médical en vue d’analyses de labo- ratoire, cf. 00.0715 et 00.0716. Les ponctions pour prise de sang effectuées par du personnel non médical en vue d’analyses de laboratoire dans des laboratoires d’hôpitaux (OAMal, art. 54, al. 1, let. c et al. 2) et dans d’autres laboratoires (OAMal, art. 54, al. 3) sont indemnisées par les positions tarifaires corres- pondantes de la Liste fédérale des analyses. »
11. Retarification et interprétation plus précise de la position 00.0610 « Instruction du patient par le spécialiste pour lui apprendre à effectuer lui-même des mesures ou des soins, par période de 5 min. » La position 00.0610 « Instruction du patient par le spécialiste pour lui apprendre à effectuer lui- même des mesures ou des soins, par période de 5 min » est désormais tarifée dans l’unité fonctionnelle « salle de consultation » et non plus dans l’untité fonctionnelle « salle d'examen et de traitement, médecine de premier recours ». L’interprétation précise désormais que les prestations facturées sous cette position servent à expliquer au patient l’utilisation ou la mani- pulation de moyens techniques auxiliaires. En plus de la limite maximale qui était fixée à 6 fois par 3 mois, la position ne peut plus être facturée que 3 fois par séance au maximum. Les conséquences financières des modifications 7 à 11 sont difficiles à estimer et dépendront aussi de la mesure dans laquelle les fournisseurs de prestations respecteront la nouvelle teneur des interpréta- tions et de celle dans laquelle les assureurs contrôleront les limitations adaptées. Pour les modifications 7 et 8, une estimation approximative est néanmoins possible à l’aide des chiffres d’un grand assureur. Ceux-ci permettent de prévoir des économies de l’ordre de 330 millions de points tarifaires.
Autres modifications (estimation des conséquences impossible)
12. Suppression du supplément de 10 % sur le matériel à usage courant et sur les implants Cette modification ne concerne que l’interprétation générale IG-20 « Matériel à usage courant et implants », qui est adaptée comme suit : « Le matériel à usage courant peut être facturé séparément, pour autant que le prix d’achat dépasse Fr. 3.-- par pièce (TVA comprise). Est à facturer, le prix coûtant (c’est-à-dire le prix unitaire découlant de la quantité annuelle), auquel vient s’ajouter une majoration de 10%. Pour le matériel à usage courant figurant dans la LiMA ou dans des conventions, le prix indiqué ne peut être dépassé. »
13. Suppression de positions tarifaires pour les prestations hospitalières et pour les presta- tions de l’assurance-accidents, de l’assurance-invalidité ou de l’assurance militaire, ainsi que de tous les renvois à la loi Les positions tarifaires pour lesquelles le type de traitement est « hospitalier » sont supprimées ; cela concerne 45 positions des chap. 17, 31, 32, 34, 35 et 39. Sont également supprimées 9 positions pour la prise en charge du patient hospitalisé (00.0210 à 00.0320), de même que celles comportant la mention « Loi : Uniquement prestations de l’assurance-accident / de l’as- surance-invalidité / de l’assurance-maladie » ; cela concerne tout le chap. 38 « Prophylaxie des maladies professionnelles selon la LAA » (47 positions), ainsi que 6 autres positions (00.2230, 00.2240, 00.2315, 39.0011, 39.0016, 39.0021). Les renvois à la loi (LAMal, OAMal et OPAS) ainsi qu’à la liste des analyses sont supprimés dans toute la strcture tarifaire.
