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15 ottobre 2020Italiano50 min
neurologico che dal lato psichiatrico. Inoltre, dagli esami ematici è stato individuato
Source ti.ch
Raccomandata
Incarto
n.
32.2020.31
TB
Lugano
15 ottobre 2020
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattrice:
Tanja Balmelli, vicecancelliera
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 27 febbraio 2020 di
RI 1
contro
la decisione del 29 gennaio 2020 emanata da
Ufficio assicurazione invalidità, 6501 Bellinzona
in materia di assicurazione federale per l'invalidità
ritenuto in fatto
1.1. Il 19 ottobre 2017 (doc. 6) RI
1, 1978, da ultimo attiva come operaia in fabbrica di orologi, ha presentato
una domanda di prestazioni all'Ufficio assicurazione invalidità essendo inabile
al lavoro da aprile 2017 per dolori alle mani e alle braccia.
1.2. L'Ufficio AI ha raccolto la
documentazione medica ed economica e il 10 ottobre 2018 (doc. 50) ha emesso il
progetto di decisione di rifiuto di una rendita, poiché l'inabilità dal 4
maggio 2017 all'8 aprile 2018 era inferiore all'anno e l'assicurata si era
iscritta in disoccupazione, quindi non aveva avuto una perdita economica.
A seguito dei certificati del dr. med. __________, FMH in
psichiatria e psicoterapia, che il 22 ottobre 2018 (doc. 54) ha attestato una
inabilità lavorativa dell'80% e il 10 febbraio 2019 (doc. 58) un'inabilità
completa stante una sindrome somatoforme da dolore persistente (ICD-10: F45.3)
e una sindrome ansioso-depressiva (ICD-10: F42.2), il 13 novembre 2018 (doc. 57)
il dr. med. __________ del Servizio Medico Regionale ha ritenuto opportuno
sottoporre l'assicurata a una perizia pluridiscipinare.
1.3. Preso atto della perizia del
Servizio Accertamento Medico del 12 novembre 2019 (doc. 82) e del parere del
consulente in integrazione professionale (doc. 83), sulla base del rapporto
finale del 15 novembre 2019 (doc. 84) del dr. med. __________, che ha posto una
diagnosi con influsso sulla capacità lavorativa di sindrome di somatizzazione
(ICD-10: F45.0) e ha stabilito un'abilità lavorativa dell'85% dal lato psichiatrico
dal maggio 2017, con progetto di decisione del 27 novembre 2019 (doc. 88), che
annullava e sostituiva quello del 2018, l'Ufficio AI ha respinto la domanda AI.
1.4. Sentito il dr. med. __________
dell'SMR, che il 22 gennaio 2020 (doc. 97) si è pronunciato sulle osservazioni
formulate dall'assicurata con l'invio del parere del 13 dicembre 2019 (doc. 95)
dello psichiatra, con decisione del 29 gennaio 2020 (doc. A) l'Ufficio AI ha
confermato il rifiuto di attribuzione di una rendita stante un grado di
invalidità del 15% e di provvedimenti professionali.
1.5. Con ricorso del 27 febbraio
2020 (doc. I) RI 1 si è rivolta al Tribunale cantonale delle assicurazioni
chiedendo il riconoscimento di una rendita di almeno un quarto e in via
subordinata di rinviare gli atti all'Ufficio AI per ulteriori accertamenti
medici. La ricorrente ha contestato la perizia psichiatrica della dr.ssa med. __________
sulla base del parere del 13 dicembre 2019 (doc. B) del suo psichiatra curante
dr. med. __________, secondo cui essa sarebbe totalmente incapace al lavoro. Di
conseguenza, per l'assicurata la sua perdita di guadagno deve essere valutata
tenendo conto anche di questo rapporto.
Qualora non avesse diritto a una rendita di invalidità,
l'assicurata ha chiesto l'assegnazione di provvedimenti professionali quali per
esempio la formazione in una nuova attività.
1.6. Nella risposta del 13 marzo
2020 (doc. IV) l'Ufficio assicurazione invalidità ha chiesto al TCA di
respingere il ricorso.
In merito all'aspetto medico, l'amministrazione ha affermato di
non avere motivo di scostarsi dal rapporto finale dell'SMR del 15 novembre
2019, che si fonda sulla perizia pluridisciplinare SAM.
L'Ufficio AI ha sottolineato che il Servizio Medico Regionale ha
tenuto conto delle singole affezioni invalidanti, giungendo a una conclusione
logica e priva di contraddizioni che fissa la capacità lavorativa
dell'assicurata nell'85% dal maggio 2017 in qualsiasi attività, sia come
operaia di fabbrica sia in attività adeguate.
Inoltre, il referto del dr. med. __________ prodotto con il
ricorso è già stato valutato in sede amministrativa dal dr. med. __________
dell'SMR il 22 gennaio 2020, secondo cui tale parere non apportava nuovi
elementi che non fossero già stati debitamente valutati dai periti del SAM.
Pertanto, per l'amministrazione le valutazioni effettuate dal Servizio
Accertamento Medico e dall'SMR non sono state smentite da altri certificati
medici, perciò le conclusioni tratte mantengono la loro validità e non è quindi
necessario procedere ad ulteriori accertamenti specialistici.
Anche l'aspetto economico è stato confermato (grado AI 15%).
Per quanto concerne l'eventuale diritto della ricorrente a una
riformazione professionale, l'Ufficio AI ha ricordato che il consulente in
integrazione professionale non l'ha preso in considerazione vista l'abilità
lavorativa dell'85% e l'ampia scelta di professioni a disposizione
dell'assicurata.
1.7. La ricorrente non ha prodotto
ulteriori mezzi di prova (doc. V).
In data 21 settembre 2020,
a seguito di richiesta del TCA a fronte della mancata trasmissione, da parte
dell’UAI, di alcuni documenti, l’amministrazione ha provveduto al loro invio
(doc. VI). Gli atti completi sono stati messi a disposizione dell’assicurata,
con scritto 23 settembre 2020, sino al 5 ottobre 2020 (doc. VII).
Non sono state acquisite
ulteriori prove.
considerato in diritto
2.1. Secondo l'art. 4 cpv. 1 LAI
in relazione con gli artt. 7 e 8 LPGA, con invalidità s'intende l'incapacità al
guadagno presunta permanente o di rilevante durata, cagionata da un danno alla
salute fisica o psichica, conseguente a infermità congenita, malattia o
infortunio.
Gli elementi fondamentali dell'invalidità,
secondo la surriferita definizione, sono dunque un danno alla salute fisica o
psichica conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio, e la
conseguente incapacità di guadagno.
Occorre quindi che il danno
alla salute abbia cagionato una diminuzione della capacità di guadagno, perché
il caso possa essere sottoposto all'assicurazione per l'invalidità (Scartazzini, Les rapports de causalité
dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea e Francoforte sul Meno
1991, pag. 216 segg.).
Per incapacità al lavoro s'intende
qualsiasi incapacità, totale o parziale, derivante da un danno alla salute
fisica, mentale o psichica di compiere un lavoro ragionevolmente esigibile
nella professione o nel campo di attività abituale. In caso d'incapacità al
lavoro di lunga durata possono essere prese in considerazione anche le mansioni
esigibili in un'altra professione o campo d'attività (art. 6 LPGA).
L'incapacità al guadagno è
definita all'art. 7 LPGA e consiste nella perdita, totale o parziale, della
possibilità di guadagno sul mercato del lavoro equilibrato che entra in
considerazione, provocata da un danno alla salute fisica, mentale o psichica e
che perdura dopo aver sottoposto l'assicurato alle cure ed alle misure d'integrazione
ragionevolmente esigibili.
Secondo l'art. 8 cpv. 1 LPGA, è
considerata invalidità l'incapacità al guadagno totale o parziale
presumibilmente permanente o di lunga durata.
La nozione d'invalidità di cui
agli artt. 4 cpv. 1 LAI e 8 cpv. 1 LPGA è di carattere giuridico economico, non
medico (DTF 116 V 249 consid. 1b).
L'art. 28 cpv. 1
LAI prevede che l'assicurato ha diritto ad una rendita se: a. la sua capacità
al guadagno o la sua capacità di svolgere le mansioni consuete non può essere
ristabilita, mantenuta o migliorata mediante provvedimenti d'integrazione
ragionevolmente esigibili; b. ha avuto un'incapacità al lavoro (art. 6 LPGA)
almeno del 40% in media durante un anno senza notevole interruzione; e c. al
termine di questo anno è invalido (art. 8 LPGA) almeno al 40%.
L'art. 28 cpv. 2 LAI prescrive
che gli assicurati hanno diritto ad una rendita intera se sono invalidi almeno
al 70%, a tre quarti di rendita se sono invalidi almeno al 60%, ad una mezza
rendita se sono invalidi almeno al 50% o a un quarto di rendita se sono
invalidi almeno al 40%.
