Recouvrement de primes de l’assurance-maladie. Prise en compte des frais de traitement en cas de retard : conditions.

en droit

1. Interjeté dans les formes et délai légaux, le recours est recevable.

2. a) L'objet du recours est nommé objet de la contestation. Celui-ci est incorporé par la décision et comprend tous les rapports juridiques au sujet desquels l'autorité qui a statué s'est prononcée d'une manière qui la lie. La décision attaquée délimite ainsi, à l’égard du recourant, le cadre des rapports juridiques susceptibles d'être examinés par l'autorité de recours (Schaer, Commentaire de la loi sur la procédure et la juridiction administratives, p. 118). La contestation ne saurait excéder l'objet de la décision attaquée, c'est-à-dire les prétentions ou les rapports juridiques sur lesquels l'autorité inférieure s'est prononcée ou, d'après une interprétation correcte de la loi, aurait dû se prononcer de manière contraignante. L'objet d'une procédure administrative ne peut donc pas s'étendre ou qualitativement se modifier au fil des instances. Il peut se réduire dans la mesure où certains éléments de la décision attaquée ne sont plus contestés devant l'autorité de recours. Cette dernière n'examine effectivement pas les prétentions et les griefs qui n'ont pas fait l'objet du prononcé de l'instance inférieure, sous peine de détourner sa mission de contrôle, de violer la compétence fonctionnelle de cette autorité, d'enfreindre le principe de l'épuisement des voies de droit préalables, et, en définitive, de priver les parties d'un degré de juridiction (Bovay, Procédure administrative, 2^e éd., 2015, p. 554-555).

b) Le recourant invoque une procédure de recouvrement intentée à son encontre par la CSS pour les primes de septembre à novembre 2020. Cette procédure est exorbitante à l’objet du présent litige, qui concerne uniquement les primes de mars à août 2020, de sorte qu’il n’y a pas lieu de la prendre en considération.

3. Le recourant fait grief à l’intimée d’avoir envoyé sa décision du 8 février 2021, concernant la levée de son opposition au commandement de payer, à une ancienne adresse. Dans la mesure où ce grief peut être compris comme l’évocation d’une notification irrégulière de cette décision, il suffit de constater que le recourant ne prétend pas avoir subi un préjudice de ce fait, puisqu’il ressort du dossier qu’il en a eu connaissance très rapidement, l’opposition formée contre cette décision étant datée du 9 février 2021 déjà. Ainsi, le grief d’une notification irrégulière doit être écarté.

4. Le recourant dépose une décision de refus de subsides de l’Office cantonal de l’assurance-maladie (ci-après : OCAM), qui le classifie comme non-bénéficiaire des subsides dès le 1^er novembre 2020 (décision du 08.02.2021). Il en déduit qu’il bénéficiait de subsides jusqu’à cette date. Son interprétation ne peut toutefois pas être suivie. Il ressort en effet des renseignements récoltés par l’intimée auprès de l’OCAM que le recourant a bénéficié des subsides pour janvier et février 2020 et qu’il a été non-bénéficiaire dès le 1^er mars 2020. L’OCAM a par ailleurs expliqué que sa décision de refus du 8 février 2021 concerne une demande faite le 27 novembre 2020, raison pour laquelle la décision se prononce pour la période dès le 1^er novembre 2020; il confirme que pour la période précédente, soit dès le 1^er mars 2020, l’assuré n’avait pas droit aux subsides (courriels de l’OCAM des 12 et 15.04.2021).

