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17 luglio 2020Italiano48 min
evidenziato il valore probatorio delle opinioni espresse dai medici SMR nell'ambito
Source ti.ch
Raccomandata
Incarto
n.
32.2019.221
tb
Lugano
17 luglio 2020
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattrice:
Tanja Balmelli, vicecancelliera
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 17 dicembre 2019 di
RI 1
rappr. da: RA 1
contro
la decisione del 15 novembre 2019 emanata da
Ufficio assicurazione invalidità, 6501 Bellinzona
in materia di assicurazione federale per l'invalidità
ritenuto in fatto
1.1. Nel dicembre 2007 (doc. 2) RI
1, 1959, attiva fino al 2006 come aiuto domestico, ha inoltrato una prima domanda
di prestazioni all'assicurazione invalidità per disturbi psichici, che è stata
respinta con decisione del 2 marzo 2011 (doc. 46).
1.2. Esperite una perizia
reumatologica e una valutazione psichiatrica SMR a seguito della domanda del
2013 (doc. 52), il 21 gennaio 2015 (doc. 87) l'Ufficio AI ha attribuito
all'assicurata una rendita intera dal 1° novembre 2012 al 28 febbraio 2014.
1.3. A seguito dello scritto del 5
novembre 2017 (doc. 99) con cui il dr. med. __________, FMH medicina interna e
oncologia, ha chiesto all'Ufficio assicurazione invalidità di riaprire il caso
stante un peggioramento delle condizioni di salute di RI 1, a richiesta
dell'amministrazione il 13 marzo 2018 (doc. 109) l'assicurata ha inoltrato una
nuova domanda AI per adulti.
L'Ufficio AI ha interpellato i suoi medici curanti e il 19 ottobre
2018 (doc. 128) il Servizio Medico Regionale ha ritenuto necessario sottoporre
l'assicurata a una perizia pluridisciplinare (doc. 150), che ha portato lo
stesso dr. med. __________ ha rilasciare il rapporto finale il 23 maggio 2019
(doc. 148), sulla cui base l'amministrazione ha reso il 24 maggio 2019 (doc.
151) un progetto di decisione di rifiuto di una rendita.
Le osservazioni del 1° luglio 2019 (doc. 159), accompagnate dai
pareri del 17 giugno 2019 del dr. med. __________ e del 7 giugno 2019 del PD dr.
med. __________, hanno portato il SMR ad attendere l'ultimo referto del 9 settembre
2019 del neurologo (doc. 164), che è stato trasmesso al Servizio Accertamento
Medico per un complemento peritale, reso il 12 novembre 2019 (doc. 168).
Sulla base delle annotazioni del 15 novembre 2019 (doc. 170) del
dr. __________ dell'SMR, in pari data (doc. A3) l'Ufficio AI ha reso una
decisione di rifiuto di attribuzione di una rendita di invalidità stante una
capacità lavorativa dell'80% in attività adatta dal 1° dicembre 2013, come già
stabilito in passato e quindi non è stata riscontrata alcuna differenza
rispetto alle valutazioni precedenti.
1.4. Il 17 dicembre 2019 (doc. I) RI
1, rappresentata dal RA 1, si è rivolta al TCA riservandosi, "dopo avere ricevuto i nuovi rapporti medici ed avendoli
potuti visionare attentamente, di completare il presente RICORSO CAUTELATIVO
oppure di annullarlo.", visto che i medici curanti, dr. med. __________
e __________, "stanno verificando i
documenti medici contenuti nel CD degli atti (…): attendiamo quindi un RAPPORTO
medico ancora più specifico in relazione alle risultanze emerse nel CD degli
atti dello IAS.". Ad ogni modo, stanti il referto di
valutazione ambulatoriale del 7 giugno 2019 del PD dr. med. __________ e quello
del 17 giugno 2019 del dr. med. __________, entrambi già trasmessi all'Ufficio
AI, "Viste le conclusioni dei medici si
richiede di conseguenza in maniera cautelativa il riconoscimento di una
incapacità lavorativa in favore della nostra assistita con un grado di
invalidità del 100% sia nella attività abituale sia in attività adeguate.".
1.5. Con risposta del 20 dicembre
2019 (doc. IV) l'Ufficio AI ha rilevato di non avere alcun motivo di scostarsi
dal rapporto finale del 23 maggio 2019 del dr. med. __________ dell'SMR.
Secondo l'amministrazione il medico SMR, sulla scorta di tutta la
documentazione medica agli atti, ha correttamente stabilito che l'assicurata,
come già deciso il 21 gennaio 2015 nella richiesta precedente di prestazioni,
era abile al lavoro in ragione dell'80% in altre attività adeguate al suo stato
di salute, perciò il grado di incapacità al guadagno era inferiore al minimo
del 40%.
L'Ufficio AI ha evidenziato che le lamentele ricorsuali non sono
comprovate da certificati medici, visto che quelli prodotti con il ricorso
(docc. A6 e A7) sono già stati debitamente analizzati dal Servizio Accertamento
Medico il 12 novembre 2019. Il referto del 10 dicembre 2019 (doc. A4) del dr.
med. __________ è invece generico, privo delle diagnosi, dei disturbi
soggettivi, delle constatazioni oggettive e della prognosi, perciò non è tale
da modificare le conclusioni mediche a cui l'Ufficio AI è giunto.
In assenza quindi di prove che permettano in modo convincente di
ritenere un'incapacità lavorativa superiore a quella accertata, la valutazione
dell'SMR è una valida base di giudizio.
L'Ufficio AI ha infine osservato che, se del caso, sottoporrà ad
esame all'SMR la preannunciata documentazione medica.
La ricorrente risulta pertanto abile all'80% e il ricorso va
respinto.
1.6. Il 3 gennaio 2020 (doc. VI)
la ricorrente ha prodotto il certificato medico del 2 gennaio 2020 (doc. VI/1)
del dr. med. __________, il quale ha confermato che essa era inabile al 100% in
qualsiasi lavoro. Il rappresentante dell'insorgente ha affermato di avere
sentito telefonicamente il medico curante il quale, a sua volta, ha contattato
il PD dr. med. __________ che, anch'esso, sosteneva l'inabilità.
Di conseguenza, ben due medici, di cui uno specialista in
neurologia, sostengono che l'assicurata sia inabile al 100%.
Inoltre, il rappresentante legale ha indicato che proprio il dr.
med. __________ si sarebbe incontrato entro fine mese con l'Ufficio AI per
discutere la situazione della ricorrente.
Ciò stante, quest'ultima ha confermato il suo ricorso e il
riconoscimento di una incapacità lavorativa con un grado di invalidità del 100%
sia in attività abituale sia adeguata.
1.7. L'amministrazione ha rilevato
il 13 gennaio 2020 (doc. X) che il nuovo referto medico è praticamente identico
a quello prodotto con il ricorso (doc. A4) e non apporta nuovi elementi di
giudizio, essendo scarno, generico, privo delle necessarie indicazioni, perciò
non è atto a modificare le conclusioni a cui essa è giunta.
La ricorrente non ha formulato ulteriori osservazioni (doc. XI).
considerato in diritto
2.1. Secondo l'art. 4 cpv. 1 LAI
in relazione con gli artt. 7 e 8 LPGA, con invalidità s'intende l'incapacità al
guadagno presunta permanente o di rilevante durata, cagionata da un danno alla
salute fisica o psichica, conseguente a infermità congenita, malattia o
infortunio.
Gli elementi fondamentali dell'invalidità,
secondo la surriferita definizione, sono dunque un danno alla salute fisica o
psichica conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio, e la
conseguente incapacità di guadagno.
Occorre quindi che il danno
alla salute abbia cagionato una diminuzione della capacità di guadagno, perché
il caso possa essere sottoposto all'assicurazione per l'invalidità (Scartazzini, Les rapports de causalité
dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea e Francoforte sul Meno
1991, pag. 216 segg.).
Per incapacità al lavoro s'intende
qualsiasi incapacità, totale o parziale, derivante da un danno alla salute
fisica, mentale o psichica di compiere un lavoro ragionevolmente esigibile
nella professione o nel campo di attività abituale. In caso d'incapacità al
lavoro di lunga durata possono essere prese in considerazione anche le mansioni
esigibili in un'altra professione o campo d'attività (art. 6 LPGA).