Les modifications ci-dessus apportées dans les positions tarifaires entraînent parfois aussi des modifi- cations dans les règles et interprétations au niveau des interprétations générales concernant le tarif, les chapitres ou les sous-chapitres, ainsi que dans les groupes et les blocs de prestations. 6 Il convient de
6 Des modifications ont été apportées aux interprétations générales suivantes : 8, 19, 20, 36, 38, 40, 42, 47, 49, 50 et 51. En outre, une nouvelle interprétation générale est venue s’y ajouter (IG-52 médecin praticien). Le bloc de prestations 11 et le groupe de prestations 12 sont supprimés, et les dispositions du groupe de prestations 52 sont reformulées. Les positions sup-
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mentionner spécialement ici le groupe de prestations GP-03 « Positions tarifaires pour lesquelles le supplément pour prestations de médecine de famille au cabinet médical peut être demandé », ajouté par rapport à la version 1.08_BR approuvée en dernier par le Conseil fédéral. Il s’agit là d’une liste de toutes les positions tarifaires avec lesquelles le supplément pour prestations de médecine de famille au cabinet médical (position 00.0015) introduit en 2014 par le Conseil fédéral peut être facturé sans que la facture soit renvoyée par les assureurs. Elle a été élaborée par les associations d’assureurs pour pou- voir contrôler la facturation de cette position.
Les modifications apportées à la structure tarifaire ne nécessitent pas d’adaptation des valeurs du point au niveau cantonal. Ces modifications visent surtout à rétablir ou du moins à améliorer l’adéquation de la structure tarifaire, c’est-à-dire la relation des prestations entre elles.
Conformément à l’art. 3 de l’ordonnance, les partenaires tarifaires sont appelés à se conformer à leur obligation de coopérer et à fournir au DFI gratuitement les informations et les données nécessaires. Ainsi, les effets des adaptations pourront être évalués dans le cadre d’un monitoring. Il s’agira notam- ment de vérifier que les modifications estimées ont été effectivement atteintes. Si ce n’est pas le cas, des propositions de correction seront rapidement proposées au Conseil fédéral.
Annexe 2 Structure tarifaire pour les prestations de physiothérapie L’annexe 2 est nouvelle. Elle contient la structure tarifaire fixée comme structure tarifaire uniforme pour la physiothérapie, c’est-à-dire l’ensemble des positions tarifaires qui composent la structure tarifaire fixée, leur valorisation (en points tarifaires ou en francs), les règles de facturation et les limitations s’y rapportant. Cette annexe 2 n’est pas publiée au Recueil officiel du droit fédéral (RO) ni au Recueil systématique du droit fédéral (RS). Elle peut être consultée sur le site Internet de l’OFSP 7. La structure tarifaire fixée se fonde sur la structure tarifaire qui avait été fixée par le Conseil fédéral jusqu’au 31 décembre 2017. Celle-ci a été soumise à un examen approfondi et comporte les modifica- tions suivantes : La remarque liminaire 4 est nouvelle. Elle règle la rémunération du matériel nécessaire au traitement. Selon celle-ci, le matériel de traitement utilisé pour le patient durant une séance peut être facturé en supplément des positions tarifaires 7301, 7311 et 7330 au prix d’acquisition (sous déduction des rabais à répercuter et TVA comprise). Les articles suivants sont en particuliers considérés comme du matériel de traitement lorsqu’ils sont utilisés pour le patient durant une séance : matériel de pansement / de rembourrage (par ex. bandes, coton à rembourrer, pansements tubulaires, rembourrage actif, etc.), tape (par ex. tape rigide, tape élastique), matériel pour la rééducation périnéale (par ex. sondes, électrodes, pessaires jetables, cathéter à ballonnet), matériel pour l’électrothérapie (par ex. électrodes), matériel pour la thérapie respiratoire (par ex. embouts, aérosols, etc.), matériel pour le Dryneedling. Les produits consommables (par ex. : gants, Sterillium®, lotion de massage, serviettes jetables, etc) sont des charges d’infrastructure du cabinet et ne peuvent pas être facturés séparément au patient. La remarque liminaire 5 est aussi nouvelle. Elle définit la durée des séances et la notion de temps attribué à la position. Il comprend un temps de thérapie auprès du patient (temps de traitement à pro- prement parler, y compris le temps pour le pansement/bandage) et un temps de préparation et de tenue des dossiers de 5 minutes au maximum. Si le temps effectif de thérapie auprès du patient est inférieur au temps attribué à la position moins 5 minutes de préparation et de tenue des dossiers, la séance ne peut pas être facturée. Les durées ont été définies en tenant compte aussi bien du modèle tarifaire sur lequel les partenaires se sont basés pour élaborer la structure tarifaire entrée en vigueur en 1998, que des propositions des partenaires tarifaires dont, notamment, la structure tarifaire élaborée dans le cadre du projet de révision et soumise pour information au Conseil fédéral par santésuisse, par courrier du 15 juillet 2016, et pour approbation dans la convention du 15 août 2016 entre H+ et curafutura.
