ATAS/680/2026

Depuis le 1er janvier 2019, A______ (ci-après : l'assurée, l'intéressée ou la recourante), née en 1978, mariée, ressortissante française et domiciliée en Suisse, dans le canton de Genève, depuis août 2010, et titulaire d’une autorisation d’établissement (permis C), était assurée auprès de SWICA Organisation de santé (ci-après : l’assurance ou l’intimée) dans le cadre de l’assurance obligatoire des soins selon la loi fédérale sur l'assurance-maladie du 18 mars 1994 (LAMal - RS 832.10), risque accidents non assuré, avec une franchise annuelle de CHF 1'500.- et une police d’assurance impliquant un choix limité de fournisseurs de prestations (FAVORIT CASA). b. Le 21 juin 2024, la docteure B______, médecin-dentiste et orthodontiste auprès de la Clinique dentaire C______ (ci-après : la clinique), a adressé à l’assurance, au titre de la LAMal, un document « Lésion dentaires selon la LAMal – Résultat d’examen / devis », posant le diagnostic d’agénésie dentaire multiple et proposant comme mesure thérapeutique une « diagnosie complète par réhabilitation fonctionnelle de la mastication », une copie de radiographie étant en outre annexée. À cela s’ajoutait le devis y afférent, avec pour prestations notamment un « traitement d’alignement » selon différentes modalités, le tout pour CHF 5'406.60. Le 15 juillet 2024, la Dre B______ a envoyé à l’assurance un devis, toujours selon la LAMal, portant sur la pose d’implants dans les zones de dent 13, 23, 25, 31, 35 et 36, pour la somme totale de CHF 13'958.40. c. L’assurance ayant demandé le 8 août 2024 à la clinique de lui transmettre la décision de l’assurance-invalidité (ci-après : AI), l’assurée a elle-même répondu, par courriel du 6 septembre 2024, que, malgré son agénésie dentaire multiple, elle n’avait jamais déposé de demande de prestations de l’AI, du fait notamment qu’elle était arrivée en Suisse à l’âge adulte 15 ans auparavant. d. Par écrit du 10 septembre 2024, l’assurance a informé la clinique de ce que, conformément à l’art. 19a de l’ordonnance du DFI sur les prestations dans l’assurance obligatoire des soins en cas de maladie du 29 septembre 1995 (ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins, OPAS - RS 832.112.31) à teneur duquel l’assurance-maladie prend en charge les coûts des traitements occasionnés par les infirmités congénitales lorsqu’ils sont nécessaires après la

20ème année, le traitement dentaire envisagé ne constituait pas une prestation obligatoire selon la LAMal. e. Le 9 octobre 2024, la clinique, par la Dre B______, a formé « opposition » contre ce courrier. Selon elle en effet, la patiente était venue à la clinique pour évaluer les possibilités de réhabilitation de la fonction masticatoire. Elle présentait une agénésie de neuf dents, dont la cause était inconnue. Elle avait subi plusieurs traitements dentaires pendant des années pour maintenir sa capacité de mastication, tels que des pontiques en céramique dans l’extension des éléments