L'incapacità al guadagno è
definita all'art. 7 LPGA e consiste nella perdita, totale o parziale, della
possibilità di guadagno sul mercato del lavoro equilibrato che entra in
considerazione, provocata da un danno alla salute fisica, mentale o psichica e
che perdura dopo aver sottoposto l'assicurato alle cure ed alle misure d'integrazione
ragionevolmente esigibili.
Secondo l'art. 8 cpv. 1 LPGA, è
considerata invalidità l'incapacità al guadagno totale o parziale
presumibilmente permanente o di lunga durata.
La nozione d'invalidità di cui
agli artt. 4 cpv. 1 LAI e 8 cpv. 1 LPGA è di carattere giuridico economico, non
medico (DTF 116 V 249 consid. 1b).
L'art. 28 cpv. 1
LAI prevede che l'assicurato ha diritto ad una rendita se: a. la sua capacità
al guadagno o la sua capacità di svolgere le mansioni consuete non può essere
ristabilita, mantenuta o migliorata mediante provvedimenti d'integrazione
ragionevolmente esigibili; b. ha avuto un'incapacità al lavoro (art. 6 LPGA)
almeno del 40% in media durante un anno senza notevole interruzione; e c. al
termine di questo anno è invalido (art. 8 LPGA) almeno al 40%.
L'art. 28 cpv. 2 LAI prescrive
che gli assicurati hanno diritto ad una rendita intera se sono invalidi almeno
al 70%, a tre quarti di rendita se sono invalidi almeno al 60%, ad una mezza
rendita se sono invalidi almeno al 50% o a un quarto di rendita se sono
invalidi almeno al 40%.
Tuttavia, il diritto alla
rendita nasce al più presto dopo 6 mesi dalla data in cui l'assicurato ha
rivendicato il diritto alle prestazioni conformemente all'art. 29 cpv. 1 LPGA,
ma al più presto a partire dal mese seguente il compimento dei 18 anni (art. 29
cpv. 1 LAI).
In virtù dell'art. 28a cpv. 1
LAI, per valutare l'invalidità di un assicurato che esercita un'attività
lucrativa si applica l'articolo 16 LPGA. Il Consiglio federale definisce il
reddito lavorativo determinante per la valutazione dell'invalidità.
Ai sensi dell'art. 16 LPGA, il
grado d'invalidità è determinato stabilendo il rapporto fra il reddito del
lavoro che l'assicurato conseguirebbe dopo l'insorgenza dell'invalidità e dopo
l'esecuzione di eventuali provvedimenti d'integrazione, nell'esercizio di un'attività
lucrativa ragionevolmente esigibile da lui in condizioni normali di mercato del
lavoro (reddito da invalido) ed il reddito del lavoro che egli avrebbe
potuto conseguire se non fosse diventato invalido (reddito da valido).
Si confronta perciò il reddito
che l'assicurato avrebbe potuto conseguire se non fosse divenuto invalido con
quello che egli può tuttora realizzare, benché invalido, sfruttando la residua
capacità lavorativa in attività da lui ragionevolmente esigibili in condizioni
normali del mercato del lavoro, previa adozione di eventuali provvedimenti
integrativi (metodo generale del raffronto dei redditi; DTF 128 V 30
consid. 1, 104 V 136 consid. 2a e 2b; Pratique VSI 2000 pag. 84 consid. 1b).
Nel confronto dei redditi la giurisprudenza - di regola - non
tiene conto di fattori estranei all'invalidità, come ad esempio la formazione
professionale, le attitudini fisiche e psichiche e l'età dell'assicurato (RCC
1989 p. 325; DTF 107 V 21; Scartazzini,
op. cit., pag. 232). La misura dell'attività ragionevolmente esigibile dipende,
d'altra parte, dalla situazione personale dell'assicurato e dalla possibilità
di applicazione di misure reintegrative. La situazione personale
dell'assicurato è essenziale per la valutazione della residua capacità al
guadagno. Secondo il TFA i due redditi, dalla cui differenza emerge il grado
dell'incapacità di guadagno, vanno stabiliti in maniera precisa. Se ciò non è
possibile, devono essere calcolati sulla base di una valutazione fondata sulle
circostanze concrete (SVR 1996 IV Nr. 74 consid. 2a, DTF 114 V 313 consid. 3a).
Nella DTF 107 V 21 consid. 2c, la
Corte federale ha stabilito che l'assicurazione per l'invalidità non è tenuta
a rispondere qualora l'assicurato, in ragione della sua età, di una carente
formazione oppure a causa di difficoltà di apprendimento o linguistiche, non
riesce a trovare concretamente un'occupazione (giurisprudenza confermata con
STFA U 156/05 del 14 luglio 2006,
consid. 5).
2.2. Trattandosi
di una nuova domanda di prestazioni AI, va ricordato che giusta l'art. 87 cpv.
3 OAI, qualora la rendita, l'assegno per grandi invalidi o il contributo per l'assistenza
siano stati negati perché il grado d'invalidità era insufficiente, perché non è
stata riconosciuta una grande invalidità o perché il bisogno di aiuto era
troppo esiguo per avere diritto al contributo per l'assistenza, una nuova
richiesta è riesaminata soltanto se sono soddisfatte le condizioni previste nel
capoverso 2, che prevede che se è fatta domanda di revisione, nella domanda si
deve dimostrare che il grado d'invalidità o di grande invalidità o il bisogno
di assistenza o di aiuto dovuto all'invalidità è cambiato in misura rilevante
per il diritto alle prestazioni.
Se tale condizione non è soddisfatta,
l'amministrazione non entra nel merito della domanda emanando una decisione in
tal senso; se per contro è resa verosimile una rilevante modifica suscettibile
di influenzare il diritto alla rendita, l'amministrazione è obbligata ad
entrare nel merito della richiesta (DTF 130 V 64 consid. 3; DTF 117 V 198
consid. 4b; DTF 109 V 108 consid. 2b; SVR 2002 IV Nr. 10; Müller, Die materiellen Voraussetzungen
der Rentenrevision in der Invalidenversicherung, Universitäts-verlag Freiburg
Schweiz, 2003, pagg. 84-86; Valterio,
Droit et pratique de l'assurance invalidité, Les prestations, Lausanne 1985,
pag. 270).
Se l'amministrazione entra nel
merito della nuova domanda, deve esaminare la fattispecie da un punto di vista
materiale e in particolare verificare se la modifica del grado di invalidità
resa verosimile dall'assicurato si è effettivamente realizzata (DTF 109 V 115).
In tal caso applicherà, per analogia, le disposizioni sulla revisione di
rendite in corso. L'art. 17 cpv. 1 LPGA si applica infatti per analogia anche
in caso di nuova domanda facente seguito al rifiuto di una rendita per difetto
di invalidità pensionabile (DTF 130 V 71 consid. 3.2; DTF 117
V 198 consid. 3a; STF 9C_916/2009 consid. 5.2; art. 41 vLAI; Pratique VSI 1999
pag. 8; Rüedi, Die Verfügungsanpassung
als Grundfigur von Invalidenrenten-revisionen, in Schaffauer/Schlauri, Die
Revision von Dauerleistungen, Veröffentlichungen des Schweizerischen Instituts
für Verwaltungskurse an der Uni St. Gallen, 1999, pag. 15).
In particolare, la
costante giurisprudenza ha stabilito che le rendite AI sono soggette a
revisione non solo in caso di modifica rilevante dello stato di salute che ha
un influsso sull'attività lucrativa, ma anche quando lo stato di salute è
rimasto invariato, se le sue conseguenze sulla capacità di guadagno hanno
subito un cambiamento importante (STFA non pubbl. del 28 giugno 1994
in re P. P. pag. 4; RCC 1989 pag. 323, consid. 2a; DTF 113 V 275, consid. 1a,
109 V 116 consid. 3b, 105 V 30).
Affinché sia possibile la
revisione di una rendita AI è dunque necessario che le condizioni cliniche e/o
economiche dell'assicurato abbiano subito una modifica, tale da influire sulla
perdita di guadagno. D'altra parte la modifica deve essere notevole, non tanto
da un punto di vista astratto, ma piuttosto in relazione con l'art. 28 cpv. 1
LAI. In ogni caso la revisione della rendita è possibile unicamente se,
posteriormente alla pronuncia della decisione iniziale, la situazione
invalidante è effettivamente mutata. Non basta invece che una situazione,
rimasta sostanzialmente invariata, sia giudicata in modo diverso (RCC 1987 pag.