primées sont retirées des groupes et des blocs de prestations concernés. Les interprétations de chapitres suivantes sont adap- tées : 0.06-7, 0.08-1, 2-1, 2.01-1, 2.02-1, 2.03-1, 2.04-5, 27-1, 31-2, 32-6, 33-1, 34.01-1, 34.01.01-1, 34.01.01-2, 34.03-1, 38-1 à 38-6, 39-2 et 39.06.07-1. 7 http://www.ofsp.admin.ch > Thèmes > Assurances > Assurance-maladie > Prestations et tarifs > Prestations non médicales > Physiothérapie
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La remarque liminaire 6 est également nouvelle. Elle précise la notion de combinaisons autorisées dans la structure. Selon celle-ci, les positions supplémentaires peuvent être uniquement facturées con- formément aux règles de combinaison (colonne « Combinaison autorisée »). Toute autre combinaison de positions, c’est-à-dire toute combinaison qui n’est pas expressément prévue, n’est pas permise. Les combinaisons possibles ont été établies sur la base des règles de facturation se trouvant dans la struc- ture tarifaire valable jusqu’au 31 décembre 2017. Elles ont par ailleurs été comparées avec les combi- naisons de positions dans les structures se trouvant dans les propositions des partenaires tarifaires (structure tarifaire modifiée proposée par l’ASPI et physioswiss par courriers du 14 juillet 2016, structure issue des travaux de révision convenue entre Curafutura et H+ et soumise pour information par san- tésuisse). La position tarifaire 7301 prévoit un forfait par séance individuelle pour la physiothérapie générale. Cette position couvre tous les traitements uniques ou combinés qui ne sont pas expressément indiqués sous les positions 7311 à 7340. Selon le point 2, le temps attribué à la position est fixé à 30 minutes, dont au moins 25 minutes de temps de thérapie auprès du patient et 5 minutes au maximum pour la préparation du physiothérapeute et la tenue des dossiers. Au point 3, la description des prestations comprises dans la position est nouvelle et s’appuie sur la nouvelle teneur de l’art. 5, al. 1, OPAS. La position tarifaire 7311 prévoit un forfait par séance individuelle pour physiothérapie complexe. Elle peut être facturée si davantage de temps est effectivement consacré au traitement (45 minutes dont au minimum 40 minutes de temps de thérapie auprès du patient et 5 minutes de préparation et de tenue des dossiers) et en présence des tableaux cliniques mentionnés au point 1. À noter que le traitement en cas de troubles du système lymphatique est désormais facturé sous la position 7311 au lieu de la position 7312 (voir point suivant). Les troubles du système lymphatique nécessitant un traitement com- plexe doivent être traités par des physiothérapeutes formés spécialement dans cette thérapie. Sur de- mande, l’assureur pourra autoriser l’utilisation de la position 7311 pour d’autres indications. L’ancienne position tarifaire 7312, qui prévoyait un forfait par séance pour drainage lymphatique ma- nuel, a été supprimée. Le drainage lymphatique manuel peut désormais être facturé sous la position 7311. Il s’agit d’une simplification de la structure tarifaire qui ne devrait pas avoir d’impact étant donné que ces deux positions (7311 et 7312) étaient valorisées avec le même nombre de points tarifaires (77 PT) et qu’elles autorisaient en principe les mêmes combinaisons de positions. La position 7313 prévoit toujours un forfait par séance pour l’hippothérapie. Cette thérapie est pratiquée par des physiothérapeutes formés spécialement. Selon le point 2, le temps attribué à la position 7313 est de 45 minutes, dont au moins 40 minutes de temps de thérapie auprès du patient et 5 minutes au maximum pour la préparation du physiothérapeute et la tenue des dossiers. Cette position tarifaire est toujours facturable avec la position 7553, qui est un supplément pour l’indemnisation de l’infrastructure d’hippothérapie. L’ancienne position tarifaire 7320, qui prévoyait un