07. Mai 2002 Tessin Italienisch

2.1. Dagli atti prodotti si desume che • • P era assicurata contro la perdita di guadagno tramite un contratto di assicurazione collettiva presso la Cassa malati Y

Occorre anzitutto verificare la competenza di questo TCA a giudicare la fattispecie. •

L'assicurazione contro le malattie é stata regolamentata, sino al • • • • •

31 dicembre 1995, dalla LAMI, sostituita, con effetto a decorrere dal 1. gennaio 1996, dalla nuova legge federale sull'assicurazione malattie (LAMaI). Secondo quanto disposto dall'art. 1 LAMaI, l'assicurazione sociale contro le malattie comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e l'assicurazione di indennità giornaliera facoltativa.

La LAMaI si applica soltanto all'assicurazione malattia sociale così definita e, contrariamente a quanto succedeva in ambito LAMI, le assicurazioni complementari offe rte dalle casse malati (a rt . 13 OAMal) e gli altri rami d'assicurazione (a rt . 14 OAMal) sono diventate di puro diritto civile e sono rette, in applicazione dell'art 12 cpv. 3 LAMaI, dalla legge federale sui contratto d'assicurazione (LCA). Dal profilo procedurale, la LAMaI ha operato una cesura completa fra i rimedi giuridici nell'assicurazione malattia sociale e nelle assicurazioni complementari: se per la prima le vie di diritto sono quelle previste dalla procedura amministrativa (cfr. 85ss LAMaI), per le vertenze relative alle seconde sono da intraprendere le vie di diritto previste per i litigi di diritto civile.

Giusta l'a rt 47 cpv. 2-4 della legge federale del 23 giugno 1978 sulla sorveglianza degli istituti d'assicurazione privati (modificata in occasione dell'adozione della LAMaI), per le contestazioni

Tribunale d'appello Incarto n. Lugano Tribunale cantonale delle 36.2001.00090 7 maggio 2002

relative alle assicurazioni complementari all'assicurazione sociale contra le malattie giusta la legge federale del 14.3.1994 sull'assicurazione malattie, i cantoni prevedono una procedura semplice e spedita, nella quale il giudice accerta d'ufficio i fatti e valuta liberamente le-prove. • Il 1° gennaio 1996 .è entrata in vigore la legge di applicazione della LAMaI (LCAMaI) che, all'art. 75, prevede che

"le contestazioni. degli assicuratori tra di loro, con i loro membri o con terzi concernenti le assicurazioni complementari all'assicurazione sociale contro le malattie o altri rami d'assicurazioni, praticati da assicuratori autorizzati all'esercizio ai sensi della LAMaI e delle relative Ordinanze, sono decise dal Tribunale cantonale delle assicurazioni. E applicabile per analogia la Legge di procedura per le cause davanti al TCA."

Secondo l'art. 102 cpv. 1 LAMa 1 "L e previgenti assicurazioni nelle cure medico sanitarie e d'indennit à giornaliera continuate dalle casse malati riconosciute sono rette dal nuovo diritto a decorrere dall'entrata in vigore della presente legge."

Pertanto, dal 1.1.1996 - con la sola eccezione prevista dall'art. 103 cpv. 2 che si riferisce essenzialmente a ll a durata del diritto alle prestazioni (cfr. Messaggio del Consiglio federale alle Camere del 6.11.1991 pag. 119 seg.) - le assicurazioni d'indennità giornaliera sono regolamentate dal nuovo diritto. Esse possono, cioè, essere regolamentate dalla LAMaI oppure dalla LCA se le pa rt i hanno concordemente deciso in tal senso.

Nel casa di specie, non è contestato che il contratto di assicurazione collettiva è sottoposto alla LCA (cfr. doc. 2).

In queste circostanze, trattandosi di prestazioni complementari ai sensi dell'art. 12 cpv. 2 e 3 LAMaI (cfr. A. Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht, ed. Helbing et Lichtenhahn 1996, pag. 134) - ambito nel quale le casse malati e gli altri istituti assicurativi non sono autorizzati a emanare decisioni -, il TCA è competente a statuire sulla petizione presentata dall'interessata in base all'art. 75 cpv. 1 e 2 LCAMaI.

2.2. Oggetto del contendere è la questione a sapere se l'assicurata ha diritto al libero passaggio nell'assicurazione individuale della cassa malati Y

2.3. Va anzitutto rilevato, come emerge dalle tavole processuali, che l'interessata ha beneficiato delle prestazioni dell'assicurazione

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per perdita di guadagno dell'assicurazione collettiva a causa di un'inabilità lavorativa per 180 giorni consecutivi (doc. 13). Ciò, dei resto, non. è contestato.

Poiché il contratto d'assicurazione prevede che nel caso in cui la durata dei lavoro supera 6 mesi le prestazioni vengono versate per 180 giorni civili al massimo, nell'ambito dell'assicurazione collettiva l'attrice non ha diritto ad ulteriori indennità giornaliere.