5. a) Le financement de l’assurance-maladie sociale repose sur les assurés et les pouvoirs publics. Il dépend donc étroitement de l’exécution de leurs obligations pécuniaires par les assurés. Ces derniers sont ainsi légalement tenus de s’acquitter du paiement des primes (art. 61 LAMal) et des participations aux coûts (art. 64 LAMal). De leur côté, les assureurs ne sont pas libres de recouvrer ou non les arriérés de primes et participations aux coûts. Au contraire, au regard des principes de mutualité et d'égalité de traitement prévalant dans le domaine de l'assurance-maladie sociale, ils sont tenus de faire valoir leurs prétentions découlant des obligations financières des assurés par la voie de l'exécution forcée selon la LP. L’article 64a LAMal prévoit que lorsque l'assuré n'a pas payé des primes ou des participations aux coûts échues, l'assureur lui envoie une sommation, précédée d'au moins un rappel écrit; il lui impartit un délai de 30 jours et l'informe des conséquences d'un retard de paiement (al. 1). Si, malgré la sommation, l'assuré ne paie pas dans le délai imparti les primes, les participations aux coûts et les intérêts moratoires dus, l'assureur doit engager des poursuites (al. 2, 1^re phrase). Le créancier à la poursuite duquel il est fait opposition agit ensuite par la voie de la procédure civile ou administrative pour faire reconnaître son droit (art. 79, 1^re phrase, LP). L'assureur qui entend procéder au recouvrement d'une créance peut donc choisir entre, premièrement, agir pour obtenir d'abord un jugement condamnant au paiement de la créance et introduire ensuite la poursuite ou, deuxièmement, requérir en premier lieu la poursuite puis, en cas d'opposition au commandement de payer de l'assuré, agir par la voie de la procédure administrative pour faire reconnaître son droit (ATF 134 III 115 cons. 4.1 ; cf. également arrêt du TF du 16.10.2015 [9C_414/2015] cons. 4.2.1). Selon le second mode de procéder, l'assureur doit rendre une décision condamnant le débiteur à lui payer une somme d'argent et lever lui-même l'opposition au commandement de payer. La continuation de la poursuite ne pourra ensuite être requise que sur la base de la décision passée en force qui écarte expressément l'opposition (art. 79, 2e phrase, LP; ATF 134 III 115 cons. 4.1.2).

b) Un retard dans le paiement des primes ne légitimise pas à lui seul leur recouvrement par voie de poursuite. Il incombe à l’assureur d’envoyer au préalable une sommation à l’assuré – précédée d’au moins un rappel écrit – en lui impartissant un délai de 30 jours en l’informant des conséquences d’un retard de paiement (cf. art. 64a LAMal). Il s’agit de conditions préalables obligatoires avant l’introduction d’une poursuite (arrêt du TF du 21.07.2016 [9C_78/2016] cons. 3.2), et ce même dans les cas particuliers où une telle incombance peut exceptionnellement paraître dénuée de sens, par exemple parce que l’assuré refuse le paiement de toute prime pour des questions de principe (ATF 131 V 147 cons. 6.3, dernier paragraphe).

c) En l’espèce, la poursuite requise par la CSS et qui a abouti au commandement de payer n° 2020[.....] porte sur les primes de mars à août 2020 (CHF 490.85 x 6) et des frais de sommation (CHF 20 x 4), soit un total de 3'025.10 francs. Il ressort du dossier que pour chacune des primes mensuelles, la CSS a dûment envoyé des rappels (25.07.2020 pour les primes de mars à mai 2020, 20.06.2020 pour les primes de juin 2020, 25.07.2020 pour les primes de juillet 2020 et 22.08.2020 pour les primes d’août 2020) avant les sommations (22.08.2020 pour les primes de mars à mai 2020, 25.07.2020 pour les primes de juin 2020, 22.08.2020 pour les primes de juillet 2020, 19.09.2020 pour les primes d’août 2020), de sorte qu’elle était légitimée à recouvrir ces primes par voie de poursuites.

Le recourant n’ayant effectué aucun versement sur les montants dûment mis en poursuites et n’ayant apporté aucun élément permettant de considérer que ses dettes étaient éteintes ou suspendues, c’est à bon droit que l’intimée a rejeté son opposition.