38 consid. 1a, 1985 pag. 336; STFA del 29 aprile 1991 nella causa G.C., consid.
4).
Nella DTF 141 V
9, al considerando 6.1 il Tribunale federale ha precisato che se i fatti
determinanti per il diritto alla rendita si sono modificati a tal punto da
lasciare apparire una notevole modificazione dello stato di salute da
giustificare una revisione, il grado d'invalidità deve essere stabilito
nuovamente sulla base di fatti accertati in maniera corretta e completa, senza
rinvii a precedenti valutazioni dell'invalidità (DTF 117 V 198 consid. 4b pag. 200; STF 9C_710/2016 del 18 aprile 2017 consid. 4.1;
9C_718/2016 del 14 febbraio 2017 consid. 6.2; STF 9C_378/ 2014 del 21 ottobre
2014 consid. 4.2; STF 9C_226/2013 del 4 settembre 2013).
2.3. Nel
caso di specie, l'assicurata ha da ultimo inoltrato una domanda di prestazioni
nel febbraio 2013, che ha dato luogo alla decisione del 21 gennaio 2015.
In quell'occasione, l'Ufficio assicurazione invalidità ha
sottoposto l'assicurata a una visita reumatologica e a una valutazione
psichiatrica da parte del Servizio Medico Regionale.
Il dr. med. __________, FMH medicina interna e reumatologia, ha
visitato l'assicurata il 12 giugno 2014 e il 20 giugno 2014 (doc. 73) ha reso
il suo referto peritale dopo avere esposto l'anamnesi familiare, personale,
attuale, sociale, i dati soggettivi, le constatazioni oggettive con esame
internistico, esame della colonna vertebrale, delle articolazioni, lo status
neurologico, gli esami radiologici. Il perito ha poi esposto la sua valutazione
e posto la diagnosi.
Nel rispondere alle domande peritali, il reumatologo ha posto la
diagnosi con ripercussione sulla capacità di lavoro di fibromialgia
primaria, gonartrosi bilaterale, coxartrosi bilaterale su/con stato dopo
necrosi della testa femorale sinistra, stato dopo posa di protesi totale anca
sinistra il 6 aprile 2012, stato dopo cambio dello stelo della PTA a sinistra
il 31 agosto 2012 e stato dopo PTA destra il 19 agosto 2013. Quale diagnosi senza
influsso sulla capacità lavorativa lo specialista ha indicato un disturbo di
personalità emotivamente instabile, una sindrome ansioso depressiva, adiposità
su/con stato dopo gastric banding maggio 2005 e aumento della circonferenza del
gastric banding nel gennaio 2008, stato dopo esofagite peptica nel dicembre
2007.
L'assicurata soffriva in primis di una sindrome fibromialgica sino
a sindrome somatoforme del dolore con presenza di tutti i punti positivi per
fibromialgia, dolori diffusi, stanchezza e difficoltà a dormire, ciò che
sicuramente influiva sui dolori lamentati. V'era inoltre una lieve diminuzione
del carico dovuta allo stato dopo protesi totale dell'anca che limitava
l'assicurata in particolare nei ripetuti movimenti di accovacciamento o nel
sollevare pesi importanti. Le ginocchia con una gonartrosi e la lieve
spondilartrosi diffusa alla colonna lombare influivano negativamente unicamente
nell'ambito di attività pesanti.
Secondo il perito, l'assicurata era in grado di lavorare in
qualsiasi ambito dove potesse cambiare postura, non dovere stare in piedi a
lungo, non era in grado di camminare su terreni sconnessi o di salire su scale
a pioli, era in grado di sollevare ripetutamente pesi inferiore ai 10 kg, non era
in grado di lavorare in posizione accovacciata. Considerato che l'assicurata
non lavorava più da ormai 6-7 anni, non v'era un'attività attuale, ma come
venditrice era ancora abile, mentre come cameriera ai piani non lo era più,
poiché avrebbe dovuto accovacciarsi spesso e sollevare pesi.
Questa capacità era per 8 ore al giorno, con una diminuzione di al
massimo il 20% da fine novembre 2013; dal 18 novembre 2011 andava invece ritenuta
l'inabilità lavorativa totale stabilita dal dr. med. __________. Non v'erano
provvedimenti in grado di migliorare la capacità lavorativa, ma l'interessata
era in grado di eseguire qualsiasi lavoro, da leggero a medio-pesante.
Non doveva però sollevare ripetutamente pesi superiori ai 10 kg,
non doveva lavorare accovacciata né camminare su terreni irregolari o salire su
scale a pioli. Il lavoro avrebbe inoltre dovuto contenere delle pause dove
l'assicurata potesse stare seduta e non sempre in piedi. In tal caso, poteva
lavorare 8 ore al giorno, con una riduzione del rendimento del 20% dovendo
introdurre delle pause.
Nel rapporto finale del 7 luglio 2014 (doc. 74) il dr. med. __________
del Servizio Medico Regionale ha ripreso la diagnosi e i gradi di incapacità
lavorativa stabiliti dal reumatologo, rilevando che, vista la presenza della
diagnosi fibromialgica, l'assicurata era da valutare con visita psichiatrica da
parte dell'SMR.
Il colloquio con la dr.ssa med. __________ , che l'aveva già
visitata nel 2009 nell'ambito della prima domanda di prestazioni AI del 2007, ha
avuto luogo il 29 luglio 2014 dalle 9.50 alle 10.15.
Nel rapporto finale SMR con esame che ha allestito il 31 luglio
2014 (doc. 76), che integrava il rapporto del 7 luglio 2014, la psichiatra ha osservato
che non v'erano diagnosi psichiatriche di particolare severità: il disturbo di
personalità aveva comunque permesso di mantenere un funzionamento
sufficientemente adeguato, la patologia ansiosa depressiva aveva ancora un
carattere fluttuante e reattivo agli eventi esterni e non v'era un trattamento
esterno. L'assicurata riusciva a badare a se stessa e a mantenersi un'autonomia
(si spostava con i mezzi pubblici, manteneva contatti sociali), la
strutturazione della giornata era presente. La patologia somatica non appariva
cronica, il decorso degli interventi era stato favorevole. L'analisi dei
criteri di Foerster permetteva di sostenere che la fibromialgia presente non
avesse caratteristiche invalidanti, anche i disturbi ansioso depressivo e di
personalità borderline non avevano presentato modifiche di rilievo di gravità e
pervasività rispetto alla valutazione del 2009.
La specialista ha confermato i limiti funzionali già evidenziati
nella prima visita SMR, ovvero una maggiore difficoltà nel sostenere relazioni
interpersonali, in particolare se strette e pertanto avrebbe dovuto svolgere un
lavoro piuttosto solitario e non di équipe, con pochi stimoli relazionali;
v'era una minore capacità a tollerare responsabilità e all'adeguamento, perciò
erano da preferire lavori semplici, senza responsabilità e piuttosto metodici.
Nel rispetto di tali limiti, la capacità lavorativa era completa.
Di conseguenza, quale cameriera ai piani l'assicurata era inabile
totalmente dal 18 novembre 2011 così come in attività adeguate.
Dal 1° dicembre 2013 l'inabilità lavorativa in attività adatte era
però del 20%, da intendere come riduzione del rendimento.
L'alternanza della posizione al bisogno era già inclusa, così come
la necessità di pause supplementari, che ha portato alla riduzione del
rendimento.
Sulla scorta di queste
considerazioni mediche, confermate il 10 dicembre 2014 (doc. 82) dal dr. med. __________
anche alla luce dei nuovi referti dr. med. __________ del 14 ottobre 2014 e del
dr. med. __________, FMH chirurgia ortopedica e traumatologia, dell'11 febbraio
2014, l'Ufficio AI ha deciso il 21 gennaio 2015 (doc. 85) di attribuire
all'assicurata una rendita temporanea intera di invalidità (grado AI 100%) dal
1° novembre 2012 (alla scadenza dell'anno di attesa) al 28 febbraio 2014 (tre
mesi dopo il constatato miglioramento) stante un grado di invalidità del 23%,
con versamento dal 1° settembre 2013 a causa della tardività della domanda (sei
mesi dopo l'inoltro della domanda).