Tuttavia, il diritto alla
rendita nasce al più presto dopo 6 mesi dalla data in cui l'assicurato ha
rivendicato il diritto alle prestazioni conformemente all'art. 29 cpv. 1 LPGA,
ma al più presto a partire dal mese seguente il compimento dei 18 anni (art. 29
cpv. 1 LAI).
In virtù dell'art. 28a cpv. 1
LAI, per valutare l'invalidità di un assicurato che esercita un'attività
lucrativa si applica l'articolo 16 LPGA. Il Consiglio federale definisce il
reddito lavorativo determinante per la valutazione dell'invalidità.
Ai sensi dell'art. 16 LPGA, il
grado d'invalidità è determinato stabilendo il rapporto fra il reddito del
lavoro che l'assicurato conseguirebbe dopo l'insorgenza dell'invalidità e dopo
l'esecuzione di eventuali provvedimenti d'integrazione, nell'esercizio di un'attività
lucrativa ragionevolmente esigibile da lui in condizioni normali di mercato del
lavoro (reddito da invalido) ed il reddito del lavoro che egli avrebbe
potuto conseguire se non fosse diventato invalido (reddito da valido).
Si confronta perciò il reddito
che l'assicurato avrebbe potuto conseguire se non fosse divenuto invalido con
quello che egli può tuttora realizzare, benché invalido, sfruttando la residua
capacità lavorativa in attività da lui ragionevolmente esigibili in condizioni
normali del mercato del lavoro, previa adozione di eventuali provvedimenti
integrativi (metodo generale del raffronto dei redditi; DTF 128 V 30
consid. 1, 104 V 136 consid. 2a e 2b; Pratique VSI 2000 pag. 84 consid. 1b).
Nel confronto dei redditi la giurisprudenza - di regola - non
tiene conto di fattori estranei all'invalidità, come ad esempio la formazione
professionale, le attitudini fisiche e psichiche e l'età dell'assicurato (RCC
1989 p. 325; DTF 107 V 21; Scartazzini,
op. cit., pag. 232). La misura dell'attività ragionevolmente esigibile dipende,
d'altra parte, dalla situazione personale dell'assicurato e dalla possibilità
di applicazione di misure reintegrative. La situazione personale
dell'assicurato è essenziale per la valutazione della residua capacità al
guadagno. Secondo il TFA i due redditi, dalla cui differenza emerge il grado
dell'incapacità di guadagno, vanno stabiliti in maniera precisa. Se ciò non è possibile,
devono essere calcolati sulla base di una valutazione fondata sulle circostanze
concrete (SVR 1996 IV Nr. 74 consid. 2a, DTF 114 V 313 consid. 3a).
Nella DTF 107 V 21 consid. 2c, la
Corte federale ha stabilito che l'assicurazione per l'invalidità non è tenuta
a rispondere qualora l'assicurato, in ragione della sua età, di una carente
formazione oppure a causa di difficoltà di apprendimento o linguistiche, non
riesce a trovare concretamente un'occupazione (giurisprudenza confermata con
STFA U 156/05 del 14 luglio 2006,
consid. 5).
2.2. Nel mese di ottobre 2017
l'assicurata ha inoltrato una domanda di prestazioni. L'Ufficio AI ha richiamato
dai medici curanti la documentazione determinante che, unitamente ai referti
prodotti dall'interessata, ha portato in un primo momento il dr. med. __________
del Servizio Medico Regionale, il 4 ottobre 2018 (doc. 49), a basarsi sulla
perizia psichiatrica del 21 febbraio 2018 (doc. 152) della dr.ssa med. __________
effettuata per conto dell'assicuratore malattia.
A dire della psichiatra e psicoterapeuta, la sindrome ansiosa non
specificata (ICD-10: F41.9) e la sindrome del dolore somatoforme persistente (ICD-10:
F45.4) non davano luogo a un'incapacità lavorativa, perciò dal 9 aprile 2018
l'assicurata è stata ritenuta nuovamente abile al lavoro, tanto che si era
iscritta in disoccupazione.
Il progetto di decisione del 10 ottobre 2018 ha perciò ritenuto
un'inabilità lavorativa completa dal 4 maggio 2017 all'8 aprile 2018, con
conseguente rifiuto di attribuzione di una rendita.
Nelle osservazioni a questo progetto l'assicurata ha prodotto il
certificato del 22 ottobre 2018 (doc. 54) del dr. med. __________, FMH
psichiatria e psicoterapia, che attestava un'incapacità lavorativa dell'80%,
poi un altro del 10 febbraio 2019 (doc. 58) che, diagnosticava una sindrome
somatoforme da dolore persistente (ICD-10: F45.4) e una sindrome
ansioso-depressiva (ICD-10: F42.2) che rendevano l'assicurata inabile al 100%.
Il dr. med. __________, di concerto con il medico responsabile dell'SMR
dr. med. __________, ha ritenuto necessaria una perizia pluridisciplinare (doc.
60), che è stata affidata al Servizio Accertamento Medico (doc. 66).
Nel suo referto peritale del 12 novembre 2019 (doc. 82) il SAM ha
riassunto gli atti medici messi a sua disposizione relativi al periodo dal 2017
al 2019, l'anamnesi (familiare, personale-sociale-professionale, patologica,
sistemica), i disturbi soggettivi, la descrizione della giornata, le terapie in
atto.
Il 25 maggio 2019 la dr.ssa med. __________, FMH in medicina
interna generale, ha valutato durante due ore le condizioni di salute
dell'assicurata, descrivendo nelle constatazioni obiettive lo status, gli esami
di laboratorio effettuati, gli esami neurologici del 28 maggio 2019. Essa ha
esposto le diagnosi senza influsso sulla capacità lavorativa e ha
risposto ai quesiti peritali sulla capacità lavorativa dell'assicurata,
ritenendola piena e rilevando delle discrepanze tra quanto denunciato
soggettivamente in merito ai sintomi algici e somatici rispetto a quanto
oggettivato.
Oltre a lei, altri specialisti si sono pronunciati sulla capacità
di lavoro dell'assicurata.
Il dr. med. __________, FMH reumatologia e medicina interna, ha
valutato l'assicurata il 24 maggio 2019 eseguendo un esame dello status e in
particolare riscontrando 18 su 18 punti di fibromialgia.
Il reumatologo non ha individuato una diagnosi con
influenza sulla capacità lavorativa, ma soltanto senza conseguenze, indicando
la fibromialgia.
Non v'erano evidenze per una malattia somatica rilevante che
incideva a livello funzionale, pertanto ha giudicato l'interessata abile al
100% osservando come non sia mai stata incapace come operaia nell'industria
orologiera e come qualsiasi attività adatta alla costituzione femminile fosse
adeguata.
Il 28 maggio 2019 il dr. med. __________, FMH neurologia, ha
visitato l'assicurata effettuando un esame neurologico e elettroneurografico
del nervo mediano destro. Il perito ha evidenziato che da almeno due anni
l'interessata aveva sviluppato vari sintomi soggettivi, in particolare dolori
diffusi al corpo, soprattutto alla colonna vertebrale, ma anche agli arti.
L'assicurata lamentava inoltre formicolii pronunciati alle mani.
L'esame neurologico dettagliato era normale, senza deficit
oggettivi sospetti per un danno alle strutture nervose centrali o periferiche.
L'esame elettroneurografico al nervo mediano destro non ha rilevato indizi per
un danno a livello del tunnel carpale, così come già nel 2017 un esame simile
era risultato normale.
L'esperto ha poi osservato un certa discrepanza tra i sintomi
soggettivi molto importanti, comprendenti anche formicolii a tutto il corpo e
soprattutto alle mani, e i reperti oggettivi clinici assolutamente normali
compreso l'esame elettroneurografico del nervo mediano destro.
Anamnesticamente v'erano sintomi piuttosto discreti che facevano
sospettare anche un'eventuale sindrome delle gambe irrequiete, anch'essa
sovrapposta a disturbi algici di altro tipo e non determinante limitazioni
funzionali.
Egli ha perciò escluso patologie neurologiche sottogiacenti
all'origine dei disturbi dell'assicurata, corrispondenti piuttosto a dolori di
tipo fibromialgico. Lo specialista non ha quindi posto delle diagnosi con
influsso sulla capacità lavorativa, ma solo senza conseguenze, quali
dolori diffusi e sensazioni disestetiche a tutto il corpo non spiegati da
patologia neurologica; possibile sindrome delle gambe irrequiete.
Dal profilo neurologico, la capacità lavorativa è pertanto
risultata sempre piena sia nell'attività svolta in precedenza sia in attività
adeguate. Non v'erano proposte terapeutiche.