L'interessata rileva per contro di aver diritto al libero passaggio nell'assicurazione individuale della Y e di poter di conseguenza continuare a beneficiare delle indennità giornaliere.

2.4. L'art. 6 delle condizioni generali (di seguito CGA) del contratto d'assicurazione collettiva d'indennità giornaliera per malattia seconda il contratto d'assicurazione (LCA), prevede in particolare quanta segue:

"Il singolo assicurato domiciliato in Svizzera ha diritto di passare nell'assicurazione individuale della y (assicurazione secondo LCA), quando esce dalla cerchia delle persone assicurate; quando si estingue il contratto; quando è da considerare disoccupato ai sensi dell'art. 10 LADI. L'assicurato deve far valere il suo diritto di passaggio entro 30 giorni. (...) Nell'ambito delle condizioni vigenti e delle tariffe dell'assicurazione individuale, la y concede alla persona passante la copertura assicurativa per le prestazioni precedentemente assicurate, senza esame dello-stato di salute. Per la continuazione dell'assicurazione sono determinanti lo stato di salute e l'età della persona passante al momento dell'adesione a questa assicurazione collettiva d'indennità giornaliera.

Se al momento del passaggio l'assicurato è inabile al lavoro o subisce una ricaduta dopo il passaggio, i giorni per i quali sono state corrisposte prestazioni da questa assicurazione vengono dedotti dalla durata delle prestazioni dell'assicurazione individuale."

La polizza conclusa tra la A e la Y prevede nelle disposizioni particolari:

"En dérogation à l'article 6 des Conditions Générales d'Assurances (CGA), le droit de transfert en assurance individuelle est supprimé."

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Giusta l'art. 100 cpv. 2 LCA per gli stipulanti e gli assicurati considerati disoccupati ai sensi dell'articolo 10 della legge del 25 giugno 1982 sull'assicurazione contro la disoccupazione sono inoltre applicabili per analogia gli articoli 71 capoverso 1 e 73 della legge federale del 18 marza 1994 sull'assicurazione malattie.

Ai sensi dell'art. 71 capoverso 1 LAMaI l'assicurato che esce dall'assicurazione collettiva perché cessa di appartenere alla cerchia degli assicurati definita dal contratto oppure perché quest'ultimo è disdetto, ha diritto al trasferimento nell'assicurazione individuale dell'assicuratore. Se nell'assicurazione individuale l'assicurato non assicura prestazioni più elevate, non possono essere formulate nuove riserve e dev'essere mantenuta l'età d'entrata determinante nel contratto collettivo.

2.5. Come visto in precedenza (dr. cons_ id. 1.4) non scritto del 13 dicembre 2001 la Cassa malati Y ammette che l'esclusione del diritto al libero passaggio si applica unicamente agli assicurati che non sono disoccupati e sembra inoltre essere d'accordo di effettuare il passaggio nell'assicurazione individuale.

Interpellata a questo p ro p osito dal TCA, la Cassa ha precisato: "Per quanto riguarda la domanda se concederemo all'attrice il libero passaggio nell'assicurazione individuale, vi comunichiamo che ciò è il caso. Questo passaggio può però avvenire soltanto a condizione che non vengano corrisposte ulteriori prestazioni dall'assicurazione individuale per la quale abbiamo corrisposto 1 180 giorni d'indennità giornaliera." (Doc. X)

Chiamata a presentare osservazioni in merito l'attrice ha rilevato: ,a (..) Non sono assolutamente d'accordo con la condizione che non mi vengano corrisposte ulteriori prestazioni dall'ass. individuale per la stessa malattia. Pagando il premio mensilmente, (e questo l'avevo già richiesto telefonie telefonicamente a ava n alla u Visana di Lugano nel mese di luglio 01) credo proprio di averne diritto, visto che una legge esiste. Faccio presente che y non mi ha mai richiesto un dossier medico. A ria petò ricevuto mensilmente i certificati medici ed era al corrente della mia malattia sin dal primo giorno." (Doc. XII)

Infine la Cassa ha osservato:

"Adesso è appurato che la signora P non accetta il passaggio alle condizioni da noi poste con la lettera del 25 gennaio 2002. Per questo le comunichiamo che non siamo disposti a fare altre concessioni e

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che non corrisponderemo ulteriori indennità giornaliere per la perdurante incapacità lavorativa, né dall'assicurazione collettiva né da quella individuale nel caso che il passaggio a quest'ultima debba essere eseguito:" (doc. XIV)

Dagli scritti delle parti emerge che la convenuta aderisce alla petizione dell'attrice nella misura in cui si tratta di concedere il passaggio dall'assicurazione collettiva a quella individuale. La Cassa tuttavia esclude che possano essere versate ulteriori prestazioni per la malattia pregressa. L'attrice invece esige che il passaggio awenga con la possibilità di continuare a beneficiare delle indennità giornaliere per la stessa malattia.

Per cui, vista l'adesione della Cassa in merito al passaggio nell'assicurazione individuale, contestata rimane solo l'apposizione di una riserva, ossia l'esclusione della malattia per la quale sono già state pagate le indennità giornaliere.