Il 5 novembre 2017 (doc. 99) il
dr. med. __________, FMH medicina interna e oncologia, ha chiesto all'Ufficio
AI di rivalutare la sua precedente non entrata in materia del 2 novembre 2015
(doc. 96), poiché l'assicurata era stata indagata dal profilo neurologico per
varie cadute recidivanti, la MRI cerebrale del 3 agosto 2017 aveva messo in
evidenza un idrocefalo triventricolare - ciò che poteva essere una malattia
neurodegenerativa - e l'assicurata presentava dei deficit cognitivi di
attenzione per i compiti più complessi.
L'Ufficio AI ha richiamato dai
medici curanti la documentazione determinante e, unitamente ai referti prodotti
dall'interessata, l'ha sottoposta al Servizio Medico Regionale per valutazione,
il quale il 19 ottobre 2018 (doc. 128) ha ritenuto necessaria una perizia pluridisciplinare,
che è stata affidata al Servizio Accertamento Medico.
Nel suo referto peritale del 22 maggio 2019 (doc. 150) il SAM ha riassunto
gli atti medici messi a sua disposizione relativi al periodo dal 2005 a fine
dicembre 2018, l'anamnesi (familiare, personale-sociale-professionale,
patologica, sistemica), i disturbi soggettivi, la descrizione della giornata,
le terapie in atto. Nelle constatazioni obiettive ha descritto lo status, gli
esami di laboratorio effettuati il 9 gennaio 2019, gli esami radiologici
dell'11 e quelli neurologici del 15 gennaio 2019.
L'8 gennaio 2019 la dr.ssa __________, FMH in medicina interna
generale, ha valutato le condizioni di salute dell'assicurata.
Oltre a lei, altri specialisti si sono pronunciati sulla capacità
di lavoro dell'assicurata.
Il dr. med. __________, FMH in reumatologia e medicina interna, ha
visitato l'interessata l'11 gennaio 2019 durante 45 minuti e nel referto del 14
seguente ha posto la diagnosi di fibromialgia, stato dopo protesi totale
dell'anca sinistra per osteonecrosi nel 2012, stato dopo protesi totale
dell'anca destra per osteonecrosi nel 2013, sindrome lombospondilogena cronica
con alterazioni degenerative anamnestiche senza elementi clinici per una
neurocompressione con una mobilità della colonna nella norma, incipiente
gonartrosi bilaterale su stato dopo severa obesità attualmente regredita con
interventi di chirurgia bariatrica.
Come cameriera ai piani e ausiliaria di pulizia l'assicurata era
definitivamente inabile al lavoro dal 6 aprile 2012, mentre era abile a tempo
pieno in un'attività adeguata, di tipo leggera, possibilmente in parte
sedentaria, ma in ogni caso variata, ergonomica, che eviti lunghi spostamenti a
piedi o spostamenti molto ripetitivi, la posizione statica molto prolungata
(per ore) in posizione eretta, movimenti molto ripetitivi di flessione-estensione
delle anche o del tronco, lavori molto ripetitivi sopra l'orizzontale, la
posizione accovacciata, il dover salire e scendere ripetutamente le scale.
Tuttavia, a causa della fibromialgia (stanchezza, insonnia, dolori
diffusi, disturbi della concentrazione e della memoria) e a causa dei problemi
ortopedici alle anche, alle ginocchia e alla schiena, v'era una riduzione del
20% del rendimento.
Secondo il perito, la situazione non era variata dopo la perizia
del dottor __________.
Dal profilo neurologico, l'assicurata è stata peritata il 15
gennaio 2019 dal dr. med. __________, specialista FMH in neurologia, che ha
posto la diagnosi con influsso sulla capacità lavorativa di minimo-lieve
deficit neuropsicologici con rallentamento esecutivo, riduzione della memoria a
breve termine, dell'attenzione sostenuta della comprensione degli ordini
complessi e della capacità di compiere stime cognitive su presumibilmente
nell'ambito dell'idrocefalo triventricolare e della lieve atrofia
sottocorticale. Quali patologie senza influsso sulla capacità lavorativa
dell'assicurata, il neurologo ha indicato lieve polineuropatia principalmente
assonnale maggiormente motorica su possibile eziologia carenziale, da escludere
gammopatia monoclonale; episodi di cadute improvvise, probabilmente nell'ambito
di polineuropatia lieve suddescritta, idrocefalo triventricolare normoteso,
lieve sofferenza vascolare cronica, atrofia sottocorticale bilaterale;
possibile subependimoma.
Dal lato valetudinario, l'assicurata è stata ritenuta abile al
100% nell'attività precedente di cameriera e ausiliaria di pulizie, ma con una
riduzione del rendimento del 10%. Il perito ha osservato che dagli atti medici
non erano state attestate incapacità lavorative dal lato neurologico, i
disturbi cognitivi che hanno determinato una lieve riduzione del rendimento
erano noti dal 26 settembre 2017. L'assicurata era in grado di effettuare a
tempo pieno qualsiasi attività professionale, tenendo comunque conto del quadro
cognitivo il lavoro avrebbe dovuto essere un'attività di routine, che non
richiedeva eccessiva velocità e con poche mansioni da svolgere; idealmente
v'era anche la possibilità di fare delle pause. Dal lato neurologico e
neuropsicologico anche in un'attività adatta v'era un'incapacità lavorativa del
10%. Non v'erano proposte terapeutiche che potessero migliorare lo stato di
salute e la capacità lavorativa dell'assicurata.
Per quanto concerne la patologia neuropsicologia, il dottor __________,
neuropsicologo, ha visitato l'interessata il 15 gennaio 2019 e l'ha sottoposta
a dei test neuropsicologici e a un'indagine clinico-neuropsicologica, dai quali
è emerso che risultava inferiore alla norma la memoria a breve termine sia in
modalità verbale sia visiva, lievemente ridotto era anche l'apprendimento
immediato di nuove informazioni, che erano comunque mantenute in quantità
sufficiente nella memoria a lungo termine. Ai limiti della norma la prestazione
a un test di attenzione selettiva secondariamente a un lieve rallentamento
esecutivo. Leggermente ridotta l'attenzione sostenuta, con qualche segno di
affaticamento al termine dell'esame. La velocità esecutiva risultava ridotta,
così come le abilità di pianificazione, poiché l'assicurata adottava un approccio
piuttosto casuale. Anche la capacità di effettuare stime cognitive era
limitata. Non v'erano segni di impulsività. L'accesso lessicale era normale sia
in conversazione sia a test di denominazione di immagini. Inferiore alle attese
la comprensione orale di ordini di crescita complessità. Nessuna evidenza di
disordini visuopercettivi elementari né di agnosia visiva. Abilità
visuospaziali e visuocostruttive nella norma.
La diagnosi era di compromissione neurologica di grado
minimo-lieve con rallentamento esecutivo, riduzione della memoria a breve
termine, dell'attenzione sostenuta, della comprensione di ordini complessi e
della capacità di compiere stime cognitive.
L'assicurata risultava abile al 90% (tempo pieno con 10% di
riduzione del rendimento) nell'attività precedente.
Medesimo grado del 90% in attività adeguate, che dovevano essere
attività di routine, che non richiedevano eccessiva velocità e con poche
mansioni da svolgere; ideale anche la possibilità di fare delle pause.
Infine, l'assicurata è stata valutata anche dal lato psichiatrico
dalla dr.ssa med. __________ l'11 gennaio durante quasi due ore e il 25 gennaio
2019 per 45 minuti. Nel suo rapporto dell'11 febbraio 2019 la psichiatra ha esposto
le conseguenze sulla capacità di lavoro secondo lo schema MINI ICF-APP, da cui
è risultato che non v'era nessun grado di disabilità nel rispetto delle regole,
nel giudizio, nel contatto con gli altri, nella integrazione nel gruppo, nelle
relazioni intime, nelle attività spontanee, nella cure di sé e nella mobilità;
la disabilità era lieve nell'assertività, mentre era di grado moderato
nell'organizzazione dei compiti e nella persistenza.