Il 13 e il 24 giugno 2019 la dr.ssa med. __________, specialista
in psichiatria e psicoterapia, ha visitato l'assicurata per 95 minuti nella
prima seduta e per 90 minuti nella seconda. Nel suo referto peritale dell'8 luglio
seguente la perita ha esposto l'anamnesi familiare, socio-relazionale,
lavorativa, psicopatologica pregressa, i disturbi attuali, la descrizione della
giornata, i sintomi soggettivi, il trattamento psichiatrico attuale (Deanxit
1cp, Cipralex 10 gtt, Temesta 1mg in riserva, Lexotanil 1,5mg in riserva,
questi ultimi ogni 2-3 giorni).
La specialista ha effettuato l'esame clinico secondo AMDP-System e
ne ha esposto i risultati. Poi ha osservato che l'aspetto esteriore non denotava
franchi segni depressivi né quote di ansia obiettivabili. A dispetto delle
algie denunciate come importanti, non si sono rilevate espressioni nella mimica
suggestive di dolore né necessità di cambiare posizione. I livelli di energia
sono parsi conservati, senza segni di stanchezza al termine dei due colloqui.
La perita ha tentato di contattare telefonicamente il dottor __________,
psichiatra curante, ma non è riuscita a parlargli.
Nella discussione la dottoressa ha evidenziato che l'assicurata
non presentava elementi psicopatologici di rilievo all'anamnesi familiare e
personale remota; il quadro attuale era dominato da un importante riferito
soggettivo di algie diffuse ai quattro arti, spossatezza, disestesie, blocchi
articolari, altre somatizzazioni varie a carico dell'apparato digestivo,
cardio-circolatorio e genito-urinario. L'esordio dei primi problemi è stato
collocato attorno alla seconda metà del 2016, in concomitanza con un periodo di
stress dovuto al licenziamento dopo più di 20 anni presso il medesimo datore di
lavoro e nella prima metà del 2017 si sono acuite le algie diffuse e vari altri
sintomi somatici con continui ricorsi a visite dal medico curante e accessi al
pronto soccorso.
Nella discussione diagnostica la psichiatra ha rilevato un
riferito soggettivo da allora pressoché immutato rispetto a quanto evinto dagli
atti, con sintomi apparentemente resistenti ai trattamenti farmaco terapici. Sul
piano diagnostico risultavano soddisfatti i criteri per la sindrome da
somatizzazione. L'assicurata presentava una storia di almeno due anni di
lamentazioni reattive a sintomi somatici multipli che non potevano essere
spiegati a quel livello di gravità da una malattia somatica individuabile
(criterio A), la preoccupazione per i sintomi creava disagio e portava a
ripetute visite (criterio B), era presente un persistente rifiuto di accettare
il responso medico oppure la rassicurazione durava brevi periodi (criterio C),
erano presenti un totale di 6 o più tra una lista di sintomi:
gastro-intestinali (sensazioni di gonfiore, difficoltà digestive),
cardiocircolatori (dolori precordiali e palpitazioni), genito-urinari
(pollachiuria), dolori (agli arti, alle estremità, sensazioni di spiacevole
intorpidimento o formicolio, di aghi). Era pure riferito un umore basso ed
ansia, in conseguenza dei disturbi somatici; tuttavia è stato osservato un
timismo in asse con solo lievi fluttuazioni in senso negativo che erano in
stretta relazione ai disturbi algici e le somatizzazioni e che non erano così
pervasive ed intense da consentire una diagnosi a sé stante di episodio
depressivo, anche tenuto conto dell'assenza di altri sintomi di tipo endogeno.
Analogamente, i sintomi ansiosi consistevano per lo più in riferite
somatizzazioni con alcune preoccupazioni ipocondriache. Si escludevano le
caratteristiche crisi parossistiche con condotte di evitamento tipiche degli
attacchi di panico, né è stata rilevata un'ansia libera generalizzata e
persistente.
Gli attuali ostacoli alla reintegrazione professionale, in parte dovuti
all'assenza di una formazione specifica e alla necessità di conciliare il ruolo
di madre, causavano una chiara difficoltà a riadattarsi e la sintomatologia somatica
si associava all'assunzione di un atteggiamento tendenzialmente regressivo e
resistente rispetto alla mobilizzazione di risorse. Ciò a fronte di ripercussioni
funzionali lievi in quanto non vi era un livello costantemente elevato e
pervasivo di ansia, con sostanziale mantenimento di una strutturazione e
organizzazione della giornata e dell'abituale funzionamento socio-relazionale.
Sulla scorta di queste considerazioni, la perita ha posto la
diagnosi di sindrome da somatizzazione (ICD-10: F45.0).
Nella valutazione psichiatrica la dottoressa __________ ha
rilevato che l'assicurata già dal 2016, ma in misura maggiore dal 2017, ha
cominciato a manifestare una sintomatologia somatica dolorosa, astenia e
sintomi ansiosi somatizzati. Gli accertamenti neurologici erano risultati
negativi, mentre era stata posta la diagnosi di fibromialgia. Dal maggio 2017 era
stata attestata una inabilità lavorativa completa, mentre dall'aprile 2018,
dopo che è stata dichiarata abile in misura completa a seguito della visita
fiduciaria psichiatrica, si era iscritta in disoccupazione pur con persistenza
della stessa sintomatologia, per cui dal luglio 2018 è stata nuovamente certificata
una inabilità lavorativa all'80%. Sussisteva ancora un riferito di
sintomatologia dolorosa, astenia, disturbi somatici vari associati ad ansia che
causavano un percepito soggettivo di decadimento della qualità di vita anche
se, oggettivamente, per l'esperta si era in presenza di un mantenimento della
strutturazione e organizzazione della giornata e dell'abituale funzionamento
relazionale che privilegia, da sempre, l'ambito intrafamiliare. Dal punto di
vista affettivo l'assicurata aveva un buon rapporto con il coniuge, continuava
ad occuparsi dei figli ancora in età scolare, aveva buoni rapporti con le
sorelle. Benché l'interessata escludesse di potersi reinserire lavorativamente
a causa di questi suoi disturbi, per la psichiatra obiettivamente non si
rilevava una sintomatologia psichiatrica maggiore, ma prevalenti problematiche
di ordine disadattativo e psicosociale che trovavano espressione a livello di
somatico.
L'assicurata ha rilevato che i farmaci prescrittile non le hanno
dato benefici. Per la perita psichiatra, benché prevalevano fattori di ordine
psicosociale e disadattativo nel sostenere il quadro somatoforme attuale, essa
ha ritenuto che una maggiore adesione alle terapie fosse esigibile e che
eventuali aspetti farmacofobici potessero essere superati grazie al supporto
psicoterapico. L'assicurata non presentava infatti patologie psichiatriche
invalidanti in grado di giustificare un'evoluzione infausta. La prognosi
rimaneva aperta, perciò provvedimenti di aiuto attivo al collocamento avrebbero
potuto aiutarla ad affrontare la situazione di stallo in modo più costruttivo.
L'esperta ha inoltre riscontrato delle discrepanze tra la gravità
della sintomatologia riportata e gli elementi obiettivati all'esame psichico.
L'assicurata, al di là dell'elencazione reiterata dei sintomi algici e
somatici, non è stata in grado di circostanziare e sostanziare molto le
limitazioni rispetto al precedente funzionamento. Contraddizioni sono state
rilevate tra quanto dichiarato rispetto all'assunzione della terapia
farmacologica e quanto risultato dai dosaggi farmacologici eseguiti. La scarsa compliance,
a fronte della gravità e persistenza dei sintomi lamentati, in assenza di
convinzioni deliranti non era pienamente giustificabile dalla presenza di
aspetti farmaco fobici. Pertanto, le gravi limitazioni funzionali lamentate
dall'assicurata risultavano poco plausibili rispetto a quanto è stato possibile
oggettivare all'esame psichico e dalla ricostruzione della giornata. L'insieme
delle discrepanze/incongruenze deponeva a favore di un quadro in cui
prevalevano fattori di ordine psico-sociale, culturale e disadattativo (perdita
del lavoro, difficoltà di reintegrazione, possibili vantaggi secondari)
rispetto ad elementi di ordine puramente psicopatologico.
Dalla valutazione delle capacità risorse e problemi secondo lo
schema MINI ICF-APP, è emerso che le limitazioni individuali imputabili alla
sola sintomatologia somatoforme algica ed ansiosa somatizzata, fatta astrazione
da tutti i fattori di tipo non assicurato, non superavano il grado lieve a
carico della flessibilità, persistenza, assertività ed attività spontanee.
L'esperta ha infine ritenuto che la capacità lavorativa in
attività abituale e in qualsiasi altra attività compatibile con il livello di
competenze raggiunte e con la formazione aspecifica fosse dell'85% (diminuzione
del rendimento dall'inizio dell'inabilità di lunga durata, quindi dal maggio
2017). Essa ha osservato che il quadro delineato dalla dr.ssa med. __________
nel febbraio 2018 era in gran parte sovrapponibile a quello attuale, ma che già
allora giustificava una diminuzione della capacità lavorativa a causa di una
lieve riduzione della flessibilità e della persistenza con lieve compromissione
della capacità di fronteggiare uno stress riadattativo.