1.3. et 2.3 et splintage (NDR : attelle ou gouttière dentaire en français) inférieure des incisives de lait pour les stabiliser, traitements qui avaient échoué faute de garantir un succès stable à long terme. Actuellement, il était devenu urgent et nécessaire de traiter l’état congénital de l’intéressée pour les raisons suivantes : les dents de lait inférieures, en raison d’une surcharge de mastication excessive, étaient devenues mobiles (3ème degré) et ne pouvaient plus être maintenues ; l’élément intermédiaire supérieur destiné à remplacer 1.3 et 2.3 avait échoué en raison de la distalisation de 2.4 et 1.4 due à l’agénésie de 1.5 et 2.5. Malheureusement, la Dre B______ n’était pas en possession de tous les documents de la patiente depuis son enfance jusqu’à ce jour. Cependant, l’agénésie qui pouvait être diagnostiquée aujourd’hui était incontestable et, en raison de la progression récente du problème, l’assurée risquait une édentation presque complète de la mâchoire inférieure avec une perte totale des fonctions masticatoires et esthétiques dans un avenir proche. La réhabilitation nécessitait « un traitement orthodontique et une réhabilitation implant-prothétique ». Ladite médecin-dentiste demandait que la patiente soit reçue en expertise par un des médecins-dentistes conseils de l’assurance. f. Il n’apparaît pas que l’intéressée aurait répondu à une demande du 15 octobre 2024 de l’assurance de lui transmettre une « radiographie OPG de la dentition à l’âge d’environ quinze ans », avec la précision suivante : « Si la vérification de la prestation n’est pas possible en raison d’informations manquantes, nous ne pouvons pas fournir de prestations de service ». g. Par courrier du 7 novembre 2024, l’assurance a maintenu sa position du 10 septembre 2024 de refus de prise en charge de l’assainissement dentaire par l’assurance obligatoire des soins. En effet, selon l’OPG du 17 avril 2024 en sa possession, il manquait plusieurs dents, mais l’assurance ne disposait d’aucun document attestant une infirmité congénitale. Même si un « ICD 206 » était avéré, les critères pour une prise en charge ne seraient pas remplis, car le traitement aurait pu être réalisé avant l’âge de 20 ans. h. Par courriel du 3 décembre 2024, l’assurée a formé « réclamation » contre cette décision, demandant de pourvoir bénéficier d’un traitement lié à son agénésie. Sa

situation de handicap aux plans fonctionnel et esthétique avait déjà été prise en charge, avec des prothèses pour cinq dents, et, au surplus, certaines dents de lait avaient été conservées depuis 46 ans. Mais elle avait besoin désormais de soins de conservation ; « les prothèses sur les dents de lait ou liées directement à l’agénésie [nécessitaient] d’être changées par des implants notamment ». i. Par courriel du 17 décembre 2024 faisant suite à une demande de l’assurance du 11 décembre précédent, la clinique a fourni des documents à celle-ci, à savoir trois copies de radiographies de la dentition ainsi qu’un rapport – concis – de la Dre B______ au sujet de la situation buccale de la patiente.

Par décision du 10 février 2025, l’assurance a refusé de rembourser les coûts du traitement orthodontique des mâchoires inférieure et supérieure ainsi que ceux liés à la pose d’implants et de couronnes sur les implants dans les zones 13, 23, 25, 31, 35 et 36, dans le cadre de l’assurance obligatoire des soins. Certes, son médecin- dentiste consultant, le docteur D______, auquel le dossier avait été soumis, avait, le 29 janvier 2025 – dans un document entièrement rédigé en allemand –, admis l’existence de l’infirmité congénitale 206. Toutefois, selon l’assurance, vu le report sans raison médicale du traitement pendant des années, voire des décennies, après le 20ème anniversaire, les conditions d’une prise en charge des coûts selon l’art. 19a OPAS n’étaient plus remplies. b. Par écrit du 13 mars 2025, l'assurée, désormais représentée par une avocate, a formé opposition contre cette décision, concluant à son annulation ainsi qu'à la prise en charge des coûts d'une correction orthodontique des mâchoires supérieure et inférieure ainsi que ceux liés à la pose d'implants et de couronnes sur les implants dans les zones 13, 23, 25, 31, 35 et 36. Selon ses allégations en effet, la prise en charge sollicitée ne constituait pas un premier traitement, mais la continuité d'un traitement déjà commencé à l'âge de 10-11 ans puis continué avec la mise en place de prothèses à l'âge de 20 ans. À l'appui de ces allégations était invoquée – uniquement – l'« opposition » de la Dre B______ du 9 octobre 2024. L'opposante précisait néanmoins, notamment, ce qui suit : dans sa jeunesse, elle avait accusé un important retard de dentition, et, à l’âge de 10-11 ans, une agénésie dentaire avait été diagnostiquée ; son père, prothésiste dentaire, l’avait amenée à consulter plusieurs spécialistes ; à cette époque, l’implantologie n’en était qu’à ses balbutiements, et il avait été décidé de mettre en place un traitement orthodontique, qui s’était accompagné de l’ablation de deux canines supérieures ; l’intéressée avait continué un suivi très régulier de sa dentition, les médecins-dentistes recommandant alors d’attendre l’âge de 20 ans avant de se déterminer sur la suite du traitement ; à l’âge de 20 ans, il avait été décidé de procéder à un traitement par prothèse, des ponts étant alors installés sur certaines dents inférieures et supérieures ; le choix de ce traitement