forfait par séance pour électrothérapie et thermo- thérapie/instruction en cas de location d’appareils, est supprimée conformément à la demande de phy- sioswiss et de l’ASPI du 14 juillet 2016. Selon ces deux associations, il n’y a aucune évidence scienti- fique concernant l’efficacité de l’électrothérapie et de la thermothérapie purement passives. Ces me- sures physiques peuvent être apportées en combinaison avec d’autres mesures thérapeutiques ou phy- siques dans le cadre d’une séance. La séance sera facturée sous les positions 7301, 7311 ou 7330 pour autant que les règles de facturation de ces positions soient respectées. La position tarifaire 7330 prévoit un forfait par séance pour thérapie de groupe de 2 à 5 personnes. Elle reste en principe inchangée, sous réserve des modifications mentionnées dans les remarques limi- naires. Il est désormais aussi précisé qu’elle ne peut être facturée qu’une fois par séance. La position tarifaire 7340 est intitulée forfait par séance pour thérapie médicale d’entrainement (MTT) afin de tenir compte de la teneur de l’art. 5, al. 1, let. b, ch. 5, OPAS. Le physiothérapeute a la possibilité de facturer deux séances par patient selon la position 7301 au lieu de la position 7340, pour autant que le temps consacré à la thérapie corresponde à ce qui est défini à la position 7301. Cette position n’est combinable avec aucune autre position tarifaire de la structure.
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La position tarifaire 7350 prévoit un supplément pour le premier traitement, qui peut être facturé une fois par cas, c’est-à-dire lors de la première séance par le fournisseur de prestations établissant la facture (institution, organisation ou cabinet). La position tarifaire 7351, qui prévoyait un supplément pour le traitement d’enfants handicapés, est transformée en supplément pour davantage de temps pour le traitement de cas complexes, afin de tenir compte du fait que certaines situations mobilisent plus de. La position peut désormais être facturée pour les enfants jusqu’à 6 ans présentant des affections graves (par ex. neurologiques ou un handicap chro- nique), les enfants dès 6 ans présentant un handicap chronique, en cas de brûlures étendues ou en cas de troubles du système lymphatique à deux extrémités. Le physiothérapeute facture ses prestations sur la base de la position 7311. La position tarifaire 7351 peut être facturée lorsque la durée effective de la thérapie auprès du patient dépasse de 10 minutes celle de la position 7311, c’est-à-dire que le temps de thérapie auprès du patient doit être au moins de 50 minutes. Les positions tarifaires 7352 à 7363 restent en principe identiques aux positions qui se trouvaient dans la structure tarifaire valable jusqu’au 31 décembre 2017, sous réserve des modifications mention- nées dans les remarques liminaires. Il est difficile de chiffrer l’impact de ces mesures. Etant donné que l’évaluation des positions tarifaires reste en principe inchangée, le but poursuivi est d’être neutre du point de vue des coûts et d’en limiter l’augmentation pour les années à venir. Comme au bout du compte, il s’agit de clarifier la compréhen- sion de la structure actuelle et d’apporter plus de transparence, les mesures adoptées n’auront pas une influence directe sur les valeurs du point tarifaire au niveau cantonal. Après l’introduction de la structure tarifaire, ces mesures feront l’objet d’un monitoring visant à évaluer leurs effets, notamment sur l’évolu- tion des coûts. Conformément à l’art. 3 de l’ordonnance, les partenaires tarifaires sont appelés à se conformer à leur obligation de coopérer et à fournir au DFI gratuitement les informations et les données nécessaires pour évaluer les effets des adaptations.
III. Entrée en vigueur La modification de l’ordonnance entre en vigueur le1er janvier 2018.
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