Per la perita, infine, una regolare assunzione di una terapia
antidepressiva in aggiunta ad iniziale blanda ansiolisi e terapia ipnoinducente
poteva comportare un recupero completo della capacità lavorativa nell'arco di
6-8 mesi. Anche l'assunzione di una terapia farmacologica era cruciale.
Dalla perizia pluridisciplinare risulta che le conclusioni si
fondano su un'esauriente discussione che ha avuto luogo fra tutti i medici
periti del SAM, i quali hanno giustificato unicamente una riduzione della
capacità lavorativa causa patologia psicoaffettiva, perciò non si è reso
necessario procedere con una teleconferenza con i periti.
Quale diagnosi rilevante con ripercussioni sulla capacità
lavorativa è stata dunque posta la sindrome da somatizzazione (ICD-10: F45.0),
mentre fra quelle senza influsso vi sono in particolare la fibromialgia,
Fatti
i dolori diffusi e sensazioni disestetiche a tutto il corpo non spiegate da
patologia neurologica, possibile sindrome delle gambe irrequiete.
L'assicurata presentava quindi limitazioni funzionali unicamente
dovute a patologia psichiatrica di sindrome da somatizzazione.
Le limitazioni individuate imputabili alla sola sintomatologia
somatoforme algica ed ansiosa somatizzata non superavano il grado lieve a
carico della flessibilità, persistenza, assertività ad attività spontanee.
L'assicurata presentava una lieve riduzione del rendimento lavorativo
nell'ordine del 15% a causa di lieve riduzione della flessibilità e della
persistenza con lieve compromissione della capacità di fronteggiare uno stress
riadattativo.
Sia dal lato somatico sia psicoaffettivo è stato riscontrato un
quadro di non coerenza e discrepanza in riferimento a quanto descritto dal
punto di vista soggettivo nel contesto di sintomatologia algica, e quanto
rilevato dal punto di vista clinico sia dal lato internistico, reumatologico e
neurologico che dal lato psichiatrico. Inoltre, dagli esami ematici è stato individuato
un quadro di mal compliance medicamentosa. Nessun fenomeno di
simulazione di sintomi.
Nell'attività svolta di operaia in fabbrica di orologi e in
attività adatte, dal maggio 2017 l'assicurata è risultata quindi abile al
lavoro complessivamente nella misura dell'85% a causa del ridotto rendimento
lavorativo dovuto unicamente a limitazioni funzionali in ambito psichiatrico.
Non v'erano proposte terapeutiche dal punto di vista somatico con
possibile ripercussione sulla capacità lavorativa.
Nel rapporto finale del 15 novembre 2019 (doc. 84) il dr. med. __________
del Servizio Medico Regionale ha riassunto gli aspetti medici risultanti dai
referti dei curanti dell'assicurata e dalla perizia del SAM, riconoscendo quale
diagnosi con ripercussione sulla capacità lavorativa soltanto la
sindrome di somatizzazione, mentre quale diagnosi senza influsso la
fibromialgia, la possibile sindrome delle gambe irrequiete e la sindrome
metabolica.
Sia come operaia in fabbrica di orologi sia in attività adeguate
il medico SMR ha stabilito un'incapacità lavorativa del 15% dal maggio 2017 per
rendimento ridotto per motivi psichici.
Al progetto di decisione del 27 novembre 2019 (doc. 88) di rifiuto
di attribuzione di una rendita l'assicurata ha contrapposto il rapporto del 13
dicembre 2019 (doc. 95) del dr. med. __________, FMH psichiatria e
psicoterapia, che ha ricordato che malgrado nel 2018 la dr.ssa med. __________
abbia diagnosticato delle patologie senza conseguenze sulla sua capacità
lavorativa, l'assicurata non riusciva a riprendere il lavoro, perciò il medico
curante dr. med. __________ doveva continuare a certificare una inabilità
lavorativa completa, finché dal settembre 2018 egli l'ha presa a carico. A suo
dire, ciò dimostrava il peggioramento clinico delle condizioni
dell'interessata, costituito essenzialmente dal relativo mancato miglioramento.
Per lo psichiatra curante, quanto da egli inizialmente oggettivato allo status
psichico gli ha permesso di confermare il disturbo somatoforme, in aggiunta a
una sindrome ansioso-depressiva e non solo meramente ansiosa, come
diagnosticata nell'ambito dell'indagine peritale.
Egli ha perciò valutato una totale l'inabilità lavorativa e sino
alla fine del mese di ottobre 2019 il decorso è stato caratterizzato dall'assenza
di un tangibile miglioramento tale da avere un riverbero sulla capacità
lavorativa dell'assicurata.
Quest'ultima continuava perciò a beneficiare di una regolare presa
a carico, la psicoterapia era di tipo supportivo, profilandosi le capacità introspettive
contratte, e assumeva Deanxit 1-0-0-0, non essendo riuscita ad accettare alcun rinforzo
della psicofarmacologia.
Secondo lo psichiatra curante, da un paio di mesi le condizioni
psichiche dell'assicurata apparivano un po' migliorate. Persisteva però sempre
una ridotta tolleranza allo stress in senso lato. Livello di funzionamento
globale ridotto con tendenza all'isolamento sociale. Componente ansiosa con
importante senso di insicurezza nelle proprie risorse, timia rivolta verso il
polo negativo con diminuzione della spinta volitiva, astenia. Costanti
preoccupazioni ipocondriache. Ciò stante, egli ha valutato che la prognosi
persisteva a rigore riservata.
Secondo il Servizio Medico Regionale questo referto non apportava
nuovi elementi che non erano stati debitamente valutati in occasione della
perizia SAM e in particolare dalla valutazione psichiatrica. Il dr. med. __________
ha rilevato il 22 gennaio 2020 (doc. 97) che il trattamento medicamentoso
risultava ridotto a una sola pastiglia al giorno di Deanxit e che lo stesso
psichiatra curante ha riconosciuto che da un paio di mesi le condizioni
psichiche erano un po' migliorate. Pertanto, per il medico SMR non v'erano
elementi che rendevano necessaria una rivalutazione.
La decisione del 29 gennaio 2020 (doc. A) ha confermato il rifiuto
di concederle una rendita di invalidità in assenza di un grado di invalidità
minimo del 40% e dei provvedimenti di reintegrazione, visto che l'inabilità
lavorativa del 15% in qualsiasi attività dava luogo a un grado di invalidità
del 15%.
Con il ricorso l'assicurata ha nuovamente prodotto il rapporto del
13 dicembre 2019 (doc. B) reso dal dr. med. __________.
Nella risposta l'Ufficio AI ha affermato che il predetto rapporto
dello psichiatra curante era già stato esaminato dall'SMR in sede di
osservazioni al progetto di decisione, secondo il quale esso non apportava
nuovi elementi che rendevano necessaria una rivalutazione delle condizioni di
salute dell'assicurata (doc. IV).
2.3. Per costante giurisprudenza
(STF 9C_13/2007 del 31 marzo 2008), al fine di poter
graduare l'invalidità, all'amministrazione (o al giudice in caso di ricorso) è
necessario disporre di documenti che devono essere rassegnati dal medico o
eventualmente da altri specialisti, il compito del medico consistendo nel porre
un giudizio sullo stato di salute, nell'indicare in quale misura e in quali
attività l'assicurato è incapace al lavoro come pure nel fornire un importante
elemento di giudizio per determinare quali lavori siano ancora ragionevolmente
esigibili dall'assicurato (DTF 125
V 256 consid. 4 pag. 261; 115 V 133
consid. 2 pag. 134; 114 V 310
consid. 3c pag. 314; 105 V 156
consid. 1 pag. 158). Spetta in seguito
al consulente professionale, avuto riguardo alle indicazioni sanitarie,
valutare quali attività professionali siano concretamente ipotizzabili (Meyer-Blaser, Rechtsprechung des
Bundesgerichts zum IVG, pag. 228 seg.).
Quanto alla valenza probante di un rapporto medico, determinante è
che i punti litigiosi importanti siano stati oggetto di uno studio
approfondito, che il rapporto si fondi su esami completi, che consideri
parimenti le censure espresse dal paziente, che sia stato approntato in piena
conoscenza dell'incarto (anamnesi), che la descrizione del contesto medico sia
chiara e che le conclusioni del perito siano ben motivate. Determinante quindi
per stabilire se un rapporto medico ha valore di prova non è né l'origine del
mezzo di prova, né la denominazione, ad esempio quale perizia o rapporto (STF
8C_828/2007 del 23 aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01
e U 330/01 del 25 febbraio 2003; DTF 125 V 352 consid. 3a; DTF 122 V 160
consid. 1c; Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der
Sozialversicherung, BJM 1989 pag. 31; Pratique VSI 3/1997 pag. 123),
bensì il suo contenuto (DTF 122 V 160 in fine con rinvii).