Secondo la specialista, non v'era alcuna patologia con
influsso sulla capacità lavorativa, ma solo senza influsso, quale un
disturbo d'ansia generalizzata (ICD-10: F41.1) e un disturbo di personalità
emotivamente instabile, tipo borderline (ICD-10: F60.31). Nonostante
quest'ultimo disturbo, che incideva sulle capacità relazionali, ma non
lavorative, d'avviso della perita l'assicurata ha sempre presentato capacità
psichiche sufficienti per portare avanti un progetto di vita seppur
conflittuale tra alti e bassi, sia familiare (sposarsi, diventare genitore) sia
lavorativo, pur con limiti determinati anche dalla sua bassa cultura. Se in
passato ad eventi stressanti ha reagito con cadute dell'umore, ma sempre
risolte in modo autonomo, senza farmaci, ad oggi v'era una condizione d'ansia,
normale viste le condizioni di vita attuale, specie per le preoccupazioni
economiche e dello stato somatico, neurocognitivo e di solitudine affettiva, ma
che non erano da ascrivere a una condizione psicopatologica psichiatrica.
L'assicurata non è stata in grado di sviluppare legami sociali continuativi
tranne qualche amica-amico, ma non ha un supporto sociale, mentre è basso
quello della famiglia di origine. Per l'esperta, l'assicurata non aveva bisogno
di una presa a carico psichiatrica, ma di supporto sociale.
Dal profilo psichiatrico, nell'attività precedente non v'erano
dunque limitazioni di rendimento e la capacità lavorativa era totale, come già
nelle valutazioni passate (dr. __________ nel 2008 e dr.ssa __________ nel
2008-2014). In un'attività adeguata, che doveva preferire lavori in cui i
rapporti interpersonali non erano stretti, quindi un lavoro solitario e non in
équipe, con mansioni semplici, senza responsabilità e di routine, la capacità
lavorativa era piena, senza limitazioni di capacità di rendimento.
La psichiatra ha però individuato una ridotta capacità nel reggere
alle frustrazioni e il basso livello di scolarizzazione.
Le conclusioni peritali si fondano su un'esauriente discussione
che è avvenuta il 21 maggio 2019 alle 13.45 tramite teleconferenza fra i medici
del Servizio Accertamento Medico e i dr. med. __________, __________, __________.
Le diagnosi con e senza ripercussioni sulla capacità lavorativa
sono quelle esposte dai singoli specialisti intervenuti.
Per quanto concerne le ripercussioni funzionali, l'assicurata
presentava limitazioni dovute a patologia reumatologica, neurologica e
neuropsicologica.
A causa della patologia reumatologica, l'inabilità lavorativa era totale
come cameriera e ausiliaria di pulizie dall'aprile 2012 (primo intervento di
protesi all'anca). Si è associata una riduzione della capacità lavorativa al
90% sia dal punto di vista neurologico e neuropsicologico per ridotto
rendimento.
Per le attività adeguate, l'assicurata è stata giudicata
complessivamente abile al lavoro nella misura dell'80% per ridotto rendimento
lavorativo dal novembre 2015. Tale percentuale è dovuta alla integrazione della
capacità lavorativa del 90% per ridotto rendimento dal lato neurologico e
neuropsicologico alla capacità lavorativa dell'80% dal profilo reumatologico.
Dal punto di vista reumatologico la situazione era invariata dalla perizia del
dr. med. __________ del giugno 2014. Si è aggiunta una riduzione della capacità
lavorativa del 10% per ridotto rendimento a causa della problematica
neurologica/ neuropsicologica di lievi deficit neurocognitivi da settembre
2017.
Un'attività adatta doveva essere leggera, possibilmente in parte
sedentaria, variata e ergonomica, che evitasse lunghi spostamenti a piedi o
spostamenti molto ripetitivi, che evitasse posizioni statiche prolungate,
movimenti ripetitivi di flesso-estensione delle anche e del tronco, lavori
molto ripetitivi sopra l'orizzontale, attività che evitassero la posizione accovacciata,
il dover salire e scendere ripetutamente le scale. Doveva trattarsi altresì di
un'attività semplice di routine, che non richiedesse eccessiva velocità e con
poche mansioni da svolgere, idealmente con possibilità di potere fare pause
prolungate e ripetute.
Infine, non v'erano proposte terapeutiche che potessero avere
influsso positivo sulla capacità lavorativa dell'assicurata.
Con il progetto di decisione del 24 maggio 2019 (doc. 151)
l'Ufficio AI ha ritenuto che per i gradi di capacità lavorativa non vi fosse
alcuna differenza rispetto alle valutazioni precedenti.
Infatti, nella decisione del 21 gennaio 2015 l'assicurata era
stata ritenuta inabile al 100% in qualsiasi attività dal 18 novembre 2011, ma
abile all'80% dal 1° dicembre 2013, ciò che ha portato il grado di perdita di
guadagno al 23% e all'interruzione del diritto alla rendita intera sorto il 1°
settembre 2012. Il medesimo quadro è stato accertato dalla perizia
pluridisciplinare effettuata dal Servizio Accertamento Medico, perciò non v'era
stato alcun peggioramento e l'Ufficio AI ha negato il diritto a prestazioni.
Il referto del 7 giugno 2019 (doc. 156) del PD dr. med. __________,
neurologo presso l'Ospedale __________ di __________, ha posto un disturbo
della marcia multifattoriale e una sindrome ansioso-depressiva in trattamento
farmacologico quale diagnosi principale. La protesi totale all'anca bilaterale
e lo stato dopo by-pass gastrico sono state indicate come diagnosi secondarie.
Alla visita avvenuta il giorno precedente l'assicurata lamentava
le stesse problematiche riscontrate in passato, l'ultima volta l'11 febbraio
2019, di angoscia, insicurezza e depressione del tono dell'umore legato anche a
problematiche di tipo economico. Persisteva la scarsa igiene del sonno, non
erano presenti disturbi compatibili con una sindrome delle gambe senza riposo.
Essa ha riferito un peggioramento dei disturbi mnesici.
Per lo specialista, l'esame clinico era sovrapponibile al
precedente e ha segnalato che una marcia da funambolo era impossibile, Romberg
con oscillazioni pluridirezionali che si normalizzava alle prove di
distrazione. Inoltre, egli ha rilevato che a quella visita era spiccato il disturbo
ansioso-depressivo, per il quale non stava eseguendo un trattamento regolare.
Per evitare di peggiorare la già scarsa igiene del sonno, le ha consigliato di
potenziare il farmaco già assunto in gocce.
Il 17 giugno 2019 (doc. 157) il dr. med. __________, medico
curante dell'assicurata, ha scritto un'email all'Ufficio AI affermando quanto
segue:
" Ho parlato
oggi con il Dr. __________, Neurologia __________, che prevedo una nuova
rivalutazione neuro-psicologica incluso una valutazione psichiatrica visto che
potrebbe trattarsi alla luce dell'idrocefalo di una malattia psico-organica da
indagare ulteriormente. I deficit della capacità intellettuale sono già
conosciuta. Anche secondo il Dr. __________ la paziente non è collocabile.
Comunque con la nuova valutazione si sono ancora nuovi argomenti che sottolinea
nostro parare. La prego gentilmente di darci una proroga fine il 31.08.19 per
avere più dati per una valutazione obiettiva e darmi una conferma scritto della
sua decisione."
e ha allegato il predetto referto medico.
Entrambi questi rapporti sono stati ulteriormente trasmessi
dall'assicurata il 1° luglio 2019 quali osservazioni al progetto, a seguito dei
quali l'Ufficio AI ha raccolto la valutazione ambulatoriale del 27 agosto 2019.
Nel rapporto del 9 settembre 2019 (doc. 164) il PD dr. med. __________
ha riproposto quali diagnosi il disturbo della marcia multifattoriale e la
sindrome ansioso-depressiva in trattamento farmacologico.
A ciò ha aggiunto la vertigine parossistica posizionale benigna
del canale semicircolare posteriore destro, il pregresso ipovitaminosi D in
corso di sostituzione e l'emicrania senz'aura.
Il neurologo ha riferito che l'assicurata non ha assunto il dosaggio
prescrittole in precedenza, perciò persistevano le note ansiose. L'RM encefalo
del 23 maggio 2019 mostrava stabilità della problematica idrocefalica
triventricolare. L'interessata ha riferito un'unica caduta a terra con dinamica
poco chiara sovrapponibile alle precedenti. Ha avuto ulteriori episodi di
vertigini che sono stati indagati e ha riferito di disturbi della sfera
mnesica. La valutazione neuropsicologica dettagliata effettuata il 19 agosto
2019 è risultata sostanzialmente sovrapponibile alla precedente mostrante un
deficit attentivo di pianificazione con tendenza alla confusione cognitiva in
parte legata anche allo stato ansioso. Persistevano i problemi economici che
rivestivano un ruolo rilevante nella problematica ansiosa.