2.6. Come visto in precedenza per l'art. 71 cpv. 1 LAMaI se nell'assicurazióne individuale la cassa non assicura prestazioni più elevate, non possono essere formulate nuove riserve e dev'essere mantenuta l'età d'entrata determinante nel contratto collettivo (consid. 2.4). A contrario, pertanto, se l'assicurazione individuale assicura prestazioni più elevate la Cassa può formulare nuove riserve_

Va qui rammentato che nell'ambito dell'assicurazione sociale, l'art. 69 LAMaI a questo proposito prevede che con l'applicazione di riserve gli assicuratori possono escludere dall'assicurazione le malattie esistenti all'ammissione. Ciò vale parimenti per le malattie anteriori se, conformemente all'esperienza, è possibile una ricaduta (cpv. 1). Le riserve decadono al più tardi dopo cinque anni. Prima di questo termine l'assicurato può fornire la prova che una riserva non è più giustificata (cpv. 2). La riserva è valida solo se comunicata per iscritto all'assicurato e se la malattia posta sotto riserva, l'inizio e la fine della durata della stessa sono indicati con esattezza nella comunicazione (c pv. 3). I capoversi 1-3 sono applicabili per analogia in caso di aumento dell'indennità giornaliera e di riduzione del termine d'attesa (cpv. 4).

ll Tribunale federale in una sentenza del 28 febbraio 2001 (DTF 127 Ill 235) ha rammentato che in caso di passaggio dall'assicurazione collettiva all'assicurazione individuale non è possibile formulare nuove riserve nella misura in cui l'assicurato

'HP

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non beneficia di prestazioni più estese. L'alta Corte ha in particolare affermato:

In erster Linie gewährt Art. 71 Abs. 1 KVG dem aus der Kollektivversicherung Austretenden das Recht, beim gleichen Versicherer in die Einzelversicherung überzutreten, womit er sich nicht anderweitig um Versicherungsschutz bemühen muss, was namentlich für einen Arbeitslosen mit Schwierigkeiten verbunden sein kann. Beim Wechsel von der Kollektiv - zur Einzelversicherung sind der übertretenden Person die gleichen Leistungen zu gewähren wie in der Kollektivversicherung (MAURER, Bundessozialversicherungsrecht, 2. unveränderte Aufl., Basel 1994, S. 272). Damit hat es jedoch nicht sein Bewenden, wie die Beklagte offenbar annimmt. Als Zweites sieht Art. 71 Abs. 1 KVG vor, dass auf diesen gleichen Leistungen - mit Ausnahme des Falles der Höherversicherung - grundsätzlich keine neuen Vorbehalte angebracht werden dürfen. Was unter dem Versicherungsvorbehalt im Sinne von Art. 71 Abs. 1 KVG zu verstehen ist, ergibt sich aus Art. 69 Abs. 1 KVG: Danach kann der Versicherer Krankheiten, die bei • der Aufnahme einer Person in die Versicherung bestehen, vom Versicherungsschutz ausschliessen; n dasselbe girr füî rr u+ rcr c Krankheiten, die erfahrungsgemäss zu Rückfällen führen können; derartige Vorbehalte fallen allerdings nach fünf Jahren dahin (Art. 69 Abs. 2 KVG). Beim Vorbehalt handelt es sich demnach um eine individuelle, konkrete und zeitlich begrenzte Einschränkung des Versicherungsschutzes in Einzelfällen. Ein solcher Vorbehalt ist grundsätzlich ausgeschlossen. " (sottolineature del redattore).

Nel caso di specie le condizioni generali dell'assicurazione individuale prevedono che l'indennità giornaliera viene corrisposta per un durata di al massimo 730 giorni a seconda del caso assicurativo, previa deduzione dei periodo di differimento convenuto (art. 3.2, doc. 15). Le prestazioni previste nell'ambito dell'assicurazione individuale sono pertanto più estese rispetto a quelle dell'assicurazione collettiva, dove le indennità vengono versate al massimo per 180 giorni.

Come visto in precedenza, il libero passaggio garantisce all'assicurato di beneficiare delle stesse prestazioni alle condizioni in vigore nell'assicurazione collettiva. Non esiste tuttavia un diritto a beneficiare di prestazioni più estese rispetto alle precedenti. In queste circostanze la Cassa può pertanto formulare una riserva nel senso di escludere dalla copertura assicurativa la malattia pregressa dell'attrice per la quale il diritto alle prestazioni versate per 180 giorni nell'ambito dell'assicurazione collettiva si è già esaurito nel mese di giugno 2001.

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Per cui la petizione va accolta per quanto concerne la richiesta di passâggio dall'assicurazione collettiva all'assicurazione individuale, essendo la Cassa malati, su qùesto punto, d'accordo: Per contro, l'assicuratore non è tenuto a versare ulteriori prestazioni all'attrice per la malattia pregressa, potendo formulare una riserva in tal senso.