A proposito delle
perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura amministrativa, il TF ha
stabilito che, nell'ipotesi in cui sono state eseguite da medici specializzati
riconosciuti, hanno forza probatoria piena se giungono a conclusioni logiche e
sono state realizzate sulla base di accertamenti approfonditi, fintanto che
indizi concreti non inducono a ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176; DTF 122 V
161, DTF 104 V 212; SVR 1998 IV Nr. 1 pag. 2; SZS 1988 pagg. 329 e 332; ZAK
1986 pag. 189; Locher, Grundriss des
Sozialversicherungsrechts, 1994, pag. 332).
In una sentenza
pubblicata nella Pratique VSI 2001 pag. 106 segg., il TFA ha però ritenuto
conforme al principio del libero apprezzamento delle prove definire delle
direttive per la valutazione di determinate forme di rapporti e perizie. In
particolare per quanto concerne le perizie giudiziarie, la giurisprudenza ha
statuito che il giudice non si scosta senza motivi imperativi dalla valutazione
degli esperti, il cui compito è quello di mettere a disposizione del tribunale
le loro conoscenze specifiche e di valutare da un punto di vista medico una
certa fattispecie. Ragioni che possono indurre a non fondarsi su un tale
referto sono ad esempio la presenza di affermazioni contraddittorie, il
contenuto di una superperizia, altri rapporti contenenti validi motivi per
farlo (Pratique VSI 2001 pag. 108 consid. 3b)aa e riferimenti citati; STFA
I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U
329/01 ed U 330/01 del 25 febbraio 2003).
Nella DTF 125 V 351 (=
SVR 2000 UV Nr. 10 pag. 33 segg.), la Corte federale ha ribadito che ai
rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere
riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere
concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e,
infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro
attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto
di dipendenza con l'assicuratore non permette già di metterne in dubbio
l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari
circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti
circa la parzialità dell'apprezzamento.
Lo stesso vale per le perizie
fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; RAMI 1993 pag. 95).
Le perizie affidate
dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di istruttoria
amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati indipendenti, i
quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e giungono a
risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno che non
sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità (Pratique VSI
2001 pag. 109 consid. 3b)bb; STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008; STFA I
462/05 del 25 aprile 2007).
Occorre ancora evidenziare che l'allora TFA, in una decisione del
24 agosto 2006 concernente un caso di
assicurazione per l'invalidità (I 938/05), ha
evidenziato il valore probatorio delle opinioni espresse dai medici SMR nell'ambito
dell'assicurazione per l'invalidità, sottolineando che in caso di divergenza
tra il medico curante ed il medico SMR non è per principio necessario procedere
ad una nuova perizia. In quell'occasione l'Alta Corte ha
sviluppato la seguente considerazione:
" 3.2 L'on ne saurait certes mettre sur le même pied un rapport
d'expertise émanant d'un Centre d'observation médicale de l'AI (COMAI) - dont
la jurisprudence a admis que l'impartialité et l'indépendance à l'égard de l'administration
et de l'OFAS sont garanties (ATF 123 V 175) - et un rapport médical établi par
le SMR; toutefois, cela ne signifie pas encore qu'en cas de divergence
d'opinion entre médecins du SMR et médecins traitants, il est, de manière
générale, nécessaire de mettre en oeuvre une nouvelle expertise.
La valeur probante des rapports médicaux des uns
et des autres doit bien plutôt s'apprécier au regard des critères
jurisprudentiels précédemment énumérés (cf. consid. 3.1 supra). Il n'y a dès
lors aucune raison d'écarter le rapport du SMR ici en cause ou de lui préférer
celui du médecin traitant, pour le seul motif que c'est le service médical
régional de l'AI qui l'a établi. Au regard du déroulement de l'examen clinique
pratiqué par les médecins du SMR et du contenu de leur rapport, on ne relève,
du reste, aucune circonstance particulière propre à faire naître un doute sur
l'impartialité de ceux-ci. La recourante ne fait d'ailleurs rien valoir
de tel. (…)".
Per quel che riguarda
i rapporti del medico curante, secondo la generale esperienza della vita, il
giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce del rapporto di fiducia
esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di dubbio, in
favore del suo paziente (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125 V 353
consid. 3a)cc); Pratique
VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc; Meyer-Blaser,
Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungsrecht, Zurigo 1997, pag.
230).
L'Alta Corte, nella sentenza
9C_142/2008 del 16 ottobre 2008 -concetto ribadito ancora nella STF 9C_721/2012
del 24 ottobre 2012 in un caso ticinese -, per quanto riguarda le divergenze di
opinioni tra medici curanti e periti interpellati dall'amministrazione o dal
giudice, ha precisato quanto segue:
" (…) On ajoutera qu'en cas de divergence d'opinion entre experts et
médecins traitants, il n'est pas, de manière générale, nécessaire de mettre en
oeuvre une nouvelle expertise. La valeur probante des rapports médicaux des uns
et des autres doit bien plutôt s'apprécier au regard des critères
jurisprudentiels (ATF 125 V 351 consid. 3a p. 352) qui permettent de leur
reconnaître pleine valeur probante. A cet égard, il convient de rappeler qu'au
vu de la divergence consacrée par la jurisprudence entre un mandat
thérapeutique et un mandat d'expertise (ATF 124 I 170 consid. 4 p. 175; SVR
2008 IV Nr. 15 p. 43 consid. 2.2.1 et les références [arrêt I 514/06 du 25 mai
2007]), on ne saurait remettre en cause une expertise ordonnée par l'administration
ou le juge et procéder à de nouvelles investigations du seul fait qu'un ou
plusieurs médecins traitants ont une opinion contradictoire. Il n'en va
différemment que si ces médecins traitants font état d'éléments objectivement
vérifiables ayant été ignorés dans le cadre de l'expertise et qui sont
suffisamment pertinents pour remettre en cause les conclusions de l'expert. (…)".
Infine, va ricordato
che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere
la procedura senza valutare l'intero materiale ed indicare i motivi per cui
egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007 del 25
aprile 2008, STFA I 462/05 del 25 aprile 2007).
2.4. Va ancora rilevato che affinché
un esame medico in ambito psichiatrico sia ritenuto affidabile, esso deve
adempiere diverse condizioni (DTF 127 V 294; D.
Cattaneo, “La promozione dell'autonomia del disabile: esempi scelti
dalle assicurazioni sociali”, in RDAT II-2003, pag. 571 seg., in particolare la
nota 158, pag. 628-629; D. Cattaneo,
“Le perizie nelle assicurazioni sociali”, in: Le perizie giudiziarie, Ed. CFPG,
Lugano e Helbing & Lichtenhahn, Basilea 2008, pagg. 203 e segg. (249-254).
Innanzitutto la diagnosi deve essere espressa da uno specialista
in psichiatria e fondata sui criteri posti da un sistema di classificazione
riconosciuto scientificamente (STF 9C_815/2012 del 12 dicembre 2012; DTF 131 V
49; DTF 130 V 396 segg.; DTF 127 V 294; Mosimann,
Somatoforme Störungen: Gerichte und [psychiatrische] Gutachten, in: SZS/RSAS
1999 pag. 105 segg.).
Il medico deve inoltre pronunciarsi sulla gravità dell'affezione e
deve anche valutare l'esigibilità della ripresa di un'attività
lucrativa da parte dell'assicurato.
Tale prognosi deve tener conto di diversi criteri,
quali il carattere premorboso, l'affezione psichica e quelle organiche
croniche, la perdita d'integrazione sociale, un eventuale profitto tratto dalla
malattia, il carattere cronico della malattia, la durata pluriennale della
stessa con sintomi stabili o in evoluzione e l'impossibilità di ricorrere a
trattamenti medici secondo la regola d'arte. La prognosi sfavorevole deve
essere fatta in base all'insieme dei succitati criteri.
Inoltre, l'esperto deve esprimersi sull'aspetto
psicosociale della persona esaminata.
Del resto, il rifiuto del carattere invalidante deve
ugualmente basarsi su diversi criteri, tra i quali le divergenze tra i dolori
descritti e quelli osservati, le allegazioni sull'intensità dei dolori la cui
descrizione rimane sul vago, l'assenza di una richiesta di cura, le evidenti
divergenze tra le informazioni fornite dal paziente e quelle risultanti
dall'anamnesi, il fatto che le lamentele molto dimostrative lascino l'esperto
insensibile, come pure le allegazioni di grandi handicap nonostante un ambiente
psico-sociale intatto (STCA 32.1999.124 del 27 settembre 2001).