6. a) Une caisse-maladie peut réclamer le paiement – dans une mesure appropriée – des frais de sommation et des frais supplémentaires causés par le retard de l’assuré lors du versement des primes et de la participation aux coûts, à la condition que ces frais, qu’un paiement en temps utile aurait permis d’éviter, soient imputables à une faute de l’assuré. Une telle mesure doit toutefois être prévue expressément par les dispositions générales sur les droits et obligations des assurés (art. 105b al. 2 OAMal; ATF 125 V 26 cons. 2c et les références). Une clause générale suffit, sans qu’il soit nécessaire qu’elle mentionne les montants concrets dus par l’assuré (Bühler/Egle in, Basler Kommentar, Krankenversicherungsgesetz, ch. 13 ad art. 64a LAMal). La prise en compte, dans le cadre des poursuites, des frais de traitement suppose en outre qu’ils aient déjà été mis à charge de l’assuré dans le cadre de la procédure de sommation. Le procédé qui consiste à mettre à la charge de l’assuré, pour la première fois dans le cadre des poursuites, des frais de traitement qui n’auraient pas au préalable été mentionnés dans le cadre de la procédure de sommation n’est pas admissible (cf. arrêt de la CDP du 01.10.2021 [CDP.2020.406] cons. 3a; arrêt du Tribunal des assurances sociales du canton de Zürich du 31.03.2017 [KV.2016.00008] cons. 4.2).

En l’espèce, le chiffre 14.2 du Règlement de l’intimée pour les assurances selon la LAMal, les dépenses de la CSS pour frais de sommation et de poursuites sont à la charge de la personne assurée. Cette disposition est suffisante pour mettre à la charge de l’assuré les frais dus à son retard. La décision attaquée met les frais de traitement ascendant à 250 francs à charge de l’assuré, sans les détailler. Il ressort du dossier que chacune des quatre sommations a mis un montant de 20 francs à la charge de l’assuré à titre de frais de sommation, soit un montant total de 80 francs. Ces montants paraissent raisonnables et partant admissibles. Quant au solde des frais, par 170 francs (CHF 250 – CHF 80), outre que l’intimée n’explique pas en quoi ils consistent, ils sont mis à la charge de l’assuré pour la première fois dans le cadre des poursuites de sorte que, conformément à la jurisprudence citée, ils ne sont pas justifiés et il n’y a dès lors pas lieu d’en tenir compte dans le cadre de la mainlevée. Dans cette mesure, la décision attaquée doit être réformée.

b) S’agissant des intérêts moratoires, l’article 105a OAMal prescrit qu’ils s’élèvent à 5 % pour les primes échues selon l’article 26 al. 1 LPGA. Quant à l’échéance des primes, l’article 90 OAMal prévoit qu’elles doivent être payées à l’avance et en principe tous les mois. Dans le cas d’espèce, le chiffre 14.1 du Règlement de l’intimée pour les assurances selon la LAMal confirme que la personne assurée a l’obligation de payer d’avance les primes correspondant à son assurance et à son groupe. Ainsi, et à défaut d’indications contraires, les primes du recourant sont payables chaque mois de sorte que le montant dû arrive à échéance au début du mois auquel elles se rapportent. La décision sur opposition mentionne des intérêts à 5 % l’an sur la totalité des primes impayées (CHF 2'945.10) et ce dès le 1^er juin 2020. Dès lors que cette date est postérieure à l’échéance moyenne (15.05.2020) des primes de mars à août 2020, il se justifie d’allouer l’intérêt moratoire dès la date mentionnée.

c) Par souci de clarté, il convient de rappeler que les frais de poursuite, qui en l’espèce se montent à 73.30 francs pour l’établissement du commandement de payer s’ajoutent au montant mis en poursuite. En effet, les frais de la poursuite sont à la charge du poursuivi, bien qu’ils doivent être avancés par le poursuivant (art. 68 LP). Dès lors que les frais de la poursuite suivent le sort de la poursuite (RJN 1982, p. 290), il n’y a pas lieu de se prononcer séparément à leur sujet.

7. Les considérants qui précèdent amènent à l’admission partielle du recours et à la réforme de la décision attaquée en ce sens que l’opposition est admise en ce qui concerne les 170 francs de frais non justifiés. Pour le reste, la décision est confirmée. Il est statué sans frais, la procédure étant gratuite (art. 61 let. a LPGA dans sa teneur en vigueur jusqu’au 31.12.2020, en relation avec l’art. 82a LPGA) et sans dépens (art. 61 let. g LPGA), dès lors que le recourant n'a pas procédé par l'intermédiaire d'un mandataire autorisé et qu'il n'allègue pas de frais particuliers.