conservateur avait été maintenu par la suite par les médecins-dentistes ; en début d’année 2011, l’assurée avait été auscultée par deux professeures du Centre de référence des Malformations rares de la Face et de la Cavité buccale à Paris (France ; ci-après : le centre de référence parisien), E______ et F______, lesquelles avaient alors confirmé que le traitement suivi par elle constituait alors le traitement adapté, et qu'aucun nouveau plan de traitement n'était à envisager en l'état ; au fil des années, ses prothèses avaient dû être réinstallées à plusieurs reprises ; lorsque l’assurée avait consulté en 2024 la Dre B______, il était apparu à cette dernière que, si le traitement conservateur (sous forme de prothèses) avait été jusqu’à ce jour adéquat, il était désormais nécessaire de poser des implant, étant donné que les dents de lait inférieures étaient récemment devenues mobiles et ne pouvaient plus être maintenues.

Étaient par ailleurs produits des échanges de courriels entre fin novembre et décembre 2010 de l'intéressée avec une secrétaire du Pôle odontologie G______ à Paris (France) de même qu’avec la professeure E______ préalablement à un rendez-vous censé avoir lieu le 3 janvier 2011. Dans le cadre de ces échanges de courriels, l'assurée écrivait être atteinte d'une agénésie de neuf dents qui nécessitait un diagnostic et un plan de traitement complexe et souhaitait, devant les questionnements de nombreux dentistes, recevoir l'avis de spécialistes du centre de référence parisien. Enfin, à teneur d'une attestation adressée le 15 août 2024 à l'intéressée par la Dre B______ : « La patiente vient à notre clinique pour évaluer les possibilités de réhabilitation de la fonction masticatoire. [À la ligne] Elle présente une agénésie dentaire de 9 dents, dont la cause est inconnue. [À la ligne] La réhabilitation nécessite un traitement orthodontique avant la réhabilitation implant-prothétique ». c. Par décision sur opposition rendue le 10 juin 2025, l’assurance a rejeté cette opposition, confirmant ainsi sa décision du 10 février 2025, ce pour des motifs similaires et quelque peu complétés. Par acte du 14 juillet 2025, l’assurée a, auprès de la chambre des assurances sociales de la Cour de justice (ci-après : la chambre des assurances sociales ou la chambre de céans), interjeté recours contre cette décision sur opposition, concluant préalablement à la mise en œuvre d’une expertise médicale judiciaire visant à déterminer si elle aurait dû entreprendre le traitement proposé par la Dre B______ avant ses 20 ans, au fond, à l’annulation de ladite décision sur opposition et, cela fait, à la condamnation de l’assurance à prendre en charge les coûts liés aux traitement orthodontiques et à la réhabilitation implant-prothétique de l’agénésie dont elle était victime, plus précisément les coûts, établis par le devis du 16 juillet 2024 de la Dre B______, de traitement des mâchoires supérieure et inférieure au moyen de couronnes sur implants dans les zones 13, 23, 25, 31, 35 et 36. En effet, notamment, outre l’existence de l’infirmité congénitale, il était admis, faute d’être contesté, que les critères d’efficacité, adéquation et économicité (ci-après : les critères EAE) du traitement requis par la Dre B______ étaient