Inoltre, per quanto riguarda in particolare l'invalidità
cagionata da un danno alla salute psichica, il TFA ha stabilito che è decisivo
al proposito che il danno sia di gravità tale da non poter praticamente esigere
dall'assicurato di valersi della sua capacità lavorativa sul mercato del
lavoro, o che ciò sia persino intollerabile per la società (DTF 127 V 298
consid. 4c, 102 V 165 = RCC 1977 pag. 169; Pratique VSI 1996 pag. 318, 321,
324; RCC 1992 pag. 180; ZAK 1984 pag. 342, 607; STFA I 148/98 del 29 settembre
1998 consid. 3b; Locher/Gächter,
Grundriss des Sozialversicherungsrechts, Berna 2014, pag. 98).
Al riguardo, nella STFA I 166/03 del 30
giugno 2004 al consid. 3.2 l'Alta Corte ha inoltre avuto modo di precisare:
" (…) Tra i
danni alla salute psichica, i quali come i danni fisici, possono determinare
un'invalidità ai sensi dell'art. 4 cpv. 1 LAI, devono essere annoverati - oltre
alle malattie mentali propriamente dette - le anomalie psichiche parificabili a
malattia. Non sono considerati effetti di uno stato psichico morboso, e dunque
non costituiscono turbe a carico dell'assicurazione per l'invalidità le
limitazioni della capacità di guadagno cui l'assicurato potrebbe ovviare dando
prova di buona volontà; la misura di quanto è ragionevolmente esigibile
dev'essere apprezzata nel modo più oggettivo possibile. Bisogna dunque
stabilire se, e in quale misura al caso, un assicurato può, nonostante il danno
alla salute mentale, esercitare un'attività lucrativa che il mercato del lavoro
gli offre, tenuto conto delle sue attitudini. In quest'ambito il punto è quello
di sapere quale attività si può da lui ragionevolmente esigere. Ai fini di
stabilire l'esistenza di un'incapacità di guadagno causata da un danno alla
Considerandi
salute psichica non è quindi decisivo accertare se l'assicurato eserciti o meno
un'attività lucrativa insufficiente; di maggior rilievo è piuttosto domandarsi
se si debba ammettere che l'utilizzazione della capacità lavorativa non può in
pratica più essere da lui pretesa oppure che essa sarebbe persino
insopportabile per la società (DTF 102 V 166; VSI 2001 pag. 224 consid. 2b e
sentenze ivi citate; cfr. anche DTF 127 V 298 consid. 4c in fine). (…)".
Secondo la giurisprudenza del TFA, siffatti principi valgono fra l'altro
per le psicopatie, le alterazioni dello sviluppo psichico (psychische Fehlentwicklungen), l'alcolismo,
la farmacomania, la tossicomania e le nevrosi (STFA I 441/99 del 18 ottobre
1999; STFA I 148/98 del 29 settembre 1998, consid. 3b; RCC 1992 pag. 182
consid. 2a con riferimenti).
Nella STF I 384/06 del 4 luglio 2007 il TF ha ribadito che "(…) il riconoscimento di un danno alla salute psichica
presuppone in particolare la diagnosi espressa da uno specialista in
psichiatria, poggiata sui criteri posti da un sistema di classificazione
riconosciuto scientificamente (cfr. DTF 130 V 396 segg.; cfr. pure la sentenza
del Tribunale federale delle assicurazioni I 621/05 del 13 luglio 2006, consid.
4). (…)".
Con DTF 130 V 352 la nostra Massima Istanza ha precisato i criteri
per potere concludere che un disturbo da dolore somatoforme (ICD-10; F45.4)
provoca un'incapacità di guadagno duratura (sul tema cfr. D. Cattaneo, Le perizie nelle
assicurazioni sociali, op. cit., pagg. 254-257).
Nella STF I 770/03 del 16 dicembre 2004, pubblicata in DTF 131 V
49, il Tribunale federale, dopo avere confermato che l'esame dell'effetto
invalidante di un disturbo da dolore somatoforme richiede una verifica completa
della situazione sulla base dei criteri summenzionati, ha aggiunto che si
devono considerare anche gli elementi a sostegno della non sussistenza
dell'obbligo di prestazione sull'assicurazione per l'invalidità.
Pertanto, se le limitazioni nell'esercizio di un'attività
risultano da un'esagerazione dei sintomi o simili, di regola non sussiste un
danno alla salute che dà diritto a prestazioni dell'assicurazione.
Questa situazione è data quando: vi è una notevole discrepanza tra
i dolori descritti e il comportamento osservato/l'anamnesi; l'assicurato
afferma di essere afflitto da dolori intensi, ma li caratterizza in modo vago;
l'assicurato non fa richiesta di cure mediche o terapie; i lamenti
dell'assicurato sembrano ostentati e quindi poco credibili al perito;
l'assicurato sostiene di subire gravi limitazioni nella vita quotidiana,
nonostante il contesto psicosociale sia pressoché intatto (Kopp/Willi/Klipstein, Im Graubereich
zwischen Körper, Psyche und sozialen Schwierigkeiten, in: Schweizerische
Medizinische Wochenschrift 1997, pag. 1434, con riferimento ad uno studio
approfondito di Winchkler e Foerster).
Questa giurisprudenza è poi stata progressivamente estesa ad altre
affezioni, come risulta dalla DTF 137 V 64 sull'ipersonnia, nella quale l'Alta
Corte si è così pronunciata:
" (…)
4.2
Diese im Bereich der somatoformen
Schmerzstörungen entwickelten Grundsätze werden rechtsprechungsgemäss bei der
Würdigung des invalidisierenden Charakters von Fibromyalgien (BGE 132 V 65 E. 4
S. 70), dissoziativen Sensibilitäts- und Empfindungsstörungen (SVR 2007 IV Nr.
45.
S. 150, I 9/07 E. 4 am Ende), Chronic Fatigue Syndrome (CFS; chronisches
Müdigkeitssyndrom) und Neurassthenie (Urteile 9C_662/2009 vom 17. August 2010
E. 2.3,9C_98/2010 vom 28. April 2010 E. 2.2.2 und I 70/07 vom 14. April 2008
E. 5) sowie bei dissoziativen Bewegungsstörungen (Urteil 9C_903/2007 vom 30.
April 2008 E. 3.4) analog angewendet. Ferner entschied das Bundesgericht in BGE
136.
V 279, dass sich ebenfalls sinngemäss nach der in E. 4.1 hievor dargelegten
Rechtsprechung beurteilt, ob eine spezifische und unfalladäquate HWS-Verletzung
(Schleudertrauma) ohne organisch nachweisbare Funktionsausfälle invalidisierend
wirkt. (…)".
Con la STF 9C_492/2014 del 3 giugno 2015, pubblicata in DTF 141 V
281, il Tribunale federale ha modificato la propria giurisprudenza relativa alle affezioni psicosomatiche, compresi i disturbi somatoformi dolorosi
(cfr. comunicato stampa del 17 giugno 2015, in: www.bger.ch). La capacità di
lavoro deve essere valutata nell'ambito di una procedura in cui i fatti sono
stabiliti in maniera strutturata, alla luce delle circostanze del caso
particolare e senza risultati predefiniti. In particolare, la presunzione
secondo cui questi disturbi possono generalmente essere sormontati con uno
sforzo di volontà ragionevolmente esigibile è stata abbandonata.
In due sentenze del 30 novembre 2017 (DTF 143 V 409 e DTF 143 V
418), il Tribunale federale è giunto alla conclusione che la nuova procedura
probatoria illustrata nella DTF 141 V 281 per i dolori somatoformi persistenti,
secondo cui la reale capacità lavorativa e di rendimento della persona
interessata siano da accertare alla luce di indicatori, deve ora essere
applicata non solo in caso di depressioni da lievi fino a medio-gravi
(DTF 143 V 409), ma anche per tutte
le malattie psichiche (DTF 143 V 418).
Secondo la giurisprudenza precedente del Tribunale federale
riguardante le depressioni da lievi fino a medio-gravi (cfr., fra
le ultime, STF 9C_775/2016 del 2 giugno 2017 consid. 6.2; STF 8C_650/2016 del 9
marzo 2017 consid. 5.1.3 = SVR 2017 IV Nr. 62; STF 9C_434/2016 del 14 ottobre
2016.
consid. 6.3; DTF 140 V 193 consid. 3.3), le malattie corrispondenti
potevano essere considerate invalidanti solo se era dimostrata una “resistenza
alle terapie”, condizione necessaria per la concessione di una rendita AI.
Con il cambiamento di prassi adottato dal Tribunale federale questo concetto
non vale più in maniera assoluta. Ora, invece, come nelle altre malattie
psichiche, la questione decisiva è sapere se la persona interessata riesca a
presentare, sulla base di un metro di valutazione oggettivo, la prova di
un'incapacità lavorativa e al guadagno invalidante. La possibilità di terapia,
in genere ammessa, in presenza di depressioni lievi fino a medio-gravi
deve ad ogni modo ancora essere considerata complessivamente nell'apprezzamento
delle prove, tuttavia considerando esigibile una terapia conseguente e adeguata
(cfr. comunicato stampa del 14 dicembre 2017, in: www.bger.ch).