Nella sua valutazione, lo specialista ha consigliato nuovamente
l'assunzione di 10 mg di Escitalopram e ha affermato che l'obiettività
neurologica si mostrava sostanzialmente sovrapponibile alla precedente,
evidenziando unicamente una difficoltà nella marcia da funambolo e delle note
fobiche durante il cammino. Un controllo era previsto dopo tre mesi.
Il dr. med. __________ del Servizio Medico Regionale ha trasmesso
quest'ultimo rapporto al SAM per una presa di posizione (doc. 166), che è stata
resa il 12 novembre 2019 (doc. 168) dopo che è stato sottoposto all'attenzione
dei periti coinvolti nella perizia pluridisciplinare.
Al riguardo, il dr. med. __________ si è così espresso:
" (…)
Descrive che è stata effettuata una MRI cerebrale di controllo risultata
invariata, è stata effettuata altrettanto una nuova valutazione
neuropsicologica in data 19.08.2019, anch'essa descritta come stabile rispetto
l'esame del 2017 e quindi rispetto alla valutazione neuropsicologica che il Dr.
med. __________ aveva già valutato nella sua consulenza neuropsicologica del
15.01.2019. Altrettanto viene descritto un quadro sovrapponibile
dell'obiettività neurologica.
In partica il Dr. med. __________ descrive una situazione stabile,
sia per quanto riguarda l'idrocefalo, sia la valutazione neuropsicologica e lo
stato neurologico, quindi nessun cambiamento rispetto allo stato della paziente
alla visita effettuata da parte mia e del Dr. med. __________ nel gennaio 2019.
In tal senso non vedo necessità di dover rivalutare la paziente".
Da parte sua, il dottor __________, neuropsicologo, ha risposto:
" (…) Il
neurologo, tra i vari accertamenti, fa riferimento a due esami neuropsicologici
(il primo del 26.09.2017, il secondo del 19.08.2019). L'esito di queste
valutazioni è giudicato stabile ed è sostanzialmente sovrapponibile a quello
dell'esame da me eseguito il 15.01.2019 nell'ambito della perizia SAM (mio
referto del 28.01.2019).".
Considerato come il 15 novembre 2019 (doc. 170) il dr. med. __________
ha concluso che "Il SAM in pratica
conferma le conclusioni peritali in assenza di una modifica dello stato di
salute.", lo stesso giorno l'amministrazione ha emanato una
decisione che ha confermato il progetto di decisione di nessun diritto a una
rendita e a provvedimenti professionali non essendoci alcuna differenza
rispetto alle precedenti valutazioni.
Con il ricorso l'assicurata ha prodotto al TCA i citati referti
del 7 (doc. A7) e del 17 giugno 2019 (doc. A6) dei suoi medici curanti, a cui
ha aggiunto il certificato medico del 10 dicembre 2019 (doc. A4) del dr. med. __________
che si è pronunciato come segue:
" Si
certifica che la Sig.ra RI 1 rimane inabile a 100% per qualsiasi lavori.
La pratica AI rimane in corso e viene anche sostenuto dal PD Dr. __________,
Neurologia, Ospedale __________, __________. Il caso della Sig.ra RI 1 viene di
nuovo discusso al prossimo incontro AI/Neurologia.".
Pendente causa, la ricorrente ha trasmesso il referto del 2
gennaio 2020 (doc. VI/1) del dr. med. __________:
" Si
certifica che la Sig.ra RI 1 rimane inabile a 100% per qualsiasi lavori.
La pratica AI rimane in corso e viene anche sostenuto dal PD Dr. __________,
Neurologia, Ospedale __________, __________. Ho discusso di nuovo oggi la
pratica della Sig.ra RI 1 con il Dr. __________, che sostiene l'inabilità della
Sig.ra RI 1 e discuterà il suo caso di nuovo con l'AI nel loro prossimo
incontro nel gennaio.".
2.4. Per costante giurisprudenza
(STF 9C_13/2007 del 31 marzo 2008), al fine di poter
graduare l'invalidità, all'amministrazione (o al giudice in caso di ricorso) è
necessario disporre di documenti che devono essere rassegnati dal medico o
eventualmente da altri specialisti, il compito del medico consistendo nel porre
un giudizio sullo stato di salute, nell'indicare in quale misura e in quali
attività l'assicurato è incapace al lavoro come pure nel fornire un importante
elemento di giudizio per determinare quali lavori siano ancora ragionevolmente
esigibili dall'assicurato (DTF 125
V 256 consid. 4 pag. 261; 115 V 133
consid. 2 pag. 134; 114 V 310
consid. 3c pag. 314; 105 V 156
consid. 1 pag. 158). Spetta in seguito
al consulente professionale, avuto riguardo alle indicazioni sanitarie,
valutare quali attività professionali siano concretamente ipotizzabili (Meyer-Blaser, Rechtsprechung des
Bundesgerichts zum IVG, pag. 228 seg.).
Quanto alla valenza probante di un rapporto medico, determinante è
che i punti litigiosi importanti siano stati oggetto di uno studio
approfondito, che il rapporto si fondi su esami completi, che consideri
parimenti le censure espresse dal paziente, che sia stato approntato in piena
conoscenza dell'incarto (anamnesi), che la descrizione del contesto medico sia
chiara e che le conclusioni del perito siano ben motivate. Determinante quindi
per stabilire se un rapporto medico ha valore di prova non è né l'origine del
mezzo di prova, né la denominazione, ad esempio quale perizia o rapporto (STF
8C_828/2007 del 23 aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01
e U 330/01 del 25 febbraio 2003; DTF 125 V 352 consid. 3a; DTF 122 V 160
consid. 1c; Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der
Sozialversicherung, BJM 1989 pag. 31; Pratique VSI 3/1997 pag. 123),
bensì il suo contenuto (DTF 122 V 160 in fine con rinvii).
A proposito delle
perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura amministrativa, il TF ha
stabilito che, nell'ipotesi in cui sono state eseguite da medici specializzati
riconosciuti, hanno forza probatoria piena se giungono a conclusioni logiche e
sono state realizzate sulla base di accertamenti approfonditi, fintanto che
indizi concreti non inducono a ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176; DTF 122 V
161, DTF 104 V 212; SVR 1998 IV Nr. 1 pag. 2; SZS 1988 pagg. 329 e 332; ZAK
1986 pag. 189; Locher, Grundriss des
Sozialversicherungsrechts, 1994, pag. 332).
In una sentenza
pubblicata nella Pratique VSI 2001 pag. 106 segg., il TFA ha però ritenuto
conforme al principio del libero apprezzamento delle prove definire delle
direttive per la valutazione di determinate forme di rapporti e perizie. In
particolare per quanto concerne le perizie giudiziarie, la giurisprudenza ha
statuito che il giudice non si scosta senza motivi imperativi dalla valutazione
degli esperti, il cui compito è quello di mettere a disposizione del tribunale
le loro conoscenze specifiche e di valutare da un punto di vista medico una
certa fattispecie. Ragioni che possono indurre a non fondarsi su un tale
referto sono ad esempio la presenza di affermazioni contraddittorie, il
contenuto di una superperizia, altri rapporti contenenti validi motivi per
farlo (Pratique VSI 2001 pag. 108 consid. 3b)aa e riferimenti citati; STFA
Fatti
I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U
329/01 ed U 330/01 del 25 febbraio 2003).
Nella DTF 125 V 351 (=
SVR 2000 UV Nr. 10 pag. 33 segg.), la Corte federale ha ribadito che ai
rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere
riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere
concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e,
infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro
attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto
di dipendenza con l'assicuratore non permette già di metterne in dubbio
l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari
circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti
circa la parzialità dell'apprezzamento.
Lo stesso vale per le
perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; RAMI 1993 pag. 95).
Le perizie affidate
dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di istruttoria
amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati indipendenti, i
quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e giungono a
risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno che non
sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità (Pratique VSI
2001 pag. 109 consid. 3b)bb; STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008; STFA I
462/05 del 25 aprile 2007).