remplis, et il était en outre établi par les rapports de cette médecin-dentiste que le traitement proposé était préconisé depuis peu, en raison d’une situation médicale apparue récemment. Par ailleurs, l’intimée reprochait à l’intéressée de ne pas être en mesure de prouver un fait allégué par l’assurance, soit le prétendu retard dans la mise en œuvre du traitement. Or la recourante avait toujours, depuis son plus jeune âge, été suivie pour le traitement de son agénésie, et elle avait ainsi toujours agi de manière responsable afin de contribuer à la préservation de son traitement jusqu’à présent. En particulier, le choix des médecins-dentistes dans le passé en faveur d’un traitement conservateur, plutôt que d’une pose d’implants, était conforme à la littérature en la matière, notamment le « Mémoire du certificat d’étude et de recherche approfondies en implantologie orale – Année 2015/2016 – Implant dentaire dans le secteur antérieur et croissance faciale », présenté et soutenu par Basile THARRAULT (produit avec le recours), qui recommandait la prudence selon l’assurée. b. Par réponse du 9 septembre 2025, l’intimée a conclu au rejet du recours. c. Par réplique du 13 octobre 2025, la recourante a persisté dans les conclusions de son recours. d. Par lettre du 3 mars 2026, la chambre de céans a demandé à la recourante, avant toutes autres éventuelles mesures d'instruction et conformément à son devoir de collaboration, et avec pièces à l’appui, de présenter un énoncé chronologique (depuis son plus jeune âge), le plus précis possible, de tous les médecins-dentistes (sinon au moins les centres de médecine dentaire) consultés avec des dates ou au moins années, de leurs diagnostics, de leurs propositions de traitement, ainsi que des traitements effectivement réalisés ou de leur absence – ou report – de réalisation, avec si possible l'indication des motifs et buts/objectifs (des traitements effectués ou de leur absence/report). e. Par écriture du 27 avril 2026, la recourante a apporté toutes les précisions possibles qu’elle considérait être en mesure de présenter. Selon ses allégations, à l’âge de 10 ou 12 ans environ (entre 1988 et 1990), elle s’était vue diagnostiquer une agénésie dentaire multiple, portant sur neuf dents permanentes. Elle était alors suivie en France par le docteur H______, chirurgien

dentiste diplômé, lequel avait, à sa demande, attesté le 19 mars 2026 notamment ce qui suit : « [En lien avec mes confrères de l’université], collégialement, nous avons proposé dans un premier temps une surveillance régulière de la denture de [l’assurée] puis d’envisager le moment venu un système de contention pour retarder ce qui nous paraissait inéluctable dans le temps, la chute de ces dents lactéales ». Ce chirurgien dentiste ayant quitté peu de temps après la région, l’intéressée avait été suivie par la docteure I______, aujourd’hui décédée. Il ressort d’un échange de courriels entre fin mars et mai 2011 avec le centre de référence parisien que le rendez-vous prévu le 3 janvier 2011 avait bien eu lieu et que les spécialistes alors en charge de cette consultation était la Pre F______ et le docteur J______. Ce dernier avait établi un « plan de traitement », et la Pre F______ avait écrit le 31 mars 2011 à la patiente en lui transmettant « un compte rendu avec tous les détails pour [qu’elle puisse] le donner à l’orthodontiste qui [la suivrait] ». Le 1er avril 2011, l’intéressée avait posé des questions à la Pre F______ au sujet dudit « plan de traitement ». Le 24 mai 2011, le Dr J______ lui avait écrit : « Le plan de traitement proposé représente des principes de traitement qui peuvent être proposés à votre chirurgien-dentiste et/ou votre orthodontiste. [À la ligne] Votre praticien est bien sûr tout à fait libre de vous proposer d’autres projets thérapeutiques et notamment en ce qui concerne les chronologies de traitement. [À la ligne] En ce qui concerne les agénésies notées sur le compte rendu du 30/03/11, il faut bien sûr ajouter les agénésies 41 et 31 et 15 au lieu de 14 ». Entre fin mars et avril 2026, la recourante avait demandé au centre de référence parisien de lui transmettre le « plan de traitement » – dont elle ne disposait pas –, mais elle n’avait pas obtenu de réponse de la part du Dr J______, la Pre F______ étant quant à elle décédée. f. Par écrit du 23 juin 2026, l’intimée a considéré que les pièces produites ne démontraient en rien que le traitement en cause n’aurait pas pu être dispensé avant l’âge de 20 ans, et a maintenu les termes de ses précédents écrits. g. Les 3, respectivement 10 août 2026, la recourante et l’intimée ont indiqué ne pas avoir de motif de récusation à l’encontre du docteur K______, médecin-

dentiste, de la division de médecine dentaire régénérative et de parodontologie de la Clinique universitaire de médecine dentaire (ci-après : CUMD) à Genève, dont la désignation comme expert avait été envisagée par une lettre de la chambre de céans du 13 juillet 2026, ni de questions complémentaires à poser en plus de celles contenues dans le projet de mission d’expertise annexé à ladite lettre.