2.5
In concreto la scrivente
Corte evidenzia che le conclusioni tratte dal Servizio Medico Regionale il 15
novembre 2019, ribadite nelle annotazioni del 22 gennaio 2020 dello stesso dr.
med. __________ anche dopo avere attentamente analizzato il nuovo certificato
medico del dr. med. __________ prodotto con le osservazioni al progetto di
decisione, danno un quadro chiaro, completo e non contraddittorio delle
condizioni di salute della ricorrente.
In effetti, l'SMR si è basato sul rapporto peritale del 12
novembre 2019 reso dal Servizio Accertamento Medico dopo che gli specialisti
hanno valutato la ricorrente in ambito internistico, reumatologico, neurologico
e psichiatrico.
Tutti e quattro gli esperti hanno personalmente visitato
l'assicurata e ne hanno esaminato lo stato di salute dopo avere considerato i
disturbi soggettivi lamentati e gli esiti della loro osservazione oggettiva.
Il neurologo ha pure effettuato un esame elettroneurografico, dal
quale il nervo mediano destro è risultato normale, senza dunque elementi
indicativi di un suo danno a livello del tunnel carpale.
Soltanto la perita psichiatra ha riscontrato una patologia tale da
influire sulla capacità lavorativa della ricorrente, seppure (solo) in ragione
del 15%.
Gli altri tre specialisti hanno infatti rilevato soltanto delle
patologie senza ripercussione sulla capacità lavorativa, la più
significativa delle quali era una fibromialgia, evidenziata chiaramente dal
reumatologo secondo gli abituali criteri diagnostici (18 punti su 18), ma individuata
anche dagli altri esperti intervenuti nella valutazione della ricorrente.
Il dr. med. __________ ha indicato dei dolori diffusi e sensazioni
disestetiche a tutto il corpo, tuttavia non spiegati da una patologia neurologica,
come pure una possibile sindrome delle gambe irrequiete, ma entrambe queste
diagnosi neurologiche non avevano influsso sulla capacità lavorativa.
Il TCA osserva, inoltre, che tanto l'internista quanto il
neurologo e la psichiatra, hanno evidenziato delle chiare discrepanze tra i sintomi
soggettivi lamentati e i reperti clinici.
Le dr.sse __________ e __________ hanno affermato che non v'era
corrispondenza fra la terapia medicamentosa che l'assicurata ha dichiarato di
assumere e quanto è risultato dai tassi ematici.
Per la psichiatra, inoltre, le gravi limitazioni funzionali
lamentate dall'interessata risultavano poco plausibili rispetto a quanto era
stato possibile oggettivare all'esame psichico. Prevalevano fattori di ordine
psicosociale, culturale e disadattivo rispetto ad elementi di origine puramente
psicopatologico.
Il neurologo ha da parte sua notato che i sintomi soggettivi
riferiti come molto importanti erano invece risultati, all'esame oggettivo,
assolutamente normali.
Inoltre, per la psichiatra, una regolare assunzione di una terapia
antidepressiva, in aggiunta a una iniziale ansiolisi e terapia ipnoinducente
con benzodiazepine, poteva portare a un recupero completo della capacità
lavorativa nell'arco di 6-8 mesi.
A suo dire, poi, la riduzione del 15% della capacità lavorativa
era già presente dal maggio 2017 e quindi anche quando il 15 febbraio 2018 la
dr.ssa med. __________ ha peritato l'assicurata per conto dell'assicuratore
malattia, il cui quadro che ha delinea-to era comunque in gran parte
sovrapponibile a quello riscontrato dalla perita del SAM nel giugno 2019.
Ai fini della concessione di una rendita di invalidità,
determinante è qui osservare che né dal profilo internistico, né da quello
reumatologico e neurologico è stata accertata una qualsivoglia incapacità
lavorativa non solo nella precedente attività svolta dall'assicurata (operaia
in fabbrica di orologi), ma neppure in altre attività adeguate al suo stato di
salute. Soltanto in ambito psichiatrico è stata rilevata una lieve riduzione
della flessibilità e della persistenza con lieve compromissione della capacità
di fronteggiare uno stress riadattativo che ha portato la dr.ssa med. __________
a individuare una diminuzione del rendimento del 15% in qualsiasi attività, sia
essa abituale o compatibile con il livello di competenze raggiunte e con la sua
formazione aspecifica.
Secondo il Tribunale, ciò contrasta indubbiamente con le
dichiarazioni del dr. med. __________, dal settembre 2018 psichiatra curante
della ricorrente, che il 13 dicembre 2019 ha invece sostenuto che essa
presentava una totale incapacità lavorativa in presenza non solo di un disturbo
somatoforme, ma anche di una sindrome ansioso-depressiva. Per un anno, a suo
dire, lo stato psichico dell'assicurata non era migliorato in modo concreto da
avere conseguenze sulla sua capacità lavorativa. Poi, da ottobre 2019 le
condizioni psichiche sono apparse un poco migliorate, seppure persisteva sempre
una ridotta tolleranza allo stress e tendenza all'isolamento sociale.
Quest'ultimo elemento, però, d'avviso del TCA si scontra con la
constatazione della perita psichiatra effettuata nel giugno 2019, secondo cui
l'assicurata aveva un buon rapporto con il coniuge, continuava ad occuparsi dei
figli e aveva buoni rapporti con le sorelle. Malgrado i vari disturbi somatici
associati ad ansia espressi dall'interessata, la specialista ha tuttavia
rilevato che oggettivamente si era in presenza di un mantenimento della
strutturazione ed organizzazione della giornata e dell'abituale funzionamento
relazionale che privilegiava l'ambito intrafamiliare.
Inoltre, il Tribunale evidenzia che il dr. med. __________ non ha
oggettivato le sue affermazioni e non ha fornito un quadro dettagliato delle
condizioni di salute dell'assicurata.
Al riguardo, il dr. med. __________ del Servizio Medico Regionale ha osservato che il trattamento medicamentoso in atto risultava ridotto
a una sola pastiglia al giorno di Deanxit e che lo stesso curante ha
riconosciuto che da pochi mesi era in atto un leggero miglioramento.
Ciò porta a concludere che indipendentemente dall'affermazione
del dottor __________ secondo cui "ella non è riuscita ad accettare alcun rinforzo della
psicofarmacologia", e che va relativizzata alla
luce dell'obbligo della ricorrente di ridurre il danno e quindi di sottoporsi
alle necessarie cure mediche per migliorare le sue condizioni di salute, la
terapia farmacologica in essere non rispecchiava un grave stato psichico tale
da renderla totalmente inabile al lavoro come dichiarato dal suo psichiatra.
In merito alla valenza delle osservazioni del medico
SMR occorre precisare che, benché egli non sia specialista in materia e
quindi le sue dichiarazioni non hanno pieno valore probatorio (sul principio
secondo cui la valutazione di medico non specialista in materia non può per
giurisprudenza avere pieno valore probatorio, cfr. STF 9C_18/2010
del 7 ottobre 2010, consid. 5.3.2; STF 9C_53/2009 del 29 maggio 2009, consid.
4.2; fra le ultime: STCA 32.2019.200 del 16 giugno 2020; STCA 32.2018.220 del
21.
ottobre 2019), il Tribunale non ha in specie motivo di discostarvisi,
considerato che anche un medico internista, sulla scorta delle sue conoscenze
di base in materia, è in grado di definire la non adeguatezza della terapia
assunta dalla ricorrente rispetto alle severe patologie che lo psichiatra
curante le ha diagnosticato e alle conseguenze che quest'ultimo ha valutato
sulla sua capacità lavorativa.
Per quanto concerne l'ambito lavorativo, i
periti hanno spiegato chiaramente i motivi per cui si era in presenza di una
piena capacità lavorativa in tutti gli ambiti specialistici analizzati, fatta
salva una riduzione del rendimento del 15% per motivi psichici.
Il TCA non ha pertanto motivo di distanziarsi dalle loro
conclusioni, che peraltro sono state confermate dal Servizio Medico Regionale
in due occasioni in sede amministrativa il 15 novembre 2019 e, dopo avere
nuovamente analizzato l'intero caso dell'assicurata anche alla luce del più
recente referto medico prodotto dall'interessata, il 22 gennaio 2020.
Questa analisi non è stata contraddetta dalla ricorrente sulla
base di certificati medici che hanno oggettivato il suo dissenso puramente
soggettivo nei confronti della valutazione medica psichiatrica operata
dall'Ufficio AI.
Infatti, come visto, il certificato del 13 dicembre 2019 del dr.
med. __________ non è in grado di contrastare le conclusioni peritali.