Occorre ancora evidenziare che l'allora TFA, in una decisione del
24 agosto 2006 concernente un caso di
assicurazione per l'invalidità (I 938/05), ha
evidenziato il valore probatorio delle opinioni espresse dai medici SMR nell'ambito
dell'assicurazione per l'invalidità, sottolineando che in caso di divergenza
tra il medico curante ed il medico SMR non è per principio necessario procedere
ad una nuova perizia. In quell'occasione l'Alta Corte ha
sviluppato la seguente considerazione:
" 3.2 L'on ne saurait certes mettre sur le même pied un rapport
d'expertise émanant d'un Centre d'observation médicale de l'AI (COMAI) - dont
la jurisprudence a admis que l'impartialité et l'indépendance à l'égard de
l'administration et de l'OFAS sont garanties (ATF 123 V 175) - et un rapport
médical établi par le SMR; toutefois, cela ne signifie pas encore qu'en cas de
divergence d'opinion entre médecins du SMR et médecins traitants, il est, de
manière générale, nécessaire de mettre en oeuvre une nouvelle expertise.
La valeur probante des rapports médicaux des uns
et des autres doit bien plutôt s'apprécier au regard des critères jurisprudentiels
précédemment énumérés (cf. consid. 3.1 supra). Il n'y a dès lors aucune raison
d'écarter le rapport du SMR ici en cause ou de lui préférer celui du médecin
traitant, pour le seul motif que c'est le service médical régional de l'AI qui
l'a établi. Au regard du déroulement de l'examen clinique pratiqué par les
médecins du SMR et du contenu de leur rapport, on ne relève, du reste, aucune
circonstance particulière propre à faire naître un doute sur l'impartialité de
ceux-ci. La recourante ne fait d'ailleurs rien valoir de tel. (…)".
Per quel che riguarda
i rapporti del medico curante, secondo la generale esperienza della vita, il
giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce del rapporto di fiducia
esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di dubbio, in
favore del suo paziente (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125 V 353
consid. 3a)cc); Pratique
VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc; Meyer-Blaser,
Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungsrecht, Zurigo 1997, pag.
230).
L'Alta Corte, nella sentenza
9C_142/2008 del 16 ottobre 2008 -concetto ribadito ancora nella STF 9C_721/2012
del 24 ottobre 2012 in un caso ticinese -, per quanto riguarda le divergenze di
opinioni tra medici curanti e periti interpellati dall'amministrazione o dal
giudice, ha precisato quanto segue:
" (…)
On ajoutera qu'en cas de divergence d'opinion
entre experts et médecins traitants, il n'est pas, de manière générale,
nécessaire de mettre en oeuvre une nouvelle expertise. La valeur probante des
rapports médicaux des uns et des autres doit bien plutôt s'apprécier au regard
des critères jurisprudentiels (ATF 125 V 351 consid. 3a p. 352) qui permettent
de leur reconnaître pleine valeur probante. A cet égard, il convient de
rappeler qu'au vu de la divergence consacrée par la jurisprudence entre un
mandat thérapeutique et un mandat d'expertise (ATF 124 I 170 consid. 4 p. 175;
SVR 2008 IV Nr. 15 p. 43 consid. 2.2.1 et les références [arrêt I 514/06 du 25
mai 2007]), on ne saurait remettre en cause une expertise ordonnée par
l'administration ou le juge et procéder à de nouvelles investigations du seul
fait qu'un ou plusieurs médecins traitants ont une opinion contradictoire. Il
n'en va différemment que si ces médecins traitants font état d'éléments objectivement
vérifiables ayant été ignorés dans le cadre de l'expertise et qui sont
suffisamment pertinents pour remettre en cause les conclusions de l'expert. (…)".
Infine, va ricordato
che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere
la procedura senza valutare l'intero materiale ed indicare i motivi per cui
egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007 del 25
aprile 2008, STFA I 462/05 del 25 aprile 2007).
2.6. In concreto le conclusioni
tratte dal Servizio Medico Regionale il 23 maggio 2019, ribadite nelle
annotazioni del 15 novembre 2019 dopo avere sottoposto ai periti del SAM gli
ultimi referti dei medici curanti dell'assicurata, danno un quadro chiaro,
completo e non contraddittorio delle condizioni di salute della ricorrente.
Il dottor __________ dell'SMR si è allineato alle conclusioni che
ha tratto il Servizio Accertamento Medico il 22 maggio 2019 dopo una
approfondita perizia pluridisciplinare negli ambiti internistico,
reumatologico, neurologico, neuropsicologico e psichiatrico.
Gli specialisti che hanno valutato le condizioni di salute della
ricorrente non hanno riscontrato un peggioramento rispetto alla precedente
valutazione del 2015 né in ambito reumatologico né dal profilo psichiatrico. L'inabilità
lavorativa era, allora come ora, totale nelle precedenti attività di cameriera
e ausiliaria di pulizie, mentre del 20%, da intendere come riduzione del
rendimento stante la necessità di effettuare pause prolungate, in attività
adeguate che rispettino i limiti stabiliti dal reumatologo e dal neurologo.
I periti hanno esaminato attentamente e dettagliatamente i pareri
dei medici curanti antecedenti la loro valutazione clinica e anche quelli
posteriori, giungendo, nel complesso, a una capacità lavorativa dell'80% in
attività adatte, proprio come in occasione delle precedenti valutazioni che
hanno avuto luogo nel giugno e nel mese di luglio 2014 e che hanno poi portato
l'Ufficio AI ad attribuire all'assicurata una rendita intera limitata nel
tempo.
L'assicurata è stata pure sottoposta a dei test neuropsicologi,
dai quali è risultata una capacità lavorativa del 90% in qualsiasi attività dal
settembre 2017, così come dal profilo neurologico.
In ambito psichiatrico, la dr.ssa __________ non ha evidenziato
delle patologie tali da avere influsso sulla capacità lavorativa, precisando
che l'interessata aveva bisogno non di una presa a carico psichiatrica, bensì
di supporto sociale essendo affetta da disturbo d'ansia generalizzata e da
disturbo di personalità emotivamente instabile di tipo borderline.
I referti stessi prodotti dall'assicurata con le osservazioni al
progetto di decisione descrivono una situazione stabile, sovrapponibile alle
precedenti. I certificati medici trasmessi con il ricorso non hanno invece
Considerandi
alcuna valenza probatoria, essendo troppo generici e non descrivendo le sue
condizioni di salute.
Ad ogni modo, contrariamente a quanto affermato dalla ricorrente e
dal dr. med. __________, il TCA osserva che il PD dr. med. __________ non ha
mai giudicato l'assicurata totalmente inabile al lavoro. Addirittura, egli non
ha mai espresso un'indicazione sulla sua capacità lavorativa, limitandosi sia
nel referto del 7 giugno sia in quello del 9 settembre 2019, a ritenere
soltanto, dopo esame clinico, che la situazione era sovrapponibile alla
precedente.
Entrambi i pareri prodotti con le osservazioni sono stati valutati
dai periti, i quali hanno concluso che gli stessi medici curanti hanno
descritto una situazione stabile, sia per quanto riguarda l'idrocefalo sia la
valutazione neuropsicologica e lo stato neurologico, perciò rispetto alle loro
valutazioni del mese di gennaio 2019 non v'era stato alcun cambiamento.
La scrivente Corte evidenzia che i nuovi certificati medici del
dr. __________ nulla mutano a queste conclusioni, giacché essi si limitano ad
indicare che la ricorrente era inabile al 100% in qualsiasi lavoro ma, come ha
sottolineato l'amministrazione, essi non forniscono informazioni dettagliate né
sulle patologie né sulle constatazioni oggettive, ma traggono unicamente la
conclusione sulla totale incapacità lavorativa dell'assicurata. Essi sono
manifestamente generici e scarni e, pertanto, non possono essere di alcun aiuto
alla ricorrente.
Così facendo, la ricorrente si è infatti limitata a esporre delle
limitazioni di carattere soggettivo, non suffragandole da valida documentazione
clinica medica che possa oggettivare i suoi disturbi e le sue difficoltà
fisiche e quindi che comprovi che il suo reale stato di salute era peggiore di
quello accertato dall'Ufficio assicurazione invalidità.