Tuttavia, al riguardo occorre evidenziare che il principio
inquisitorio che regge la procedura davanti al Tribunale delle assicurazioni
non è incondizionato, ma trova il suo correlato nell'obbligo delle parti di
collaborare, quest'obbligo non può tradursi in una mera contestazione della
presa di posizione di controparte senza addurre degli elementi oggettivi -
segnatamente di natura medica - a sostegno delle proprie argomentazioni. Non è
dunque sufficiente lasciare all'autorità giudiziaria rispettivamente
all'amministrazione l'onere di determinare le condizioni di salute
dell'assicurato attuando un nuovo esame medico rispettivamente richiamando dei
referti medici - magari addirittura in possesso dell'interessato medesimo -,
quando alla base della lamentela del ricorrente vi sono (solo) affermazioni di
carattere soggettivo riguardo ad un presunto peggioramento del suo stato
di salute (fra le ultime STCA 32.2019.177 del 2 giugno 2020).
Tutto ben considerato, dunque, non vi sono elementi oggettivi tali
per scostarsi dalle considerazioni e dalle conclusioni che i periti internisti,
reumatologi, neurologi e psichiatri hanno tratto in merito alle condizioni di
salute dell'assicurata, che il Servizio Medico Regionale ha avallato in due
occasioni e che sono convincenti e vanno fatte proprie da questo Tribunale, non
essendo state sufficientemente contestate dalla ricorrente, che non ha
suffragato la sua tesi con dei validi certificati medici che attestano una
situazione clinica peggiore, ma che si è limitata a contestare genericamente la
perizia psichiatrica.
In presenza di queste chiare e dettagliante spiegazioni, il TCA si
allinea con serenità alle conclusioni tratte dai periti e dal medico del
Servizio Medico Regionale, i quali hanno dunque esaminato attentamente le
condizioni di salute dell'assicurata sia dal profilo somatico sia psichico,
vagliandone l'anamnesi, tenendo conto dei dati soggettivi e dei riscontri
oggettivi emersi dagli esami clinici e dalla documentazione medica raccolta e
si sono ben confrontati con i pareri dei medici curanti agli atti.
Di conseguenza, una nuova valutazione dello stato di salute
dell'assicurata dal profilo psichico, così come da essa richiesta, non è dunque
affatto necessaria. Infatti, si deve ritenere che la documentazione a
disposizione del Tribunale è chiara e sufficiente per l'evasione della presente
causa, senza che sia quindi utile l'esperimento di ulteriori accertamenti.
La fattispecie risulta già adeguatamente accertata da un'esperta.
Conformemente alla costante giurisprudenza, qualora l'istruttoria
da effettuare d'ufficio conduca l'amministrazione o il giudice, in base ad un
apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di
determinati fatti deve essere considerata predominante e che altri
provvedimenti probatori non potrebbero modificare il risultato, si rinuncerà ad
assumere altre prove (apprezzamento anticipato delle prove; Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der
Sozialversicherung, pag. 212 n. 450, Kölz/Häner,
Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechts-pflege des Bundes, 2a ed., pag. 39
n. 111 e pag. 117 n. 320; Gygi,
Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274; cfr. anche STFA dell'11
gennaio 2002, H 103/01; DTF 122 II 469 consid. 4a, 122 III 223 consid. 3c, 120
Ib 229 consid. 2b, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti). Tale modo di procedere
non costituisce una violazione del diritto di essere sentito desumibile
dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d, 119 V
344.
consid. 3c).
Il TCA deve pertanto concludere che i disturbi lamentati dalla
ricorrente sono tali da cagionarle un'inabilità lavorativa del 15% dal maggio
2017.
per motivi psichici.
2.6
Per quanto concerne l'aspetto
economico, poiché esso non è stato contestato come tale dall'assicurata
(che si è limitata a chiedere genericamente la concessione di almeno un quarto
di rendita sulla base di un'incapacità lavorativa maggiore a quella stabilita
dal SAM e dall'SMR, ma non ha rimesso in discussione i parametri di calcolo
utilizzati dall'amministrazione), ciò porta il Tribunale a non verificare oltre
il grado di invalidità del 15% ritenuto dall'Ufficio AI in applicazione del
metodo di raffronto dei redditi (art. 16 LPGA).
2.7
Va da ultimo rilevato che la
decisione del 29 gennaio 2020 ha indicato inoltre che non erano dati i
presupposti per una riqualifica professionale dell'assicurata come pure per un
aiuto al collocamento.
Nella misura in cui l'Ufficio AI ha rifiutato il
riconoscimento (anche) di provvedimenti d'integrazione, la
decisione impugnata merita conferma (STCA 32.2017.194 del 28 settembre 2018;
STCA 32.2017.62 del 26 ottobre 2017; STCA 32.2017.46 del 12 ottobre 2017; STCA
32.2016.122
del 10 maggio 2017), giacché la soglia minima di diminuzione
della capacità di guadagno conferente diritto a provvedimenti di riformazione
professionale è del 20% (DTF 130 V 489 consid. 4.2; DTF 124 V 110 consid. 2b;
STFA I 164/05 del 22 dicembre 2006 consid. 7; SVR 2010 IV Nr. 24; AHV Praxis
1997.
pag. 80 consid. 1b).
Con sentenza 9C_734/2010 del 18 maggio 2011 il Tribunale federale,
in un caso in cui un'assicurata invalida al 40% (percentuale calcolata secondo
il metodo misto: consid. A in fine) aveva chiesto di essere messa a beneficio
di provvedimenti integrativi di natura professionale, ha affermato che:
"
(…)
6.
(…) Sennonché, a prescindere dalle argomentazioni esposte nel
giudizio impugnato, cui si rinvia per brevità, l'insorgente sembra dimenticare
che nel momento determinante della decisione amministrativa in lite le si
presentava un ventaglio relativamente ampio di professioni (leggere e
ripetitive, poco qualificate) possibili che non richiedevano necessariamente la
messa in atto di particolari misure di reintegrazione professionale (cfr. per
analogia sentenze 9C_673/2009 del 14 aprile 2010 consid. 6.2,9C_753/2008 del
26.
ottobre 2009 consid. 3.5 e U 463/00 del 28 ottobre 2003 consid. 3.3). Già
solo per questo motivo, la richiesta non può dunque trovare
accoglimento.".
Nel caso di specie una riqualifica professionale del
ricorrente non entra in considerazione (STCA 32.2019.160 del 9 giugno 2020; STCA
32.2017.63
del 6 novembre 2017; STCA 32.2016.137 del 23 maggio 2017; STCA
32.2016.59
del 30 marzo 2017; STCA 32.2012.39 del 24 ottobre 2012; STCA
32.2011.143
del 21 novembre 2011).
Infatti, il consulente in integrazione
professionale, esperto in materia, ha affermato il 25 novembre 2019
(doc. 87) che "considerando l'età, il
suo percorso professionale e la CL dell'85% sia in attività abituale che
adeguata non si prende in considerazione una riformazione professionale.".
Egli ha altresì affermato, in relazione al servizio
di collocamento previsto all'art. 18 LAI, che "Si reputa inoltre che le limitazioni dovute al danno
alla salute non sono tali da rendere difficoltosa la ricerca di un posto di
lavoro per il tramite dei normali canali di collocamento (URC, agenzia di
collocamento) visto che può cercare lavoro nel suo campo professionale.".
2.8
Sulla scorta
di quanto precede, la pretesa dell'insorgente di riconoscerle una rendita di
invalidità di almeno un quarto rispettivamente di annullare la decisione
impugnata e di rinviare gli atti all’amministrazione per approfondire l'aspetto
medico in ambito psichiatrico, non può essere accolta.
Inoltre, nella misura in cui l'Ufficio AI ha
rifiutato il riconoscimento (anche) di provvedimenti d'integrazione, la
decisione impugnata merita conferma (STCA 32.2019.160 del 9 giugno 2020; STCA
32.2017.63
del 6 novembre 2017; STCA 32.2016.137 del 23 maggio 2017; STCA
32.2016.59
del 30 marzo 2017; STCA 32.2012.39 del 24 ottobre 2012; STCA
32.2012.69
del 20 agosto 2012; STCA 32.2011.143 e 32.2011.141 del 21 novembre
2011) e il ricorso va respinto anche su questo punto.
2.9
Secondo l'art. 29 cpv. 2
LPTCA e l'art. 69 cpv. 1bis LAI, la procedura di ricorso in caso di
controversie relative all'assegnazione o al rifiuto di prestazioni AI dinanzi
al Tribunale cantonale delle assicurazioni è soggetta a spese.
L'entità delle spese è determinata fra Fr. 200.- e Fr. 1'000.- in
funzione delle spese di procedura e senza riguardo al valore litigioso (DTF 133
V 402; STF 9C_156/2009 del 7 aprile 2009; STF 8C_393/2008 del 24 settembre
2008).
Visto l'esito della vertenza, le spese per complessivi Fr.
500.-vanno poste a carico della ricorrente.
Dispositivo
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1. Il ricorso è respinto.
2. Le spese di Fr. 500.- sono
poste a carico della ricorrente.
3. Comunicazione agli
interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla
comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la
busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente Il
segretario di Camera
Daniele Cattaneo Gianluca
Menghetti