Al riguardo occorre evidenziare che il principio inquisitorio che
regge la procedura davanti al Tribunale delle assicurazioni non è
incondizionato, ma trova il suo correlato nell'obbligo delle parti di
collaborare; quest'obbligo non può perciò tradursi in una mera contestazione
della presa di posizione di controparte senza addurre degli elementi oggettivi
- segnatamente di natura medica - a sostegno delle proprie argomentazioni. Non
è dunque sufficiente lasciare all'autorità giudiziaria rispettivamente
all'amministrazione l'onere di determinare le condizioni di salute
dell’assicurato attuando un nuovo esame medico rispettivamente richiamando dei
referti medici - magari addirittura in possesso dell’interessato medesimo -,
quando alla base della lamentela del ricorrente vi sono (solo) affermazioni di
carattere soggettivo riguardo ad un presunto peggioramento del suo stato
di salute (fra le ultime, STCA 32.2019.220 del 6 luglio 2020; STCA 32.2019.60
del 3 marzo 2020; STCA 32.2018.78 del 14 aprile 2019; STCA 32.2017.211 del 25
ottobre 2018; STCA 32.2017.174 del 18 luglio 2018; STCA 32.2017.136 del 12
marzo 2018; STCA 32.2017.132 del 26 febbraio 2018; 32.2017.77 del 12 dicembre
2017; STCA 32.2017.70 del 9 novembre 2017; STCA 32.2017.62 del 26 ottobre 2017;
STCA 36.2012.67 dell'11 febbraio 2013 confermata dalla STF 9C_185/2013 del 17
aprile 2013; STCA 32.2008.178 del 10 giugno 2009; STCA 32.2007.207 del 9 giugno
2008).
Nel caso concreto, specifici, validi e più dettagliati pareri
medici contrari, utili alla determinazione del grado di capacità lavorativa,
non ne sono stati quindi trasmessi dalla ricorrente al TCA.
Di conseguenza, non è dimostrata l'esistenza di una situazione più
severa rispetto a quella ritenuta dal Servizio Medico Regionale, che ha
stabilito l'incapacità lavorativa dell'assicurata sulla base delle valutazioni peritali
del 22 maggio 2019 effettuate dai dr. med. __________, __________, __________, __________
e __________ e del complemento peritale del 12 novembre 2019.
Fatte proprie le conclusioni degli esperti, il dr. med. __________
ha ritenuto che la ricorrente era totalmente inabile al lavoro in qualsiasi
attività dal novembre 2011, mentre era abile all'80%, intesa come riduzione del
rendimento, in attività adeguate leggere che tenessero conto dei limiti
funzionali e di carico stabiliti dagli specialisti.
Alla luce di tutte queste considerazioni, i gradi di incapacità
lavorativa così determinati vanno dunque posti alla base del presente giudizio,
tanto nell'attività di cameriera e ausiliaria di pulizie quanto in attività
adeguate.
Non è data quindi un'incapacità lavorativa totale.
2.7
Da quanto precede discende
che la pretesa dell'insorgente di riconoscerle "un grado di invalidità del 100% sia nella attività abituale sia in
attività adeguate", rispettivamente di annullare la decisione
impugnata, non può essere accolta.
2.8
Secondo
l'art. 29 cpv. 2 LPTCA e l'art. 69 cpv. 1bis LAI, la procedura di ricorso in
caso di controversie relative all'assegnazione o al rifiuto di prestazioni AI
dinanzi al tribunale cantonale delle assicurazioni è soggetta a spese.
L'entità delle spese è
determinata fra Fr. 200.- e Fr. 1'000.- in funzione delle spese di procedura e
senza riguardo al valore litigioso (DTF 133 V 402; STF 9C_156/2009 del 7 aprile
2009; STF 8C_393/2008 del 24 settembre 2008).
Visto l'esito della vertenza,
le spese per complessivi Fr. 500.-vanno poste a carico della ricorrente.
2.9
Quest'ultima ha chiesto al
Tribunale di essere posta al beneficio dell'assistenza giudiziaria presentando
domanda di esonero dalle spese e tasse di giustizia.
Di principio, anche se un assicurato è soccombente, può essere
posto al beneficio dell'assistenza giudiziaria sempre che adempia alle relative
condizioni (DTF 124 V 301 consid. 6).
L'art. 28 cpv. 2 Lptca stabilisce che la disciplina della difesa
d'ufficio e del gratuito patrocinio è retta dalla Legge sull'assistenza
giudiziaria e sul patrocinio d'ufficio (LAG).
L'art. 2 LAG definisce il principio secondo cui l'assistenza
giudiziaria garantisce a chi non dispone dei mezzi per assumersi gli oneri
della procedura o le spese di patrocinio la possibilità di tutelare i suoi
diritti davanti alle autorità giudiziarie e amministrative.
L'estensione di questo diritto è regolato dall'art. 3 LAG, che
prevede che:
"
1L'assistenza giudiziaria si estende:
- all'esenzione dagli anticipi e dalle cauzioni;
- all'esenzione dalle tasse e spese processuali;
- all'ammissione al gratuito patrocinio.
2L'assistenza giudiziaria è concessa, su istanza,
integralmente o in parte; se ne sono dati i presupposti, l'autorità è tenuta ad
accordarla in modo parziale.
3Essa è esclusa se la procedura non presenta
possibilità di esito favorevole per l'istante.".
I presupposti (cumulativi) per la concessione dell'assistenza
giudiziaria sono in principio dati se l'istante si trova nel bisogno, se
l'intervento dell'avvocato è necessario o perlomeno indicato e se il processo
non è palesemente privo di esito positivo (DTF 125 V 202 consid. 4a, 372
consid. 5b e riferimenti).
In particolare, il requisito della probabilità di esito favorevole
difetta quando le possibilità di vincere la causa sono così esigue che una
persona di condizione agiata, dopo ragionevole riflessione, rinuncerebbe ad
avviare una causa o a continuarla in considerazione delle spese cui si
esporrebbe (STF I 562/05 del 12 febbraio 2007; DTF 129 I 135, consid. 2.3.1,
DTF 128 I 236 consid. 2.5.3; DTF 125 II 275, consid. 4b; DTF 119 Ia 251; Cocchi/Trezzini, op. cit., ad art. 157,
pag. 492, n. 1).
A tal proposito, si osserva che per valutare la probabilità di
esito favorevole non si deve adottare un criterio particolarmente severo: è
infatti sufficiente che, di primo acchito, il gravame non presenti notevolmente
meno possibilità di essere ammesso che di essere respinto, ovvero che non si
debba ammettere che un ricorrente ragionevole non lo avrebbe finanziato con i
propri mezzi (DTF 125 II 275; DTF 124 I 304, consid. 2c). Inoltre, quando le
prospettive di successo ed i rischi di perdere il processo si eguagliano o le
prime sono soltanto leggermente inferiori rispetto ai secondi, le domande non
possono essere considerate senza esito favorevole (DTF 125 II 275; DTF 124 I
304.
consid. 2c; DTF 122 I 267 consid. 2b; Cocchi/Trezzini,
op. cit., ad art. 157, pag. 491, nota 591).
Nel caso concreto, alla luce delle considerazioni esposte, il
ricorso era sin dall'inizio sprovvisto di esito favorevole.
Infatti, non va dimenticato che la ricorrente non ha prodotto
alcun referto medico atto a sovvertire le chiare e complete conclusioni tratte
dai periti del Servizio Accertamento Medico, che hanno valutato nel dettaglio e
compiutamente le sue condizioni di salute. Di fronte a lamentele di carattere
soggettivo, il TCA ha confermato le conclusioni tratte dai periti nominati
dall'Ufficio assicurazione invalidità, che hanno dato atto di una capacità
lavorativa immutata rispetto alla precedente valutazione del 2015 e, quindi,
non è stato comprovato un peggioramento tale dal dovere modificare i gradi di
incapacità lavorativa e, semmai, anche di perdita di guadagno.
Facendo quindi difetto uno dei tre presupposti cumulativi
necessari per ottenere l'assistenza giudiziaria, non occorre verificare oltre
l'adempimento delle altre due condizioni.
L'istanza di assistenza giudiziaria deve essere così respinta
Dispositivo
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1. Il ricorso è respinto.
2. L'istanza di assistenza
giudiziaria è respinta.
3. Le
spese di Fr. 500.- sono poste a carico della ricorrente.
4. Comunicazione agli
interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla
comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la
busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente Il
segretario di Camera
Daniele Cattaneo Gianluca
Menghetti